Utérus - col

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la

médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de

cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), d’Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne

(ONCOCHA) et de Franche-Comté (ONCOLIE), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément

aux données acquises de la science au 17 mai 2013.

Généralités

Le référentiel ne concerne que les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes

du col de l'utérus. Tous les dossiers sont à présenter en RCP avant toute décision

thérapeutique.

Pour les lésions pré-cancéreuses, se référer aux recommandations du Collège

National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF).

Deux cas particuliers seront précisés :

le cas du cancer sur col restant,

la prise en charge du cancer du col pendant la grossesse.

L’INCa et la Ligue contre le cancer mettent à disposition des patientes et de leurs

proches un Guide Cancer Info sur « Les traitements du cancer invasif du col de

l’utérus » (version de juin 2011). Il est consultable ou téléchargeable sur le site

Cancer info.

Anatomo-pathologie

Ce référentiel ne concerne que les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes

du col utérin. Pour les histologies particulières (neuroendocrines, mélanome...),

discussion préthérapeutique en RCP.

Lésions infracliniques

Le diagnostic repose sur l'examen histologique de la pièce de conisation. Le

frottis ou la biopsie ne sont pas suffisants pour poser une indication

d'hystérectomie ou orienter la prise en charge thérapeutique.

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affirmation du diagnostic de cancer infiltrant

profondeur maximale de l'infiltration tumorale (mm)

degré d'extension latérale des lésions infiltrantes (mm) en précisant le

diamètre maximal

présence ou absence d'emboles vasculaires

qualité des limites d'exérèse chirurgicale

apport de l'immunohistochimie dans le diagnostic différentiel d'une origine

de l'endomètre versus endocol.

Lésions macroscopiques

Eléments histologiques sur la biopsie nécessaires à la prise de décision

thérapeutique :

affirmation du diagnostic de cancer infiltrant

précision de son type dans la classification OMS 2003.

Référence

Deville P, Tavassoli Fattaneh A.

Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs (World Health Organization

Classification of Tumors)

International Agency for Research on Cancer, IARC Press Lyon 2003.

Bilan initial

Il comporte :

Un examen gynécologique et des biopsies.

Si l'examen est difficile ou la tumeur volumineuse : examen

gynécologique sous anesthésie générale est recommandé avec

cystoscopie ± rectoscopie ± biopsies d'endomètre.

L'examen gynécologique par les différents intervenants aboutit à

la stadification, et à un schéma des lésions.

Imagerie recommandée :

IRM pelvienne et lombo-aortique : l'IRM lombo-aortique

peut être remplacée par un scanner abdominal selon

disponibilités locales.

TEP TDM à partir du stade IB2 : en option pour les stades

IB1, notamment si la tumeur mesure plus de 2 cm ; si pas de

TEP, scanner thoracique.

Dosage du SCC si carcinome épidermoïde (optionnel).

Eléments histologiques nécessaires à la prise de décision thérapeutique :

Classification FIGO (2009)

Stade I

La classification FIGO reste basée sur l'examen clinique ; l'atteinte ganglionnaire

est à préciser à part.

Cancer strictement limité au col

Stade IA Cancer invasif identifié seulement au microscope et envahissement du

stroma : profondeur maximum de 5 mm, largeur maximum de 7 mm

IA1 profondeur ≤ 3 mm, largeur ≤ 7 mm

IA2 3 mm <profondeur ≤ 5 mm et largeur ≤ 7 mm

Stade IB Cancer clinique limité au col visible en macroscopie ou cancer microscopique

de dimension supérieure au IA

IB1 T ≤ 4 cm

IB2 T >4 cm

Stade II

Cancer étendu au-delà du col mais n'atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers

inférieur du vagin

Stade IIA jusqu'aux deux tiers supérieurs du vagin

IIA1 Taille T ≤ 4 cm

IIA2 Taille T >4 cm

Stade IIB paramètres (proximaux)

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Stade III

Cancer étendu jusqu'à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin (y compris

hydronéphrose)

Stade IIIA atteinte vaginale jusqu'au tiers inférieur

Stade IIIB fixation à la paroi pelvienne (ou hydronéphrose ou rein muet)

Stade IV

Cancer étendu au-delà du petit bassin ou à la muqueuse vésicale et/ou rectale

Stade IVA organe adjacent

Stade IVB à distance, y compris ganglions lombo-aortiques

Prise en charge

Le dossier du patient doit être présenté avant toute prise en charge

thérapeutique (ou bien avant l'acte chirurgicale)

La prise en charge est fonction du stade FIGO et doit être faite par une équipe

expérimentée.

Stade IA1

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Stade IA2

Légende

N0 et N1 : classification radioclinique

N + et N- : classification histologique

Np : adénopathie visible sur PET-Scan

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Stade IB1

Légende

N0 et N1 : classification radioclinique

N + et N- : classification histologique

Np : adénopathie visible sur PET-Scan

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Stade IB2, IIA1, IIA2, IIB, IIIA et IIIB

Légende

N0 et N1 : classification radioclinique

N + et N- : classification histologique

Np : adénopathie visible sur PET-Scan

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Stade IVA et IVB

Légende

N0 et N1 : classification radioclinique

N + et N- : classification histologique

Np : adénopathie visible sur PET-Scan

Le traitement du cancer du col restant

Les principes de traitement sont identiques à ceux définis pour les cancers sur utérus

intact.

La toxicité digestive attendue de la radiochimiothérapie est supérieure à celle du

traitement de l'utérus en place.

Le traitement radiocuriethérapique exclusif ou une association

radiochirurgicale sont possibles.

Sur col restant, la curiethérapie peut soulever des problèmes techniques

particuliers.

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Principes généraux de la prise en charge du cancer du col pendant la grossesse

Le diagnostic lésionnel précis peut nécessiter une conisation, toujours possible (plus

ou moins cerclage).

Le traitement immédiat ou différé doit tenir compte :

du stade et de l'évolutivité de la tumeur

du consentement éclairé de la mère

Un avis peut être demandé auprès d'une équipe de référence.

césarienne.

Pour les autres stades, la décision est prise en fonction de l'âge gestationnel :

2ème trimestre : sacrifice de la grossesse en fonction du stade tumoral, de

l'évolutivité, de l'âge gestationnel

traitement standard

Pour plus de détails, voir les recommandations du Collège National des Gynécologues

Obstétriciens Français (CNGOF) : French recommendations on the management of

invasive cervical cancer during pregnancy; (16/12/2008).

Chirurgie

Elle repose sur :

la conisation

l'hystérectomie totale

la colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et

lymphadénectomie pelvienne

Le type d'hystérectomie pourra être défini selon la classification de Piver (types I à V)

Cas particulier

Pour des patientes ayant une tumeur de stade très précoce (IA1 ou IA2…) et ayant

encore un désir de grossesse : curage percœlioscopique premier, suivi d'une

trachélectomie si N(-).

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de la maturité fœtale, à préciser avec l'équipe obstétrico-pédiatrique

1er trimestre : évacuation utérine suivie du traitement standard

Les stades IA peuvent être surveillés jusqu'à l'extraction fœtale, de préférence par

3ème trimestre : attendre la maturité fœtale (35 S/A). Césarienne suivie du

Conservation ovarienne

Possible pour les stades ≤ IB1.

Nécessite une transposition ovarienne si une curiethérapie utéro-vaginale

préopératoire est prévue.

Elle s'envisage jusqu'à 40 ans ; au-delà les risques de non fonctionnement après

transposition sont importants.

Classification des hystérectomies selon Piver

Type I hystérectomie extra fasciale

Type II section du paramètre à l'aplomb de l'uretère dont la dissection est limitée ;

colpectomie du tiers supérieur du vagin

Type III exérèse large du paramètre au plus près de la paroi pelvienne ; colpectomie de

la moitié supérieure du vagin

Type IV dissection complète de l'uretère jusqu'à la pénétration vésicale ; colpectomie

des trois quarts

Type V exentération partielle (résection urétérale ou vésicale partielle)

Référence

Piver MS, Rutledge F, Smith JP.

Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer.

Obstet. Gynecol. 1974; 44(2): 265-72.

Radiothérapie

Radiothérapie externe

Pelvis

Dose totale : 45 Gy sur T

45 à 50 Gy sur N0 ; 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine

Complément sur paramètre : 6 à 10 Gy, 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par

semaine

Complément sur Np = 6 à 16 Gy, 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine.

Lombo-aortique

Dose totale : 45 à 50 Gy ; 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine.

Complément sur Np : 6 à 16 Gy, 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine.

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Curiethérapie

Le volume cible inclut l'exo et l'endocol, les culs de sac vaginaux, les paramètres

proximaux, le tiers supérieur du vagin ; elle doit donc être réalisée impérativement

en préopératoire.

Le délai entre radiothérapie externe et curiethérapie doit être le plus court

possible (1 à 2 semaines) ; l'étalement total (RTE + Curiethérapie) doit si possible

être inférieur à 55 jours.

Une cure de chimiothérapie concomitante peut être réalisée.

Elle est préférentiellement réalisée à bas débit de dose ou débit pulsé. Elle

nécessite donc une hospitalisation de quelques jours en secteur spécialisé.

La dose délivrée est fonction de la dose de radiothérapie externe reçue

auparavant : soit 60 Gy si la curiethérapie est réalisée directement en

préopératoire, soit 15 Gy environ si elle est en faite en complément de la

radiothérapie externe.

Des recommandations européennes ont été publiées par le sous groupe Gynéco

du GEC ESTRO en terme de technique (dosimétrie en 3 dimensions sur scanner ou

IRM recommandée), de définition des volumes et de doses à délivrer sur la tumeur et

les organes critiques.

Une curiethérapie interstitielle peut être ajoutée si nécessaire, ainsi qu'un

complément vaginal.

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Références

Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, et al. Recommendations for Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image

based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and

CTV.

Radiother Oncol. 2005;74:235-45.

Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al.

Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D

image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy- 3D dose

Radiother Oncol. 2006 Jan;78(1):67-77. Epub 2006 Jan 5.

Chimiothérapie

Les dossiers seront discutés au cas par cas en RCP.

On privilégiera la participation aux essais thérapeutiques chaque fois que possible.

Traitement initial : radiochimiothérapie concomitante

Il existe une supériorité thérapeutique de l'administration concomitante de cisplatine

pendant la radiothérapie par rapport à la radiothérapie seule.

Indications : Stades I B2 à IV A ; N+

Recommandations : CDDP 40 mg/m² hebdomadaire X 5 à 6

Option : CDDP 50 mg/m² J1 +5 - fluorouracil (5FU) 750 mg/m² J1 à J5, reprise à J21

Surveillance : toxicité hématologique, rénale et digestive per- et post-thérapeutique.

Tumeurs métastatiques ou en rechute

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Références

Vale C, Tierney JF, Stewart LA, Brady M, et al. Reducing Uncertainties About the Effects of Chemoradiotherapy for Cervical Cancer :

A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 18 Randomized Trials.

Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.

J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5802-12.

Haie-Meder C et al.

Association radio-chimiothérapie chez les patientes atteintes d'un carcinome du col utérin.

Bull Cancer 2005; 92(12): 1032-8.

Pas de standard

Recommandations : utilisation de sels de platine si possible

Difficultés :

altération de la fonction rénale (sonde JJ) et de l'état général

toxicité souvent hématologique, rénale et neurologique

récidive dans la zone irradiée

risque fistulaire et infectieux

Soit CDDP seul : 50 à 100 mg/m² J1-J21

Soit du CDDP en association avec d’autre produits : soit topotécan 0,75 mg/m² J1

à J3 - J21, soit paclitaxel 135 mg/m² J1 sur 24h - J21

Surveillance

Examens cliniques et gynécologiques

Interrogatoire et examen clinique, gynécologique avec toucher rectal

Tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans

Tous les 6 mois les 3 années suivantes

Puis 1 fois par an.

Examens paracliniques

Scanner TAP annuel en option

Utérus en place : IRM à 6 mois puis annuelle pendant 2 ans + frottis annuel (en

l'absence de radiothérapie ou curiethérapie)

Le risque de séquelles urinaire et urétérale à distance doit être intégré dans la

surveillance

Dosage SCC si élevé initialement

Examens orientés en fonction des signes d'appel cliniques (imagerie, biopsie), du

stade initial de la maladie, du risque de récidive et du traitement initial

(comorbidités).

Particularités

Valeur très limitée des frottis après radiocuriethérapie (diagnostic différentiel difficile

entre cellules dystrophiques et cellules tumorales) ; réaliser une biopsie en cas de

lésion suspecte

Hormonothérapie substitutive de la ménopause n'est pas contre-indiquée.

Essais cliniques

TRIDICOL : Optimisation de la distribution de doses en 3 dimensions de la

curiethérapie utéro-vaginale à débit pulsé des cancers du col localement avancés.

Etablissement participant en Bourgogne : Centre Georges François Leclerc

(Dijon).

Etablissement participant en Lorraine : Institut de Cancérologie de Lorraine

(Vandœuvre-lès-Nancy).

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HCL ERRIC : Apport de la tomographie par émission de positons (TEP/TDM) au

fluodesoxyglucose (FDG) et de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) de

diffusion dans l'évaluation de la réponse tumorale après traitement par

radiochimiothérapie et curiethérapie des cancers du col utérin opérables de stade

IB2, IIA, IIB.

Etablissement participant en Bourgogne : Centre Georges François Leclerc

(Dijon).

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