v ACC 2016 - European Society of Cardiology...La Lettre du Cardiologue v ACC 2016 Sommaire • L’étude HOPE 3 3 en 3 études 1. Pression artérielle 2. Statine 3. Polypill • L’étude

v La Lettre du Cardiologue

0


1

v La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ACC 2016

Sommaire

•  L’étude HOPE 3 3 en 3 études 1.  Pression artérielle 2.  Statine 3.  Polypill

•  L’étude ACCELERATE 26

•  L’étude PARTNER 2 34

•  L’étude ATMOSPHERE 42

v La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue

Chapitre I

L’étude HOPE 3 en 3 études


4

Acronyme : Heart Outcomes Prevention Evaluation 3

Publications: Pression artérielle : Lonn EM et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016 Apr 2 [Epub ahead of print].

Statine : Yusuf S et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016 Apr 2 [Epub ahead of print].

Polypill : Yusuf S et al. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016 Apr 2 [Epub ahead of print].

L’étude HOPE 3 en 3 études


•  Plan factoriel afin d’évaluer l’apport de deux stratégies séparément et en association par rapport au placebo : 3 évaluations –  Statine versus placebo : étude HOPE 3 statine –  Antihypertenseurs versus placebo : étude HOPE 3 PA –  Statine + antihypertenseurs versus placebo : étude HOPE 3 polypill

Étude HOPE 3 : principes

Question évaluée : est-ce que, chez des patients à risque CV modéré en prévention CV primaire, une statine et/ou deux antihypertenseurs, comparativement au placebo, peuvent réduire le risque d’événements CV ?

Candésartan HCTZ (CH) Placebo Rosuvastatine (S) CH + S S + placebo

Placebo CH + placebo placebo + placebo

5

HCTZ : hydrochlorothiazide

ACC 2016 - D’après Yusuf S et al., Late Breaking Session I, actualisé


•  Critères d’inclusion 1.  Femmes ≥ 60 ans et au moins 2 facteurs de risque CV 2.  Femmes ≥ 65 ans et hommes ≥ 55 ans et au moins 1 facteur de risque CV

Facteurs de risque CV –  Rapport taille/hanche ≥ 0,85 chez la femme et ≥ 0,90 chez l’homme –  Tabac en cours ou arrêté depuis moins de 5 ans –  HDL < 1,3 mmol/l chez la femme et < 1,0 mmol/l chez l’homme –  Dysglycémie ou diabète non compliqué traité par la diététique seule –  Insuffisance rénale ou microalbuminurie avec un DFG estimé

< 60 ml/mn/1,73 m2 ou une créatinininémie > 124 μmol/l (1,4 mg/dl) sans protéinurie et sans élévation de la PA > 130/80 mmHg

–  Antécédents familiaux de maladie CV précoce (< 65 ans chez une femme et < 55 ans chez un homme) chez des parents du premier degré

•  Critères d’exclusion principaux –  Hypotension symptomatique, nécessité d’un traitement par statine, antécédent

cardiovasculaire…

Étude HOPE 3 : patients évalués 6



Étude HOPE 3 : caractéristiques de base

Caractéristiques Âge (ans) 66

Femmes (%) 46

Pression artérielle (mmHg) 138/82

LDL-Cholesterol (g/l) 1,28

LDL-Cholesterol (mmol/l) 3,4

Patients avec augmentation du rapport taille/hanche (%)

87

hsCRP (g/l) médiane 20

Ethnie (%) Blancs caucasiens Latino-américains Chinois Asiatiques non chinois Noirs africains

20 28 29 20 2

7



  Hypothèse statistique : plusieurs hypothèses dépendant de la réduction relative du risque (postulée 25, 30 ou 35 %) et du taux d’événements dans les groupes contrôles et donc des puissances différentes postulées allant de 68 à 99 %

Étude HOPE 3 PA : schéma

Critères d’inclusion : Prévention CV primaire, risque CV modéré

(n = 12 705)

Suivi moyen : 5 ans

R

Candésartan 16 mg + HCTZ 12,5 mg /j Placebo

– décès CV, IDM non fatal et AVC non fatal – décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, IDM non fatal,

AVC non fatal, insuffisance cardiaque et revascularisation artérielle

2 critères primaires composites :

8



Années

Pres

sion

art

érie

lle

syst

oliq

ue (m

mH

g)

0 1 2 3 4 5 6 7

120

125

130

135

140

6 356 6 347

5 907 5 879

5 667 5 623

5 446 5 442

5 213 5 186

3 862 3 822

1 437 1 424

350 334

Cand + HCTZ Placebo

Placebo

Candésartan + HCTZ

Δ PA = 6,0 mmHg

Étude HOPE 3 PA : évolution de la pression artérielle systolique (PAS)

9



  Co-critères primaires –  décès CV, IDM non fatal et AVC non fatal –  décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, IDM non fatal, AVC non fatal,

insuffisance cardiaque et revascularisation artérielle

Étude HOPE 3 PA : résultats principaux

Critère Cand + HCTZ

(n = 6 356) Placebo

(n = 6 349) HR

(IC95) p

Premier co-critère primaire 260 (4,1 %) 279 (4,4 %) 0,93 (0,79-1,10) 0,40

Second co-critère primaire 312 (4,9 %) 328 (5,2 %) 0,95 (0,81-1,11) 0,51

Critères secondaires 335 (5,3 %) 364 (5,7 %) 0,92 (0,79-1,06) 0,26

Décès CV 155 (2,4 %) 170 (2,7 %) 0,91 (0,73-1,13) 0,40

IDM 52 (0,8 %) 62 (1,0 %) 0,84 (0,58-1,21) 0,34

AVC 75 (1,2 %) 94 (1,5 %) 0,80 (0,59-1,08) 0,14

Hospitalisation pour cause CV 319 (5,0 %) 331 (5,2 %) 0,96 (0,83-1,12) 0,63

10



Années

Ris

que

cum

ulé

0,0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0 1 2 3 4 5 6 7

6356 6349

6272 6270

6200 6198

6103 6096

5968 5967

4969 4970

2076 2075

522 488

Nombre à risque Cand + HCTZ Placebo

Placebo

Candésartan + HCTZ

HR (IC95) = 0,95 (0,81-1,11) p = 0,51

Étude HOPE 3 PA : résultats sur le second co-critère primaire (décès CV, IDM, AVC, arrêts cardiaques, revascularisations, insuffisance cardiaque)

11



0,5 1,0 2,0Cand + HCTZ meilleur Placebo meilleur

PAS moyenne

≤ 131,5

131,6-143,5

> 143,5

Diff.

6,1

5,8

2,9

3,8

6,5

HR (IC95)

1,16 (0,82-1,63)

1,08 (0,80-1,46)

0,73 (0,56-0,94)

p pour la tendance

0,021

5,6

Seuils

122

138

154

Taux d’événements

sous placebo (%)

Étude HOPE 3 PA : résultats sur les décès CV, IDM et AVC selon le tertile de PAS à l’inclusion (analyse préspécifiée)

12



0,5 1,0 2,0

Candésartan + HCTZ meilleur Placebo meilleur

3,5

4,6

7,5

1,25 (0,92-1,70)

1,02 (0,77-1,34)

0,76 (0,60-0,96)

0,009

HR (IC95) p pour la tendancePAS

moyenne

≤ 131,5

131,6-143,5

> 143,5

Diff.

6,1

5,8

5,6

Seuils

122

138

154

Taux d’événements

sous placebo (%)

Étude HOPE 3 PA : résultats sur les décès CV, IDM, AVC, arrêts cardiaques, revascularisation, insuffisance cardiaque selon le tertile de PAS à l’inclusion (analyse préspécifiée)

13



•  L’association de 2 traitements antihypertenseurs chez des patients ayant une PAS à 138 mmHg en moyenne ne diminue pas le risque d’événements CV majeurs par rapport au placebo

•  Ce résultat est à nuancer d’une tendance significative observée dans l’étude : –  il y a un bénéfice clinique chez les patients ayant une PAS supérieure

à 143,5 mmHg –  il n’y a pas de bénéfice clinique chez les patients ayant une PAS

comprise entre 131,6 et 143,5 –  il y a une tendance à un effet délétère chez les patients dont la PAS

est inférieure à 131,6 mm Hg

Étude HOPE 3 PA : synthèse 14




(n = 12 705)

Suivi moyen : 5 ans

  Hypothèse : plusieurs hypothèses dépendant de la réduction relative du risque (postulée 25, 30 ou 35 %) et du taux d’événements dans les groupes contrôles et donc des puissances différentes postulées allant de 68 à 99 %

Étude HOPE 3 statine : schéma

R

Rosuvastatine 10 mg/j Placebo

– décès CV, IDM non fatal et AVC non fatal – décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, IDM non fatal, AVC non fatal, insuffisance cardiaque et revascularisation artérielle


15



0 Année 1

Année 3

Fin de l’étude

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

CRP (log) [mg/l]

Δ log moyen : 0,19 mg/l*

Placebo

Rosuvastatine

*p < 0,001

Étude HOPE 3 statine : évolution du LDL, de l’apo B et de la CRP

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

Apo B 100 (g/l)

Δ moyen : 0,23 g/l*

Placebo

Rosuvastatine

0 Année 1

Année 3

Fin de l’étude

80

90

100

110

120

130 Placebo

Rosuvastatine

LDL-C(mg/dl)

Δ moyen : 34,6 mg/dl*

0 Année 1

Année 3

Fin de l’étude

16



Critère Rosuvastatine n (%)

Placebo n (%)

HR (IC95)

p

Premier co-critère primaire 235 (3,69) 304 (4,79) 0,76 (0,64-0,91) 0,002

Second co-critère primaire 277 (4,35) 363 (5,72) 0,75 (0,64-0,88) 0,0004

Critères secondaires 306 (4,81) 393 (6,19) 0,77 (0,66-0,89) 0,0006

Décès CV 154 (2,4) 171 (2,7) 0,89 (0,72-1,11) 0,31 IDM 45 (0,7) 69 (1,1) 0,65 (0,44-0,94) 0,02 AVC 70 (1,1) 99 (1,6) 0,70 (0,52-0,95) 0,02 Hospitalisation pour cause CV 281 (4,4) 369 (5,8) 0,75 (0,64-0,88) 0,0003

  Co-critères primaires : –  décès CV, IDM non fatal et AVC non fatal –  décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, IDM non fatal, AVC non fatal, insuffisance

cardiaque et revascularisation artérielle

Étude HOPE 3 statine : résultats principaux 17



Étude HOPE 3 statine : résultats sur le second co-critère primaire (décès CV, IDM, AVC, arrêts cardiaques, revascularisations, insuffisance cardiaque)

18

Années

Ris

que

cum

ulé

0,0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0 1 2 3 4 5 6 7

Placebo

Rosuvastatine

HR (IC95) = 0,75 (0,64-0,88) p = 0,0004

6 361 6 241 6 039 2 122 6 344 6 192 5 970 2 073

Rosuva Placebo



0,5 1,0 2,0 Rosuvastatine

meilleure Placebo meilleur

Tous les patients

LDL ≤ 112 LDL : 112-141 LDL > 141

Score de risque INTERHEART Tertile 1 ≤ 12 Tertile 2 : 13-16 Tertile 3 > 16

CRP ≤ 2,0 CRP > 2,0

PAS ≤ 131,5 PAS : 131,6-143,5 PAS > 143,5

Ethnie Origine européenne Chinois Asiatique non chinois Latino-americains Autre

Événements sous placebo (%)

5,7

6,0 6,0 5,5

4,6 5,6 7,2

5,6 6,1

4,7 5,2 7,3

6,0 4,5 6,3 5,9 10,3

Hazard Ratio (IC95)

0,75 (0,64-0,88)

0,69 (0,52-0,92) 0,75 (0,57-1,00) 0,93 (0,71-1,22)

0,66 (0,49-0,89) 0,81 (0,61-1,07) 0,77 (0,60-0,98)

0,79 (0,62-0,99) 0,78 (0,63-0,98)

0,65 (0,47-0,88) 0,79 (0,60-1,05) 0,80 (0,63-1,01)

0,62 (0,43-0,89) 0,73 (0,52-1,02) 0,82 (0,59-1,13) 0,82 (0,61-1,09) 0,76 (0,40-1,42)

p d’interaction

0,145

0,486

0,992

0,335

0,790

Étude HOPE 3 statine : résultats de l’analyse en sous-groupe sur les décès CV, IDM, AVC, arrêts cardiaques, revascularisation, insuffisance cardiaque

19



•  Un traitement par une statine chez des patients en prévention CV primaire ayant en moyenne un LDL à 1,28 g/l diminue significativement le risque d’événements CV majeurs par rapport au placebo

•  Ce résultat est indépendant des principales caractéristiques des patients à l’inclusion

Étude HOPE 3 statine : synthèse 20




N = 12 705

Suivi moyen : 5 ans

  Hypothèse : plusieurs hypothèses dépendant de la réduction relative du risque (postulée 25, 30 ou 35 %) et du taux d’événements dans les groupes contrôles et donc des puissances différentes postulées allant de 68 à 99 %

Étude HOPE 3 polypill : schéma

R

Candésartan HCTZ (CH) Placebo

Rosuvastatine (S) CH + S S + placebo

Placebo CH + placebo Placebo + placebo

– décès CV, IDM non fatal et AVC non fatal – décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, IDM non fatal, AVC non fatal, insuffisance cardiaque et revascularisation artérielle


21



Étude HOPE 3 polypill : évolution de la PAS et du LDL dans les 4 groupes

22

232 247 248

232 247 248

232 247 248

232 247 248

Rosuvastatine Candésartan + HCTZ Double placebo

0 Année 1

Année 2

Année 3

Année 4

Année 5

Année 6

Année 7

120

125

130

135

140

S6

PAS

Mois 6

0 Année 1 Année 3 Fin de l’étude

80

100

120

140

LDL-

C

Δ moyen 6,2 mmHg

Δ moyen 33,7 mg/dl

Double placebo Rosuvastatine Cand + HCTZ Association



  Co-critères primaires –  Décès CV, IDM non fatal et AVC non fatal –  Décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, IDM non fatal, AVC non fatal,

insuffisance cardiaque et revascularisation artérielle

Étude HOPE 3 polypill : résultats comparant l’association des antihypertenseurs et de la statine vs double placebo

Critère Association (n = 3 180)

n (%)

Double placebo (n = 3 168)

n (%)

HR (IC95) p

Premier co-critère primaire 113 (3,6) 157 (5,0) 0,71 (0,56-0,90) 0,0054

Second co-critère primaire 136 (4,3) 187 (5,9) 0,72 (0,57-0,89) 0,0030

Critères secondaires 147 (4,6) 205 (6,5) 0,71 (0,57-0,87) 0,0012

Décès CV 75 (2,4) 91 (2,9) 0,82 (0,60-1,11) 0,19

IDM 21 (0,7) 31 (1,0) 0,55 (0,32-0,93) 0,026

AVC 31 (1,0) 44 (1,4) 0,56 (0,36-0,87) 0,009

Hospitalisation pour cause CV 141 (4,4) 191 (6,0) 0,73 (0,59-0,91) 0,0046

23



Tertile de PAS le plus élevé

RR

R (%

)

0

10

20

30

40

50 39

18 21

Association Rosuvastatine seule

Cand + HCTZ seuls

Tous patients

RR

R (%

) 0

10

20

30

40

50

28 26

6


Cand + HCTZ seuls

Tertiles de PAS les plus bas

0

10

20

30

40

50

20

31

- 7


Cand + HCTZ seuls

Étude HOPE 3 polypill : bénéfice en termes de réduction relative du risque d’événements CV de l’association versus le double placebo et de la part due à chaque composant de l’association en fonction des tertiles de PAS

24



•  L’association de 2 traitements antihypertenseurs et d’une statine chez des patients en prévention CV primaire diminue le risque d’événements CV majeurs par rapport au placebo

•  Ce résultat est à nuancer de l’analyse en sous-groupe pré-spécifiée conduite dans l’étude : –  lorsque la PAS initiale est supérieure à 143,5 mmHg, tant la statine

que les antihypertenseurs participent à l’effet clinique bénéfique observé ;

–  lorsque la PAS initiale est inférieure à 143,5 mmHg, seule la statine est à l’origine de l’effet clinique bénéfique observé

Étude HOPE 3 polypill : synthèse 25



Chapitre II

L’étude ACCELERATE


27

Acronyme : Assessment of Clinical Effects of Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibition with Evacetrapib in Patients at a High-Risk for Vascular Outcomes

Présentation : Nicholls SJ et al. The ACCELERATE Trial. Impact of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor Evacetrapib on Cardiovascular Outcome. LBCT session. Sunday 3 april 2016. American college of cardiology, Chicago.

L’étude ACCELERATE


Critères d’inclusion : SCA de plus de 30 jours et moins de 365 jours, ou AVC ou AIT ou artérite ou diabète

et maladie coronaire n = 12 092

Critère primaire : décès CV, IDM, AVC, hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronaire

Étude conduite par les événements : 1 670 événements du critère primaire ou au moins 700 événements d’un des principaux critères

secondaires (décés CV ou IDM ou AVC)

Question évaluée : est-ce qu’un inhibiteur de la CETP, l’évacetrapib, par rapport au placebo, réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez des patients ayant une maladie cardiovasculaire ?

Étude ACCELERATE : schéma 28

ACC 2016 - D’après Nicholls SJ et al., Late Breaking Clinical Trials II, actualisé

R Double aveugle

Évacetrapib 130 mg/j Placebo


Étude ACCELERATE : caractéristiques de base

Groupe placebo

(n = 6 054)

Groupe évacetrapib (n = 6 038)

Âge (ans) 65 65 Hommes (%) 77 77 Diabétiques (%) 68 68 Antécédent d’IDM (%) 67 67 Antécédent d’angioplastie coronaire (%) 72 71 Antécédent de pontage coronaire (%) 29 30 Traitement en cours par statine (%) 98 97 Traitement en cours par statine à dose élevée (%)

46 46

LDL moyen (g/l) 0,81 0,82 HDL moyen (g/l) 0,45 0,45

29



-25

0

25

50

75

100

125

150

175

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Pour

cent

age

de c

hang

emen

t

Mois depuis l’inclusion

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

0 4 8 12 16 20 24 28 32 Po

urce

ntag

e de

cha

ngem

ent

Mois depuis l’inclusion

Étude ACCELERATE : effets lipidiques 30


HDL moyen : 1,04 g/l

HDL moyen : 0,46 g/l

Variation moyenne : 130 %

LDL moyen : 0,84 g/l

LDL moyen : 0,55 g/l

Variation moyenne : 37 %

Évacetrapib Placebo


L’étude a été arrêtée avant son terme pour futilité

Étude ACCELERATE : effets cliniques 31


Évacetrapib, 774 événements (12,8 %) Placebo, 768 événements (12,7 %)

0

5

10

15

20

0 6 12 18 24 30 36

Taux

cum

ulé

d’év

énem

ents

(%)

Mois depuis la randomisation

HR = 1,01 IC95 = 0,91-1,12 p = 0,85

•  Critère primaire : décès CV, IDM, AVC, hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronaire


Étude ACCELERATE : résultats sur les événements cliniques

Groupe placebo (n = 6 054)

Groupe évacetrapib (n = 6 038)

HR (IC95) p

Décès CV, IDM, AVC 444 (7,3 %) 434 (7,2 %) 0,98 (0,86-1,12) 0,73

Décès CV 163 (2,7 %) 140 (2,3 %) 0,86 (0,68-1,08) 0,18

IDM 255 (4,2 %) 256 (4,2 %) 1,00 (0,84-1,19) 0,97

AVC 95 (1,6 %) 92 (1,5 %) 0,97 (0,73-1,29) 0,82

Hospitalisation pour angor instable

143 (2,4 %) 155 (2,6 %) 1,08 (0,86-1,36) 0,48

Revascularisation coronaire

482 (8,0 %) 485 (8,0 %) 1,01 (0,89-1,14) 0,92

Mortalité toute cause 269 (4,1 %) 227 (3,8 %) 0,84 (0,71-1,01) 0,06

32



•  L’évacetrapib, un inhibiteur de la CETP :

–  augmente de 130 % le HDL-cholestérol

–  diminue de 37 % le LDL-cholestérol

–  et n’a pas d’influence sur le risque d’événements cardiovasculaires majeurs

Étude ACCELERATE : synthèse 33



Chapitre III

L’étude PARTNER 2


35

Acronyme : Placement of AoRTic TraNscathetER Valves

Publication : Leon MB et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. NEJM 2016 Apr 2 [Epub ahead of print]

L’étude PARTNER 2


Critères d’inclusion : RAo serré, symptomatique, risque chirurgical intermédiaire (score STS entre 4 et 8 %)

n = 2 032

Critère primaire : mortalité totale, AVC à 2 ans

Question évaluée : est-ce que, chez des patients ayant un RAo serré, symptomatique et à risque chirurgical intermédiaire, l’implantation d’une prothèse valvulaire aortique (Edwards SAPIEN XT) par voie percutanée n’est pas inférieure au remplacement valvulaire chirurgical en termes de décès et d’AVC avec un suivi moyen de 2 ans ?

  Hypothèse de non-infériorité : marge de non-infériorité à 1,20 (alpha unilatéral à 0,025)

Étude PARTNER 2A : schéma 36

R ouvert

TAVI (Edwards SAPIEN XT)

Remplacement valvulaire aortique chirurgical

ACC 2016 - D’après Leon MB et al., Late Breaking Clinical Trials I, actualisé


•  Chirurgie coronaire possible en même temps si chirurgie •  Exclusion des patients avec bicuspidie aortique •  Conduite aux États-Unis •  Hypothèse de non-infériorité •  Dans le groupe TAVI, évaluation artérielle pour juger de la

possibilité d’un abord transfémoral, sinon abord transapical

Étude PARTNER 2A : quelques caractéristiques 37



Étude PARTNER 2A : caractéristiques de base

Caractéristiques TAVI (n = 1 011)

Chirurgie (n = 1 021)

Âge (ans) 81,5 ± 6,7 81,7 ± 6,7

Hommes, n (%) 548 (54,2) 560 (54,8)

Score STS 5,8 ± 2,1 5,8 ± 1,9

Classe NYHA III ou IV, n (%) 782 (77,3) 776 (76,1)

Antécédent de pontage coronaire, n (%) 239 (23,6) 261 (25,6)

Antécédent d’AVC, n (%) 325 (32,1) 317 (31,0)

CKD - Creat. ≥ 2 mg/dl, n (%) 51 (5,0) 53 (5,2)

Stimulateur cardiaque, n (%) 118 (11,7) 123 (12,0)

FEVG (%) 56,2 ± 10,8 55,3 ± 11,9

Surface valvulaire aortique (cm²) 0,7 ± 0,2 0,7 ± 0,2

38



Résultat sur le critère primaire en intention de traiter

Étude PARTNER 2A 39

1 021 1 011

838 918

812 901

783 870

770 842

747 825

735 811

717 801

695 774

Nombre Chirurgie TAVI

HR [IC95] = 0,89 [0,73-1,09] Non infériorité démontrée ; p = 0,001

Chirurgie TAVI

0

10

20

30

40

50

19,3

21,1

14,5

16,4

0 3 6 9 12 15 18 21 24

6,1

8,0

Mois après la procedure

Mor

talit

é et

AVC

han

dica

pant

(%)



•  Augmentation de certains événements •  Dans le groupe TAVI –  Complications vasculaires : 7,9 % versus 5,0 % (p = 0,008)

•  Dans le groupe chirurgie –  Hémorragies mettant en jeu le pronostic vital : 43,4 % versus 10,4 %

(p < 0,001) –  Insuffisance rénale aiguë : 3,1 % versus 1,3 % (p = 0,006) –  Nouvelle fibrillation atriale : 26,4 % versus 9,1 % (p < 0,001)

Étude PARTNER 2A : à 30 jours 40



•  Chez des patients ayant un rétrécissement valvulaire aortique serré, symptomatique et à risque chirurgical intermédiaire défini par un score STS compris entre 4 et 8 %

•  L’implantation d’une prothèse valvulaire aortique Sapien XT par voie transcutanée est associée à un pronostic non inférieur à celui du remplacement valvulaire aortique chirurgical en termes de décès et d’AVC à 2 ans

Étude PARTNER 2A : synthèse 41



Chapitre IV

L’étude ATMOSPHERE


43

Acronyme : Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with Heart failurE

Publication : McMurray JJ et al. Aliskiren, enalapril, or aliskiren and enalapril in heart failure. NEJM 2016 Apr 2 [Epub ahead of print]

L’étude ATMOSPHERE


Critères d’inclusion : insuffisance cardiaque chronique

FEVG < 35 %, BNP > 100 pg/ml ou NT-proBNP > 400 pg/ml ayant toléré en ouvert l’énalapril associé à l’aliskirène

(n = 14 082)

Critère primaire : décès CV et hospitalisation pour insuffisance cardiaque

Deux questions évaluées : Est-ce que l’aliskirène seul ou associé à l’énalapril par rapport à l’énalapril seul chez des patients ayant une insuffisance cardiaque systolique réduit le risque de décès CV et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ?

  Hypothèses –  1) supériorité de l’association (RRR : 15 %) –  2) supériorité voire non-infériorité (marge : 10,4 %) de l’aliskirène seul

Étude ATMOSPHERE : schéma 44

ACC 2016 - D’après McMurray JJ et al., Late Breaking Clinical Trials V, actualisé

R

Énalapril 10 mg x 2/j = groupe contrôle

Énalapril 10 mg x 2 /j + aliskirène 300 mg/j Aliskirène 300 mg/j


•  Double aveugle, phase préalable en ouvert d’évaluation de la tolérance de l’énalapril et de l’aliskirène

•  Trois groupes : un seul groupe contrôle comparateur, le groupe sous énalapril

•  Deux objectifs –  Est-ce que l’énalapril associé à l’aliskirène est supérieur à l’énalapril

seul ? –  Est-ce que l’aliskirène seul est supérieur ou au moins non inférieur

à l’énalapril seul

•  Conduit par les événements : 2 318 événements du critère primaire devant survenir

Étude ATMOSPHERE : principes 45



Étude ATMOSPHERE : caractéristiques de base

Groupe association (n = 2 340)

Groupe aliskirène (n = 2 340)

Groupe énalapril

(n = 2 336) Âge (ans) 63,2 ± 11,65 63,3 ± 12,06 63,3 ± 11,71

Femmes, n (%) 494 (21,1) 532 (22,7) 499 (21,4)

FEVG (%) 28,5 ± 5,7 28,4 ± 5,7 28,3 ± 5,7

Cause ischémique, n (%) 1 335 (57,1) 1 295 (55,3) 1 300 (55,7)

Cause non ischémique, n (%) 1 005 (42,9) 1 045 (44,7) 1 036 (44,3)

NYHA II, n (%) 1 498 (64,0) 1 497 (64,0) 1 441 (61,7)

NYHA III, n (%) 789 (33,7) 803 (34,3) 849 (36,3)

NYHA IV, n (%) 53 (2,3) 38 (1,6) 46 (2,0)

PAS (mmHg) 124 ± 19 124 ± 18 123 ± 18

NT-proBNP en pg/ml (extrêmes) 1 193 (640-2 351) 1 167 (627-2 173) 1 223 (634-2 194)

DFG ml/mn/1,73 m² 74 ± 27 74 ± 23 74 ± 22

Bêtabloquants, n (%) 2 152 (92,0) 2 133 (91,2) 2 147 (91,9)

Anti-aldostérone, n (%) 856 (36,6) 864 (36,9) 882 (37,8)

46



•  Suivi moyen : 36,6 mois •  Patients avec premier événement du critère primaire : –  Groupe énalapril + aliskirène : 770 patients (32,9 %) –  Groupe aliskirène : 791 patients (33,8 %) –  Groupe énalapril : 808 patients (34,6 %)

•  (énalapril + aliskirène) vs énalapril : HR : 0,93 ; IC95 : 0,85-1,03 supériorité non démontrée

•  Aliskirène versus énalapril : HR : 0,99 ; IC95 : 0,90-1,10 Non-infériorité non démontrée,

supériorité non démontrée

Étude ATMOSPHERE : résultats principaux 47



Étude ATMOSPHERE : résultats sur le critère primaire 48


0

10

20

30

40

50

0 180 360 540 720 900 1 080 1 260 1 440 1 620 1 800

Taux

cum

ulé

d’év

énem

ents

(%)

Temps depuis la randomisation (jours) Patients à risque Association Aliskirène Énalapril

Association versus énalapril HR (IC95) = 0,934 (0,846-1,030) p = 0,1724

Aliskirène versus énalapril HR (IC95) = 0,994 (0,902-1,097) p = 0,9118

273 282 281

456 474 452

689 681 679

2 340 2 340 2 336

895 888 866

1 085 1 064 1 044

2 137 2 127 2 128

1 959 1 934 1 947

1 562 1 510 1 513

1 307 1 288 1 268

1 809 1 761 1 766

Association Aliskirène Énalapril


•  Augmentation des événements indésirables dans le groupe association vs le groupe énalapril : –  Hypotension symptomatique : 13,8 % versus 11,0 % ; p = 0,005 –  Augmentation de la créatininémie : 4,1 % versus 2,7 % ; p = 0,009 –  Hyperkaliémie : 17,1 % versus 12,5 % ; p < 0,001

Étude ATMOSPHERE : résultats en termes d’événements indésirables

49



•  Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, par rapport à l’énalapril : –  l’aliskirène seul n’est ni supérieur ni inférieur pour améliorer

le pronostic : l’aliskirène ne peut constituer une alternative en cas d’intolérance aux IEC

–  l’aliskirène associé à l’énalapril n’est pas supérieur pour améliorer le pronostic et cette association augmente le risque d’événements indésirables : l’aliskirène ne doit pas être associé aux IEC

Étude ATMOSPHERE : synthèse 50



•  François Diévart déclare des honoraires pour des conférences ou des conseils pour les laboratoires : Alliance BMS-Pfizer, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, DaiichiSankyo, Ménarini, Pfizer, Sanofi-Aventis France, Servier.

•  Maxime Guenoun déclare avoir des liens d’intérêts avec Bayer Healthcare.

Déclaration publique des liens d’intérêts 51

Documents

v ACC 2016 - European Society of Cardiology...La Lettre du Cardiologue v ACC 2016 Sommaire • L’étude HOPE 3 3 en 3 études 1. Pression artérielle 2. Statine 3. Polypill • L’étude