Utilisation des CHAMBRES de SOINS INTENSIFS

en PSYCHIATRIE SOI_PSY_99_13_PR00_V2

Nom, Prénom, Fonction Titre Date Signature

Motif de changement : révision périodique (les modifications sont surlignées) Services concernés : services de soins

Groupe de travail .......................................................................................................................... 2

Références .................................................................................................................................... 2

INTRODUCTION........................................................................................................................ 3

Préambule..................................................................................................................................... 3

1. MISE EN CHAMBRE DE SOINS INTENSIFS EN PSYCHIATRIE ................................ 5 1.1. Indications ............................................................................................................................... 5 1.2. Contre-indications ................................................................................................................... 5 1.3. Précautions (à apprécier par le médecin prescripteur)............................................................. 5

1.3.1. Affection organique non stabilisée....................................................................... 5 1.3.2. Prise récente de toxiques ...................................................................................... 5 1.3.3. Facteurs de risque................................................................................................. 5

2. CONFORMITE AVEC LA MODALITE D HOSPITALISATION.................................... 6 2.1. En hospitalisation sous contrainte ........................................................................................... 6 2.2. En hospitalisation libre ............................................................................................................ 6

3. ROLE DE L EQUIPE DE SECURITE................................................................................ 7 3.1. La mise en chambre de soins intensifs d’un patient agité ....................................................... 7 3.2. Les interventions programmées en chambre de soins intensifs............................................... 7

4. EVALUATION DE L’APPLICATION DE LA PROCEDURE ......................................... 7 4.1. En continu................................................................................................................................ 7 4.2. Ponctuelle ................................................................................................................................ 7

DISPOSITIONS A SUIVRE........................................................................................................ 8 ETAPE 1 Décision de mise en chambre de soins intensifs........................................... 8 ETAPE 2 Prescription d'isolement................................................................................ 8

A. Prescription médicale .......................................................................................... 8 B. Prescription de la surveillance............................................................................. 9 C. Durée de validité de la prescription médicale ..................................................... 9 D. Cahier d'occupation............................................................................................. 9 E. Cariatides ............................................................................................................. 9

ETAPES 3 Mesures administratives et légales ............................................................ 10 ETAPES 4 Vérification de sécurité.............................................................................. 10

A. Vérifications d’usage......................................................................................... 10 B. En cas d'incendie ............................................................................................... 11

ETAPES 5 Mesures d’encadrement/ présence requise pour l’accompagnement du patient ............................................................................................................................ 11 ETAPES 6 Soins et surveillance .................................................................................. 11

A. Fréquences des visites médicales ...................................................................... 11 B. Visites médicales de surveillance...................................................................... 11 C. Soins et surveillance infirmière ......................................................................... 11

ETAPES 7 Réévaluation clinique et décision de fin de mesure................................... 12 ETAPES 8 Débriefing.................................................................................................. 12

DOCUMENTS ANNEXES Annexe 1: Feuille journalière de prescription et de suivi des patients en chambre de soins intensifs en psychiatrie Annexe 2: Fac-similé du cahier d'occupation de la chambre de soins intensifs en psychiatrie Annexe 3: Protocole et guide d'audit

Rédaction Groupe de travail CME, DSSIRMT 09/2006 Vérification de la faisabilité Groupe de travail CME, DSSIRMT 09/2006

Validation MEYER P, KELLER A CME, CSIRMT 06/2007 Approbation PARIS F responsable qualité Coordination qualité/ gestion risques 06/2007

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Groupe de travail

Arnaud DIVINE Praticien hospitalier 67G11

Véronique SCHWEITZER Praticien hospitalier 67G10

Annick KELLER Cadre supérieur de santé Direction des soins

Etienne BINNERT Cadre supérieur de santé 67G12

Patricia RICHERT Cadre supérieur de santé 67I04

Marie FAEHN Technicien supérieur Equipe de sécurité

Matthieu FRISTOT Cadre de santé 67 G 10

Valérie COLIN FF Cadre de santé 67 G 11

Lucy GONZALEZ Infirmière 67 G 10

Bénédicte LIECHTY Infirmière 67 G 10

Jean Pierre CAVELIER Infirmier 67 G 11

Dominique BOUFFLERS Infirmier 67 G 12

Daniel HUCK Infirmier 67G12

Références Sources réglementaires : • Loi n° 90 - 527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de

troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation. (Articles L 326 à L 355 du Code de la Santé Publique) • Circulaire n° 48 D.G.S./SP3 du 19 juillet 1993 portant sur le rappel des principes relatifs à l'accueil et aux

modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux. • Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. • Circulaire DHOS/E1/DGS/SD n°2006-90 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte

de la personne hospitalisée. • Décret n° 95-100 du 6 septembre 1995 portant Code de déontologie médicale. • Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé

publique et modifiant certaines dispositions de ce code. Sources bibliographiques :• Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé: Evaluation des pratiques professionnelles dans les

établissements de santé. Audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Juin 1998 • Morello R, Riou M, Thouin A: Les chambres d'isolement en milieu psychiatrique. Revue d'épidémiologie en santé

publique. 1996; 44: 214-20 • Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé: Manuel d’accréditation des établissements

de santé. Septembre 2004 (29a)

INTRODUCTION

Préambule "Actuellement, malgré les progrès des soins en psychiatrie, l'isolement à but thérapeutique est à la fois une pratique fréquente et l'objet d'incertitudes persistantes sur la pertinence et l'adéquation des conduites à tenir dans ces domaines." (ANDEM)

Une pratique fréquente: Il existerait 1560 chambres de soins intensifs (ou "cellules" ou chambres d’isolement ou chambres protégées) en psychiatrie adulte sectorisée (Morello et Col. 1996) Une pratique non reconnue: Elle est absente des traités modernes de psychiatrie et des programmes d'enseignement. Il n'en est fait aucune mention dans la loi de 1990. L'isolement n'est pas mentionné dans les rapports annuels de secteur malgré l'importance des ressources mobilisées.

On peut être surpris de ce vide juridique et réglementaire qui entoure à la fois la mise en isolement et les normes des chambres de soins intensifs en psychiatrie (habitabilité, sécurité, construction...). Seule la circulaire 3021 du 15 mars 1960 donne quelques indications succinctes concernant l'aménagement des "chambres protégées". Au Centre Hospitalier d’Erstein, l’ensemble des chambres de soins intensifs en psychiatrie (CSIP) ne dispose pas d’une qualité d’aménagement à la hauteur des exigences thérapeutiques.

L'isolement reste essentiellement une pratique empirique de terrain. Une pratique incontournable: Son utilité la rend indispensable. Il demeure toujours nécessaire, malgré les progrès thérapeutiques, de poser dans certaines circonstances des limites physiques à certains patients. La psychiatrie est la seule discipline médicale qui est régulièrement appelée à soigner certaines personnes sans leur consentement. Cette situation est parfois génératrice de comportements agressifs. La mise en chambre de soins intensifs permet d’assurer la sécurité du patient lui-même mais aussi celle des autres patients et des soignants.

La mise en chambre de soins intensifs ne doit pas représenter une fin en soi, mais doit être adaptée à certains états où sa fonction « contenante », l’isolement physique, la diminution de l’intensité des stimulations sensorielles auront une fonction thérapeutique.

La contention physique doit rester une mesure de recours exceptionnelle et ultime. Rappelons que la mise en chambre de soins intensifs en psychiatrie est une prescription médicale.

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Cependant le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier dans sont Article R. 4311-14, précise qu’

« En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable.

Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. »

La coordination des actions de tous les professionnels (équipe de sécurité, soignants d’unité voisine…) est assurée par l’équipe infirmière de l’unité concernée et le Bureau de soins infirmiers (BSI). Ce protocole a pour objectifs l’amélioration des pratiques par : - la prévention des risques d'atteinte aux libertés individuelles - l’optimisation de la sécurité des patients (incendie, auto et hétéro agressivité) et des professionnels - une meilleure assurance de la qualité des soins (prescription, réalisation, traçabilité) Il ne doit pas rigidifier les pratiques. Il se propose de fixer les exigences minimales pour assurer des soins de qualité dans le respect des droits des patients et des règles de sécurité.

1. MISE EN CHAMBRE DE SOINS INTENSIFS EN PSYCHIATRIE

1.1. Indications

(1) Prévention d'une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces ou ni appropriés. (2) Prévention d'un risque de rupture thérapeutique alors que l'état de santé impose les soins (3) Isolement intégré dans un programme thérapeutique (4) Isolement en vue d'une diminution des stimulations reçues (contacts sociaux persécutifs, afflux excessif de sensations...) (5) Utilisation à la demande du patient (La prescription médicale restant toujours, même dans ce cas, indispensable).

1.2. Contre-indications

(1) Utilisation de la chambre d'isolement à titre de punition (2) Etat clinique ne nécessitant pas un isolement (3) Utilisation uniquement pour réduire l'anxiété de l'équipe de soins ou pour son confort (4) Utilisation uniquement liée au manque de personnel

1.3. Précautions (à apprécier par le médecin prescripteur)

1.3.1. Affection organique non stabilisée* (1) Insuffisance cardiaque (2) Etat infectieux (3) Trouble de la thermorégulation (particulièrement si le patient est sous neuroleptique) (4) Trouble métabolique (5) Atteinte orthopédique (6) Atteinte neurologique

* Diagnostic, pronostic, suffisamment incertains ou graves pour nécessiter des soins et une surveillance intensive.

1.3.2. Prise récente de toxiques (1) Prise de drogue (2) Prise d'alcool (3) Surdosage médicamenteux

1.3.3. Facteurs de risque Ils nécessitent:

- la mise en place de mesures préventives spécifiques - une surveillance adéquate

(1) Risque suicidaire (2) Risque d'automutilation (3) Risque de confusion (4) Risque lié au traitement (5) Risque métabolique (6) Température ambiante de l'isolement inférieure à 19° ou supérieure à 25°C (7) Recours à la contention physique

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2. CONFORMITE AVEC LA MODALITE D HOSPITALISATION

2.1. En hospitalisation sous contrainte La mise en chambre de soins intensifs (CSIP) ne pose pas de problème particulier. Rappelons toutefois les termes de l'article L. 326-3 de la Loi du 27 juin 1990:

"Lorsqu'une personne est hospitalisée sans son consentement, (...), les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toute circonstance, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée..."

2.2. En hospitalisation libre Il existe un vide juridique mais pas administratif. Rappelons les termes de la Circulaire Veil du 19 juillet 1993:

"En hospitalisation libre, les patients ont les même droits que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Parmi ces droits figure celui d'aller et venir librement à l'intérieur de l'établissement ou ils sont soignés; cette liberté fondamentale ne peut donc pas être remise en cause s'agissant de personnes qui ont elles-mêmes consenti à recevoir des soins psychiatriques. (...) Toutefois en cas d'urgence, il peut être possible d'isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant, soit la résolution de la situation d'urgence, soit la transformation de son régime d'hospitalisation en un régime d'hospitalisation sous contrainte".

Néanmoins, arguant le fait que cette instruction ministérielle n'a pas force de loi, certains pensent qu'il ne peut y avoir de mise en chambre de soins intensifs en dehors des modalités de l'hospitalisation sous contrainte et des garanties qu'elle offre. Le respect des libertés individuelles doit rester notre préoccupation principale. Elle ne doit cependant pas être un obstacle aux soins urgents. Or la plupart des mises en chambre de soins intensifs sont des mesures d'urgences au cours desquelles les patients ou l'entourage sont en danger : ivresses aiguës et crises clastiques, confusion mentale avec agitation extrême, passage à l'acte agressif... Peut-on alors dans une telle situation isoler un patient en hospitalisation libre et temporiser avant de mettre en route une hospitalisation sous contrainte? Si oui durant combien de temps? • Il nous semble que la mise en chambre de soins intensifs doit être envisageable quel que soit le mode d'hospitalisation. En effet une position de principe qui rejetterait cette alternative risquerait d'entraîner des effets pervers. Ceux-ci annuleraient tout le bénéfice que le patient devrait tirer d'une interprétation stricte des textes:

- L'isolement devenu impossible risquerait d'être remplacé par une contention chimique avec prescription de doses élevées de médicament sédatif.

- Les pesanteurs de la mise en route d'une hospitalisation sous contrainte pousseront à différer au

maximum la mesure d'isolement nécessaire. On risque de voir dégénérer des situations de tension. Enfin, sachant que la plupart des mises en chambre de soins intensifs sont de très courtes durées on risque de voir se multiplier des situations ubuesques ou pour quelques heures, la mise en place d'une hospitalisation sous contrainte mobilisera, de jour comme de nuit plusieurs intervenants rédigeant des documents rapidement obsolètes.

• A notre avis la durée de cette période d'observation ne devrait en aucun cas dépasser 48 heures (24h renouvelable 1 fois au maximum- voir étape 3):

- Elle permettra d'avoir un recul clinique suffisant pour envisager, de façon adaptée à l'évolution de l'état du patient, la nécessité d'une hospitalisation sous contrainte sans dénaturer, dans ces conditions, son rôle de protection des libertés individuelles.

3. ROLE DE L EQUIPE DE SECURITE Dans le cadre d’états d’agitation et de violence de patients, l’équipe de sécurité intervient toujours en présence d’un personnel soignant. Ces interventions de renfort sont consignées sur la Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie. En ce qui concerne les chambres de soins intensifs, deux interventions sont possibles :

3.1. La mise en chambre de soins intensifs d’un patient agité L’équipe intervient soit sur :

- déclenchement du Poste Travailleur Isolé (PTI) (appel d’urgence de renfort) - demande du Bureau de Soins Infirmiers (BSI) (intermédiaire service de soins – équipe de sécurité)

Il est souvent nécessaire de maîtriser le patient lors de l’arrivée de l’équipe de sécurité au service de soins. Dans la mesure du possible, les techniques acquises au cours des formations institutionnelles de gestion de la violence seront appliquées.

3.2. Les interventions programmées en chambre de soins intensifs L’équipe intervient sur demande du BSI qui centralise les demandes des unités fonctionnelles. La Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie indique si des agents de sécurité sont requis pour assurer la sécurité de ces interventions. Celles-ci correspondent aux soins à faire auprès d’un patient en chambre de soins intensifs, soins qui doivent être effectués à un horaire précis et qui nécessitent la présence d’un nombre important de personnels ou une contention. Exemples :

- petit déjeuner / déjeuner / collation / dîner - toilette du patient (douche…) - prise des constantes - prise de sang / traitement médical - entretien médical

Les agents de sécurité assurent une présence dissuasive et sécurisante, au besoin ils aident à contenir le patient. En aucun cas ils ne se substituent au personnel soignant.

4. EVALUATION DE L’APPLICATION DE LA PROCEDURE

4.1. En continu Tout incident, problème, accident concernant l’application de cette procédure est signalé à la Coordination Qualité et Gestion des Risques.

4.2. Ponctuelle L'évaluation de l’application du protocole se fera dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles selon le calendrier à définir par le Comité Qualité. La méthode d’évaluation retenue est celle de l’audit clinique. Les modalités de ces évaluations, le protocole et le guide d’audit sont en annexe 3.

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DISPOSITIONS A SUIVRE

ETAPE 1 Décision de mise en chambre de soins intensifs Cette décision est:

- soit prise après un temps de réflexion suffisant qui permet de préparer la mise en chambre de soins intensifs et de diminuer les risques. - soit prise en urgence en raison de faits qui imposent de prendre rapidement des mesures pour assurer la sécurité du patient, des autres patients, du personnel.

Dans ce cas la décision peut être prise par l'équipe de l'unité fonctionnelle en attendant la venue du médecin. Mais aussitôt la mise en chambre de soins intensifs effectuée, le médecin du service ou de garde est averti. Une décision médicale rapide devra venir confirmer ou non, l'indication d'isolement sous la forme d'une prescription écrite sur la première page de la Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie (Annexe 1) ETAPE 2 Prescription d'isolement

La prescription se fait sur la Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie. Celle-ci permet de coordonner au mieux les différentes interventions de l'ensemble des personnels ayant en charge ce soin. Il s'agit d'un document de 4 pages : - la première est destinée à la prescription médicale - la seconde comprend un mémo des points clefs de la prise en charge infirmière - les suivantes (2 à 4) servent à noter les diverses observations infirmières. Ce document fait partie du dossier du patient et doit impérativement y être classé (de même pour les prescriptions « si besoin » non mises en œuvre) Si le patient vient d'une autre unité fonctionnelle dans le cadre de ce qui est appelé un "prêt de chambre de soins intensifs", le dossier du patient et toutes les informations nécessaires accompagnent le patient. L'équipe médico-infirmière qui accueille le patient assure les soins et la surveillance. A. Prescription médicale Elle est nécessaire dans tous les cas. Si le patient a été isolé initialement par l'équipe de soins sans prescription médicale celle-ci devra se faire sans délai. Comme toute prescription elle doit être: - écrite - horodatée - et signée de façon à permettre facilement l'identification du prescripteur. Le patient reçoit les explications nécessaires, claires, précises et loyales, sur les raisons, les buts et les modalités de mise en œuvre des mesures de l'isolement. Cette information est adaptée à la compréhension du patient. Elle est fournie au patient en présence de l'équipe soignante responsable de l'accompagnement du patient tout au long de l'isolement. Le médecin apprécie la nécessité d'informer l'entourage (lors des visites, des appels téléphoniques...).

B. Prescription de la surveillance Elle se fait sur la première page de la Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie. Le médecin prescrit : - Les conditions de l'isolement: tenue, prise des repas, sorties, précautions éventuelles... - Les modalités et le rythme de la surveillance - Les moyens en personnel Il est souhaitable de mentionner l'argumentation de la démarche dans le dossier médical. C. Durée de validité de la prescription médicale Elle ne doit pas être supérieure à 24 heures. En dehors des horaires de présence habituelle des médecins du service les infirmiers de l'unité avertissent le médecin de garde de la présence d'un patient en chambre de soins intensifs. Celui-ci procède à une visite médicale, systématique de tout patient en isolement, évalue son état clinique et prolonge l'isolement si nécessaire. Il est souhaitable que le médecin de l'U.F. ait donné préalablement au médecin de garde le maximum d'éléments lui permettant d'effectuer sa visite et de prendre sa décision dans les meilleures conditions.

D. Cahier d'occupation Il est affecté à chaque unité. Devront y être inscrits :

- les noms et prénoms de chaque patient placé en chambre de soins intensifs - leurs modes d'hospitalisation (HL, HDT, HO) - les mouvements d’entrée et de sortie de la chambre de soins intensifs - l’information du BSI sur les mouvements d’entrée et de sortie de la chambre de soins intensifs

Ce cahier servira :

- Au recueil de données destinées à l'évaluation du protocole - Au contrôle de l'utilisation des chambres de soins intensifs par la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques lors de ses visites.

E. Cariatides La présence du patient en la chambre de soin intensif en psychiatrie devra être saisie dans le dossier informatisé Cariatides : onglet suivi des prescriptions, gestion de la présence, case à cocher.

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ETAPES 3 Mesures administratives et légales Le BSI est informé de la mise en chambre de soins intensifs. Il prévient aussitôt - le Directeur, représentant légal de l'Établissement ou le Cadre administratif de garde, de l'occupation de la chambre de soins intensifs de l'U.F. sans mentionner le nom du patient afin de préserver le secret médical. - Le cas échéant, l’équipe de sécurité. En hospitalisation sous contrainte la mise en chambre de soins intensifs est autorisée. En hospitalisation libre* il est à notre avis envisageable de placer en cas d'urgence un patient en chambre de soins intensifs pour une période d'observation maximale de 24 heures renouvelable une fois. Au terme de ce délai, ou le plus tôt si possible, au vu de l'évolution de l'état du patient : - soit la fin de la mise en chambre de soins intensifs est prescrite - soit une procédure d'hospitalisation sous contrainte est engagée sans délais.

ETAPES 4 Vérification de sécurité A. Vérifications d’usage • Prévention des risques liés à la présence:

- de médicaments ou d'autres produits - de tout objet.

L'expérience montre en effet qu'un objet même anodin peut être détourné en arme ou servir à l’automutilation : briquets, stylo, peigne, brosse à dents, lunettes, lacets, ceintures, bijoux -penser aux boucles d'oreilles-...

• Vérification de la chambre avant l'entrée du patient. • Examen minutieux du patient et de ses effets vestimentaires.

- Afin de garantir la dignité du patient tout en optimalisant les conditions de sécurité, il sera mis en pyjama chaque fois que son état le permet. - Pour certains, afin de limiter au maximum les tentatives de dissimulation d'objets, un niveau de sécurité optimal exigerait que le patient n'entre pas en isolement avec un vêtement porté préalablement à l'extérieur, quelque soit la tenue autorisée par la suite durant cet isolement.

Ces vérifications sont à renouveler au décours de chaque sortie de chambre de soins

intensifs. Celle-ci doit rester verrouillée en cas de non-utilisation.

• En cas d'utilisation du matériel de contention en association avec la mise en chambre de soins intensifs (par exemple en cas d'automutilation, auto agressivité chez une femme enceinte...) il convient de vérifier le matériel en terme de confort et de sécurité. Des sangles de contention sont disponibles auprès des agents de l’équipe de sécurité. * Voir à ce propos la page 6 de l'introduction au protocole

B. En cas d'incendie

Les membres de l'équipe de l'unité (U.F.) devront être en mesure de répondre précisément à la question qui leur sera posée par les pompiers, à leur arrivée, concernant le nombre (effectif de l'équipe et des patients) et la localisation des personnes à secourir qui n'auraient pu être mises à l'abri. Les équipes des U.F. doivent à tout moment savoir si la chambre de soins intensifs est ou non occupée. Concernant une éventuelle personne en chambre de soins intensifs il faudra pouvoir succinctement donner aux pompiers une indication sur l'état de la personne à secourir : agitation, somnolence, agressivité potentielle... ETAPES 5 Mesures d’encadrement/ présence requise pour l’accompagnement du patient L'accompagnement est le moment où l'équipe de soins conduit le patient du lieu où il était dans l'unité fonctionnelle, à la chambre de soins intensifs et par la suite lors des sorties prescrites. Il place l'équipe de soins et le patient devant un risque élevé de blessures. Son bon déroulement dépend de nombreux facteurs qui ont trait à la structure, à l'organisation et au respect des procédures existantes. La présence d'au moins 3 agents (agents de sécurité et équipe soignante) est un minimum requis pour préserver la sécurité. En effet, le nombre d’agents présents est souvent un facteur dissuasif. La détermination du nombre d’agents suffisant doit se faire en concertation entre le médecin prescripteur et l'équipe infirmière. Il doit être ajusté régulièrement en fonction de l'évolution de l'état du patient. Le recours à des renforts de personnel est parfois nécessaire pour que l'équipe de soins puisse garder le contrôle de la situation et éviter si possible le recours à la force physique. Le recours à des renforts est une situation complexe, qui souligne la dépendance d'une équipe de soins vis-à-vis de l'organisation de l'établissement. ETAPES 6 Soins et surveillance L'isolement thérapeutique est un soin intensif dont les nombreux risques justifient une surveillance attentive et continue. A. Fréquences des visites médicales A la suite de la prescription, le patient bénéficie d'au moins une visite médicale par 24 heures. Ce suivi peut être assuré par d'autres médecins que le psychiatre traitant. B. Visites médicales de surveillance Elles permettent:

- L'évaluation de l'évolution de l'état de santé du patient - le contrôle des paramètres physiques et biologiques - l'affinement du diagnostic - la surveillance des effets secondaires des traitements - la prescription éventuelle de la prolongation de l'isolement

Elles doivent être renforcées en cas de risques liés au patient, à ses troubles ou aux traitements administrés. Les conclusions des examens médicaux sont consignées dans le dossier du patient. C. Soins et surveillance infirmière

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Cette étape comprend le suivi du patient en chambre de soins intensifs en conformité avec les prescriptions médicales et la surveillance programmée. L’état de conscience et les constantes sont surveillés. Les données recueillies et les observations sont consignées sur la Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie. Pour les séjours prolongés en chambre de soins intensifs, il convient de s’assurer de la continuité des informations recueillies dans le dossier patient informatisé : soyez attentifs à définir une périodicité de recueil de ces données (paramètres vitaux…) dans CARIATIDES. Il est nécessaire de maintenir le contact avec le patient isolé surtout en cas de contention. Une présence continue des soignants est nécessaire lors des activités de la vie quotidienne notamment pour l’hygiène, les repas… Selon la prescription médicale, le séjour du patient en chambre de soins intensifs est rythmé par des sorties de courte durée durant la journée. Ceci afin de limiter les effets psychologiques négatifs de l'isolement (perte de repères, de contact...), limiter les effets somatiques liés à l'immobilisation physique notamment en cas de contention physique. L’usage de vaisselle en carton ciré et d’urinaux à usage unique est adapté à l’état du patient. L'état de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois par jour. ETAPES 7 Réévaluation clinique et décision de fin de mesure

Le patient en chambre de soins intensifs est vu au moins une fois par 24 heures par un médecin : l'état clinique est évalué. La poursuite ou l’arrêt de la mesure est décidé. La prolongation éventuelle de l'isolement se fait par période maximale de 24 heures. Une prescription est alors faite sur une nouvelle Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie. L'interruption de l'isolement est une nouvelle prescription médicale. A la fin de la mesure, le médecin motive la levée de la mesure de mise en chambre de soins intensifs page 4 de la Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie. La date et l'heure de la fin de la mesure de mise en chambre de soins intensifs sont portées par les infirmiers sur le cahier d'occupation de la chambre de soins intensifs. Le BSI est informé de la fin de la mesure de mise en chambre de soins intensifs. Il prévient aussitôt le Directeur ou le Cadre administratif de garde de la fin de l'occupation de la chambre de sons intensifs de l'U.F. La Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie est conservée dans le dossier du patient. ETAPES 8 Débriefing Dans les suites de l'isolement, il est souhaitable que les patients puissent exprimer leur vécu: • avec le médecin prescripteur et l'équipe infirmière • et / ou s'il le souhaite au cours d'un entretien conduit par un psychiatre ou un psychologue non impliqués directement dans le processus de décision de mise en isolement.

VERSION 2006

Date:------------------------------ Heure: --------------------------------- Durée de validité de la prescription (24h au maximum): --------------- Prescripteur: ---------------------------------------------------------------- Soignants présents: -------------------------------------------------------

PRESCRIPTION de mise en CHAMBRE de SOINS INTENSIFS en Psychiatrie

Etiquette patient

MOTIF immédiat de l'isolement : INFORMATION DU PATIENT : Patient informé Information impossible REFLEXION BENEFICE / RISQUE _____________________________________________________ Facteurs de risques : Oui Non si oui précisez : ACCOMPAGNEMENT Vêtements et objets autorisés après vérification de sécurité : Couverture de force : (Indéchirable, ignifugée)

Pyjama Slip & tee-shirt Oui Autres à préciser* :--------------------------------- Non

* urinal, bouteille d'eau…

SUIVI Surveillance de l'extérieur de la chambre: Oui Rythme minimum: Non Surveillance à l'intérieur de la chambre: Rythme minimum:------------------------------------------------- Nombre de soignants minimum requis:------------------------- Agents de sécurité requis : Oui Non Durée de la présence:.---------------------------------------------

Surveillance des constantes :

Rythmes Etat de conscience: TA et pouls: Température: Fréquence respiratoire: Hydratation: Elimination:

Repas dans la chambre: Sortie de la chambre:

Oui* Oui Non Non

*Précautions :Présence continue des soignants… Nombre de soignants minimum requis: ------------------------ Agents de sécurité requis : Oui Non

Durée: -------------------------------------------------------------- Rythme: ------------------------------------------------------------- Autres PRESCRIPTIONS : Signature du prescripteur :

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MEMO INFIRMIER

• Vérifier la sécurité du patient et de la chambre

- à chaque sortie - à chaque utilisation de matériel (repas, toilette, soins…)

• Contrôler régulièrement la chambre (propreté, confort… • Mettre en œuvre les prescriptions médicales • Prendre en charge les besoins fondamentaux (alimentation, hygiène…)

• Les dimanches & jours fériés informer le médecin de garde de la présence d’un patient en isolement • Prévenir le BSI du début et de la fin de la mesure d’isolement • Noter les éléments de surveillance ci dessous et s’assurer de la continuité des informations recueillies dans CARIATIDES • Remplir le cahier d’occupation de la chambre

CONSIGNES PARTICULIÈRES :

SURVEILLANCE en CHAMBRE de SOINS INTENSIFS en Psychiatrie

Date :

Heures

Surveillance Hydratation Elimination Constantes…

OBSERVATIONS Noms et signature

2/4

Heures

Surveillance Hydratation EliminationConstantes…

OBSERVATIONS Noms et signature

3/4

VERSION 2006

Heures

Surveillance Hydratation EliminationConstantes…

OBSERVATIONS Noms et signature

Poursuite de la mesure : Signature du

prescripteur : Fin de la mesure : Date et heure de la sortie : ----------------------------------------------------- Bilan de la mesure : ------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------

4/4 FEUILLE A CLASSER DANS LE DOSSIER DU PATIENT

VERSION 2006

Centre Hospitalier d'Erstein

SECTEUR :

U.F. Période du au

Cahier d’occupation de la chambre de soins intensifs en

psychiatrie

Mouvements (en dehors des sorties brèves prescrites)

Entrée dans la chambre

Sortie de la chambre

NOM PRENOM Mode

d’hospitalisation

Date Heure Info.

BSI Date Heure Info. BSI

VERSION 2006

PROTOCOLE D’AUDIT

Utilisation de la chambre de soins intensifs 1. DEMANDEUR : 2.RESPONSABLE DE L AUDIT : 3. EQUIPE D AUDITEURS : NOM et PRENOM FONCTION SERVICE

4. AUTRES PARTENAIRES : 5. OBJECTIF DE L’AUDIT Objectifs généraux Evaluer l’application du protocole interne d’utilisation des chambres de soins intensifs en psychiatrie. Objectifs spécifiques 6. DOCUMENTS DE REFERENCES : Textes de référence : L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie - ANAES- juin 1998 Document interne : « Utilisation des chambres de soins intensifs en psychiatrie » 7. TYPE D’AUDIT : Rétrospectif. 8. CRITERES D’INCLUSION : Toute mise en chambre de soins intensifs en psychiatrie. 9. CRITERES D’EXCLUSION : Toute mise en isolement septique Séquence de mise en chambre de soins intensifs dans le cadre d’un « prêt de chambre de soins intensifs en psychiatrie » (le patient est placé en chambre de soins intensifs dans une autre unité que celle où il est hospitalisé) 10. TAILLE DE L’ECHANTILLON : …« séquences » de mise en chambre de soins intensifs en psychiatrie par unité de soin soit .. séquences au total.

F PARIS

11. PERIODE D’EVALUATION : …. 12. SOURCES ET MODE DE RECUEIL : Source : Entretien et analyse de documents (dossier médical papier ou informatique du patient, Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie, cahier d’occupation de la chambre de soins intensifs) Organisation du recueil :

L’échantillonnage sera effectué à partir de la fiche d’occupation de la chambre de soins intensifs. Dans chacune des unités auditées, les auditeurs retiendront - Les premières mises en chambres de soins intensifs pratiquées à partir du 01 janvier 200.. - Les 10 observations devront correspondre à 10 patients différents (lorsqu’un patient a fait l’objet de plusieurs séquence d’isolement : retenir la première séquence)

Pour garantir la confidentialité des informations, c’est un agent de l’unité auditée qui recherchera les

informations utiles. Les auditeurs consigneront les résultats des recherches sur les grilles de recueil.

13. TRAITEMENT DES DONNEES :

Les données seront traitées sous Excel par la Coordination Qualité et Gestion des Risques. 14. PLAN DE COMMUNICATION : Les résultats de l’audit seront fournis : Aux membres du Comité Qualité Au président de la CME Aux médecins chefs, cadres supérieurs de santé et cadres des unités concernées

VERSION 2006

GUIDE D AUDIT

Utilisation de la chambre de soins intensifs en psychiatrie

N° ducritère

Intitulés des critères Intitulés courtsdes critères

Sources* Critères de conformité Critères de non application

C1 L'agent connaît la procédure"utilisation des chambres de soinsintensifs en psychiatrie"

Protocole Entretien L'agent sait où la trouver et la montre

C2

Les données concernant l'identité,les date et heure de début et de fin Données de mise en chambre de soinsintensifs (CSIP) sont renseignées.

Etude doc.FP + FO

Tous les éléments suivants doivent être présents : nom, prénoms, date et heure de début de mise en chambre de soins intensifs,date et heure de fin de mise en chambre de soins intensifs

C3 La prescription médicale estréalisée dans les délais définis. Prescription Etude doc.

FP + CO

La prescription est réalisée avant la mise en CSIP ou dans l'heure qui suit le début de l'isolement. La prescription doit être écrite,horodatée, signée de façon à permettrel'identification du prescripteur (Tous les éléments doivent être présents)

C4

L'isolement initial et chaquerenouvellement éventuel sontprescrits pour une périodemaximale de 24 heures.

Réévaluation clinique

Etude doc.FP

C5 Le trouble présenté par le patientcorrespond aux indications demise en CSIP.

Indications Etude doc.FP + FO

Indications conformes (voir chapitre 3)

C6 Les contre-indications de la miseen CSIP sont respectées.

Contre indications somatiques

Etude doc.DM + FO

Contre indications respectées (voir chapitre3)

C7

Les facteurs de risque sont repéréset un programme spécifique desurveillance et de prévention estmis en place.

Facteurs risques Etude doc.FP + DM

(voir chapitre 3) Si facteurs de risques : observations médicales et prescription de surveillance

C8

La conformité de la mise en CSIPavec la modalité d'hospitalisationest examinée lors de laprescription.

Mode d'hospitalisation

Etude doc.CO + DM

Pour les patients en HL : Période d'observation inférieure à 48 h00 (24h 00renouvelable 1x)

C9

L'agent site les mesures de sécuritéparticulières à prendre avant toutemise en chambre de soinsintensifs.

Vérification sécurité Entretien

Avant chaque entrée dans la CSIP : vérification de l'absence d'objets dangereuxsur le patient, sur ses effets vestimentaireset dans la chambre. (3 éléments présents)

C10

L'entrée et la sortie du patient sontsignalées au BSI qui gère l'envoide l'équipe de sécurité et derenforts éventuels.

Information BSI Etude doc.CO

Tous les mouvements sont signalés au BSI

* Etude doc. FP : Feuille de Prescription et de Suivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie Etude doc. FO : Fiche d'observations de MCI Etude doc. DM : Dossier du patient (papier ou informatique) Etude doc. CO : Cahier d'occupation de la chambre d'isolement

F PARIS

C11

Le patient reçoit les explicationsnécessaires sur les raisons, les butset les modalités de mise en œuvrede l'isolement. La nécessitéd'informer l'entourage estexaminée.

Information patient

Etude doc.DM

Présence d'observations médicales

C12 En cas de contention quels sont lesmoyens utilisés. Contention

Entretien etobservation des sangles

Utilisation des moyens de contention disponibles auprès de l’équipe de sécurité(entretien) ou/et sangles de l'unité conformes(observation)

C13 Le patient bénéficie d'au moinsune visite médicale par jour.

Visite médicale1x/jour

Etude doc.FP + FO

Sur toute la durée de la mise en CSIP: Observation médicale écrite quotidienne sur la fiche d'observation ou dans le dossier du

patient et/ ou Feuille de Prescription et deSuivi des Patients en Chambre de Soins Intensifs en Psychiatrie.

C14 Le rythme programmé desurveillance de l'état psychique est Surveillance

respecté. psychique

Etude doc.FO + DM

Présence d'observations horodatées selon lerythme exact programmé

C15 Le rythme programmé desurveillance de l'état somatique estrespecté.

Surveillance somatique

Etude doc.FO

Présence des données de surveillance des constantes sur la FO selon rythme exactprogrammé

C16 L'équipe de sécurité est contactéeconformément à la prescriptionmédicale

Sécurité Etude doc.FO + FP

La présence, selon le rythme programmé, del'équipe sécurité est notée dans lesobservations

NA si sur PP « Agent de sécurité requis = Non »

C17 Le séjour du patient en CSIP estinterrompu par des sorties decourte durée, durant la journée.

Sorties courtesdurée

Etude doc.FP + FO

Présence d'observations horodatées selon lerythme exact programmé

NA si séjour inférieur à une demi-journée

C18 Un entretien centré sur le vécu dupatient en CSIP est réalisé à la findu processus.

Entretien final Etude doc.DM

Les observations médicales de fin de miseen CSIP font part de cet entretien

C19 L'hygiène du patient est assuréedurant toute cette phase de soins. Hygiène patient Etude doc.

FO Présence d'observations horodatées

C20 L'état de propreté de la chambreest vérifié et remis en état autant Propreté locaux de fois que nécessaire.

Etude doc.FO

Présence d'observations horodatées

C21

La Feuille de Prescription et deSuivi des Patients en Chambre deSoins Intensifs en Psychiatrie est

Prescription médicale Suivi infirmier

intégrée au dossier du patient.

Etude doc.DM + CO

Toutes les feuilles de prescriptions (à partir du premier jour au dernier jour d'isolement)sont archivées dans le dossier du patien

t

pour la séquence de mise en CSIP étudiée.

C22 Le cahier d'occupation de la chambre de soins intensifs estcomplété.

Cahier occupation

Etude doc.CO

Tous les éléments suivants sont présents : nom, prénoms de chaque patient, moded'hospitalisation, mouvement d'entrée et desortie de la CSIP, informations BSI

VERSION 2006