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ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Centre collaborateur de l’OMS
Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique
Filière Management des Services de Santé
Promotion (20o8-2010)
Mémoire de fin d’études
Elaboré par Encadré par Dr MEMAIN SRADO Daniel Dr Marc – Éric GRUENAIS
Médecin. Sociologue, Directeur de recherche à l’IRD.
Soutenu en Juillet 2010
UTILISATION DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D’INSECTICIDE EN
COTE D’IVOIRE, PERCEPTIONS ET PRATIQUES DES ACTEURS : ETUDE DE
CAS DANS LA REGION SANITAIRE D’ABIDJAN, JANVIER 2006
i
REMERCIEMENTS
Nos remerciements sincères vont :
Au Dr Marc-Eric GRUÉNAIS, Directeur de recherche à l’IRD, Directeur de ce mémoire,
pour le suivi et la rigueur dans la direction de ce mémoire, à qui nous souhaitons un grand
succès dans toutes ses entreprises.
Au Ministre de la Santé de Côte d’Ivoire et à tous ses collaborateurs, en particulier au
Directeur de la Formation et de la Recherche et son personnel, pour tous les efforts
administratifs, financiers et logistiques déployés pour rendre effective cette importante
formation.
Au Ministre des Affaires Etrangères du Royaume du Maroc, singulièrement au Directeur
de l’Agence Marocaine de Coopération Internationale et à leurs personnels, pour le
financement et la mise en place d’un cadre social propice aux études.
Au Ministre de la Santé du Royaume du Maroc pour le financement des études, des stages
et l’encadrement technique de ces stages.
A l’Ambassadeur de la République de Côte d’Ivoire auprès du Royaume du Maroc et son
personnel, pour leur encadrement administratif et social qui ont entouré la formation.
A la DGCD de Belgique, pour le financement du stage international.
Au Professeur A. MAAROUFI, Directeur de l’Institut National d’Administration Sanitaire
(INAS), pour l’encadrement administratif et managérial de cette formation.
Au Professeur Vincent De BROUWERE pour son encadrement pédagogique et social
particulier.
A Monsieur AHMED Ait Malek, Secrétaire Général de l’INAS, pour son soutien.
Monsieur Abderrahim KARIB, pour sa disponibilité et son soutien.
A tout le corps professoral de l’INAS, pour leur encadrement technique et pédagogique.
Au Dr Adama COULIBALLY (Point Focal Paludisme à l’OMS à Abidjan), au Dr
KHADIDIATOU et Dr AMANI René (Points focaux paludisme à l’UNICEF), au Dr SAN
KOFFI M., Directeur du PNLP-Côte d’Ivoire, Dr KALIL Kéita, Chef de service de la lutte
ii
antivectorielle au PNLP-Guinée et à tous leurs personnels, pour leur disponibilité et leur
collaboration.
Au Dr MEMAIN-YENOU A. H, Dr KONAN Ponce Elysée, Mme Jocelyne METENIER,
Mr RABANI Ould Ahmed Salem, pour leur participation aux corrections et leur relecture
de ce mémoire.
A Mr TAKI KAN L., à Mr SERY Y. Théodore, au Dr YOUBOUET Brou B., au Dr KONE
A. Blaise, à Mme ESSESSE Charlotte, pour leur appui documentaire.
Aux responsables sanitaires et communales de PERIGUEUX : Mr le Directeur des Affaires
Sanitaires et Sociales, Mr le Maire de la Commune, Mr Patrick MEDEE, Directeur Général
et Mr Serge CROHER, Directeur Général Adjoint du Centre Hospitalier de PERIGUEUX,
aux responsables de la Province sanitaire d’El Kelaa des Sraghna : Dr ZITOUNI Deldou,
Délégué Provincial, Dr BENBOUJEMAA Lahcen, Directeur du CHP, aux personnels de
santé du SIAAP, aux responsables des centres de santé, à toutes les catégories
socioprofessionnelles de l’INAS, du CH de PERIGUEUX, du CHP d’El Kelaa des Sraghna
et à tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la création d’un cadre d’éducation et
d’apprentissage, à l’élaboration de ce travail et pour leur franche collaboration.
A Mme Traoré Natogoma Brigitte et Mme IDRISSI Lala Amina, Monsieur CHICHAOUI
Hassan, Mlle SALWA Benlkhir, Monsieur ABDELLATIF Belarbi, pour l’appui technique.
iii
DEDICACE
Je dédie ce travail :
Au DIEU TOUT PUISSANT, pour toutes conditions dont IL m’a fait grâce tout le long de
la formation.
A mon épouse MEMAIN-YENOU A. Hélène, à mes enfants MEMAIN-ZLANTOEDY
Brice-Arnaud, MEMAIN Marie Christiane, MEMAIN Kouadi Marie Rachelle, pour leur
persévérance, leur patience et leurs conseils.
A ma mère MEMAIN DOYA Kouiti Elisabeth, à mes frères et sœurs Georges MEMAIN,
G. Jean Thiery MEMAIN, L. Marthe MEMAIN, Samuel MEANGO, Salomon MEANGO,
Albert GUEU, Emmanuel BAGUI, mes tantes YOU BOLEU Henriette et YOU GATE, et
leurs familles, pour leurs conseils, leur soutien moral et financier.
A mon père MEMAIN YOU Gaston et à ma sœur ZEHE BEAPEU Hélène in mémorial.
A mes amis Mr RABANI Ould Ahmed Salem, Dr Martial Coly BOP, Dr MOCTAR Ould
Ahmed D. compagnons de tous les jours pour leur soutien sans faille et leurs
encouragements.
Au Président de l’Eglise UESSO-Côte d’Ivoire et de l’Eglise des Assemblées Chrétiennes
du Maroc, à leurs Pasteurs, à tous leurs membres et aux membres de la cellule
hebdomadaire de prière d’édification pour le soutien moral et leur encadrement spirituel.
A tous mes ami(e)s de la 10ème promotion 2008-2010 de l’Institut National
d’Administration Sanitaire (Rabat/Maroc) pour m’avoir accepté tel que je suis, leur
collaboration, leur sens de travail d’équipe et pour toutes les conditions sociales dont ils
m’ont encadrées, en particulier à mes ami(e)s marocain(e)s pour leur accueil et leur
hospitalité marocaine.
iv
RESUME
Mots clés : Paludisme, Perceptions et Pratiques, Professionnels de santé, Moustiquaires
imprégnées d’insecticide, Utilisation.
Le paludisme semble être connu de tous à travers les langages de tous ces acteurs sociaux.
La réalité montre que derrière la dénomination «paludisme» ou plus communément «palu»
sont conçues et vécues des conceptions différentes. Notre travail a pour objectif
d’identifier les obstacles liés aux perceptions et aux pratiques des professionnels de santé
pouvant entraver la promotion des MII par les populations. L’exploitation secondaire des
données de deux enquêtes conduites en Côte d’Ivoire permet d’arriver aux résultats
suivants.
1- Les communautés sont peu informées sur l’implication réelle des moustiques dans
l’apparition du paludisme sur lequel elles gardent leurs conceptions culturelles. La relation
entre moustiques-paludisme-moustiquaire est faiblement établie, faisant de ces
moustiquaires un outil peu utilisé par ces populations. Des opportunités existent cependant
et méritent d’être saisies par le système de santé. Ces populations savent que le paludisme
est une grave maladie pour tous, dangereuse pour les femmes enceintes et pour les enfants,
et que tout le monde peut en être atteint. Elles pensent qu’il est possible de l’éviter. Des
actions initiées par certains professionnels de santé montrent que ces populations ne sont
pas hostiles à l’utilisation de ce matériel de protection.
2- Les professionnels de santé ne semblent pas toujours convaincus eux-mêmes de
l’innocuité des moustiquaires, gardent des perceptions traditionnelles et adoptent des
pratiques contraires à leurs messages de sensibilisation. Ils soutiennent que la responsabilité
de la faible utilisation des moustiquaires revient aux populations.
En tant que principaux acteurs de la santé, en contact fréquent et direct avec les
populations, leurs interventions seraient d’autant plus efficaces s’ils appliquaient
effectivement les messages théoriques de sensibilisation qu’ils diffusent, ce qui pourrait
contribuer à réduire les conceptions populaires erronées sur le paludisme, les moustiques,
les moustiquaires et à améliorer ainsi leur utilisation. Les actions de ces professionnels de
santé doivent être encadrées par une organisation cohérente et objective, utilisant les acquis
de la lutte antipaludique antérieure et les structures déconcentrées, faisant de l’évaluation
le moteur d’appréciation principale des activités dans un contexte de mise en commun des
ressources disponibles.
v
Table des matières
LISTE DES TABLEAUX..............................................................................................................viiii
LISTE ALPHABETIQUE DES SIGLES ....................................................................................... viii
INTRODUCTION.............................................................................................................................. 1
PREMIERE PARTIE : PROBLEMATIQUE ET SITUATION DU SUJET..................................... 2
1.PROBLEMATIQUE ....................................................................................................................... 3
2.REVUE DE LA LITTERATURE................................................................................................... 5
2.1. Aperçus sur le paludisme ................................................................................................... 5
2.1.1. Parasites du paludisme ............................................................................................... 6
2.1.2. Moustiques et types de vecteurs................................................................................. 6
2.1.3. Homme et l’immunité antipaludique.......................................................................... 7
2.1.4. Aspects cliniques du paludisme et prise en charge .................................................... 7
2.1.5. Fardeau du paludisme................................................................................................. 9
2.2. Quelques mots clés........................................................................................................... 10
2.2.1. Perception................................................................................................................. 10
2.2.2. Rôle et place des professionnels de santé dans les activités préventives sanitaires . 11
2.3. Modèle conceptuel de l’étude .......................................................................................... 14
2.4. Evolution des grandes orientations de la lutte contre le paludisme à l’échelle internationale et de la Côte d’Ivoire............................................................................................. 16
2.4.1. Programme d’éradication du paludisme : 1950 à 1977............................................ 16
2.4.2. Phase de contrôle du paludisme : 1978 à 1991......................................................... 18
2.4.3. Initiative de Bamako ................................................................................................ 18
2.4.4. Accélération de la lutte contre le paludisme 1992 à 2006........................................ 19
2.4.5. Faire Reculer le Paludisme (Roll Back Malaria)...................................................... 21
2.4.6. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme : de 2007 à nos jours 25
3.PRESENTATION DU SITE ET APPROCHE METHODOLOGIQUE....................................... 26
3.1 Présentation du site d’étude.............................................................................................. 26
3.1.1. Faciès épidémiologiques du paludisme en Côte d’Ivoire......................................... 26
3.1.2. Présentation de la Côte d’Ivoire, de la région d’Abidjan et sa banlieue .................. 28
3.2 Méthodes et outils de recueil des données ....................................................................... 28
3.2.1 Type d’étude............................................................................................................. 28
3.2.2 Méthode et objectifs de l’étude réalisée auprès des professionnels de santé ........... 29
3.3 Hypothèse de travail......................................................................................................... 30
3.4 Limites et biais de la méthodologie de l’étude................................................................. 30
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS..................................................... 31
1.ORGANISATION DE LA MISE A DISPOSITION DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D’INSECTICIDE DU NIVEAU CENTRAL AU NIVEAU PERIPHERIQUE .............................. 32
vi
1.1. Au niveau du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)...................... 32
1.2. Au niveau des Districts Sanitaires.................................................................................... 32
2.. PRESENTATION DES PERCEPTIONS ET DES PRATIQUES DE LA POPULATION DE LA MOUSTIQUAIRE ET DES CONTRAINTES LIEES A SON UTILISATION.............................. 34
2.1. Connaissances des populations sur les moustiques, le paludisme et les moustiquaires ... 34
2.2. Attitudes des populations face aux MII disponibles dans les ménages............................ 38
2.3. Pratiques des populations................................................................................................. 38
3.PERCEPTIONS ET PRATIQUES DES PROFESSIONNELS DE SANTE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D’INSECTICIDE ................................................................. 43
3.1. Caractéristiques générales des professionnelles de santé interrogées .............................. 43
3.2. Connaissances des professionnels de santé sur les moustiques........................................ 45
3.3. Attitudes des professionnels de santé face à l’utilisation des moustiquaires ................... 46
3.4. Pratiques des professionnels de santé face à l’utilisation des moustiquaires ................... 47
3.5. Suggestions faites par les professionnels de santé pour une amélioration de la lutte contre le paludisme ................................................................................................................................. 49
3.6. Ce que font quotidiennement les personnels de santé pour promouvoir la MII au niveau des formations sanitaires des districts.......................................................................................... 50
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS......................................... 52
1.DISCUSSIONS............................................................................................................................. 53
1.1. Sur l’organisation de la lutte contre le paludisme au niveau des partenaires................... 53
1.2. Sur l’organisation de la lutte contre le paludisme au niveau central : Cabinet du Ministre de la Santé, Programme National de Lutte contre le Paludisme, districts sanitaire.....................53
1.3. Sur les perceptions et pratiques des populations de Côte d’Ivoire................................... 56
1.4. Sur les perceptions et pratiques des professionnels de santé de la région d’Abidjan....... 58
1.4.1. Caractéristiques générales des professionnels de santé............................................ 58
1.4.2. Connaissances, attitudes et pratiques des professionnels de santé face au paludisme 60
1.4.3. Attitudes des professionnels de santé face à l’utilisation des moustiquaires ........... 60
1.4.4. Pratiques des professionnels de santé....................................................................... 62
1.5. Sur les suggestions faites par les professionnels de santé pour une amélioration de la lutte contre le paludisme ...................................................................................................................... 63
2.RECOMMANDATIONS.............................................................................................................. 65
2.1. De la nécessité de la capitalisation de tous les efforts de lutte antipaludique des partenaires.................................................................................................................................... 65
2.2. De l’utilisation des acquis et de la participation communautaire par le niveau central ... 65
2.3. Aux médecins chefs de districts sanitaires....................................................................... 66
2.4. Aux autres professionnels de santé .................................................................................. 67
2.5. Aux populations ............................................................................................................... 67
CONCLUSION................................................................................................................................ 68
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................... 70
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Moyens utilisés par les ménages pour éviter la piqûre des moustiques......................... 40
Tableau II : Comment la population a entendu parler des moustiquaires ........................................ 41
Tableau III : Répartition des agents de santé par sexe : N= 181...................................................... 43
Tableau IV : Répartition des agents de santé par groupe ethnique : N= 181 ................................... 43
Tableau V : Répartition des agents de santé par lieux de résidence : N= 181 ................................. 44
Tableau VI : Répartition des agents de santé par catégories professionnelles : N= 181.................. 44
Tableau VII : Répartition des agents de santé selon le nombre d’enfants à charge : N= 181.......... 44
Tableau VIII : Répartition des agents de santé selon le nombre d’autres personnes à charge que leurs enfants : N= 181 ...................................................................................................................... 44
Tableau IX : Répartition des agents de santé selon l’âge des enfants à charge : N= 181 ................45
Tableau X : Répartition des agents de santé selon l’état gestationnel des femmes ou de leurs femmes: N= 181............................................................................................................................... 45
Tableau XI : Répartition des agents de santé selon ce qu’ils pensent de la densité des moustiques au niveau de leur domicile : N= 181..................................................................................................... 45
Tableau XII : Répartition des agents selon le lieu de présence des moustiques : N= 181 ............... 46
Tableau XIII : Répartition des agents de santé selon les raisons pour se protéger du paludisme : N= 181.................................................................................................................................................... 46
Tableau XIV : Répartition des utilisateurs de moustiquaires dans les ménages : N= 83................. 46
Tableau XV : Répartition des causes de la non imprégnation des moustiquaires : N= 31............... 47
Tableau XVI : Répartition des agents santé selon la façon dont ils se sentent quand ils dorment sous la moustiquaire : N= 181.................................................................................................................. 47
Tableau XVII : Répartition des agents de santé selon les moyens de lutte qu’ils utilisent dans leurs ménages contre les nuisances des moustiques : N= 181 .................................................................. 47
Tableau XVIII : Durée d’utilisation des moustiquaires (seules et avec bombes insecticides) : N= 83.......................................................................................................................................................... 48
Tableau XIX : Répartition des agents selon le type de moustiquaires utilise : N= 83 ..................... 48
Tableau XX : Répartition des agents de santé selon la vente de moustiquaire imprégnée dans leur formation sanitaire : N= 181 ............................................................................................................ 48
Tableau XXI : Répartition des agents de santé selon les raisons de l’indisponibilité des MII: N= 181.................................................................................................................................................... 48
Tableau XXII : Répartition des agents de santé selon la disponibilité du matériel d’imprégnation dans leur formation sanitaire : N= 181............................................................................................. 49
Tableau XXIII : Répartition des agents de santé selon la réalisation de la réimprégnation des moustiquaires dans leurs formations sanitaires : N= 181................................................................. 49
Tableau XXIV : Répartition des agents de santé selon les propositions faites pour une meilleure promotion des moustiquaires imprégnées : N= 181......................................................................... 49
Tableau XXV : Répartition des agents de santé selon les propositions faites pour une meilleure lutte contre le paludisme : N= 181 ................................................................................................... 50
viii
LISTE ALPHABETIQUE DES SIGLES
CDS : Centre de Documentation en Santé
COGES : Comité de Gestion sanitaire
CTA : Combinaison Thérapeutiques à base d’Arthémisinine
DDT : Dichloro-Diethyle-Trochloréthane
DRESS : Direction Régionale des Etablissements Sanitaires et Sociaux
GFATM : Global Funds of Antiviral, Tuberculosis and Malaria
IB : Initiative de Bamako
MII : Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide
MILDA : Moustiquaires Imprégnée Longue Durée d’Action
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PNDS : Plan National de Développement Sanitaire
PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme
PSP : Pharmacie de la Santé Publique
RBM : Roll Back Malaria
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
SP : Sulfadoxine - Pyriméthamine
TPI : Traitement Préventif Intermittent
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
VIH : Virus d’Immunodéficience Humaine
WHO : World Health Organization
1
INTRODUCTION
Plus de 41% de la population mondiale est exposée au risque de contracter le paludisme
avec entre 300 et 500 millions de nouvelles infections ou réinfections annuelles. Près de
90% de ces cas surviennent en Afrique subsaharienne et concernent principalement les
enfants de moins de 5 ans (WHO, 2003). Le paludisme tue chaque année 1,5 à 2,7
millions de personnes dont 1 million d'enfants de moins de 5 ans (Akilimali, 2008).
Parmi les multiples stratégies de prévention identifiées, un accent particulier est mis sur
l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII). Son efficacité a été
largement démontrée à travers plusieurs études dont les résultats concordants ont conduit
l’OMS à les recommander aux pays touchés par le paludisme.
La Côte d’Ivoire a opté pour ces MII et les a incluses en 1996 sur la liste des médicaments
essentiels, réduisant ainsi son coût pour les rendre financièrement accessibles à la
population. Sa promotion a été soutenue par des directives, des déclarations officielles et
des messages de sensibilisation afin d’amener les populations à l’utiliser massivement. Le
relais communautaire de proximité de ce processus de sensibilisation, repose beaucoup sur
les professionnels de santé. Malgré ces actions promotionnelles, l’utilisation de ces
moustiquaires se situe en deçà des attentes : en 2006 une couverture de 3% avec une
possession de 33%, en 2008 une couverture de 13,5% chez la femme enceinte et de 14,8%
chez les enfants âgés de moins de 5 ans (PNLP, 2000-2008) et le paludisme constitue
encore un problème majeur de santé publique : morbidité de 50,17% de toutes les causes
de morbidité, mortalité hospitalière de 33%. En matière de promotion de la santé, les
professionnels de santé ont un rôle essentiel pour favoriser l’utilisation correcte et régulière
de ces moustiquaires. Cette promotion s’adresse aux comportements et aux attitudes sur
lesquels portera notre étude.
2
PREMIERE PARTIE : PROBLEMATIQUE ET SITUATION DU SUJ ET
3
1. PROBLEMATIQUE
Depuis l’échec du programme d’éradication du paludisme qui s’est heurté à la résistance
de l’Anophèle au DDT, l’OMS (2010) a recommandé d’autres stratégies pour lutter contre
cette maladie:
- Le diagnostic précoce et le traitement rapide de tous les épisodes cliniques (si possible
dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes);
- La planification et la mise en œuvre de mesures de prévention viables, y compris
l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide et la lutte contre les vecteurs;
- La détection précoce pour la prévention ou la limitation des épidémies;
- Le renforcement des capacités locales de recherche pour promouvoir l’évaluation
régulière de la situation dans les pays, en particulier sur les déterminants écologiques,
sociaux et économiques de la maladie.
Notre travail porte sur la deuxième stratégie de prévention : l’utilisation des moustiquaires
imprégnées d’insecticide. Ces moustiquaires se sont avérées à contribuer à réduire la
mortalité due au paludisme d'en moyenne 18 % (Kalebo, 2009) chez les enfants en Afrique
subsaharienne et à accroître la proportion de meilleures issues de la grossesse. Cette
méthode est la moins chère et la plus efficace des moyens de prévention identifiés.
Plusieurs recherches menées depuis 1988 à ce jour, ont mis en évidence l'efficacité des
moustiquaires imprégnées dans la lutte contre le paludisme, notamment au Burkina Faso,
au Cameroun, en Gambie, en République Démocratique du Congo, au Kenya, au Ghana,
au Bénin et en Côte d'Ivoire. Ces études ont produit des données convaincantes sur
l'efficacité de ces moustiquaires imprégnées par rapport aux coûts de chaque décès évités
que Aikins estimait en 1995 à plus de 600 dollars américains.
D’autres études faites à l'échelle de villages en Papouasie-Nouvelle Guinée (Charlwood et
Graves, 1987) ont montré que les MII peuvent contribuer à détourner les moustiques des
hommes vers les animaux par leurs effets répulsifs pour chercher leur repas de sang,
piquant ainsi moins les humains. Mais souvent les populations ont difficilement accès à ces
moustiquaires. Les commandes faites par les agents de santé sont rares et insuffisantes ; les
populations signalent des difficultés financières qui limitent son acquisition. Elles ont des
4
perceptions et des contraintes domiciliaires défavorables à l’utilisation correcte et régulière
de ces moustiquaires. Les constats faits à partir des comportements quant à l’utilisation des
moustiquaires, montrent que la population n’est pas toujours tout à fait convaincue des
multiples messages que diffuse le système de santé. Ces situations qui limitent l’accès
massif aux moustiquaires imprégnées d’insecticide ne sont pas spécifiques à un pays.
En 2009 en Guinée Conakry, une enquête du Ministère de la Santé (PNLP, Guinée, 2009)
rapportait que seuls 28,1% des enfants de moins de 5 ans, et 24,7% des femmes enceintes
avaient dormi sous une moustiquaire (imprégnée ou non) la veille de l’enquête.
En 2009 au Mali, malgré la distribution gratuite de moustiquaires aux femmes enceintes et
aux enfants par le Ministère de la Santé (EDSM-IV, 2009), 69% des ménages possédaient
au moins une moustiquaire avec seulement 41% des enfants et 42% de l’ensemble des
femmes de 15-49 ans ayant dormi sous une moustiquaire la veille de leur interview.
En 2006 au Bénin, Djegui (2006) rapportait que 41% d’enfants de moins de 5 ans et
31,67% des femmes enceintes avaient dormi sous des moustiquaires imprégnées
distribuées gratuitement.
En 2008 en République Démocratique du Congo, Akilimali (2009), indiquait un taux de
43,1% chez les enfants de moins de 5 ans ayant passé la nuit sous MII.
En Juin 2009, Dieng (2009) rapportant les données de l'OMS au niveau de la région
Africaine sur la lutte contre le paludisme en 2008 indiquait que dans cette région abritant
43 % des populations exposées au risque de paludisme, en moyenne 34 % des ménages
possèdent au moins une MII. Toutefois, 23 % seulement des enfants de moins de 5 ans
l’utilisent.
Les professionnels de santé réalisent tous les jours les consultations des malades dont des
paludéens. Pour ces derniers, le Ministère recommande de profiter de leur présence pour
les sensibiliser sur la lutte contre le paludisme, en particulier sur les avantages de
l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Ces actions interpersonnelles sont
appuyées par des campagnes publiques de sensibilisation, des démonstrations de
l’imprégnation des moustiquaires. En tant que références en matière de santé et promoteurs
de la prévention, ces agents de santé doivent donner l’exemple de l’utilisation de ces
5
moustiquaires. Devant cette situation d’insuffisance de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées par les populations, nos regards se sont tournés vers ces professionnels de
santé qui sont les acteurs de terrain, pour comprendre leurs perceptions et leurs pratiques,
l’organisation du circuit de gestion qui amène ces moustiquaires à la population, afin de
développer des alternatives stratégiques efficientes.
Pour la Côte d’Ivoire, il existe un certain nombre de publications sur les représentations
sociales et les pratiques liées à l’utilisation des moustiquaires (Doannio et al, 2006; PNLP,
2001-2004 et 2008; Doudou, 2008). En revanche à notre connaissance, il y a peu ou pas
d’études réalisées sur les perceptions et les pratiques des personnels de santé en tant que
relais du niveau central œuvrant au sein de la société et dont ils devraient être les
principaux éducateurs. Notre étude sur l’«Utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticide en Côte d’Ivoire, perceptions et pratiques des acteurs : Etude de cas dans la
région sanitaire d’Abidjan» est consacrée à la deuxième stratégie mondiale de l’OMS qui
est la mise en œuvre de mesures de prévention sélectives efficaces et durables, y compris la
lutte antivectorielle par l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Pour ce
faire, une revue de la littérature, la conceptualisation du modèle qui soutient notre
raisonnement, la présentation du site et de l’approche méthodologique sont nécessaires.
2. REVUE DE LA LITTERATURE
Pour la compréhension de notre sujet, il importe de donner un aperçu sur le paludisme, de
définir les principaux termes qui le sous-tendent (paludisme, moustiquaire imprégnée
d’insecticide, perceptions) avant de présenter la revue de la littérature sur les rôles des
professionnels de santé.
2.1. Aperçus sur le paludisme
Le paludisme est causé par la présence dans le sang des parasites (protozoaires) transmis
par des moustiques anophèles. Sa transmission est élevée dans toute la zone intertropicale
entre 30° de latitude Nord et le 30° de latitude Sud (Mendis, 2001). Le paludisme met en
jeu trois acteurs : un parasite (protozoaire), un vecteur (le moustique anophèle) et un
réservoir (l’homme).
6
2.1.1. Parasites du paludisme
Le Plasmodium falciparum est présent dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique
Latine et d'Asie. Il est l’espèce dominante en Afrique. C’est l’espèce la plus pathogène et
responsable d'environ 80 % de tous les cas de paludisme ainsi que de 90 % des décès
(Mendis, 2001). Le P. vivax coexiste avec P. falciparum dans de nombreuses parties du
monde. Il est présent dans certaines régions tempérées. P. vivax et P. ovale ne tuent pas,
mais peuvent entraîner des rechutes après la primo-infection : 4 à 5 ans pour P. ovale et
jusqu'à 20 ans pour P. vivax. Le P. ovale est principalement trouvé en Afrique de l'ouest.
Le P. malariae a une distribution mondiale très inégale.
Le cycle évolutif du Plasmodium est assez complexe et se déroule chez l'anophèle
(vecteur), et chez l'homme (véritable hôte définitif). Chez le moustique, la durée de
maturation est étroitement dépendante de la température extérieure. Pour le P. falciparum,
il n’y a pas de maturation en dessous de 18°C ou au-dessus de 35°C. Cette maturation est
maximale vers 24°C. Les parasites vivent dans le foie de l`homme puis dans ses globules
rouges dont ils provoquent la destruction, ce qui est à l’origine d'une anémie et déclenche
l'accès fébrile.
2.1.2. Moustiques et types de vecteurs
Il existe plusieurs types de moustiques. Le paludisme est transmis d'un être humain
paludéen à un autre (sain) par les piqûres de la femelle de moustiques anophèles. Les
moustiques vecteurs du paludisme sont tous particulièrement actifs pendant la nuit entre 21
heures et 5-6 heures. Les pics d’activité des anophèles africains vecteurs du paludisme
arrivent d’abord vers 1 heure du matin puis vers 5-6 heures; ces horaires sont plus ou
moins décalés selon les espèces vectrices, c’est la variabilité interspécifique (Lundwall et
al, 2005). Le vol des anophèles est silencieux, insonore, et sa piqûre est indolore et non
urticante, le dormeur n'étant pas dérangé par des bruits de vol (Pages et al, 2007). Les
anophèles ont besoin d’eaux propres et calmes pour la ponte et le développement de cycle
de vie depuis les œufs jusqu’au stade d’adultes.
Contrairement aux anophèles, les autres types de moustiques peuvent vivre dans des eaux
sales et dans les ordures qui sont d’ailleurs fréquentes dans les agglomérations humaines.
Leur vol est brouillant et les piqûres sont douloureuses. Malheureusement, il est difficile
7
pour la population de faire la distinction entre les anophèles et les autres types de
moustiques qui transmettent d’autres maladies, notamment la fièvre jaune, la dingue, etc.
2.1.3. Homme et l’immunité antipaludique
Les personnes les plus à risque du paludisme sont les enfants de 7 mois à 7 ans, les femmes
enceintes (surtout les primigestes) et les voyageurs dont l’état immunitaire ne peut les
protéger contre le paludisme. Cette immunité peut s’établir après plusieurs années
d’exposition au paludisme si la transmission est constante. Elle est acquise lentement et
progressivement en 5 ans et plus. Elle est labile et disparaît en 12 à 24 mois chez le sujet
immun qui quitte la zone d’endémie, chez la femme enceinte au 2e et 3e trimestre de la
grossesse et chez le splénectomisé (Aubry, 2009).
2.1.4. Aspects cliniques du paludisme et prise en c harge
Deux tableaux cliniques principaux sont identifiables (Aubry, 2009): tableaux communs
aux quatre principaux plasmodiums, tableaux d’accès palustres graves à P. falciparum et
tableaux des formes cliniques du paludisme.
Les tableaux communs comprennent, l’accès palustre simple (Aubry, 2009) dit de primo-
invasion. Les manifestations cliniques du paludisme simple sont polymorphes et variables
selon l'âge, l'état immunitaire du sujet et l'intensité de l'infestation plasmodiale.
- Chez l'enfant et l'adulte : fièvre, frissons, sueurs, inappétence, insomnie, vertige,
troubles digestifs, céphalées, courbatures et arthralgies, urines foncées et asthénie.
- Chez le jeune nourrisson : refus de téter, pleurs incessants et fièvre ou hypothermie.
Parmi les critères de paludisme grave à Plasmodium falciparum tels que définis par l’OMS
en 2000 Aubry, 2009) figurent l’accès pernicieux ou neuropaludisme, et l’accès palustre
grave (autres que le neuropaludisme). Le paludisme viscéral évolutif (anciennement appelé
cachexie palustre), la fièvre bilieuse hémoglobinurique, les néphropathies (néphrites
quartanes par néphropathies aiguës glomérulaires et/ou tubulaires du paludisme grave) le
plus souvent chez l’adulte, sont les autres formes graves du paludisme qui peuvent donc
constituer une menace vitale.
8
Au niveau clinique, le paludisme grave peut induire des changements de comportement
(confusion, agitation, somnolence), une altération de la conscience voire un coma, des
convulsions répétées, un ictère, un collapsus circulatoire ou choc, oligurie, des hémorragies
diffuses, des urines foncées, une détresse respiratoire.
L’anémie palustre est multifactorielle. Son mécanisme associe une destruction cellulaire et
une inhibition de l’érythropoïèse. Chez les nourrissons, en zone de transmission élevée et
modérée du paludisme, l’anémie est secondaire à l’infection placentaire (OMS/RBM,
2009). Le paludisme pendant la grossesse peut justifier de 2 à 15% de l'anémie maternelle,
de 5 à 14% de l'insuffisance pondérale des nouveau-nés par l’infection placentaire qui
réduit les échanges nutritives du fœtus (Oladipo, 2002).
Deux dimensions caractérisent la prise en charge du paludisme : le traitement curatif de cas
de paludisme selon les tableaux et la prévention.
Depuis l’apparition, l’extension et l’augmentation de la résistance des plasmodiums à la
chloroquine, le traitement se fait désormais principalement avec les combinaisons
thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) pour le paludisme simple et la quinine pour les
cas compliqués, si aucune situation ne les contre-indique.
La prévention du paludisme repose sur deux stratégies :
- La chimio prophylaxie est préconisée chez les femmes enceintes et se fait par
l’utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) en traitement préventif intermittent
(TPI). Ce traitement préventif consiste à donner deux doses de SP à la femme enceinte,
au deuxième et troisième trimestre de la grossesse.
- La prévention du risque d’exposition aux vecteurs peut se faire au niveau
environnemental et domiciliaire par l’épandage des insecticides recommandés par
l’OMS. Elle doit se faire surtout par l’utilisation de grillages que l’on dispose aux
portes et aux fenêtres, et par l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides.
Il est existe deux sortes de moustiquaires imprégnées d’insecticide :
o Une MII conventionnellement traitée est celle qui, après sa fabrication doit être
imprégnée d'insecticide. Pour assurer son effet continu, cette moustiquaire doit
9
être réimprégnée d'insecticide après trois lavages, ou bien une fois par an selon le
type d’insecticide utilisé.
o Une MII traitée industriellement dont les fibres contiennent en abondance de
l'insecticide ; l'imprégnation est faite au cours du processus de fabrication avec
une durée d'efficacité annoncée de plusieurs années. Cette MII ou moustiquaire
imprégnée à longue durée d’action (MILDA) conserve son effet répulsif sans ré
imprégnation après 20 à 25 lavages ou après 3 ans d'utilisation. Par son action
répulsive et toxique pour les moustiques, une moustiquaire imprégnée garantit
une nuit sans piqûres, ce qui permet de réduire le risque de transmission du
paludisme.
La gestion de l’environnement appuie les autres stratégies préventives précitées. Elle invite
les populations à se débarrasser des éléments environnementaux qui peuvent permettre à
l’anophèle de se reproduire : eaux stagnantes et usées, jardins mal entretenus, etc.
En Côte d’Ivoire, pour le traitement curatif des cas simples de paludisme, la combinaison
utilisée est l’artésunate avec l’amodiaquine ; la quinine est réservée aux formes graves.
Pour la prévention du paludisme, la sulfadoxine-pyriméthamine est utilisée chez les
femmes enceintes en traitement préventif intermittent. Pour toute la population, une large
place est faite à la promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide sur laquelle
portera notre travail. Nous emploierons indifféremment par la suite les expressions
« moustiquaires imprégnées » et «moustiquaires imprégnées d’insecticide».
2.1.5. Fardeau du paludisme
En Afrique subsaharienne, le paludisme est la principale cause de mortalité chez les
enfants âgés de moins de cinq ans (20%). Il représente 10% de la charge totale de
morbidité du continent (Mitangala et al, 2008). Selon le rapport de Roll Back Malaria
(RBM, 2001–2010), en Afrique, le paludisme est responsable de 40% des dépenses de
santé publique, de 30-50% des admissions dans les hôpitaux et de pas moins de 50% des
consultations externes dans les zones de forte transmission.
Pour la seule Afrique, son poids économique est estimé à environ 12 milliards de dollars
annuels. Selon les mêmes estimations, le paludisme ralentit la croissance économique des
pays africains d'environ 1,3 % par an.
10
Dans les pays en voie de développement, le paludisme est l'une des principales causes de
morbidité et de mortalité. Ces chiffres augmentent chaque année. Cette situation s’explique
notamment par la détérioration des systèmes de santé, la résistance accrue des parasites aux
médicaments et des vecteurs aux insecticides, les guerres (Yacouba, 2006) qui perturbent
le fonctionnement normal du système de santé et l’organisation de la riposte,
l’augmentation de la température entraîne aussi la propagation de nombreuses maladies
parasitaires par l’intermédiaire des moustiques, la densification de la population (Meunier,
2009), la déforestation, les travaux d’aménagement hydriques, l’humidité et la pluie
(Tubiana, 2009). Cette maladie ne fait pas seulement perdre des vies et de la productivité,
mais handicape l'éducation des enfants et le développement social, par l'absentéisme et les
infirmités neurologiques associées aux formes graves de la maladie (Ian, 2002). Environ
un enfant sur dix souffrira de troubles neurologiques après un paludisme cérébral, que ce
soit l'épilepsie, des troubles d'apprentissage, des changements de comportement, la perte de
coordination ou des troubles de la parole. Ces troubles peuvent entraîner un inconfort
physique et conduire à la stigmatisation dans la communauté, réduire la capacité des
individus au travail en imposant un fardeau économique supplémentaire.
Outre son impact sur la santé, le paludisme impose un lourd fardeau économique à de
nombreux pays endémiques, en contribuant au cycle de la pauvreté et en entravant le
développement économique (RBM, 2005-2015).
2.2. Quelques mots clés
Le terme «professionnels» de santé regroupe plusieurs entités socioprofessionnelles :
médecins, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, psychologues, nutritionnistes, assistants
sociaux, etc.). Notre travail porte essentiellement sur trois catégories : médecins, infirmiers
et sages-femmes.
2.2.1. Perception
Selon Lindsay et Donald (1977), la perception est le processus par lequel les organismes
interprètent et organisent la sensation pour produire une expérience significative dans le
monde. Dans la pratique, la sensation et la perception sont quasiment impossibles à
séparer, parce qu'elles font partie d'un processus continu. Ainsi, la perception chez
11
l'homme décrit le processus par lequel la stimulation sensorielle est traduite en expérience
organisée.
Dans «l’analyse de pratiques professionnelles», Robo (2001) distinguait plusieurs
définitions à ce vocable:
- Au singulier (la pratique), c’est le fait pour une personne d'exercer une activité
concrète, historiquement déterminée. Elle est faite d’expérience, d’habitude
approfondie (avoir la pratique des affaires) ou encore d’application de préceptes.
- Au pluriel (les pratiques), c’est le comportement habituel, la façon d'agir. Le sens
courant évoque la mise en application de principes (d'un art ou d'une science), d'idées
ou d'une technique en vue d'un résultat concret.
Toute pratique, comme l'a développé Billerot (2001) est une réalité sociale, psychosociale,
voire institutionnelle.
Dans notre contexte, il s’agit de la mise en application de principes et recommandations de
la santé par les professionnels de santé en matière de lutte contre le paludisme.
2.2.2. Rôle et place des professionnels de santé da ns les activités préventives sanitaires
Les écrits internationaux définissent précisément le rôle du médecin généraliste dans la
promotion de la santé et l’amélioration de l'état de santé globale des patients (Laperche,
2007). Dans sa définition européenne, la médecine générale entend "favoriser la promotion
et l'éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace (Wonca, 2002) ". La
"promotion de la santé" est également l'une des sept compétences attendues pour
l'excellence de la pratique médicale, suivant le cadre de compétences (Jason, 2005), tant
pour les médecins spécialistes que pour les médecins généralistes.
L’infirmier a également un rôle important à accomplir dans la prévention. Ce rôle passe
par l’éducation à la santé. Les soins éducatifs font aussi partie de ses rôles. Selon le Guide
du service infirmier 86/21 bis n°3 (Grenet, 2005), les soins éducatifs, “ce sont des
interventions qui consistent à offrir à une personne ou à un groupe, des informations,
conseils ou une assistance pour lui permettre de comprendre ce qui peut maintenir,
restaurer, promouvoir sa santé et de modifier ses comportements”. L’infirmier doit aussi
12
mener des actions d’information et d’éducation sur la santé, les risques professionnels
encourus, la prévention des maladies graves et les règles générales d’hygiène.
La déclaration de Munich (OMS, 2003) estime que les infirmières et les sages-femmes ont
un rôle clé et de plus en plus important à jouer dans les efforts mis en œuvre par la société,
face aux problèmes de santé publique de notre époque et pour une offre de services de
santé de qualité, accessibles, équitables, rationnels et adaptés. Ces services doivent
également garantir la continuité des soins en tenant compte des droits et des besoins des
individus.
Dans le cadre d’une étude portant sur les mutations de la médecine générale en France,
Olaya (2005) présentait les résultats d’une enquête réalisée auprès de la patientèle des
médecins généralistes de la région de Rhône-Alpes. Dans cette enquête, les populations
souhaitent que leur médecin généraliste observe une relation «humaine» (87,5%) de
«proximité» (95%). Ce dernier devrait être un «conseiller» (80%), un «technicien/expert»
(47%) et un «confident» (40%) avec qui aborder des thèmes comme la «prévention» (79%)
le «dépistage» (70%), la «vaccination» et les «problèmes psychologiques» (53%) en
dehors des motifs de consultations. Ce sentiment peut s’appliquer aussi aux infirmiers et
aux sages femmes qui réalisent les consultations « médicales » en milieu rural sous nos
tropiques du fait de l’insuffisance de postes budgétaires nécessaires au recrutement des
personnels médicaux.
Le professionnel de santé doit composer avec trois types de réalité : le rôle attribué et
contrôlé par ses supérieurs hiérarchiques, les attentes de la population et ses propres
habitudes de vie. Comme l’écrit Lahire (2004), l’individu est un «homme pluriel», il
dispose de plusieurs régimes d’actions auxquels il fait appel dans des contextes différents.
Les centres de santé et leurs personnels ont pour principale fonction la prévention. A ce
titre les agents de santé sont donc censés être les promoteurs communautaires de
l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide. Cela les positionne en tant que
premiers utilisateurs de ces moustiquaires et voudrait dire aussi que ceux-ci sont
convaincus de leur efficacité et adoptent un comportement et un langage favorisant son
utilisation. Comme l’écrit Rioux, (2009) à propos de la vaccination contre la grippe H1N1,
«l'exemple doit venir des blouses blanches (médecins et des infirmiers) en se faisant
13
vacciner contre le virus de la grippe A (H1N1) »; Underner et al (2006), précisaient
également, par exemple, que le tabagisme du médecin généraliste influence son attitude à
l’égard des patients fumeurs. Car tout ce que le médecin dit et fait est sujet de
questionnements, d’interprétations et éventuellement d’imitations de la part de la
communauté. La réussite d’une intervention exige donc que les promoteurs soient
convaincus et utilisent le matériel dont ils font la promotion.
Le comportement de rejet d’une méthode préventive recommandée par le Ministère de la
santé n’est pas propre à la Côte d’Ivoire. En effet, une étude menée par JESTIN en 2009
sur les perceptions, les attitudes et les réticences face à la vaccination des enfants, indique
que 30% des médecins ne sont pas convaincus de l’absence d’effets secondaires du vaccin
anti-VHB chez les nourrissons. Il en est de même pour l’utilisation des moustiquaires. Déjà
en 2001, 10% des professionnels de santé estimaient qu’en Côte d’Ivoire, le produit utilisé
pour l’imprégnation des moustiquaires induisait une toxicité chez les enfants (PNLP,
2001). Il s’agissait entre autres de prurits généralisés ou localisés, de la rougeur des yeux et
des éternuements. Une analyse de la situation avait permis de comprendre que cette
situation était liée à des erreurs de dosage du produit et de séchage de la moustiquaire.
Cette attitude controversée envers les stratégies préventives du Ministère de la Santé s’est
rencontrée aussi en France en 2009 et 2010, au sujet des campagnes de vaccination contre
la grippe H1N1. Malgré l’information, la sensibilisation des professionnels de santé sur les
cibles particulières de la population vulnérable et les catégories socioprofessionnelles
médicales à vacciner prioritairement et leur implication, le rapport d’activités du Centre
Hospitalier de Périgueux (Région d’Aquitaine, Bordeaux), par exemple, indiquait que
seulement 18,97% (466 sur 2456) des professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages
femmes, administratifs) se sont fait vacciner en décembre 2009 et 19,22% (472 sur 2456)
en Janvier 2010. Les comportements des individus peuvent influencer négativement ou
positivement sur l'application des méthodes, curatives ou préventives au sein de la
communauté.
Notre étude qui porte notamment sur «les perceptions et les pratiques des professionnels de
santé» cherche à présenter leurs perceptions et leurs pratiques en situation réelle dans leur
ménage au-delà des pratiques professionnelles publiques et connues.
14
2.3. Modèle conceptuel de l’étude
Le modèle conceptuel suivant indique les différents niveaux d’interventions qui peuvent
générer des facteurs qui influenceraient l’utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticide. Notre travail se focalisera particulièrement sur les perceptions et les
pratiques des professionnels de santé
Modèle conceptuel des facteurs influençant l’utili sation des moustiquaires imprégnées d’insecticide
Système central de santé- Organisation de la lutte contre le paludisme- Approvisionnement districts (MII, insecticides)- Supervisions des activités des districts- Evaluation, recherche d’amélioration- Elaboration Guides (formation, imprégnation), - Elaboration des messages de sensibilisation - Financement des activités
Partenaires (multi, bilatéraux, ONG, Clubs Services)
- Appui au financement des MII- Appui logistique et technique
Utilisation des moustiquaires
par la population
Professionnels de santé- Disponibilisation MII, insecticides- Ré imprégnation moustiquaires- Sensibilisation population - Evaluation des activités- Donner l’exemple de l’utilisation des MII - Impliquer la communauté
Population des districts- Liens qu’établie la population entre la piqûre des moustiques et apparition du paludisme- Pauvreté de la population- Contraintes domiciliaires empêchant l’usage correcte des MII- Perceptions de l’utilisation des MII
Districts sanitaires- Commande et approvisionnement des services en MII et en insecticides- Supervision et suivi des activités- Evaluation et recherche d’amélioration- Elaboration des rapports d’activités- Implication des communautés
En Côte d’Ivoire, l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide implique de
façon complémentaire cinq grands acteurs : le système central de santé représenté par le
Programme National de Lutte contre le Paludisme, la Centrale d’Achat du Ministère de la
Santé, les districts sanitaires, les professionnels de santé exerçant dans les structures
15
sanitaires des districts, la population et les partenaires qui appuient tout ce processus de
gestion de ces moustiquaires.
- Le Programme National de Lutte contre le Paludisme oriente la lutte contre le
paludisme, organise la sélection et l’approvisionnement des districts sanitaires en
moustiquaires et en insecticide en collaboration avec la Centrale Pharmaceutique
d’achat, forme les acteurs de terrain aux techniques d’imprégnation, équipe ces districts
en matériels d’imprégnation, leur apporte un appui financier et accompagne ces acteurs
par les supervisons et les évaluations.
- Les médecins chefs, en tant que représentants du Ministre de la santé au niveau des
districts sanitaires coordonnent la gestion de toutes les activités sanitaires y compris le
paludisme et s’assurent de leur bonne conduite par les agents de santé placés sous leur
autorité. Pour ce qui concerne les moustiquaires, ils effectuent leurs commandes et
approvisionnent les formations sanitaires de leurs aires selon leurs demandes. Ils
réalisent des supervisions, le suivi des activités, leurs évaluations et conçoivent
localement des solutions d’amélioration, élaborent et utilisent annuellement des
rapports sur les activités réalisées.
- Les partenaires apportent un appui financier, logistique et technique (directement ou
indirectement) pour l’achat, le transport des moustiquaires, la sensibilisation des
populations, les supervisions et les évaluations des activités réalisées au niveau des
districts.
- La population vivant dans les aires sanitaires des districts observe des perceptions (du
paludisme, des moustiques et de ces moustiquaires) qui l’amènent à établir peu ou pas
de lien entre les piqûres des moustiques, l’apparition du paludisme et l’utilisation des
moustiquaires. A leur niveau, certaines situations peuvent limiter l’utilisation de ces
moustiquaires : la pauvreté, les contraintes domiciliaires.
- Les professionnels de santé des districts sanitaires sont la cheville ouvrière de la mise
en œuvre effective de toutes les activités sanitaires, de la promotion des moustiquaires
imprégnées d’insecticide auprès des communautés au sein desquelles ils exercent. La
sensibilisation de la population sur les avantages de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées, la commande, la vente et la réimprégnation de ces moustiquaires,
l’évaluation de leur utilisation leur incombent. Leur situation en tant que représentants
locaux du système de santé devrait les positionner aux yeux des populations comme
16
des modèles de santé. Cette position devrait s’accompagner de comportements de
premiers utilisateurs de ces moustiquaires. En fonction des situations qu’ils rencontrent
en consultations quotidiennes, ces personnels peuvent impliquer la communauté afin de
chercher avec elle des solutions adéquates et acceptables.
Cette étude devrait :
- Nous permettre, en tant que manager, de comprendre l’organisation d’un projet et de
rechercher les obstacles qui nuisent à sa réalisation.
- Donner un aperçu sur les perceptions et les pratiques des professionnels de santé de la
région d’Abidjan sur les moustiquaires imprégnées d’insecticide.
- Permettre aux décideurs d’avoir une idée de l’application des interventions
communautaires.
- Indiquer aux médecins-chefs de districts, les comportements qui pourraient entraver la
promotion de cet outil.
- Montrer aux professionnels de santé de terrain, les attitudes et pratiques qui pourraient
constituer un obstacle au changement de comportement des populations.
2.4. Evolution des grandes orientations de la lutte contre le paludisme à l’échelle internationale et de la Côte d’Ivoire
Préalablement à l’introduction des moustiquaires en Côte d’Ivoire comme outil de
première ligne dans la prévention du paludisme, les stratégies de lutte contre le paludisme
ont connu des évolutions importantes dont nous précisons les principales périodes ci-
dessous. Nous présenterons pour chaque période les directives internationales et leur
application en Côte d’Ivoire.
2.4.1. Programme d’éradication du paludisme : 1950 à 1977
La découverte de la chloroquine en 1943 (Desowitz, 1996) et de la grande efficacité du
DDT dans l'élimination des arthropodes en 1948 (Corbellini, 2004) a conduit l’OMS à
penser que l'éradication du paludisme paraissait possible. Ce programme visait à stopper la
transmission par l’élimination des vecteurs d’une part, et l’élimination des parasites dans le
sang par des traitements ponctuels. Il se concentrait sur le vecteur (l’Anophèle) et le
parasite (plasmodium) du paludisme. En 1967, ayant réalisé qu'il était impossible
d'éradiquer le paludisme dans le monde pour différentes raisons, l'OMS a opté pour une
17
stratégie limitant la transmission et les accès palustres. En 1972, l'OMS a mis
définitivement fin au programme mondial d'éradication du paludisme pour redéfinir un
programme de lutte visant à contenir les effets de la maladie plutôt qu'à l'éradiquer.
En Côte d’Ivoire cette nouvelle période se caractérise par deux aspects :
- Au niveau curatif, par la «chloroquinisation» de la population en particulier des enfants
et des femmes enceintes (prévention systématique du paludisme auprès de cette
population par l’administration de la chloroquine). Tous les traitements étaient gratuits
pour tous les malades qui se rendaient dans une formation sanitaire.
- Au niveau de la prévention, il était procédé à des pulvérisations d’insecticides au
niveau des gîtes larvaires de moustiques par voie aérienne et terrestre. Elles étaient
complétées par des mesures en faveur de l’assainissement du milieu de vie. Ainsi, des
équipes d’hygiène sillonnaient les quartiers des villes et villages pour sensibiliser les
populations à ce mode de vie, mais aussi pour verbaliser tout contrevenant à la règle
d’hygiène.
Bien avant sa reconnaissance officielle par les autorités gouvernementales, la moustiquaire
était reconnue comme moyen essentiel de prévention du paludisme en Côte d’Ivoire. Elle
était connue des populations depuis longtemps dans des zones à forte nuisance de
moustiques. En effet dès 1927, en Côte d’Ivoire comme en Afrique francophone de l’Ouest
(Moreau et al, 1999), la lutte contre la fièvre jaune préconisait déjà l’isolement des
malades sous les moustiquaires et la protection des habitations par des moustiquaires. Ces
moustiquaires s'utilisaient depuis longtemps pour prévenir les maladies à transmission
vectorielle.
L’acquisition et la distribution de ces moustiquaires étaient faites d’abord par les autorités
coloniales avant la proclamation de l’indépendance du pays en Août 1960. Le relais a été
pris ensuite par des organisations caritatives, des ONG, le secteur privé industriel et des
détaillants des moustiquaires.
La sensibilisation des populations sur son efficacité et sur les points d’acquisition ou de
vente se faisait par ces autorités administratives (pendant la période épidémique de la
fièvre jaune). En cascade les informations atteignaient la population par l’intermédiaire de
18
leurs représentants administratifs locaux et par la hiérarchie sanitaire des secteurs des
grandes endémies. Elle est ensuite reprise de façon interpersonnelle en diffusant par la
méthode traditionnelle du «bouche à oreilles» pour atteindre les chefs coutumiers, les chefs
de villages, les chefs de quartiers et les chefs de ménages.
Après les indépendances, les commerçants privés se révèlent être les principaux
promoteurs de ce matériel de prévention, faute d’actions gouvernementales formalisées et
organisées dans ce domaine.
2.4.2. Phase de contrôle du paludisme : 1978 à 1991
En 1978, à Alma Ata, l’Assemblée mondiale de la Santé adoptait la stratégie des soins de
santé primaires, stratégie réaffirmée en 2008 par l’OMS (2008). Les soins de santé
primaires sont définis comme des soins de santé essentiels rendus universellement
accessibles aux individus et aux familles au sein de leur communauté par des moyens
acceptables pour eux et à un coût que les communautés et le pays puissent assumer. Les
soins de santé primaires jetaient les bases d’un système de santé décentralisé.
En Côte d’Ivoire, cette initiative a abouti à la division du pays en régions sanitaires et à la
création des districts sanitaires au sein de ces régions. L’administration sanitaire se
rapprochait ainsi des agents de santé permettant le renforcement du système de santé,
l’application et l’adaptation des mesures de santé aux réalités locales. Ce système ainsi mis
en place a été le creuset de la lutte contre les maladies, en particulier contre le paludisme. Il
servira de point d’appui plus tard pour la promotion de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées d’insecticide.
2.4.3. Initiative de Bamako
L’initiative de Bamako (IB) a été lancée lors d’une conférence en 1987 en tant que
politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires définie à la conférence
d’Alma Ata en 1978. Elle est, en soi, une innovation pour les différents acteurs des
systèmes de santé. Cependant, les changements annoncés lors de ces conférences
internationales n’ont pas été concrètement mis en œuvre par les États selon toutes les
composantes initialement fixées. L’implantation de cette stratégie, d’origine
essentiellement exogène, n’a pas non plus produit tous les effets escomptés en termes
19
d’efficacité. L’analyse des revues portant sur une étude de l’ensemble des données
empiriques issues de la littérature grise et scientifique concernant l’Afrique de l’Ouest,
montre que l’aspect équité de l’IB a été négligé. Les interventions premières des acteurs
ont été concentrées sur l’atteinte de l’objectif relatif à l’efficacité de l’organisation à mettre
en place. Selon Ridde (2004), le rôle des acteurs est central dans la mise en œuvre et
l’appropriation d’un changement.
Pour la Côte d’Ivoire, l’Initiative de Bamako a été déterminante. Elle est marquée par
deux grandes décisions : la mise en place de la Centrale d’achat des produits
pharmaceutiques et la participation de la population aux actes sanitaires. A cette période, le
pays faisait face à une crise économique sans précédant. Il se trouvait alors confronté à la
nécessité d’une logique d’efficience pour l’accès des populations à des soins de qualité par
la mise à leur disposition des médicaments essentiels génériques à coûts abordables. Cette
situation a rendu obligatoire la mise en place d’une Centrale d’achat du Ministère de la
Santé (Pharmacie de la Santé Publique).
La participation de la population concernait trois aspects : le recouvrement des coûts des
actes de santé, la création des comités de gestion et la formation des agents de santé
communautaires. Cette période marque la fin de la gratuité des actes de santé et des
médicaments, et initie progressivement la participation financière et organisationnelle de la
population à travers la création des comités de gestion (COGES) au niveau des formations
sanitaires pour permettre aux usagers de décider de leur propre santé.
Les actions de ces agents de santé communautaires ainsi formés dans le cadre de la mise en
œuvre de l’Initiative de Bamako seront déterminantes pour la sensibilisation de la
population sur les avantages de l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide, sa
vente et leur imprégnation.
2.4.4. Accélération de la lutte contre le paludisme 1992 à 2006
En 1992, une conférence ministérielle sur le paludisme à Amsterdam (OMS, 1992)
encourageait l’engagement politique de tous les pays où le paludisme est endémique. Cette
nouvelle orientation stipulait que la lutte contre cette maladie devenait un volet de la santé
et du développement national. L’OMS incitait les pays à la mise en place des programmes
20
nationaux de lutte contre le paludisme, appliquant la Stratégie Mondiale de lutte
antipaludique dont les composantes sont les suivantes :
- Diagnostic précoce et traitement rapide des cas de paludisme ;
- Planification et mise en œuvre de mesures de prévention sélectives et viables, y
compris la lutte contre les vecteurs ;
- Détection précoce pour la prévention ou la limitation des épidémies ;
- Renforcement des capacités locales de recherche fondamentale et appliquée ;
- Promotion d’une évaluation régulière de la situation des pays en ce qui concerne le
paludisme, en particulier sur les déterminants écologiques, sociaux et économiques de
la maladie.
Cette Initiative avait pour but de réduire de moitié la charge mondiale du paludisme d’ici à
2010 par rapport à l’an 2000.
En Côte d’Ivoire, la date de 1996 marque l’élaboration du Plan National de
Développement Sanitaire (PNDS) pour la période 1996-2005. Pour l’atteinte des objectifs
fixés par le Gouvernement, le Ministère de la Santé a mis en place à cette même période 13
programmes prioritaires de santé dont le Programme National de Lutte contre le
Paludisme. Ce programme avait pour mission de coordonner toutes les interventions
concernant la lutte contre cette maladie. Il a élaboré le premier plan quinquennal (1996-
2000). Ce plan priorisait trois interventions principales:
- Au niveau de la prise en charge des cas : détection précoce, prise en charge rapide des
cas de paludisme,
- Au niveau de la prévention : promotion de l’utilisation des MII, assainissement du
milieu et du cadre de vie, pulvérisation intradomiciliaire d’insecticide à effets
rémanents,
- Au niveau des stratégies de soutien : formation des acteurs du système de santé et des
agents de santé communautaires, sensibilisation et mobilisation sociale autour de la
lutte contre le paludisme, évaluation des interventions avec la création de sept sites
sentinelles de surveillance des antipaludiques et des insecticides utilisés pour la
réimprégnation des moustiquaires.
Les dispositions particulières en matière d’accès aux MII sont alors :
21
- Identification des MII comme matériel préférentiel de prévention du paludisme en
1996 conformément aux recommandations de l’OMS.
- Distribution des MII pour les lits des services de pédiatrie et d’obstétrique de 20
hôpitaux du pays à raison de 20 MII par service. Cette initiative donnait l’opportunité
aux malades et aux accompagnants de dormir sous une moustiquaire imprégnée, de
dissiper ou d’atténuer les préjugées qui pèsent sur elle. Elle visait également à épargner
aux malades de contracter le paludisme au cours de leur hospitalisation.
- Gestion contractualisée de la fourniture aux districts sanitaires et de l’imprégnation des
moustiquaires par une société privée. Dans ce contrat, le Ministère de la Santé offre à
cette société tous les districts sanitaires du pays comme lieux de vente de ses MII à
5000 FCFA ($US 10) l’unité. Cette société privée s’engageait à distribuer
régulièrement les moustiquaires imprégnées d’insecticide à la demande des médecins
chefs de district, la quantité correspondante. Ces MII seront revendues ensuite aux
populations à 5500 FCFA ($US 11) soit une marge «bénéficiaire» $US 1 par unité.
Cette opération s’est lentement estompée du fait que les responsables de districts
restituaient peu ou pas les montants qu’ils devaient à cette société. Ainsi, le
renouvellement des stocks de moustiquaires imprégnées fut arrêté en 2000. Relevons
également l’institution des Journées Nationales de lutte contre le paludisme, célébrées
le denier vendredi du mois de Novembre de chaque année depuis 1997.
2.4.5. Faire Reculer le Paludisme (Roll Back Malari a)
En 1998, le mouvement Faire Reculer le Paludisme (RBM) a été initié par l’OMS et ses
partenaires dans le but de sensibiliser les pays et leurs populations à cette maladie et de
mobiliser les ressources financières nécessaires pour la lutte antipaludique. Cette initiative
s’appuie sur la promotion du développement social et économique et sur le renforcement
des structures sanitaires.
En 2000, les chefs d’Etat et des gouvernements de l’Afrique s’engageaient à soutenir la
lutte contre le paludisme dans leurs pays et à réduire de moitié d’ici 2010, la mortalité
imputable au paludisme. Au cours de ce sommet sur l'initiative Roll Back Malaria en avril
2000 à Abuja, (Nigeria) les objectifs suivants ont été arrêtés:
22
- Au moins 60% des personnes souffrant de paludisme ont un accès rapide à un
traitement abordable et adéquat dans les 24 heures.
- Au moins 60% des personnes exposées au risque de paludisme, surtout les enfants
de moins de cinq ans et les femmes enceintes, disposent de moustiquaires
imprégnées d’insecticide (MII) et d’autres interventions pour prévenir l’infection et
les souffrances liées au paludisme grave (convulsions fébriles, fièvre bilieuse
hémoglobinurique, hématémèse par l’atteinte de l'estomac par ulcération due au
stress, souffrance cérébrale, coma, anémie sévère, hypoglycémie spontanée, acidose
métabolique, l'insuffisance rénale, décès) (Dimitri et al, 2008).
- Au moins 60% des femmes enceintes exposées au risque de contracter le
paludisme, surtout celles ayant leurs premières grossesses, ont accès à une
chimioprophylaxie en traitement préventif intermittent (TPI).
Les chefs d’Etat ont demandé à tous les pays africains d’entreprendre des réformes des
systèmes de santé qui allaient encourager la participation communautaire aux fins de
garantir la pérennisation de ces interventions.
L'UNICEF, partenaire de RBM a mis en place au niveau des pays des systèmes d'appui
pour la promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées. Un partenariat entre le
secteur public et le secteur privé est né dans la plupart des pays africains pour développer
une véritable «culture» de la moustiquaire imprégnée.
La mise en œuvre de l’initiative Faire Reculer le Paludisme (RBM) en Côte d’Ivoire a été
faite à partir de l’année 1999. Elle est marquée par :
L’organisation en 1999 à Abidjan de la cérémonie officielle de lancement du mouvement
national RBM par le Président de la république,
La mise en place en 2000 d’un mouvement national RBM impliquant outre le secteur de la
santé qui en assure la coordination, les grands Ministères du Gouvernement (Education,
Construction et Urbanisme, Agriculture, et Production animale, Environnement, Intérieur,
Défense, Industrie, Travaux Publics, Communication), le secteur privé et les ONG dans la
lutte contre le paludisme.
23
L’analyse de la situation du paludisme dans cinq districts sanitaires d’introduction de
l’initiative RBM en 2001 selon le faciès écologique, géographique et culturel du pays.
Ainsi, des plans d’actions basés sur cette analyse furent élaborés par les districts selon leur
spécificité.
La distribution en 2001, dans dix nouveaux districts sanitaires additionnels aux cinq
premières cibles du mouvement RBM (soit quinze au total) de 300 MII par site au profit
des femmes enceintes et des enfants âgés de moins de cinq ans, en tenant compte de la
répartition par groupe socioculturel en renforçant la lutte régionale et départementale.
Le renforcement des compétences des professionnels de santé et des relais communautaires
pour la prise en charge des cas de paludisme.
L’institution des Journées Africaines de lutte contre le paludisme célébrée le 25 avril de
chaque année.
L’évaluation des taux de couverture des populations des quatre grands groupes
socioculturels du pays en MII.
La réduction des coûts d’achat des MII passant de 5500 FCFA à 3500 FCFA (de $US 11 à
$US 7) par le Gouvernement ivoirien.
La réduction des taxes douanières sur l’importation des MII et sur les insecticides par le
secteur privé.
L’inclusion des MII sur la liste des médicaments essentiels génériques de la Pharmacie de
la Santé Publique pour faciliter son acquisition et sa distribution avec octroi d’un budget
spécial MII pour chaque district sanitaire.
La dotation des districts sanitaires en MII. La dotation de base d’un district variait entre
cent et trois cents moustiquaires et de deux à six flacons d’insecticide. Cette quantification
tenait compte du budget alloué par le Gouvernement aux Districts, de la population de
desserte et des expériences issues du recouvrement des coûts des actes de santé. Le
versement des sommes issues de la vente des médicaments et des MII se faisait sur le
compte bancaire que la Pharmacie de la Santé Publique ou PSP avait préalablement ouvert
à cet effet pour chaque District. Dès lors, la distribution mensuelle des moustiquaires à un
24
district sanitaire dépendait des commandes dont la satisfaction était conditionnée par la
viabilité du compte bancaire.
La vente des MII dans chaque district : sur chaque unité de moustiquaire vendue à la
population, le district réalisait un bénéfice de 500 FCFA (1US$). Le coût de la
réimprégnation d’une moustiquaire était de 500 FCFA (1US$). L’agent réimprégnateur
recevait 200 FCFA soit 0,4US$ et les 300 FCFA (0,6US$) restant étaient réservés pour le
renouvellement des stocks d’insecticide. Sa gestion était faite localement par le médecin
chef ou par le point focal de la lutte contre le paludisme du district.
Le renouvellement mensuel des stocks d’insecticides était assuré pendant deux ans par la
direction du Programme National de Lutte contre le Paludisme à raison de deux flacons de
250 ml chacun par site et par mois. Il était conditionné par la présentation du rapport
d’imprégnation du mois précédant.
La mise en place d’une politique de pérennisation de la lutte contre le paludisme : il était
prévu que les sommes issues de la vente de moustiquaires (US$1) et de leur ré
imprégnation (US$0,6) devraient permettre aux districts sanitaires, selon ses capacités de
vente des MII et d’imprégnation, de générer progressivement un fonds propre
d’autonomisation ou d’autofinancement nécessaire pour l’achat des MII et des insecticides.
Ainsi était prévue la pérennisation des activités promotionnelles de l’utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticide après ces deux années d’exercice. Mais, les
responsables de ces districts n’ont pas pu autonomiser ces activités promotionnelles.
Plusieurs raisons expliquaient cette situation. Les «bénéfices» réalisés sur les
moustiquaires étaient directement versés sur le compte bancaire du district sanitaire. Il
permettait d’améliorer la crédibilité financière de ce district, l’une des conditions
nécessaires au renouvellement des stocks. Ces commandes profitaient davantage aux
médicaments et aux dispositifs médicaux qu’aux moustiquaires et aux insecticides. Aussi,
au plan individuel, les responsables du district ne percevaient pas de motivation financière.
Au niveau de la réimprégnation des moustiquaires, les fonds générés (0,6US$) n’ont pas
non plus été déposés sur un compte bancaire pour sa sécurisation et son utilisation
rationnelle.
25
2.4.6. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme : de 2007 à nos jours
Créé en janvier 2002, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la Tuberculose et le
Paludisme est une fondation à but non lucratif destiné à recueillir, gérer et distribuer des
ressources par le biais d’une fondation publique-privée de type nouveau qui contribuera de
manière durable et significative à réduire le nombre d’infections, la morbidité et la
mortalité, atténuant de ce fait l’impact du VIH/sida, de la tuberculose et du paludisme dans
les pays démunis et à combattre la pauvreté dans le cadre des objectifs de développement
du Millénaire arrêtés par les Nations Unies», comme le stipule l’article 2 de ses statuts
(GFATM-Statuts, 2009). Pour ce qui concerne le paludisme, ces actions sont orientées vers
la mise à la disposition des populations des méthodes préventives durables telles que
l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide qui ciblent prioritairement les
enfants âgés de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Ce financement couvre
également les médicaments antipaludiques : combinaisons thérapeutiques à base
d’arthémisinine ou CTA pour le traitement des cas simples, quinine pour le traitement des
cas graves et Sulfadoxine-Pyriméthamine ou SP utilisée en traitement préventif
intermittent chez la femme enceinte.
En 2007, la Côte d’Ivoire accède à la composante paludisme du Fonds mondial de lutte
contre l’infection à VIH/sida, la tuberculose et le paludisme (PNLP, 2007-2011). Cette
situation a facilité l’acquisition des moustiquaires durablement imprégnées d’insecticide.
Leur distribution gratuite dans 19 districts sanitaires ciblés a privilégié les femmes
enceintes et les enfants âgés de moins de cinq ans. Devant cette nouvelle situation, la PSP
s’est alors désengagée de l’achat direct des moustiquaires. L’ONG CARE Côte d’Ivoire, a
été retenue par les autorités de coordination du Fonds, comme bénéficiaire principal des
fonds alloués et pour assurer la gestion financière et le financement des activités
conformément aux cahiers des charges. La Direction du Programme National de Lutte
contre le Paludisme est le coordonnateur technique, identifie les activités et assure avec des
partenaires communautaires l’exécution de ces activités. Les problèmes liés à la
réimprégnation des moustiquaires ont été ainsi résolus par l’utilisation des moustiquaires
imprégnées d’insecticide à longue durée d’action. A moyen et long terme, il se pose
l’épineux problème du renouvellement spontané et volontaire des moustiquaires par la
population. La distribution gratuite permet certes d’améliorer la possession des ménages en
26
moustiquaires, mais la préoccupation principale du Ministère de la Santé reste toujours
posée : comment induire un comportement durable en faveur de la pérennisation de
l’utilisation des moustiquaires au niveau communautaire ?
3. PRESENTATION DU SITE ET APPROCHE METHODOLOGIQUE
3.1 Présentation du site d’étude
3.1.1. Faciès épidémiologiques du paludisme en Côte d’Ivoire
Malgré toutes les actions de lutte antipaludique initiées par le Ministère de la Santé et ses
partenaires et coordonnées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme, force
est de constater que cette pathologie constitue encore un problème de santé publique
majeur tant en Côte d’Ivoire. La morbidité qui liée est attribuée en 2008 est de 50,17% de
toutes les causes de morbidité (PNLP, 2008). La mortalité hospitalière est de 22% en 2002
et de 33% en 2004 (PNLP, 2000-2008). Ce sont ainsi en moyenne 173 enfants qui
décèdent chaque jour, soit huit enfants par heure. Le paludisme est la principale cause
d’absentéismes professionnels (42 %) et scolaires (40%), avec une perte par crise palustre
de 5 à 20 jours de travail, de réduction de 40% de la productivité et des revenus agricoles
surtout en milieu rural. Le paludisme est également responsable de 25% des sinistres payés
annuellement aux malades assurés par différentes compagnies d’assurances maladies
(Mémain, 2003).
Les représentations de la population du moustique, du paludisme et de la moustiquaire
plaident peu en faveur de l’utilisation des moustiquaires, faisant de ce moyen de prévention
du paludisme, un objet encore faiblement utilisé et en deçà des attentes du Ministère de la
Santé : 17% en 2004 (PNLP, 2004) et 13,5% chez la femme enceinte en 2008 (PNLP,
2008), 3% en 2006 (UNICEF, 2006) et 14,8% en 2008 (PNLP, 2008) chez les enfants âgés
de moins de 5 ans, 8% en 2004, 10% en 2006 et 33,3% en 2008 pour la possession des
moustiquaires (PNLP, 2000-2008). La possession de moustiquaires n’est donc pas
synonyme de son utilisation.
La population de la Côte d’Ivoire est estimée à 20,8 millions d’habitants en 2008. Le pays
compte une soixantaine d’ethnies réparties en quatre grands groupes : Gur, Mandé, Akan,
27
Krou. La Côte d’Ivoire est un pays laïc où cohabitent plusieurs confessions religieuses dont
les principales sont l’islam, le christianisme et l’animisme.
Pratiquement tous les faciès épidémiologiques du paludisme existent dans le pays, et le
paludisme sévit de façon endémique avec une recrudescence pendant la saison des pluies.
Dans cette zone sévit un climat subéquatorial qui comprend 4 saisons (2 saisons
pluvieuses, 2 saisons «sèches») avec une pluviométrie variant de 1500 mm à 2000 mm par
an. Schématiquement, par sa position géographique, la Côte d’Ivoire bénéficie d’un climat
caractérisé par des températures peu excessives et peu variables, dont la moyenne est de
26,5°C. L’humidité atmosphérique est supérieure à 70%; la pluviosité diminue du Sud vers
le Nord et de l’Ouest vers l’Est.
En 1982, Amat-Roze et REMY définissent trois grandes zones épidémiologiques en Côte
d’Ivoire (voir figure N° 2).
Au Nord du 9ème parallèle, le climat fait alterner deux saisons contrastées. La
transmission du paludisme s’y fait toute l’année. Cette zone a un climat tropical humide,
appelé «climat soudano-guinéen», avec 2 saisons d’environ 6 mois chacune et une
pluviométrie annuelle moyenne variant de 90 mm à 1200 mm. Dans cette zone de savane
soudano-sahélienne ou sahélienne, l’indice plasmodique moyen chez les 0-14 ans est de
11,25 %, l’indice splénique de 54,6 % et le taux d’inoculation entomologique de 15 à 240
pi/h/an (Rogier, 2000). Le Plasmodium falciparum est l’espèce parasitaire largement
prédominante. Mais les taux varient selon les régions, et dans le temps. Plasmodium
malariae est la deuxième espèce plasmodiale diagnostiquée. Son taux varie de 0 %
(Alloukoukro) à 22,2 % (M’Bengué) selon les études. Plasmodium vivax et Plasmodium
ovale restent tout-à-fait exceptionnels en Côte d’Ivoire (Figure 8).
Au Sud du 9ème parallèle, deux zones sont décrites :
- Dans la zone de savane humide arborée, la transmission du paludisme est pérenne
et généralisée. L’écosystème est contigu à la zone forestière. L’indice plasmodique
moyen chez les 0-14 ans est de 42.2 %, l’indice splénique de 22 % et le taux
d’inoculation entomologique de 0 à 160 pi/h/an (Dossou et al, 1995, Dossou et al,
1998).
28
- Dans la zone forestière, s’étendant du sud jusqu’à 7° de latitude Nord, la
transmission du paludisme ne se fait que dans les clairières. L’indice plasmodique
moyen y est de 85 % chez les 0-14 ans, l’indice splénique de 33 % et le taux
d’inoculation entomologique moyen de 416 pi/h/an (Nzeyimana et al, 2002). Le
long de la côte, de l’ouest à l’est d’Abidjan, c’est une zone maritime et lagunaire.
Chez les 0-14 ans, l’indice plasmodique moyen est de 15 %, l’indice splénique de
12,2 % et le taux de pi/h/an est de l’ordre de 288 (Rogier, 2000). Ce taux
d’inoculation entomologique est discordant avec l’indice plasmodique.
L’épidémiologie du paludisme est liée aux faciès climatiques et phytogéographiques du
territoire qui varient du nord au sud.
3.1.2. Présentation de la Côte d’Ivoire, de la régi on d’Abidjan et sa banlieue
La région d’Abidjan est composée de 5 villes ; le District d’Abidjan avec ses 10 communes
auxquelles s’ajoutent les communes de Bengerville, d’Anyama, de Dabou et de Grand-
Bassam.
En 2006, l'agglomération d'Abidjan compte 5 060 858 d'habitants soit un quart de la
population totale du pays. Dans cette région, l’indice plasmodique moyen était de 19 % en
1988 chez les écoliers asymptomatiques âgés de 5 à 9 ans (Koné et al, 1990). Il existe des
différences importantes selon les quartiers. Le niveau de transmission le plus élevé est
observé à Port-Bouët, l’un des dix quartiers d’Abidjan avec 10 à 30 piqûres infestantes par
homme et par an (pi/h/an) (Figure 8).
3.2 Méthodes et outils de recueil des données
3.2.1 Type d’étude
Notre étude porte sur la région sanitaire d’Abidjan sur laquelle nous disposons de résultats
sur les perceptions et les pratiques des professionnels de santé que sont les médecins, les
infirmiers et les sages femmes. Ces agents sont des points focaux pour les activités
antipaludiques. Un autre résultat porte sur les quatre grands groupes socioculturels du pays.
C’est une revue documentaire. Elle se fonde sur des rapports d’activités et les résultats
d’enquêtes réalisées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme. Ces
documents étaient réalisés pour des fins différentes des nôtres. Il s’agira donc d’une
29
exploitation secondaire des données disponibles principalement au niveau du Programme
National de Lutte contre le Paludisme de Côte d’Ivoire. Nous ferons appel à notre savoir
expérientiel de terrain en tant qu’ancien Directeur du Programme National de Lutte contre
le Paludisme. Les autres sources comme le CDS de l’INAS (Maroc), les Programmes, les
Directions de santé et autres Ministères (Côte d’Ivoire), l’OMS, l’UNICEF, les ONG et
Internet ont été utilisées pour les compléments d’informations et la comparabilité des
données.
3.2.2 Méthode et objectifs de l’étude réalisée aupr ès des professionnels de santé
Une étude spécifique a été menée pour connaître les perceptions et les pratiques qui
entraveraient l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) chez le
personnel de santé. Les agents de santé inclus dans l’étude ont été choisis par leurs
médecins chefs sur la base de leur niveau d’implication dans la lutte contre le paludisme, à
raison de 2 personnes par formation sanitaire, 20 personnes par district, soit 200
participants provenant des 10 districts sanitaires à Abidjan. Cette étude prospective avait
été réalisée par auto administration de questionnaires aux professionnels de santé,
participants d’un atelier bilan et de réflexion sur les stratégies d’amélioration des taux
d’utilisation des MII qui s’est tenu à Adzopé (Région d’Agnéby) en janvier 2006.
Dans un premier temps, cette étude cherchait à :
- Déterminer les perceptions des professionnels de santé sur l’utilisation des MII,
- Savoir si eux-mêmes et leurs familles dorment sous ces moustiquaires dont ils ont
la charge de la promotion,
- Connaître les raisons qui les empêchent de les utiliser,
- Recueillir leurs propositions de redynamisation de l’utilisation de cet outil
Dans un second temps, elle visait de façon pratique à :
- Attirer l’attention de ces agents de santé sur leur position centrale dans la
promotion de la santé, particulièrement dans la promotion des MII, sur leurs
pratiques qui pourraient avoir des répercutions néfastes sur celles des populations et
apporter des solutions à leurs attentes.
30
- Organiser des séances de sensibilisation à leur intention sur le regard que porte la
population sur leurs comportements en tant que modèles des actions sanitaires,
- Réfléchir sur une éventuelle reformulation des messages de sensibilisation afin de
les adapter aux perceptions des populations,
- Distribuer des MII à longue durée d’action à chaque participant afin d’améliorer à
leur niveau le taux de couverture de cet outil.
3.3 Hypothèse de travail
Les professionnels de santé, en tant que principaux acteurs communautaires de la
prévention du paludisme, ne donnent pas tous l’exemple de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées d’insecticide et ont des perceptions négatives sur elles.
3.4 Limites et biais de la méthodologie de l’étude
Nous ne disposons pas de bases de données primaires sur l’enquête sur laquelle porte notre
travail afin de faire une analyse plus approfondie, notamment par rapport au sexe, au
milieu (rural, urbain), au groupe socioculturel et son organisation sociale. Nous ne saurions
ainsi répondre à tous les aspects de notre questionnement.
Les résultats de cette recherche documentaire portent principalement sur les perceptions et
les pratiques des acteurs de la promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticide (MII). Mais avant, nous présenterons l’organisation de la mise à disposition
de ces MII du niveau central au niveau périphérique, les perceptions et les pratiques de la
population de l’utilisation de ces moustiquaires, ce que font quotidiennement les agents de
santé concernant la promotion des MII au niveau des formations sanitaires des districts et
les suggestions qu’ils font pour améliorer la lutte contre le paludisme. Ensuite, nous
conduirons une discussion sur ces données avant de faire des propositions d’amélioration.
31
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS
32
1. ORGANISATION DE LA MISE A DISPOSITION DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D’INSECTICIDE DU NIVEAU CENTRAL AU NIVEAU PERIPHERIQUE
1.1. Au niveau du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)
Le PNLP est le centre de coordination de toutes les interventions de lutte contre cette
maladie réalisées par tous les acteurs (secteur public, privé, ONG, Clubs services, et.). Ce
programme élabore des documents de politique, des directives de prise en charge
(traitement et prévention) qu’il dispose auprès des professionnels de santé. Il édite des
plans (stratégiques, annuels) d’actions, des documents de plaidoyer et de recherche de
fonds. Le PNLP organise des formations continues au profit de ces personnels de santé. Il
conçoit des messages et confectionne des supports de sensibilisation. Le Programme
National de Lutte contre le Paludisme organise également la diffusion de messages dans
les mass médias audiovisuels nationaux et locaux. Il évalue tous les deux ans, les taux de
possession et d’utilisation des moustiquaires des groupes cibles ainsi que leurs perceptions
sur ces MII. Il fait la révision annuelle de la liste des antipaludiques et donne les quantités
des moustiquaires imprégnées à importer pour la couverture des populations du pays. Le
PNLP organise chaque année, les supervisions dans les districts sanitaires et l’évaluation
du niveau de résistance des antipaludiques et des insecticides utilisés pour la
réimprégnation des moustiquaires dans les sept sites sentinelles. Il conduit annuellement
des ateliers bilans pour apprécier les niveaux d’atteinte des objectifs fixés. La mise en
œuvre des actions décidées par le niveau central repose sur les professionnels de santé de
terrain. Le PNLP veille à la mise à jour des données épidémiologiques sur le pays auprès
de l’OMS et diffuse ces données aux producteurs et utilisateurs d’informations.
1.2. Au niveau des Districts Sanitaires
Dans les districts sanitaires, les médecins chefs de district sont les représentants du
Ministre de la Santé. Ils sont chargés de l’élaboration des plans annuels d’actions de leurs
districts conformément aux objectifs nationaux. Leurs charges couvrent les supervisions
des formations sanitaires relavant de leur aire pour constater le niveau de réalisation des
activités. Ils élaborent les rapports annuels d’activités pour mesurer les efforts accomplis. Il
en est de même pour la gestion de la promotion de l’utilisation des moustiquaires
33
imprégnées d’insecticide. Le suivi de la disponibilité et la promotion de ces moustiquaires
leur incombent. Ils s’occupent également de l’évaluation des taux de couverture des
populations cibles et de l’orientation des stratégies locales pour l’amélioration de leur
utilisation. L’organisation des «Journées Africaines de lutte contre le paludisme» le 25
avril de chaque année, donne à ces dirigeants de districts une occasion de présenter le fruit
de leurs efforts aux communautés, d’encourager les acteurs de terrain et de lancer une
nouvelle année de lutte contre le paludisme.
L’observation du travail annuel de ces médecins chefs indique que ceux-ci :
- participent aux réunions et séminaires de formation, aux ateliers bilans et/ou
d’élaboration de plans d’actions qu’organisent séparément les programmes de
santé.
- effectuent des supervisions ciblées et temporelles à la demande des programmes
santé et selon les moyens supplémentaires mis à leur disposition.
- mettent au second rang les supervisions de routine inscrites dans leurs plans
d’action et les activités cédées aux agents de santé communautaires sont peu ou pas
suivies.
- commandent de façon irrégulière et insuffisante les moustiquaires et les
insecticides.
- n’évaluent pas spontanément l’utilisation de ces MII par la population, anéantissant
ainsi les efforts communautaires.
- réimprègnent peu ou pas les moustiquaires disponibles auprès des populations.
- utilisent peu ou pas les informations (de routine ou d’enquêtes) collectées dans
leurs districts. Ils les transmettent au niveau central. Leur feed-back du niveau
central vers les districts est annuel et irrégulier. Mais, celui du district vers les
agents collecteurs d’informations est presque inexistant.
Toutes ces activités souvent en veille, reprennent avec l’organisation des Journées
Africaines de lutte contre le paludisme le 25 avril de chaque année. La sensibilisation de la
population, la réimprégnation des moustiquaires et leur vente ne durent qu’une semaine
dans le meilleur des cas, le temps de donner les échos de ces manifestions sur les médias
nationaux, puis la routine reprend son chemin.
34
Des faits qui précèdent, les autres professionnels de terrain sous leur responsabilité sont
peu soutenus, faiblement contrôlés dans la mise en œuvre des activités et peu guidés pour
l’atteinte des objectifs. Correctement et régulièrement effectuées, ces supervisions auraient
pu permettre d’apporter des solutions aux difficultés que rencontrent les professionnels de
santé dans la réalisation de leurs tâches quotidiennes, notamment la conduite de la
promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. L’exploitation des
données de routine aurait permis d’observer le taux d’utilisation de ces moustiquaires par
les populations, de discuter avec les agents de terrain pour dégager les obstacles qui
entravent cette promotion et chercher localement les solutions correctrices adaptées.
2. PRESENTATION DES PERCEPTIONS ET DES PRATIQUES DE LA POPULATION DE LA MOUSTIQUAIRE ET DES CONTRAINTES LIEES A SON UTILISATION
Des enquêtes ont été réalisées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme et
ses partenaires au sein des quatre grands groupes socioculturels de Côte d’Ivoire que sont
les AKAN (AGNI à Adiaké), les GUR (SENOUFO à Ferkessedougou), les KROU
(GUERE à Guiglo), les MANDE du Sud (DAN à Danané) et les MANDE du Nord
(MAHOU à Touba). Elles ont été réalisées entre 2001 et 2004 (PNLP, 2001-2004) portant
sur les perceptions de ces populations sur le paludisme et sa prise en charge.
L’exploitation du journal de bord tenu lors de ces enquêtes sur les questionnements
secondaires initialement non inclus dans les questionnaires, a été d’un apport considérable.
Une autre étude conduite en 2008 par Doudou, portant sur 19 districts sanitaires cibles du
Fonds Mondial de lutte contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le Paludisme a été utilisée.
Dans ces districts des moustiquaires ont été distribuées gratuitement aux femmes enceintes
et aux mères ayant des enfants âgés de moins de cinq ans, au cours des consultations
prénatales et pédiatriques. Ces districts couvrent les quatre groupes socioculturels précités.
2.1. Connaissances des populations sur les moustiqu es, le paludisme et les moustiquaires
Dans ces études, les populations visitées attribuent au paludisme des causes multiples. Il
s’agit notamment du soleil (37,3% à Danané, 54,5% à Touba, 44,9% à Guiglo, 17,9% à
Ferkéssedougou, 26,5% à Adiaké avec une moyenne de 36,2%), des mouches, de la
fatigue, de certaines nourritures (comme les huiles de palme rouges, les ruptures d’interdits
35
alimentaires traditionnels connus ou non : 38,8%), des malédictions et des envoutements
(25%). Selon les travaux réalisés par Doudou en 2008, les perceptions de ces communautés
accordent la même importance aux nuisances et à la capacité du moustique à transmettre le
paludisme.
Ces communautés reconnaissent la présence des moustiques dans leur milieu de vie (90% à
Touba et Guiglo, 97,3% à Ferkéssédougou, 81,2% à Adiaké 2002 soit 91,3% en moyenne).
Leurs témoignages des nuisances principales que leur causent les moustiques, portent
généralement sur leurs bruits (6,3% à Touba, 10,7% à Guiglo, 0,3 à Ferkéssedougou, 33%
à Adiaké) et leurs piqûres (35% à Touba, 37,5% à Guiglo, 76,2% à Ferkéssedougou, 37% à
Adiaké) qui les empêchent d’avoir un sommeil tranquille. Son induction de la maladie
(0,6% à Touba, 1,2% à Guiglo, 0,3% à Ferkéssedougou, 2,1% à Adiaké) et du paludisme
(30,5% à Danané, 0,3% à Touba, 1,2% à Guiglo, 0,6% à Ferkéssedougou, 1,5% à Adiaké)
est faiblement citée par ces communautés enquêtées.
Ces populations savent que le paludisme est une ancienne (97% à Adiaké, 94% à
Ferkessedougou, 90,5% à Touba, 91,1% à Guiglo) et grave maladie (93% à Touba, 87,3%
à Guiglo, 93% à Ferkéssedougou, 85% à Adiaké soit en moyenne 89,6%). Les femmes
enceintes (95,5%) et les personnes en charge des enfants (93,9%) (Doudou, 2008) pensent
que le paludisme est une maladie dangereuse pour elles et pour les enfants.
Pour trois groupes, tout le monde peut avoir le paludisme (88,7% à Touba, 89,3% à
Guiglo, 75,6% d’Adiaké). Seulement le groupe Gur (Ferkessedougou) pense que seuls les
citadins peuvent l’avoir (95,5%) (PNLP, 2001-2004). De ces perceptions dépendent les
méthodes préventives et les traitements à utiliser contre le paludisme.
Les enquêtes réalisées au sein des quatre grands groupes socioculturels du pays de 2001 à
2004 (PNLP, 2001-2004) ont permis de connaître la définition que ces communautés
donne au paludisme. Elles citent le corps chaud ou la sensation de froid (26,2% à Adiaké,
15,2 à Ferkessedougou, 12,1% à Touba, 27% à Guiglo), le mal de tête (12,5%, à Adiaké,
3,3% à Ferkessedougou, 3,6% à Touba, 12,5% à Guiglo) le manque d’appétit (12,2% à
Adiaké, 5,1% à Ferkessedougou, 3,3% à Touba, 4,2% à Guiglo) et les urines jaunes (9,5%
à Adiaké, 7,1% à Ferkessedougou, 10,1% à Touba, 6% à Guiglo). Ces signes peuvent être
associés ou non à des vomissements (3% à Adiaké, 16,4% à Ferkessedougou, 2,1% à
36
Touba, 8,3% à Guiglo). Ces résultats indiquent que les populations interrogées semblent
reconnaître les signes du paludisme. Il s’avère alors superflue que les méthodes de
sensibilisation insistent sur cet aspect.
Une étude réalisée sur les perceptions des populations DAN, par Yobouet (1996) en 1996
indiquait qu’il existe plusieurs types de «paludismes»: petit paludisme, paludisme jaune,
paludisme noir, paludisme blanc. Cette classification est liée aux signes cliniques majeurs
que cette population observe chez les malades.
De leur avis :
- Le petit paludisme est constitué d’une fièvre avec ou sans frissons, des courbatures
générales et d’une inappétence. Ces signes sont également présents dans les «autres
paludisme».
- Le «paludisme jaune» est marqué, en plus, par la coloration jaune des yeux avec
des urines foncées.
- Le «paludisme noir» se manifeste par des urines noirâtres, couleur «eau de la cola
noire».
- Le «paludisme blanc» se remarque par la couleur blanche des yeux et de la paume
des mains.
L’examen clinique réalisé par Dr Yobouet chez les patients atteints de ces types de
«paludisme» permet d’établir une correspondance entre la typologie traditionnelle et la
classification médicale moderne. Ainsi, le petit paludisme correspond aux cas fébriles
probablement palustres simples, le paludisme jaune aux cas d’ictère, le paludisme noir aux
cas de bilieuse hémoglobinurique, et le paludisme blanc aux cas d’anémie. Il fait
remarquer aussi qu’environ 35% des malades identifiés comme paludéens souffraient soit
d’un des diagnostics différentiels du paludisme, soit présentaient des pathologies à
l’origine des signes observés et qui guident la classification populaire. Ces dénominations
se retrouvent dans presque tous les groupes socioculturels du pays et sont encore
d’actualité. Même si elle n’utilise pas les critères scientifiques valides, cette classification
constitue une approche diagnostique qui identifie les signes d’alerte d’un paludisme grave.
Ces signes peuvent être d’un apport intéressant pour élaborer des messages de
sensibilisation à l’intention de cette population sur les signes d’alarme du paludisme grave,
37
sur les conduites thérapeutiques à tenir et sur sa prévention par l’utilisation des
moustiquaires imprégnées.
L’entretien avec les personnes qui n’utilisent pas les moustiquaires imprégnées
d’insecticide (MII) permet de comprendre la logique de leur raisonnement (PNLP, 2001-
2004). Pour toutes situations pathologiques comme le paludisme, le choix d’un moyen de
prévention ou d’une thérapeutique à appliquer à un malade fait l’objet de longues
réflexions. Ces réflexions qui se situent dans une logique culturelle traditionnelle, visent à
comprendre le mécanisme d’action de l’outil proposé sur la pathologie identifiée et leur
explication causale donnée à cette maladie.
Généralement, les principales causes du paludisme que reconnaissaient les communautés
sont le soleil et les aliments (huiles de palme, non respect d’interdits alimentaires). Lorsque
la population a essayé toutes les thérapeutiques habituelles sans succès, elle évoque les
causes surnaturelles.
Lorsque le soleil est reconnu comme la cause du «paludisme», le traitement curatif repose
sur le repos et son éviction.
Lorsqu’il s’agit de l’huile de palme ou du non respect d’interdits alimentaires qui sont mis
en cause dans les conceptions populaires des causes du paludisme, le traitement exige une
modification de l’alimentation du malade ou de sa famille selon la place de l’individu
malade dans la famille. Puis viendront les applications de thérapies traditionnelles.
Le devin est mis en cause dans un contexte d’inconduite sociale d’une personne ou d’un
groupe de personnes qui l’aurait offensé. La réparation du préjudice se fait au niveau des
lieux sacrés prévus à cet effet avec des objets symboliques adaptés à la célébration du
rituel de purification. Ce rite est conduit par des «spécialistes» possédant l’art de
l’invocation des divinités pour obtenir leur clémence et «l’effacement » de l’effet du
préjudice causé.
Lorsqu’il s’agit de cas de sorcellerie, de mauvais sorts lancés contre une personne ou d’une
situation d’envoûtement, il faut tout d’abord repérer la personne responsable de cette
situation. Il faut aussi identifier le comportement déviant ou les propos inadaptés
prononcés par le malade et qui auraient provoqués la maladie. Ce diagnostic se fait au
38
cours d’une consultation auprès des «voyants» qui sont des types particuliers de
guérisseurs traditionnels. Ensuite, suivront la réparation du tort après la reconnaissance du
préjudice, la confession et la renonciation par l’auteur.
Cette logique de raisonnement et ces représentations ne mettent pas en évidence le rôle de
l’anophèle dans l’apparition du paludisme et ne favorise donc pas l’utilisation correcte et
régulière des moustiquaires imprégnées ni les recours rapide aux soins médicaux dès
l’apparition des premiers symptômes de la maladie.
2.2. Attitudes des populations face aux MII disponi bles dans les ménages
Selon les études réalisées en Côte d’Ivoire en 2008 par Doudou (2008), presque la moitié
des femmes enceintes (51,1%), des mères ou des personnes en charge des enfants (44,1%)
et des chefs de ménages (61,1%) pensent qu’il est possible d’éviter le paludisme. Cette
même étude indique que plus de la moitié des femmes enceintes (MII : 42,5% et MILD :
82,2%), des mères ou des personnes en charge des enfants (MII : 54,7% et MILD : 86,5%)
et des chefs de ménages (MII : 57,2% et MILD : 88,4%) préfèrent les moustiquaires
imprégnées comme moyen de lutte contre les moustiques. A en croire les propos des
populations interrogées concernant leurs préférences préventives du paludisme, tout parait
être «gagné». Mais au delà de cette apparence, que font-elles réellement ?
2.3. Pratiques des populations
Au niveau des ménages des groupes socioculturels visités, le père et la mère sont les
principaux utilisateurs des MII disponibles (38% pour les MII et 83,3% pour les
moustiquaires simples). Ensuite dans des faibles proportions, arrivent les enfants de moins
de 5 ans (9,5% pour les MII et 1,2% pour les moustiquaires simples) et les femmes
enceintes (3,6% pour les MII et 0% pour les moustiquaires simples). Les études réalisées
entre 2001 et 2004 (PNLP, 2001-2004) montrent que les populations utilisent les MII pour
tuer les moustiques (6% pour MII et 4,8% pour moustiquaires simples). Dans une autre
étude conduite en 2008 (Doudou, 2008), cette proportion est passée à 88,1%. Ces
personnes utilisent aussi les MII pour éloigner d’eux ces insectes (13,1% pour les MII et
13,1% pour les moustiquaires simples), pour éviter leurs piqûres (40,5% pour les MII et
55,9% pour les moustiquaires simples) et pour dormir sans le bruit de moustiques (15,5%
39
pour les MII et 1,2% pour les moustiquaires simples). Encore à ce niveau il apparait que
l’éviction des maladies (7,1% pour les MII et 4,8% pour les moustiquaires simples) et la
prévention du paludisme (17,9% pour les MII et 20,2% pour les moustiquaires simples)
sont secondaires. A travers les années, dormir tranquillement sans bruits ni piqûres de
moustiques est le souci majeur auquel le système de santé doit répondre. Pour rappel, un
des problèmes majeurs est que les moustiquaires sont utilisées contre les nuisances (bruits
et piqûres) alors que les vecteurs du paludisme ont un vol insonore et leur piqûre n’est pas
douloureuse, ni urticante. Cette situation pourrait être saisie par les responsables du
système de santé comme une opportunité pour la promotion l’utilisation de ces
moustiquaires. Ces populations évoquent plusieurs sensations lorsqu’elles dorment sous les
moustiquaires surtout lorsqu’elles sont imprégnées. Ce sont principalement la chaleur, la
sensation d’étouffements ou de dormir sous un linceul, une limitation des mouvements,
une réduction de la libido (MANDE du Nord, GUR, KROU, AKAN). Seuls les
représentants du groupe MANDE du Sud disent se sentir bien en dormant sous une
moustiquaire (95,2% pour MII et 91,7% pour moustiquaires simples), et ils évoquent peu
la chaleur (2,4% pour MII et 8,3% pour moustiquaires simples).
Plusieurs contraintes entravent l’utilisation des moustiquaires par les personnes
sensibilisées et de bonne volonté. Ces contraintes nécessitent l’adaptation de ces
moustiquaires à l’organisation de l’espace domestique. En effet, l’étude de Gruénais
(2003) et de Paré et al, 2009) faisaient remarquer qu’une utilisation quotidienne des
moustiquaires est contraignante pour les populations de Burkina Faso interrogées. En effet,
l’exigüité des maisons (une ou deux pièces) ne permet pas de laisser ces MII tendues sur
les couchettes pendant la journée, d’autant qu’il y a des risques d’incendies avec le feu de
cuisine. L’organisation de l’espace la nuit répond à des règles sociales bien précises :
tandis que les jeunes hommes dorment ensemble, les enfants en bas âge et les jeunes filles
dorment près de leurs mères. L’attribution des moustiquaires aux membres les plus
vulnérables de la famille (femmes enceintes, enfants de moins de cinq ans) peut donc
perturber ces modèles sociaux. De plus, la décision d’achat des MII et du choix de son
utilisateur revient au chef de ménage.
Les résultats suivants sont issus des enquêtes réalisées entre 2001 et 2004 par le
Programme National de Lutte contre le Paludisme et ses partenaires au sein des quatre
40
grands groupes socioculturels de Côte d’Ivoire, sur cinq sites selon leurs régions d’origine:
AKAN (AGNI : Région du sud Comoé), GUR (SENOUFO à Ferkessedougou : Région des
Savanes), KROU (GUERE à Guiglo : Région du Moyen Cavally), MANDE du Sud (DAN
à Danané : Région des Montagnes) et MANDE du Nord (MAHOU à Touba : Région du
Bafing) (PNLP, 2001-2004), portant sur un échantillon de 600 habitants à raison de 120
personnes par site d’étude sont les suivants.
Tableau I : Moyens utilisés par les ménages pour éviter la piqûre des moustiques
Solutions appliquées Danané (%)
Touba (%)
Guiglo (%)
Ferké (%)
Adiaké (%) Moyennes
Moustiquaire 15 22,1 8,8 6,4 19 14,3 Moustiquaires Imprégnées d’Insecticide
8 0,3 2,6 1,1 2,2 2,8
Bombes insecticides 12 5,3 7,8 12,6 21,2 11,9 Serpentins fumigènes 26,4 14,8 27,4 29,6 13,9 22,4 Grillage 0,5 0,3 0,3 0 0,4 0,3 Personnes qui n’utilisent aucun moyen de prévention
22,8 50,2 41,4 45,3 30,8 38,1
En général en milieu rural, la population ne fait rien pour se protéger contre les piqûres des
moustiques (38,1%) ou utilisent des moustiquaires imprégnées (14,26%) ou non (3%)) ou
utilise les serpentins fumigènes (22,42%). L’utilisation des moustiquaires imprégnées
(2,84% ou non (14,26%), des bombes insecticides (11,78%) et des grillages 0,3%) sont
rares.
Le taux de possession des moustiquaires imprégnées chez les femmes enceintes (24%), des
mères ou des personnes en charge des enfants âgés de mois de cinq ans (22,2%) et des
chefs de ménage (33,3%) sont faibles.
Les taux de leur utilisation chez la femme enceinte (13,5% pour les MII et 4,7% pour les
MILD), les enfants de moins de 5 ans (14,8% pour les MII et 4,8% pour les MILD) et les
chefs de ménage (12,6% pour les MII et 3,2% pour les MILD) sont encore plus faibles.
La possession de la moustiquaire n’est pas synonyme de son utilisation qui d’ailleurs, varie
d’une cible à l’autre, les deux taux évoluant lentement dans le temps.
Presque toute la population (97,6%) approuvent la forme rectangulaire, 94% aiment son
odeur (mais 60% la désirent parfumées), 81% approuvent les couleurs qu’on leur propose
41
(blanche, bleue, rose, noire), mais avec une préférence pour la couleur blanche (58,3%). La
population apprécie également la transparence de ces moustiquaires (84,5%), leur largeur
(94%), leur hauteur (93%) et la qualité du tissu utilisé 99%). La désirabilité des
moustiquaires ne pose aucun problème et donc son utilisation ne devrait rencontrer aucun
obstacle. Pourtant la réalité est toute autre.
Tableau II : Comment la population a entendu parler des moustiquaires Moyens par lequel les populations ont
entendu parler des moustiquaires imprégnées
Touba % Guiglo % Ferke % Adiaké % %
Radio 22,9 51,9 22,5 31,1 32,1 Télévision 14,3 14,8 3,75 14,8 11,9 Amis 42,9 15,8 58,75 8,2 31,4 Parents 20 18,3 23,5 9,2 17,8 Affiches au niveau des formations sanitaires
8,6 5,8 2,6 10,3 6,8
En général, c’est par les amis (31%) ou les parents (18%) et les mass médias (radios : 32%
et télévision : 12%) que la population a entendu parler des moustiquaires imprégnées, soit
93% des cas. La sensibilisation par les services de santé ne représente seulement 7%.
Les comportements que présentent ces professionnels de santé vis-à-vis des activités et des
résultats qui en découlent pourraient faire penser à raison que leur crédibilité serait mise à
mal par la population. Les données dont nous disposons ne permettent pas de répondre
directement à cette question. L’analyse du canal par lequel la population a entendu parler
des MII et des propositions faites par cette population pour leur sensibilisation sur
l’utilisation de ces MII permettent d’en donner une idée. En effet, seulement 7% des
communautés visitées ont été sensibilisées à travers les affiches apposées sur les murs et
aucune d’elles n’a signalé une intervention des agents santé quelles consultent. Pour les
convaincre de l’utilisation de la MII, ces populations préfèrent de façon unanime, le
témoignage sur la place publique du village : du chef de village (groupe GUR, groupe
AKAN), d’un fils du village ou de l’agent de santé communautaire (groupe MANDE,
groupe KROU et DAN), ceux-ci seraient accompagnés du griot du village. Cette indication
des personnes crédibles aux yeux de la population, capables d’induire un changement de
comportement en faveur de l’utilisation des méthodes préventives comme les MII, ne cite
pas les professionnels de santé.
42
Ces deux situations présentées ne sont pas des indicateurs fiables de l’absence de
crédibilité de ces professionnels de santé auprès de la population. Mais elles placent ces
derniers en position presque marginale dans la promotion de cet outil. Cela peut
s’interpréter dans deux sens. Soit, la population considère les agents de santé comme des
acquis pour ce qui concerne les activités sanitaires et dans ce cas, les autres personnes
citées (chef et «fils» du village) leur viendraient en appui. Soit, pour la population le rôle
de ces professionnels de santé est de réaliser les soins curatifs, alors les personnes ciblées
par elle, serviront d’éléments de base pour les activités préventives et promotionnelles. Pris
dans un sens comme dans l’autre, ce regard des populations sur les rôles communautaires
de ces agents n’est pas du tout positif.
Un cas particulier de sensibilisation de la population réalisée dans un village (Sous-
préfecture de Kanakono, Tengrela), donne un espoir d’une meilleure adhésion des
populations à l’utilisation massive des moustiquaires imprégnées d’insecticide. En effet,
lors du monitoring des activités dans le district sanitaire de Tengrela en 2000 (région de
Korhogo), certains membres de la population nous avaient entretenus sur la stratégie de
sensibilisation sur l’utilisation des moustiquaires que l’infirmier du village avait adoptée.
Dans un premier temps, il avait fait un don d’une moustiquaire à un homme dont les
enfants étaient fréquemment malades : «Essayes cette MII et on verra le résultat, elle va
réduire tes dépenses». Dans un second temps, c’est l’observation par la famille et par la
population de la réduction des crises de paludisme, et surtout des dépenses familiales, qui
ont déclenché l’utilisation des moustiquaires chez ces populations, autrefois hostiles à cet
outil. Ce sont des intérêts personnels concordants avec les messages de sensibilisation qui
motivent et conduisent à l’action ou au changement.
Les premiers résultats nous faisaient penser qu’il est difficile, voire impossible de parvenir
à l’adhésion des populations à la politique sanitaire portant sur l’utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticide. L’expérience de ce village nous démontre le
contraire et relance le débat sur le rôle des professionnels de santé dans la réussite des
politiques sanitaires communautaires et ce qu’ils font réellement sur le terrain.
43
3. PERCEPTIONS ET PRATIQUES DES PROFESSIONNELS DE SANTE DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D’INSECTICIDE
Du 20 au 30 Janvier 2006, une enquête a été effectuée auprès de 181 professionnels de
santé du secteur public de la région d’Abidjan. Elle cherchait à analyser leurs perceptions
et leurs pratiques sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Nous vous
présentons les résultats de cette enquête.
Après une brève description des caractéristiques sociodémographiques des professionnels
de santé du secteur public enquêtés, nous présenterons leurs connaissances des moustiques,
leurs attitudes et leurs pratiques face à l’utilisation des moustiquaires et leurs suggestions
pour une amélioration de la lutte contre le paludisme.
3.1. Caractéristiques générales des professionnelles de santé interrogées
Tableau III : Répartition des agents de santé par sexe : N= 181
Sexes des personnes interrogées Fréquence %
Masculin 128 70,7 Féminin 53 29,3 Total 181 100
On constate donc que les femmes représentent environ un tiers des personnels interrogés.
Répartition des professionnels de santé interrogés par âge (N= 181):
Moyenne d’âge: 38 ans, Minimum : 22 ans, Maximum : 57 ans. Ce sont tous des adultes
qui ont été inclus dans l’étude.
Tableau IV : Répartition des agents de santé par groupe ethnique : N= 181 Ethnies des personnes rencontrées Fréquences %
Akan 121 66,9 Krou 28 15,5 Mandé nord 15 8,3 Mandé sud 12 6,6 N’gour 5 2,8
Total 181 100
Les agents de santé du groupe akan représentent les deux tiers des personnes interrogées.
44
Tableau V : Répartition des agents de santé par lieux de résidence : N= 181 Lieux de résidence des personnels de santé
interrogés Fréquences %
Ville d’Abidjan 110 60,8 Banlieue abidjanaise 13 7,2 Autres villes de la région sanitaire d’Abidjan 58 32,0
Total 181 100,0
La ville d’Abidjan est le lieu principal de résidence des agents de santé interrogés.
Tableau VI : Répartition des agents de santé par catégories professionnelles : N= 181 Catégories socio professionnelles interviewées Fréquence %
Infirmiers Diplômés d’Etat 98 54,1 Infirmiers Diplômés d’Etat et Surveillants d’Unités de Soins 13 7,2 Sages Femmes Diplômées d’Etat 37 20,4 Médecins 33 18,2
Total 181 100,0
Les infirmiers sont les plus nombreux dans cette étude, suivie des sages femmes.
Tableau VII : Répartition des agents de santé selon le nombre d’enfants à charge : N= 181
Nombre d’enfants à charge par personnel de santé Fréquences % Aucun enfant à charge 0 0 Inférieure à 4 134 74,0 4 à 10 32 17,7 11 à 19 8 4,4 20 7 3,9
Total 181 100,0
Ces professionnels de santé ont tous des enfants à charge. Les trois quart d’entre eux ont
entre 1 et 4 enfants.
Tableau VIII : Répartition des agents de santé selon le nombre d’autres personnes à charge que leurs enfants : N= 181
Nombre d’autres personnes à charge des professionnels de santé
Fréquences %
Aucun 97 53,6 Au moins 1 84 46,4
Total 181 100,0
On compte approximativement la même proportion de famille nucléaire par rapport aux familles élargies.
45
Tableau IX : Répartition des agents de santé selon l’âge des enfants à charge : N= 181 Tranches d’âges des enfants à charge des
professionnels de santé Fréquence %
Inférieur à 5 ans 55 30,4 Supérieur à 5 ans 126 69,6
Total 181 100,0
La grande majorité des personnels de santé ont des enfants de plus de 5 ans, soit des
enfants qui sont à un risque moindre de morbidité face à une infection palustre
Tableau X : Répartition des agents de santé selon l’état gestationnel des femmes ou de leurs femmes: N= 181
Etat de gestation des femmes ou des personnels de santé de sexe féminin
Fréquences %
Femmes enceintes 36 19,9 Femmes non enceintes 145 80,1
Total 181 100,0
Une grande part des épouses des agents de santé et les femmes agents interrogés n’étaient
enceinte lors de l’enquête, il n’ya donc peu de population cible vulnérable au paludisme
(enfants de moins de cinq ans et femmes enceintes) dans l’entourage immédiat de ces
professionnels de santé.
3.2. Connaissances des professionnels de santé sur les moustiques
Tableau XI : Répartition des agents de santé selon ce qu’ils pensent de la densité des moustiques au niveau de leur domicile : N= 181
Appréciation de la densité des moustiques par les professionnels de santé
Fréquences %
Beaucoup 92 50,8 Assez 22 12,2 Peu 62 34,3 Pas 3 1,7 Ne sait pas 2 1,1
Total 181 100,0
Tous les professionnels de santé signalent une présence abondante des moustiques dans
leur environnement de vie.
46
Tableau XII : Répartition des agents selon le lieu de présence des moustiques : N= 181
Lieux de présence des moustiques selon les professionnels de santé interrogés
Fréquences %
Dans la cours 41 22,7 Dans la maison 43 23,8 Partout 97 53,6 Total 181 100,0
Ces moustiques sont partout dans la maison et dans la cours.
Tableau XIII : Répartition des agents de santé selon les raisons pour se protéger du paludisme : N= 181
Nuisances reconnues des moustiques par les agents de santé
Fréquences %
Paludisme 54 29,8 Maladies 68 37,6 Autres (autres nuisances : piqûres, bruits) 59 32,6
Total 181 100,0
Pour une grande part des agents de santé, les principales nuisances qu’ils reconnaissent des
moustiques sont les maladies. Mais, pour un tiers de ces agents, les bruits et les piqûres
sont les principales nuisances que leur causent les moustiques.
3.3. Attitudes des professionnels de santé face à l’uti lisation des moustiquaires
Tableau XIV : Répartition des utilisateurs de moustiquaires dans les ménages : N= 83 Utilisateurs des moustiquaires imprégnées disponibles
au niveau des ménages des professionnels de santé Fréquences %
Enfants de moins 5 ans 15 18,1 Enfants de plus 5 ans 5 6,0 Femmes enceintes 11 13,3 Mère 5 6,0 Père 5 6,0 Père et mère 42 50,6 Autres (parents : oncles, tantes, autres visiteurs) 0 -
Total 83 100,0
Dans les ménages agents de santé interrogés, le père et la mère sont les principaux
utilisateurs des MII existant, les enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes sont
classés loin derrière.
47
Tableau XV : Répartition des causes de la non imprégnation des moustiquaires: N= 31
Causes de la non imprégnation des moustiquaires Fréquences % Pas de temps 4 12,90 N’aime pas et ne supporte pas l’odeur du produit d’imprégnation
18 58,06
Pas de produit d’imprégnation 9 29,03 Total 31 100,0
Plus de la moitié des agents de santé interviewés n’aiment pas le produit d’imprégnation. La MII semble ne pas leur convenir.
Tableau XVI : Répartition des agents santé selon la façon dont ils se sentent quand ils dorment sous la moustiquaire : N= 181
Sensation sous la moustiquaire Effectif (%) Chaud 38 21,0 Bien 86 47,5 Mouvements limités 13 7,2 Enfermé 28 15,5 Etouffé 11 6,1 Rien 5 2,8 Total 181 100,0
Les bonnes sensations et les malaises sous la MII s’équilibrent en proportions à travers les
expressions des agents de santé interrogés.
3.4. Pratiques des professionnels de santé face à l’uti lisation des moustiquaires
Tableau XVII : Répartition des agents de santé selon les moyens de lutte qu’ils utilisent dans leurs ménages contre les nuisances des moustiques : N= 181
Moyens de prévention du paludisme que les professionnels de santé utilisent dans leurs ménages
Fréquences %
Moustiquaires (imprégnées ou non) 51 28,2 Grillage 23 12,7 Bombes insecticides 75 41,4 Moustiquaires + Bombes insecticides 32 17,7
Total 181 100,0
Ces agents de santé utilisent en général les bombes insecticides qui coûtent plus chères et
qui offrent plus d’inconvénients (sur l’homme et sur l’environnement).
48
Tableau XVIII : Durée d’utilisation des moustiquair es (seules et avec bombes insecticides) : N= 83
Durée de l’utilisation des moustiquaires Fréquences %
Moins d’un mois 5 6,0 De 1 à 12 mois 17 20,5 Plus d’une année 61 73,5
Total 83 100,0
La plus part des agents de santé qui disposent des moustiquaires l’ont depuis plus d’un an.
Tableau XIX : Répartition des agents selon le type de moustiquaires utilise : N= 83 Types de moustiquaires utilisées dans les ménages
des professionnels de santé Fréquences %
Moustiquaires Imprégnées d’insecticide 58 69,9 Moustiquaires non imprégnées d’insecticide 25 30,1
Total 83 100,0
Presque les deux tiers des agents de santé qui disposent de moustiquaires les maintiennent
imprégnées.
Tableau XX : Répartition des agents de santé selon la vente de moustiquaire imprégnée dans leur formation sanitaire : N= 181
Vente de moustiquaires imprégnées au niveau des formations sanitaires
Fréquences %
Oui 35 19,3 Non 146 80,7
Total 181 100,0
Presque la totalité des professionnels de santé interrogés ne vendent pas de MII dans leurs
centres de santé.
Tableau XXI : Répartition des agents de santé selon les raisons de l’indisponibilité des MII: N= 181
Raisons de l’absence de la vente de moustiquaires imprégnées au niveau des formations gérées par ces
personnels de santé
Fréquences %
Population ne commandent pas 70 38,7 Celles qui ici ne sont pas encore vendues 46 25,4 Population n'a pas d'argent pour en acheter 41 22,7 Budget insuffisant pour en acheter suffisamment 24 13,3
Total 181 100,0
Selon les professionnels de santé interviewés, les causes principales qui empêchent la
vente des MII au niveau des formations sanitaires de la région sanitaires d’Abidjan
49
sont liées aux populations. Les fautes relatives aux agents de santé et au système de santé
moins évoquées.
Tableau XXII : Répartition des agents de santé selon la disponibilité du matériel d’imprégnation dans leur formation sanitaire : N= 181
Existence de matériel d’imprégnation au niveau des formations sanitaires
Fréquences
%
Oui 166 91,7 Non 15 8,3
Total 181 100,0
Presque toutes les formations sanitaires disposent de matériel d’imprégnation.
Tableau XXIII : Répartition des agents de santé selon la réalisation de la réimprégnation des moustiquaires dans leurs formations sanitaires : N= 181
Activités de ré imprégnation des moustiquaires au niveau des formations
sanitaires Fréquences %
Oui 10 5,5 Non 171 94,5
Total 181 100,0
Malgré la présence de matériels d’imprégnation, les agents de santé de la région d’Abidjan
ne réalisent pas la réimprégnation des moustiquaires disponibles auprès des populations
qui en sollicitent.
3.5. Suggestions faites par les professionnels de santé pour une amélioration de la lutte contre le paludisme
Tableau XXIV : Répartition des agents de santé selon les propositions faites pour une meilleure promotion des moustiquaires imprégnées : N= 181
Suggestions des agents de santé pour la promotion des moustiquaires imprégnées
Fréquences %
Intéresser les vendeurs et les imprégnateurs de moustiquaires 93 51,4 Equiper les formations sanitaires de matériel d’imprégnation et en MII 7 3,9
Eviter les ruptures en MII et en insecticides 5 2,8 Réduire le coût des insecticides au niveau de la PSP 33 18,2 Réduire le coût d’acquisition des moustiquaires 27 14,9 Autres (Faire la police comme dans l'ancien temps en hygiène, utilisation des MII)
16 8,8
Total 181 100,0
50
L’absence de motivation financière des agents de santé constitue la raison pour laquelle la
vente des MII et la réimprégnation ne s’effectuent pas au niveau des centres de santé
d’Abidjan.
Tableau XXV : Répartition des agents de santé selon les propositions faites pour une meilleure lutte contre le paludisme : N= 181
Propositions pour une meilleure lutte contre le paludisme
Fréquences %
Motiver les professionnels de santé en charge de sa promotion
65 35,9
Hygiène individuelle et collective 12 6,6 Sensibilisation à l'utilisation de la MII 32 17,7 Prise en charge correcte et rapide des cas 13 7,2 Réduire le coût des MII et des insecticides 56 30,9 Autres 3 1,7
Total 181 100,0
Selon tous les agents de santé interrogés, la redynamisation de la lutte contre le paludisme
passe par la motivation financière de ces agents et la réduction des coûts des MII et des
insecticides. Les raisons évoquées sont liées au système de santé et à son personnel.
3.6. Ce que font quotidiennement les personnels de sant é pour promouvoir la MII au niveau des formations sanitair es des districts
Le médecin chef de district centralise les commandes provenant des formations sanitaires
de son aire géographique pour les adresser à la Pharmacie de la Santé Publique (PSP) en
tenant compte d’une marge de sécurité pour sa gestion locale. Ainsi, la disponibilité de la
moustiquaire dépendait uniquement des commandes faites par les professionnels de santé.
Cette commande est faible, rare et est souvent déclenchée par la demande de la population.
Or une grande part de cette population n’établit pas de lien entre les piqûres de moustique,
l’apparition du paludisme et l’utilisation des MII. Elle est de plus peu informée sur les sites
de vente et d’imprégnation des moustiquaires. Elle n’en voit donc pas la nécessité dans la
prévention du paludisme par l’utilisation des moustiquaires. Il apparait donc évident que
ces populations les solliciteront moins ou pas du tout.
La surcharge de travail, le faible niveau de supervision, d’évaluation des activités,
d’utilisation des données de routine et le contenu des messages de sensibilisation creusent
51
un lit au cercle vicieux dans lequel se trouve la problématique de l’utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticide.
Les professionnels de santé sont les acteurs principaux de la santé dans leurs aires
sanitaires. En tant que tels, ils sont chargés à la fois, des soins à donner aux malades pour
leur bien-être et des tâches administratives : organisation du planning des soins, suivi des
dossiers de soins infirmiers des patients, actions préventives et éducatives, gestion du
partenariat communautaire et relations externes. Ils ont également la responsabilité de la
prévention des maladies cibles de tous les programmes de santé du pays. Cette prévention
est basée sur la promotion des matériaux et procédures spécifiques à chaque maladie y
compris la moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII). Cette surcharge de travail qui
empêche la sensibilisation des malades et des populations pourrait trouver sa solution dans
la prévention des pathologies majeures qui réduirait leur fréquence.
52
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS
53
1. DISCUSSIONS
1.1. Sur l’organisation de la lutte contre le palud isme au niveau des partenaires
Les partenaires sont nombreux et de formes diverses. En dehors de l’OMS et du système
des Nations Unies qui proposent des moustiquaires conventionnelles, chacun des
partenaires a son réseau de fourniture de moustiquaires et d’insecticides. Ainsi, plusieurs
types de moustiquaires et d’insecticides circulent au niveau des districts sanitaires, avec
des messages parfois simplement différents de ceux du programme, s’ils ne lui sont pas
contradictoires. Certains d’entre eux conduisent directement leurs actions au niveau des
districts sanitaires. Ces deux situations ne permettent pas au Programme National de Lutte
contre le Paludisme de maîtriser les méthodes de lutte contre cette maladie, de coordonner
toutes les activités et de capitaliser les informations sanitaires résultant de leur mise en
œuvre. La capitalisation des intelligences collectives nécessite de réfléchir ensemble sur un
même sujet, de retenir des objectifs prioritaires et d’identifier les indicateurs d’activités.
Une telle vision dans le respect des Directives Nationales permet de conjuguer les efforts et
les moyens, et d’atteindre les objectifs fixés.
1.2. Sur l’organisation de la lutte contre le palud isme au niveau central : Cabinet du Ministre de la Santé, Programm e National de Lutte contre le Paludisme, districts sa nitaire
L’un des points importants de l’action gouvernementale réside dans l’engagement
politique. La traduction de ces engagements en actions nécessite des conditions financières
et organisationnelles d’accompagnement et surtout la capitalisation des acquis de la lutte
antipaludique antérieure pour renforcer les actions actuelles. Les éléments de base issus de
la mise en œuvre nationale des grandes orientations mondiales de lutte contre le paludisme
existent : Pharmacie de la Santé Publique, administration déconcentrée (régions et districts
sanitaires), comités de gestion (COGES) dont les membres sont issus de la communauté
(chefs, fils de villages), agents de santé communautaire.
Aujourd’hui les moustiquaires imprégnées sont gratuitement données à la population. Cette
gratuité améliore certes leur possession mais ne garantit pas leur utilisation domiciliaire
effective. La sensibilisation et l’implication de ce potentiel social humain peut donner des
54
résultats au-delà de nos attentes et induire la pérennisation de l’utilisation des
moustiquaires au niveau communautaire.
Problématique de la gratuité des actes et des moyens de prévention en santé comme les
MII, anime encore les grands débats, en particulier pour ce qui concerne l’accoutumance
des populations, pérennisation et la lutte efficiente contre les maladies. La gratuité
«dévalorise» la MII n’améliore pas son utilisation efficace et induit l’effet pervers des
populations vis-à-vis des MII, elle paupérise l’Etat et ses partenaires et met ainsi en danger
(rupture de stocks, retour aux anciennes habitudes) l’utilisation pérenne de ces MII. La
gratuité complète est donc à proscrire et opter pour une participation subventionnée et à
moindre frais pour les populations.
Les activités du Programme National de Lutte contre le Paludisme permettent de disposer
des antipaludiques, des moustiquaires et des insecticides qui répondent aux
recommandations de l’OMS. Seulement, l’insuffisance de ressources financières et les
retards dans leurs décaissements limitent le nombre des professionnels de santé bénéficiant
des formations continues, l’équipement des structures sanitaires en kits de réimprégnation
des moustiquaires, la réalisation des supervisions des activités des districts et des centres
de réimprégnation, et l’évaluation régulière des activités réalisées. Cette insuffisance
financière est liée au fait que la part du budget national affectée au Ministère de la Santé
n’a pas connu d’augmentation significative et oscille chaque année autour de 5% (OMS,
2009-2013) malgré l’engagement du Chef de l’Etat pour la mise en œuvre des objectifs
d’Abuja. Ces objectifs demandaient que cette part se situe autour de 15%. Avec l’accès au
Fonds Mondial de lutte contre l’infection à VIH/sida, la tuberculose et le paludisme, la
situation financière s’est améliorée. L’espoir réside aussi dans la mise en œuvre du Plan
National de Développement Sanitaire 2008-2012 qui nécessite de passer de 6% à 15% la
part du budget alloué au Ministère de la Santé.
Les «Journées Africaines de lutte contre le paludisme» célébrées le 25 avril de chaque
année, devrait être une occasion de relancer véritablement la lutte contre cette maladie. Ces
journées devraient être précédées d’une évaluation de la situation du paludisme au niveau
de tous les districts afin d’identifier les déterminants de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées. Aussi, les activités conduites sur le site de la célébration des journées
devraient être suivies, évaluées et redynamisées. Elles ne doivent pas se limiter à un seul
55
district et à une semaine, voire une journée de sensibilisation des populations. Mais les
médecins chefs et, à un niveau moindre, les autres professionnels de santé des districts
sanitaires sont faiblement impliqués dans la mise en œuvre des activités se réalisant au
niveau de leur aire sanitaire. L’atteinte des objectifs nécessite une véritable
contractualisation des responsabilités, des moyens et des résultats. Cette action pourrait
redynamiser la promotion et l’utilisation des moustiquaires imprégnées par les
communautés. Il serait nécessaire de responsabiliser pleinement ces médecins-chefs de
districts quant à ce qui concerne toutes les activités se déroulant dans leur district.
Au niveau des districts sanitaires, les multiples réunions et séminaires qu’organisent
séparément les programmes de santé et les partenaires, réduisent le temps que consacrent
les médecins chefs de district à leurs propres activités. Certes, leur budget de
fonctionnement est insuffisant, mais il doit être orienté vers les objectifs prioritaires
consensuels. Cela implique que les responsables du niveau central et des districts se
penchent sur les pathologies majeures qui minent la santé de la population, déterminent
ensemble les priorités et les objectifs nationaux, régionaux et départementaux ainsi que le
cadre de la mise en œuvre des activités et en fixer les indicateurs et les échéances.
Plusieurs éléments s’associent pour maintenir les autres professionnels de terrain dans une
situation de routine qui entrave l’atteinte des objectifs : absence d’objectifs consensuels
nationaux, régionaux et départementaux, insuffisance de supervisions et d’évaluation des
activités, faiblesse d’implication en tant que formateurs dans les formations réalisées au
niveau des districts, insuffisance d’information sanitaires réciproques sur leurs activités.
Aussi, correctement et régulièrement effectuées, les supervisions auraient pu permettre
d’apporter des solutions aux difficultés que rencontrent les professionnels de santé dans la
réalisation de leurs tâches quotidiennes, notamment la conduite de la promotion de
l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Le réflexe d’évaluation ou
d’autoévaluation doit être cultivé chez ces représentants départementaux du Ministre de la
Santé ainsi que la prise locale d’initiatives novatrices. Car, rendre les moustiquaires
disponibles auprès des structures sanitaires ainsi que la sensibilisation des malades et leurs
accompagnants ne nécessitent pas d’engagement financier. Loin de négliger leurs charges
quotidiennes de travail, ces activités dépendent de la volonté des professionnels de santé
qui sont les acteurs principaux de la santé au niveau de leurs aires sanitaires. Elles
56
pourraient contribuer à réduire le nombre de consultants et de consultations, à réduire la
morbidité liée au paludisme et le fardeau des populations.
1.3. Sur les perceptions et pratiques des populatio ns de Côte d’Ivoire
Malgré plusieurs années de sensibilisation, les populations semblent camper sur leurs
perceptions du moustique, du paludisme et des moustiquaires. Les causes qu’elles
attribuent au paludisme sont restées presque les mêmes. Ces causes peuvent être
regroupées en causes naturelles autres que le moustique (soleil, aliments, mouches,
fatigues) qui occupent les trois quart (75%) de leurs soucis, et les causes surnaturelles
(sorciers, devin, malédictions, envoutements : 25%). Ces dernières hantent l’esprit des
populations et organisent leurs conduites sociales.
Les bruits et les piqûres douloureuses des moustiques qui empêchent les populations
d’avoir un sommeil tranquille constituent leurs préoccupations majeures (60%) et non la
capacité de ces moustiques à transmettre le paludisme. La triade «piqûres - bruits - troubles
du sommeil» domine la conception de la population et est attestée dans plusieurs études
réalisées en Côte d’Ivoire, en Ouganda, en Tanzanie, en Gambie, au Cameroun, au Ghana,
en République Démocratique du Congo (Doannio, 2006). Ces nuisances leur servent
également d’indicateurs de la présence de ces moustiques dans leur milieu. Ces perceptions
des populations guident le choix de leurs moyens de protection, laissant méconnue la
moustiquaire imprégnée. Cette situation indique que les messages élaborés et/ou les voies
de sensibilisation jusque là utilisés sont peu efficaces pour produire l’effet attendu. Ces
communautés savent que le paludisme est une grave maladie que tout le monde peut
l’avoir. Les récentes études (Doudou, 2008) montrent que toutes les femmes enceintes
(95,5%) et les personnes en charge des enfants (93,9%) savent que le paludisme est une
maladie dangereuse pour elles et pour les enfants. La moitié de ces personnes pensent qu’il
est possible d’éviter le paludisme, mais les moyens de prévention qu’elle indique (éviter le
soleil ou certains aliments) sont loin de favoriser l’utilisation des moustiquaires
imprégnées. Ces communautés savent que les moustiquaires imprégnées sont importantes
pour la protection contre le paludisme. La désirabilité de ces moustiquaires par ces
populations ne pose aucun problème et son utilisation ne devrait donc rencontrer aucun
obstacle. A en croire les propos concernant les cibles vulnérables et leurs préférences
57
préventives du paludisme, tout parait être gagné. Mais au delà de cette apparence
expressive, ces populations utilisent faiblement les moustiquaires dans leurs ménages et ce
sont généralement le père et la mère qui sont les principaux utilisateurs des MII
disponibles. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes n’en sont pas les
bénéficiaires prioritaires. Selon certaines personnes, ce sont les parents qui soutiennent
financièrement la famille. Ils doivent se protéger contre les maladies pour continuer de
s’occuper des enfants. Il apparaît alors important de comprendre leur logique de
raisonnement, identifier leurs préoccupations majeures et saisir les opportunités qu’offrent
leurs perceptions pour améliorer l’utilisation des moustiquaires imprégnées et le recours
rapide aux soins médicaux dès l’apparition des premiers symptômes de la maladie. Il est
prouvé scientifiquement que les anophèles ont un vol silencieux et leurs piqûres ne sont
pas douloureuses et ni prurigineuses. Mais ces raisons qui conduisent les communautés à
solliciter et à utiliser les moustiquaires imprégnées doivent guider les messages de
sensibilisation sans oublier que ces moustiquaires imprégnées ont un effet moindre sur les
autres types de moustiques. La réponse à leurs attentes induira le réflexe spontané
d’utilisation massive correcte et régulière de ces moustiquaires et contribuera à briser ou à
atténuer les barrières (préjugés, sensations sous les MII, coûts des MII, contraintes
domiciliaires) qui limitent son utilisation. Comme indiquent les communautés, cette
promotion doit aussi s’appuyer sur l’implication des populations à travers leurs
représentants sociaux (chef, fils, agent de santé communautaire, griot du village).
Une analyse sommaire des perceptions des populations vivant en Côte d’Ivoire pourrait
amener à penser que les populations sont hostiles à l’utilisation des moustiquaires
imprégnées et que leur adhésion à ce moyen de prévention serait une illusion. En fait, la
prise de conscience de la gravité de maladie et de la vulnérabilité de tout le monde, la
conscience que l’on peut éviter le paludisme, la désirabilité de ces moustiquaires par ces
populations donnent une lueur d’espoir pour le contrôle et l’éradication de cette maladie.
Aussi, l’expérience initiée par un professionnel de santé dans un village du Nord du pays,
en apporte une preuve et oriente nos stratégies vers les acteurs de terrain dont nous allons
exposer leurs perceptions et pratiques. Les actions de promotion de la santé sont orientées
vers le développement d'aptitudes personnelles et sociales et non sur la modification de
mauvais comportements. Une attention accrue devrait être donnée à la nécessaire
conviction des professionnels de santé. Si leur attitude ne va pas dans le même sens qu’une
58
recommandation, si leurs propres pratiques ne sont pas conformes à un standard en
vigueur, l’éducation pour la santé des patients et des communautés risque d’être peu
performante par manque de cohérence. Car les professionnels de santé étant les principaux
acteurs de la santé et la porte d’entrée des populations dans le système de santé, ont un rôle
capital dans la prévention des maladies et dans la promotion de la santé. De par leur
situation centrale, leur connaissance de leur milieu de vie et des exigences du système de
santé, ces agents font l’objet d’observations, d’interprétations, d’imitations et de critiques.
Pour comprendre leur vie au-delà des aspects professionnels quotidiens qu’ils présentent
aux visiteurs temporels et spatiaux des formations sanitaires, il nous est apparu nécessaire
d’entrer dans leur intimité familiale.
1.4. Sur les perceptions et pratiques des professio nnels de santé de la région d’Abidjan
1.4.1. Caractéristiques générales des professionnel s de santé
Cette enquête portait sur les agents de santé des deux sexes. La population masculine est
très largement représentée avec 71 %, contre 29% de femmes, contrairement aux constats
faits dans de nombreuses études : 55% de femmes (DRESS2002, 2004), 50% des femmes
(Granado et al, 2003 à 2004) et 65% de femmes (URML, 2005). Ce taux est proche de
celui rapporté par le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche
Scientifique de Côte d’Ivoire en 2004-2005 (35% de filles).
Les différences seraient dues au fait d’une volonté du chercheur (Granado et al, 2006), à la
composition des deux genres dans le milieu professionnel ou à un hasard d’échantillonnage
comme dans notre étude où la désignation d’un participant est liée à son niveau
d’implication dans les activités de lutte contre le paludisme au niveau de sa formation
sanitaire.
La moyenne d’âges des agents de santé interrogés est de 38 ans, avec des extrémités
variant entre 22 et 57ans.
Au niveau socioculturel, ces agents de santé appartiennent, aux quatre grands groupes qui
composent le pays avec des fréquences variables. Le groupe AKAN représente (67%), puis
les groupes KROU (16%), MANDE du Nord (8%), MANDE du Sud (7%) et GUR (3%).
Cette répartition se retrouve dans la population générale ivoirienne (INS, 2009) : groupe
59
AKAN (67%), groupe KROU (16%), MANDE du Nord (8%), MANDE du Sud (7%),
GUR (3%). Dans une étude sur la vulnérabilité des citadins à Abidjan en relation avec le
«palu», réalisée entre 2003 et 2004 par Granado et al, les proportions de ces quatre groupes
socioculturels étaient variables selon les quartiers :
- Quartier précaire : AKAN : 15%, KROU : 37%, MANDE : 30%, GUR : 4%
- Quartier résidentiel : AKAN : 55%, KROU : 35%, MANDE ; 6% et GUR : 0%
Les variations entre les études seraient liées à plusieurs facteurs : aux objectifs de l’étude,
au pouvoir d’achat des populations (comme dans l’étude de Granado qui a été réalisée dans
deux sites à caractéristiques socioéconomiques différentes), aux intérêts personnels des
personnes interrogées (résidence et patrimoine familiaux) facilitant leur hébergement.
Plus de la moitié (61%) des agents de santé interrogés habitent à Abidjan, 7% dans la
banlieue et 32% dans d’autres villes de la région sanitaire d’Abidjan. La forte
représentation de la ville d’Abidjan est liée au fait que les formations sanitaires des
districts impliqués sont toutes implantées dans cette ville. Certaines personnes travaillent à
Abidjan et habitent dans sa banlieue.
Les personnes interrogées sont tous mariées. Trois quart de ces agents ont à charge au
moins un enfant. En plus de leurs enfants biologiques (54%), tous offrent une hospitalité à
d’autres personnes (46%). 30% d’entre eux ont des enfants âgés de moins de 5 ans et 20%
de leurs épouses ou des femmes agents de santé étaient enceintes lors de l’enquête. Chez
ces professionnels de santé, les cibles les plus vulnérables que sont les enfants de moins de
cinq ans et les femmes enceintes représentent une faible proportion. Ces derniers devraient
bénéficier prioritairement des moyens de prévention.
Les personnes interrogées appartiennent à deux catégories professionnelles principales:
18,23% de médecins et 81,76% de paramédicaux dont 54,14% d’Infirmiers Diplômés
d’Etat ou IDE, 7,18% d’IDE et Surveillants d’Unités de Soins, et 20,44% de Sages
femmes. Ces proportions sont identiques à celles observées au sein de la Fonction Publique
en Côte d’Ivoire. En effet, sur un effectif de 10 814 personnels de santé du Ministère de la
Santé en 2001, les médecins représentaient 15,72% et les paramédicaux 84,28% (INS,
2007). Elles sont en revanche inférieures à celles rapportées dans l'étude de Comolet et al
60
en 2000. Dans son analyse du comportement global des soignants en tant que corps
professionnel (secteur public, privé) portant sur un échantillon de 50 personnes, les
médecins représentaient 34% et les paramédicaux 66%.
1.4.2. Connaissances, attitudes et pratiques des pr ofessionnels de santé face au paludisme
Les initiateurs de cette étude n’ont pas trouvé nécessaire de poser certaines questions aux
professionnels de santé interrogés. Il s’agit entre autres des questions portant sur leur
connaissance de la cause, la définition et les signes du paludisme, ceux qui peuvent l’avoir,
les types de paludisme, l’organisation de la thérapie et la place de la moustiquaire. Leurs
connaissances sur le paludisme en tant professionnels de santé pourraient s’exprimer et
occulter leurs réalités quotidiennes recherchées par notre travail.
Presque tous les agents de santé interrogés (93%) reconnaissent que les moustiques sont
présents dans leur milieu de vie. Selon le quartier et la période de l’année, les variations
sont importantes allant d’une grande (beaucoup: 51%) à une faible abondance (assez: 12%
ou peu 34%) des moustiques.
Pour ces agents de santé interviewés, le moustique entraîne des maladies (67,4%) y
compris le paludisme (30%). Pour un tiers de ces personnes (32,6%), les moustiques sont
gênants par leurs piqûres et leurs bruits. Cette faible proportion constitue une hantise
socialement réelle exprimée ouvertement par la population, mais voilée par la culture
médicale chez les professionnels de santé.
1.4.3. Attitudes des professionnels de santé face à l’utilisation des moustiquaires
Un personnel de santé sur deux (50,6%) utilise les moustiquaires avec sa femme. Les
enfants âgés de moins de cinq ans (18,1%) et les femmes enceintes (6%) vivant dans son
ménage n’en sont pas les cibles prioritaires. Contrairement à ce qu’on aurait observé, ce
sont les adultes qui utilisent prioritairement les MII. Les formations initiales et continues
n’ont pas suffit pour opérer un changement de comportement dans l’utilisation des
moustiquaires imprégnées.
Ces agents de santé hébergent d’autres personnes (46%) qui vivent comme faisant partie
intégrante de la famille. Mais elles sont comme l’œil extérieur qui apprécie, pèse et
61
rapporte à leurs familles souches leurs observations, parfois avec un certain niveau
d’exagération. Certaines sont des capteurs fiables d’informations et des sources
privilégiées de diffusion des pratiques familiales parfois secrètes ou intimes. Toute
personne modèle et éducatrice de société hébergeant une autre ou vivant au sein d’une
communauté devrait s’efforcer de présenter un comportement exemplaire. Ces
professionnels de santé devraient tous utiliser les moustiquaires imprégnées,
prioritairement pour la couverture des enfants et des femmes enceintes.
Plus de la moitié (58,06%) des agents de santé enquêtés expliquent la non imprégnation
des moustiquaires par le fait qu’ils n’aiment pas ou ne supportent pas le produit
d’imprégnation. Pour d’autres, c’est la rupture de stock de produit d’imprégnation
(29,03%) ou le manque de temps pour réaliser l’imprégnation (12,90%) de leurs
moustiquaires. De cette situation, deux observations se dégagent.
Premièrement, ce sont les professionnels de santé qui encouragent la population à utiliser
les moustiquaires imprégnées et à les réimprégner régulièrement. Alors comment
comprendre que ces derniers refusent la pratique de la réimprégnation ? Les formations
seules ne sauraient aussi être des éléments suffisants pour l’application des mesures de
santé décidées par la hiérarchie surtout celles touchant le comportement humain. Elles
nécessitent la volonté des professionnels de santé.
La moitié des professionnels de santé enquêtés disent qu’ils dorment bien (47,5%) sous la
moustiquaire imprégnée. Ces propos varient selon la signification que chaque cible donne
à l’expression «se sentir bien». Cette appréciation est liée aux nuisances reconnues des
moustiques. Pour les professionnels de santé, se «sentir bien» signifie que la moustiquaire
leur a épargné des maladies (97,4%,) y compris le paludisme. En tant que barrière entre
l’homme et les moustiques, son effet répulsif et tueur de ces moustiques, la moustiquaire
imprégnée est appréciée par le tiers de ces personnes pour qui les moustiques sont nuisibles
par leurs bruits et leurs piqûres. Ces niveaux satisfaisants d’appréciation des effets
attribués à la moustiquaire par les utilisateurs, auraient pu faciliter la sensibilisation,
l’adhésion de cette population et son utilisation à large échelle. Mais la réalité semble
montrer que les autres effets tels que la chaleur (21%), la sensation d’enfermement
(15,5%) ou d’étouffement ou de dormir sous un linceul (6,1%), la limitation de
mouvements (7,2%) prennent le pas pour entraver l’utilisation de ces moustiquaires. Cette
62
situation pourrait expliquer la grande différence entre le taux de possession et d’utilisation
des moustiquaires au niveau des ménages. La distribution gratuite des moustiquaires aux
populations ne peut alors suffire à elle seule pour améliorer son taux d’utilisation.
1.4.4. Pratiques des professionnels de santé
Sur les 181 personnes interrogées, 45,9% utilisent les moustiquaires soit seules (28,2%) ou
associées à l’utilisation de bombes insecticides (17,7%), méthode de prévention préférée
par ces agents de santé (41,4%).
Parmi la faible proportion des professionnels disposant de moustiquaires imprégnées, une
grande part (73,5%) l’utilise depuis au moins un an. Presque toutes ces personnes (70%)
fournissent un effort pour les maintenir imprégnées. Cela montre que ces agents sont
convaincus de l’efficacité des moustiquaires lorsqu’elles sont imprégnées. Si telle est le
cas, pourquoi ne pas faire partager ce bénéfice avec toute la population par des campagnes
et des séances d’information et de sensibilisation, par la vente et la réimprégnation des
moustiquaires? Dans presque toutes les structures sanitaires où exercent les agents de santé
interrogés (92%), les matériels d’imprégnation sont disponibles, mais ils ne réalisent pas
leur réimprégnation de moustiquaires (94,5%) disponibles au sein des communautés. Selon
eux, ils ne vendent pas les moustiquaires dans leurs formations sanitaires (80,7%), parce
que la population ne les commande pas (38,7%) au point que celles qui sont disponibles ne
sont pas vendues (25,4%) et le budget restreint du district ne permet pas d’en acquérir
suffisamment (13,3%) à chaque commande. Toutes ces raisons témoignent du peu d’intérêt
que ces personnels accordent aux activités promotionnelles de la santé portant sur
l’utilisation des moustiquaires imprégnées. Comment ces communautés peuvent désirer un
matériel sur lequel elles ont peu d’informations ou sur lequel elles sont peu
sensibilisées sur le lieu d’acquisition, sur le site de réimprégnation, dans un contexte où les
responsables utilisent un autre moyen de prévention. Cette situation peut décourager les
potentiels utilisateurs de MII et jeter des doutes sur l’efficacité réelle et l’innocuité de ces
MII.
Les professionnels de santé utilisent également les grillages aux fenêtres et portes (12,7%).
Ces grillages moustiquaires sont utilisés pour contourner les inconvénients liés à
l’utilisation des moustiquaires imprégnées, disent-ils. Cette situation positionne les
63
grillages moustiquaires comme un outil complémentaire à la moustiquaire imprégnée. Une
bi-prévention par l’association des MII et des grillages moustiquaires ou une tri-prévention
lorsque les techniques industrielles permettront de faire une double imprégnation des
moustiquaires pour les rendre efficaces contre tous les types de moustiques sont
préférables.
1.5. Sur les suggestions faites par les professionn els de santé pour une amélioration de la lutte contre le paludis me
Selon les professionnels de santé interrogés, la promotion de la moustiquaire passe
principalement par l’intéressement des «vendeurs» de moustiquaires (51,4%) et la
réduction des coûts (33,1%) des insecticides (18,2%) et des MII (14,9%). Ces actions
seront appuyées par le maintien d’un milieu de vie assaini par la communauté (8,8%)
défavorisant le développement des moustiques, l’équipement de toutes les formations
sanitaires en matériels de réimprégnation (3,9%) et l’éviction des ruptures de stocks de MII
et d’insecticide (2,8%).
Au niveau de la redynamisation de la lutte contre le paludisme, ces agents suggèrent aussi
la motivation des personnels promoteurs de MII (35,9%), la réduction des coûts de ces
MII et des insecticides (30,9%). Ces deux mesures rendront efficaces les autres actions
telles que la sensibilisation des populations sur l'utilisation de la MII (17,7%) et sur les
avantages de la prise en charge correcte et rapide des cas (7,2%), l’observation de
l’hygiène du milieu de vie individuelle et collective accompagnée de contrôles réguliers de
leur mise en œuvre (6,6%).
Concernant la motivation du personnel de santé, elle est d’autant plus nécessaire que les
charges de travail sont importantes. En effet, les activités liées d’une part à la réalisation de
tous les programmes de santé du pays et les activités curatives de routine, d’autre part les
réunions, les ateliers de formation et de bilan, constituent des charges énormes voire
supplémentaires quotidiennes de travail pour les professionnels de santé. A ce sujet, une
enquête conduite par Lecocq en 2009 sur la charge de travail des professionnels de santé,
montre notamment qu’en Afrique du Sud, comme dans les autres pays de l’enquête (2203
infirmières dans onze pays : Afrique du Sud, Brésil, Canada, Colombie, États-Unis, Japon,
Kenya, Ouganda, Portugal, Royaume-Uni et Taiwan), la plupart des infirmières (85%) se
64
déclarent soumises à des contraintes de temps les empêchant de consacrer à leurs patients
l’attention qu’elles estiment nécessaire. Une grande majorité des infirmières interrogées en
Afrique du Sud (87%) estiment que le fait de consacrer davantage de temps à leurs patients
permettrait d’améliorer leur santé de manière sensible. Les incitations doivent être adaptées
aux objectifs stratégiques de l’organisation, aux normes et valeurs locales et personnelles
ainsi qu’aux circonstances. L’importance et le potentiel des incitations non financières sont
largement reconnus. Les systèmes d'incitations les plus efficaces doivent être adaptés aux
contextes spécifiques dans lesquels ils seront mis en œuvre. Leur mise en œuvre exige non
seulement la manifestation d’une certaine volonté politique et un travail assidu, mais
encore la reconnaissance, par toutes les parties concernées, de l’engagement, des aptitudes
des professionnels de la santé et donc des avantages qu’ils constituent pour les systèmes de
santé du monde entier. Le plus grand atout d’un service de santé réside dans ses
collaborateurs. La mise en œuvre de systèmes d’incitations efficaces est un investissement
grâce auquel ce capital pourra être préservé et développé.
Il est certain que le problème des coûts des MII se posait avec acuité aux populations avant
2007. Il se dressait comme un obstacle infranchissable qui les empêchait d’acquérir ce
matériel de prévention malgré leur volonté. Mais aujourd’hui, l’accès de la Côte d’Ivoire
au Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le paludisme a résolu ce
problème à court terme par la distribution gratuite des MII dont la durée de vie est en
moyenne de 4 ans. Cette situation a également résolu le problème de la réimprégnation des
moustiquaires. Les MII ont une durée moyenne de 4 ans. Lorsque ces populations seront
habituées à l’utilisation de ces moustiquaires et à leur gratuité, il faudra que le Ministère
de la Santé initie un système de pérennisation pour le renouvellement des stocks de
moustiquaires imprégnées lorsque prendra fin le Fonds Mondial.
65
2. RECOMMANDATIONS
2.1. De la nécessité de la capitalisation de tous l es efforts de lutte antipaludique des partenaires
Une lutte efficace contre le paludisme nécessite que les moyens utilisés par les tous les
acteurs soient uniformes (types de moustiquaires et d’insecticides, coûts, messages) et
respectent les Directives Nationales de lutte contre le paludisme qui s’inspirent des
recommandations de l’OMS. Les résultats issus de ces activités doivent aussi être
communiqués au Programme National de Lutte contre le Paludisme qui est le centre
national de responsabilité et de coordination pour leur partage au niveau de tous les
utilisateurs.
2.2. De l’utilisation des acquis et de la participa tion communautaire par le niveau central
Les acquis de la lutte antipaludique antérieure doivent servir de fondement pour la mise en
œuvre de stratégies actuelles. Ces éléments de base issus de la mise en œuvre nationale des
grandes orientations mondiales de lutte contre le paludisme existent et attendent leur
redynamisation. L’implication des communautaires devra constituer le fer de lance pour la
pérennisation des actions. La création d’un cadre de gestion des actions communes
(formation, sensibilisation, études, évaluation) seraient souhaitable, chaque programme y
jouant les rôles qui sont les siens.
Le Programme National de Lutte contre le Paludisme doit renforcer son rôle de leader dans
le domaine de la lutte contre le paludisme. Pour se faire, il devra :
- Impliquer et responsabiliser pleinement les médecins chefs de districts sanitaires et
les autres professionnels de santé placés sous leur responsabilité à travers une
véritable contractualisation des objectifs, des moyens et des résultats.
- Élaborer des objectifs consensuels nationaux, régionaux et départementaux diffusés
à tous les niveaux
- Adapter les messages de sensibilisation aux réalités doivent être certes scientifiques
et contextuelles en tenant compte des besoins et des préoccupations des
populations.
- Renforcer le suivi et la supervision des districts sanitaires
66
- Mettre en place un système de motivation des personnels en charge de la promotion
des moustiquaires imprégnées (vente et réimprégnation)
- Évaluer régulièrement la situation du paludisme au niveau de tous les districts afin
de mesurer les efforts accomplis par chaque acteur, d’identifier les déterminants de
l’utilisation des moustiquaires imprégnées
- Organiser annuellement des rencontres d’échanges à sortir de reconnaissance des
mérites des acteurs
- Les programmes de santé doivent chercher à mettre en commun leurs moyens
(financiers, logistiques, humains) pour atténuer l’effet de leurs insuffisances
(surveillance épidémiologique, formation, édition des supports de sensibilisation) et
l’organisation conjointe d’ateliers
- Mettre en place un système de pérennisation des moustiquaires pour appuyer le
Fonds mondial qui servira de relais lorsque l’appui du Fonds prendra fin.
- Organiser une lutte impliquant d’autres Ministères du Gouvernement et d’autres
partenaires dans le cadre d’un plan d’action commun avec une mise en commun des
moyens (humains, matériels, financiers, logistiques) dans ce contexte de ressources
rares.
- Organiser des évaluations annuelles avec reconnaissances des efforts des acteurs
méritants.
2.3. Aux médecins chefs de districts sanitaires
- Elaborer des plans de district tenant compte des spécificités pathologiques, des
contraintes et des opportunités locales.
- Accorder une place de choix aux supervisions des formations sanitaires de leurs
aires car ces supervisions permettent de suivre la mise en place des activités et
d’encourager les professionnels de terrain, de détecter à temps les difficultés
éventuelles et d’encourager ces professionnels de santé
- Cultiver le sens d’initiatives locales et d’autoévaluation pour répondre aux objectifs
attendus de ces personnelles,
67
2.4. Aux autres professionnels de santé En tant que principaux acteurs de la santé et modèles de santé pour les populations les
autres professionnels de santé des districts doivent :
- Appliquer les recommandations du Ministère de la Santé en donnant l’exemple, ce
qui pourra encourager les populations qui les observent à utiliser massivement les
moustiquaires imprégnées.
- Initier des actions préventives et promotionnelles, notamment en faveur de
l’utilisation des moustiquaires imprégnées ; le paludisme étant la principale cause
de morbidité, cette action permettra de réduire le nombre des consultants et les
charges quotidiennes de travail des personnels.
- Connaître les besoins communautaires et les leaders qui pourraient appuyer leurs
activités de sensibilisation.
2.5. Aux populations
- Les bruits et les piqûres des moustiques ne peuvent s’appliquer aux anophèles car
leur vol est silencieux, leurs piqûres non douloureuses et non prurigineuses, leur
présence ne saurait être détectée. Les autres types de moustiques font du bruit et ont
des piqûres douloureuses. Ces types de moustiques transmettent d’autres maladies
également dangereuses.
- Utiliser les moustiquaires a un double avantage : d’une part, éviter les bruits et les
piqûres (douloureuses ou non) des moustiques pour dormir tranquillement, d’autre
part, réduire les maladies liées aux moustiques en particulier le paludisme, les
décès évitables et les souffrances humaines, augmenter le temps de travail, réduire
les dépenses de santé et réaliser ainsi des économies.
-
68
CONCLUSION
Les perceptions et les pratiques des professionnels de santé exerçant sur le terrain a une
grande influence sur la lutte contre les maladies, en particulier la lutte contre le paludisme
et sigulièrement sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Cette
influence s’exerce à quatre niveaux :
- L’insuffisance de sensibilisation des populations sur les moustiquaires, le
paludisme et les moustiques. Cette situation maintient ces populations dans un état
d’ignorance et d’exposition aux maladies liées aux moustiques.
- L’insuffisance de commandes et de disponibilité de ces moustiquaires pour
satisfaire les rares demandes des communautés sensibilisées.
- En tant que principaux acteurs communautaires et modèles de santé, les personnels
de santé ne donnent pas l’exemple de l’utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticide dont ils font la promotion. Cette situation pourrait jeter des doutes
dans l’esprit des populations sur l’efficacité réelle et la non toxicité de ces MII.
- L’incapacité d’autonomisation de la promotion des MII au niveau des districts
sanitaires.
- Le rejet de la responsabilité de la faible utilisation des moustiquaires sur les
communautés.
Tant que leurs attitudes sont contradictoires aux recommandations sanitaires, si leurs
propres pratiques ne sont pas conformes à un standard en vigueur, l’éducation pour la santé
des patients et des communautés risque d’être peu performante par manque de cohérence.
L’expérience initiée par un professionnel de santé dans une localité du pays montre que les
communautés ne sont pas hostiles à l’utilisation des MII. Les approches de lutte
antipaludique du système de santé ne sont pas encore suffisamment efficaces pour induire
de nouvelles habitudes sociales en faveur de l’utilisation des moustiquaires imprégnées.
Selon les résultats de notre travail, le premier obstacle à lever est l’adhésion des
professionnels de santé à la politique sanitaire et leur application effective. Celles-ci
passent par la sensibilisation de ces acteurs qui à leur tour pourront influer sur les
communautés non seulement par les messages, mais aussi et surtout par leurs
comportements. Le changement des comportements des autres, impose que l’acteur
69
accepte de changer les siens et donne l’exemple dans le sens du changement qu’il souhaite.
Des recherches évaluatives ultérieures de la situation dans la région sanitaire d’Abidjan,
des études sur d’autres régions et un approfondissement des recherches selon le genre, le
milieu de vie, le groupe social, la catégorie socioprofessionnelle sont aussi nécessaires
pour mieux cerner cette problématique.
70
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i
ANNEXES
ii
ANNEXE 1 : Carte administrative de la Côte d’Ivoire et les sites d’études
Figure N° 1 : Les régions administratives de la Côte d'Ivoire
Source: d'après The World Gazetter , http://www.world-gazetteer.com/s/s_ci.htm)
ANNEXE 2 : A propos des messages de sensibilisation
Tableau N°I : Messages de sensibilisation habituellement diffusés
Messages Cibles Liens entre les
messages et l’outil promu
1. Femmes, le paludisme pendant la grossesse vous met en danger, ainsi que la vie de votre bébé et peut mener à un avortement, utilisez les moustiquaires imprégnées d’insecticide pour vous protéger
Femmes enceintes Paludisme – mort – MII
2. Le paludisme tue, la moustiquaire imprégnée d’insecticide protège
Tout le monde Paludisme – Mort – MII
3. Les moustiquaires imprégnées d’insecticide protègent contre les piqûres de moustiques et prévient le paludisme. Toute femme enceinte devrait dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide
Femmes enceintes MII- Piqûres – Paludisme
4. La moustiquaire imprégnée d´insecticide n’est pas dangereuse pour les personnes et surtout pour les enfants, dormez donc sous la moustiquaire imprégnée d´insecticide pour lutter contre le paludisme
Parents MII pas dangereuse – Paludisme
iii
Tableau N° II : Propositions de messages de sensibilisation pour l’utilisation des MII
Messages Cibles Liens 1. La MII garantit un sommeil tranquille sans bruits ni piqûres
de moustiques. Tout le monde MII - (Bruits, Piqûres) -
Sommeil tranquille 2. Les bruits et les piqûres de moustiques vous empêchent de
dormir normalement. Ils peuvent vous rendre malades, entrainer l’absentéisme et l’échec scolaires. Pour éviter cette situation, dormez sous la MII
Enfants et parents
(Bruits, Piqûres) – sommeil – maladie- absentéismes- échecs scolaires – MII
3. La MII permet à toute la famille de dormir tranquillement, évite plusieurs maladies et augmente ainsi la production agricole
Paysans MII- sommeil tranquille – maladies – Productions agricoles
4. Lorsque les enfants dorment sous les MII, les dépenses de santé et leurs absences à l’école sont réduites et ils peuvent avoir le succès
Chefs de famille
MII – dépenses de santé – absentéismes scolaires – succès
ANNEXE 3 : Sites de mise en œuvre de l’initiative R BM
Tableau N° III: Cinq premiers sites de RBM en Côte d’Ivoire en 2000
Sites Région Ecologie Groupe ethnique
Aboisso Sud Est forestier et lagunaire AKAN
Bondoukou Nord Est Savane arborée
Korhogo Nord Savane arborée
GUR
Danané Ouest montagneux et forestier MANDE du Sud
Grand-Lahou Sud Ouest forestier lagunaire et marécageux KROU
ANNEXE 4 : Comparaison des coûts des moyens de prév ention du
paludisme
Tableau N° IV : Coûts comparatifs des moyens de prévention du paludisme existant au
niveau communautaire
Durée d'utilisation Moyens de prévention utilisables pour la prévention du paludisme
Coûts moyens unitaires Ans Semaines
Jours (Nuits)
Nombre d'unités par an
Nombre d'unités pour quatre ans
Prix Total par cycle de quatre ans
Moustiquaires imprégnées d'insecticide 3500 4 1 1 3 500 Serpentins fumigènes 50 1 365 1460 73 000 Bombes insecticides 1200 7 52 208 249 600 TOTAL 326 100
iv
ANNEXE 5 : Morbidités palustres
Tableau N° V : Prévalence de P. falciparum en Côte d’Ivoire1
Lieu Année Effectif Prévalence de P. falciparum
Bouaké 1951 81 98,1
Abidjan 1978 25 52
M’Bengué 1983-1985 ? 77,8
Bouaflé 1983-1985 ? 82,7
Abadjin-Doumé 1983-1985 ? 90,7
M’Pouto 1983-1985 ? 82,8
Alloukoukro 1993 228 100
Taï 1995 390 84
Agou 1998 190 99,48
105 ROGIER C – Prophylaxie antipalustre et chimiosensibilité de Plasmodium falciparum en Côte d’Ivoire. Doc. dactylographié 2000, 9 pages
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Figure N° 2 : Carte des indices plasmodiques par région
Tableau N° VI : Critères de gravité 2000 de l’OMS du paludisme grave2
Neuropaludisme (score de Glasgow < 9, score de Blantyre <2 chez l’enfant de moins de< 5ans) Troubles de la conscience (score de Glasgow <15 et >9) Convulsions répétées (> 1/ 24 heures) Prostration Syndrome de détresse respiratoire Ictère (clinique) Acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L) Anémie grave (Hb < 5g/dl ou Ht < 15%) Hyperparasitémie (> 4% chez le sujet non immun ou > 20% chez le sujet immun) Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L) Hémoglobinurie macroscopique Insuffisance rénale : - adulte : diurèse < 400 mL /24h. ou créatininémie > 265 µmol/L - enfant : diurèse < 12mL/kg/24h ou créatininémie élevée pour l’âge Collapsus circulatoire (TAS <50 mm Hg avant 5 ans, TAS < 80 mm Hg après 5 ans) Hémorragie anormale Œdème pulmonaire (radiologique) Annexe 6 : Cycle de développement du vecteur et mor bidité des anophèles
Figure N° 3 : Anophèle adulte gorgée de sang nécessaire pour le développement des œufs 105 ROGIER C – Prophylaxie antipalustre et chimiosensibilité de Plasmodium falciparum en Côte d’Ivoire. Doc. dactylographié 2000, 9 pages
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Figure N° 4 : Œufs d’Anophèles Figure N° 5 : Mode de vie exclusivement aquatique, vie
du moustique au stade larvaire est inférieure à 10 jours
Figure N° 6 : Nymphe qui n’a pu sortir du stade larvaire
Figure N° 7 : Nymphe Le stade de nymphe dure encore 2 à 3 jours dans l'eau
Tableau N° VII : Taux de mortalité des anophèles par site et par produits (1999)
Sites d’étude Insecticides utilisés Korhogo
% Kafiné
% M’bé % Yao Koffikro
% Abidja
n % Zaïpobly
% Permétrine 3,6 5,0 51,3 15,9 78,0 87,2
Deltamétrine 36,7 61,9 89,4 67,0 87,4 98,0
Lambdacyhalothrne 60,8 90,1 100 69,0 87,2 100
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Figure N° 8 : Cycle évolutif du paludisme
Annexe 7 : Moustiquaire imprégnée d’insecticide
Figure N° 9 : Photo d’une moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action
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Figure N° 10 : Imprégnation des moustiquaires par trempage, première étape : dilution. Après avoir soigneusement mesuré la dose de concentré insecticide, celui-ci est versé dans un récipient et ensuite mélangé avec l’eau dans une bassine.
Figure N° 11 : Imprégnation des moustiquaires par trempage, quatrième étape : séchage. La moustiquaire est étendue de manière à comporter le moins de plis possible et est retournée de temps en temps pendant le séchage.
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Figure N° 12: Une moustiquaire rectangulaire étendue
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LISTE DES PAYS PAR ZONE SELON LES RISQUES DE TRANSMISSION DU
PALUDISME
A. Pays du groupe 0 ou Zones sans paludisme : Pas de chimioprophylaxie.
1. Afrique : le Lesotho, la Libye, le Maroc, La Réunion, l'île Sainte-Hélène, les
Seychelles et la Tunisie ;
2. Amérique : toutes les villes, Antigua-et-Barbuda, les Antilles néerlandaises, les
Bahamas, la Barbade, les Bermudes, le Canada, le Chili, Cuba, la Dominique, les
États-Unis, la Grenade, les îles Caïmans, les îles Malouines, les îles Vierges, la
Jamaïque, la Martinique, Porto Rico, Sainte-Lucie, la Trinité-et-Tobago et
l'Uruguay ;
3. Asie : toutes les villes, Brunei, la Géorgie, Guam, Hong Kong, l'île Christmas, les îles
Cook, le Japon, le Kazakhstan, le Kirghizistan, Macao, les Maldives, la Mongolie,
Singapour et Taïwan ;
4. Europe : tous les pays y compris les Açores, les Canaries, Chypre, la Russie, les pays
baltes, l'Ukraine, la Biélorussie et la Turquie d'Europe ;
5. Proche et Moyen-Orient : toutes les villes, Bahreïn, Israël, la Jordanie, Koweït, le
Liban et le Qatar ;
6. Océanie : toutes les villes, l'Australie, les Fidji, Hawaii, les îles Mariannes, les
Marshall, la Micronésie, la Nouvelle-Calédonie, la Nouvelle-Zélande, l'île de Pâques,
la Polynésie française, les Samoa, les Tonga et les Tuvalu.
B. Cas particulier des zones de transmission faible
Compte tenu de la faiblesse de la transmission dans ces pays, il est admissible de ne pas
prendre de chimioprophylaxie quelle que soit la durée du séjour. Il est cependant
indispensable d'être en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence
en cas de fièvre.
1. Afrique : l'Algérie, le Cap-Vert, l'Égypte et Maurice ;
2. Asie : l'Arménie, l'Azerbaïdjan, la Corée du Nord, la Corée du Sud, l'Ouzbékistan et
le Turkménistan ;
3. Proche et Moyen-Orient : les Émirats arabes unis, Oman, la Syrie et la Turquie.
Pour tous les autres pays, il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie adaptée à la
zone visitée.
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C. Pays du groupe 1 ou Zones sans chloroquinorésistance :
Chloroquine 100 mg : un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre 300 mg.
deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kg (à utiliser avec prudence
chez les épileptiques et, chez tout un chacun, car pouvant provoquer des troubles de la vue
voire la cécité avec des prises de trop longue durée).
D. Pays du groupe 2 ou Zones de chloroquinorésistance :
Chloroquine 100 mg, (un comprimé chaque jour) et proguanil 100 mg, (deux comprimés
chaque jour).
L'association chloroquine-proguanil, sera ingérée, au cours d'un repas, en une prise ou par
demi dose matin et soir en débutant 1 semaine avant le départ et jusqu'à 1 mois après le
retour pour une personne pesant au moins 50 kg (pour une personne de moins de 50 kg, se
référer au chapitre sur l'enfant voyageur).
L'association atovaquone-proguanil peut être conseillée en alternative à l'association
chloroquine-proguanil (voir le paragraphe "Pays du groupe 3" pour plus de détail sur
l'association atovaquone-proguanil).
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I) Identité Nom : MEMAIN Prénoms : SRADO Daniel, Nationalité ivoirienne Date de naissance: 11 12 1962 Lieu de naissance: ZEALE S/P de Zouan-Hounien (DANANE ; République de Côte d’Ivoire) Doctorat d’état en médecine, Médecin paludologue Premier prix de meilleure thèse en parasitologie de 1993 à 1995 obtenu en juillet 1996 sur l’évaluation de la chimiosensibilité in vivo de Plasmodium falciparum à la Chloroquine à MAN, République de Côte d’Ivoire. Etat matrimonial: marié père de trois enfants Adresse E-mail: [email protected]
II) Etudes effectuées 1) Etudes diplômantes : a- Mastère en Administration sanitaire à l’Institut National d’Administration Sanitaire, Rabat, Maroc, 2008-2010. b- Doctorat d’état en médecine, faculté de médecine d’Abidjan (Côte d’Ivoire) en juin 1995 c- Baccalauréat série D en 1982
2) Formation complémentaires : a- Formation en management des organisations sanitaires à l’Institut National d’Administration Sanitaire, Rabat, Maroc, 10ème promotion 2008-2010. b - Attestation du cours international francophone de paludologie de septembre à décembre 2001 à Bobo-Dioulasso (Burkina Faso) c - Attestation du cours de formation à l’élaboration et à la gestion des projets en avril 1996 d- Attestation de formation en plaidoyer pour la prévention du paludisme chez la femme enceinte dans le bloc épidémiologique de l’Afrique de l’ouest du 23 au 28 août 2004
III) Rapports d’activités professionnelles : 1- Stage pour l’obtention de mastère en administration sanitaire : stage de positionnement, d’analyse, de benchmarking international et de mise en situation professionnelle dans les services de santé, durée totale de cinq mois et demi, 2009 et 2010. 2- Directeur Coordonnateur du programme national de lutte contre le paludisme à Abidjan / Côte d’Ivoire du 12 2003 au 03 2006 3- Chef de service de la lutte anti vectorielle au programme national de lutte contre le paludisme à Abidjan / Côte d’Ivoire du 30 10 1999 au 22 12 2003 : 4- Médecin chef du centre de santé urbain de Grand-Zattry, (SOUBRE, sud ouest de Côte d’Ivoire) du 11 03 1996 au 30 10 1999 4- participation à plusieurs conférences et ateliers nationaux et internationaux
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IV) Activités professionnelles : 1- Management des organisations sanitaires 2- Gestion administrative : organisation et coordination des services, gestion des correspondances, rédaction des rapports d’activités gestion logistique 3- Gestion des ressources humaines : communication interpersonnelle, formation adaptation entre le profil et le poste, entretiens, conseils, activités sociales, suivi et évaluation des activités, prise ascendante de décisions. 4- Gestions financières : conception des budgets programmes, exécution des budgets annuels, 5- gestion des activités : conception, programmation, exécution et évaluation des activités selon les stratégies définies, évaluation des activités, rédaction des plans d’actions annuels.
VI) Autres: 1- Langues de communication: français (Très bien: écrit, parlé), anglais (moyen: parlé et écrit) 2- Informatique: Word, Excel, PowerPoint 3- Autres qualités: ponctualité, disponibilité, travail d’équipe et esprit d’initiatives, esprit critique et ouvert aux critiques (constructives), attitude positiviste, empathique et anticipative. 4- Loisir: sport (foot Ball, marche, natation, gymnastique), lecture critique, jardinage.
L’intéressé : Docteur MEMAIN SRADO Daniel
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Dr MEMAIN SRADO Daniel est ivoirien, né le onze décembre 1962 à ZEALE S/P de Zouan-Hounien (DANANE; République de Côte d’Ivoire) et marié père de trois enfants. I Titulaire : - D’un MASTERE en Administration Sanitaire à l’Institut National d’Administration Sanitaire, Rabat, Maroc, 10ème promotion, 2008-2010.
- D’une Attestation de réussite au Cours International Francophone de paludologie, Centre MURAZ de Bobo-Dioulasso, Burkina Faso, septembre à décembre 2001. - D’une Attestation du cours de formation à l’élaboration et à la gestion des projets, Avril 1996 - D’une Attestation de formation en plaidoyer pour la prévention du paludisme chez la femme enceinte dans le bloc épidémiologique de l’Afrique de l’ouest du 23 au 28 août 2004. - D’un Doctorat d’état en médecine, ayant obtenu le Premier prix de meilleure thèse en parasitologie de 1993 à 1995 décerné en juillet 1996 pour ses travaux sur l’évaluation de la chimiosensibilité in vivo de Plasmodium falciparum à la Chloroquine à MAN, République de Côte d’Ivoire - D’un Baccalauréat série D en 1982.
II Postes de responsabilités professionnelles occupés: 1- Stages de positionnement, d’analyse et de mise en situation professionnelle dans les services de santé (Maroc), stage international (France), durée totale de cinq mois et demi, 2009 et 2010. 2- Directeur Coordonnateur du programme national de lutte contre le paludisme de Côte d’Ivoire du 12 2003 au 03 2006. 3- Chef de service de la lutte antivectorielle au programme national de lutte contre le paludisme de Côte d’Ivoire du 30 10 1999 au 22 12 2003. 4- Médecin chef du centre de santé urbain de Grand-Zattry, (SOUBRE, Côte d’Ivoire), 1996 à 1999. 4- participation à plusieurs conférences et ateliers nationaux et internationaux sur le paludisme, l’élaboration et la gestion des projets, 2000 à 200.
III Activités professionnelles : 1- Management des organisations sanitaires. 2- Gestion administrative, financières, des ressources humaines s’appuyant sur la communication (interpersonnelle et institutionnelle) ascendante de décisions, gestion opérationnelle des activités.
IV Autres activités Langues de communication: français (Très bien: écrit, parlé), anglais (moyen: parlé et écrit) et autres atouts : Informatique: Word, Excel, PowerPoint, ponctualité, disponibilité, esprit d’équipe et d’initiatives anticipatives, de critiques constructives et d’empathique.
Adresse E-mail: [email protected]
