VACCINATIONS DE L’ADULTE 2006

Christian Perronne

Infectiologie – Hôpital Universitaire Raymond Poincaré ( AP-HP ) Garches – France

Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

Comité Technique des Vaccinations

ENREGISTREMENT D’UN VACCIN

Etudes cliniques

Agrément par les autorités du médicament

AFSSAPS ou EMEA

→ Autorisation de mise sur le marché (AMM)

Critères : - Activité préventive

- Profil de tolérance acceptable

Avis des autorités sanitaires de chaque paysCe vaccin est-t-il vraiment utile en santé publique ?

Pour qui ? généralisé ou ciblé

Intégration des données épidémiologiques nationales

Balance bénéfice - risque

UNE FOIS LE VACCIN COMMERCIALISE

Divergences possibles entre :

Le libellé d’AMM ( Vidal )

Les recommandations nationales du Comité Technique des Vaccinations ( CTV ) validées par le Conseil Supérieur d ’Hygiène Publique de France ( CSHPF )

⇒ Inclusion des recommandations du CSHPF

dans la publicité

SUIVI POST-COMMERCIALISATIONDES VACCINS

Couverture vaccinale (généralisée ou ciblée)

Impact sur l’épidémiologie de la maladie

Vaccinovigilance

Peut faire évoluer les recommandations

VACCINS DE L’ENFANT POUVANT AVOIR UN IMPACT DANS LA

POPULATION ADULTE

Hépatite B

Prévenar*

AVANT LA VACCINATION CONTRE L’ HEPATITE B

France ( avant 1994 )

Porteurs chroniques de l’ AgHBs : 100 000

Nouvelles contaminations : 20 000 / an

Décès liés au VHB : 1 000 / an

Hépatites fulminantes transplantées : 15 à 20 / an

VACCIN CONTRE L’ HEPATITE B

CHEZ L’ ENFANT

France ( 2004 )

Pathologies démyélinisantes : rares

Centralisation récente des cas

La plupart chez des enfants non vaccinés

Pas de lien statistique avec le vaccin contre l’ hépatite B

VACCIN PNEUMOCOCCIQUE CONJUGUE HEPTAVALENT PREVENAR®

Recommandé pour tous les enfants de moins de 2 ans

( dès le 2ème mois )

•

Impact du PREVENAR®

• Prévenar* ( inclus les principaux sérogroupes de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline )

• + baisse de la prescription des antibiotiques chez les enfants dans la rhinopharyngite

• + tests de diagnostic rapide du strepto A dans l’ angine

• Début de baisse de la résistance du pneumocoque

( depuis 2004 )

Impact du PREVENAR® ( suite )

• Impact sur l’otite moyenne aiguë purulente à pneumocoque

• Impact sur le fréquence des pneumonies à pneumocoques des personnes âgées

Objectifs de contrôle et d’élimination de la rougeole

EliminationPrévention des épidémiesContrôle

2010

20102000

Engagement de la France dans l’élimination de la rougeoleOMS

Maladie éradicableRéservoir strictement humain

Objectif d’élimination atteint dans certains pays

Finlande, Amériques

ContraintesNiveau d’immunité de groupe ≥ 95 %, 2 doses

Introduction d’une surveillance renforcée de la rougeole en France

Signalement et notification des casdétection des cas groupés, des épidémies, des cas sporadiques

Confirmation biologique des cas signalés

Protocole de conduite à tenir autour de cas groupés

Inscription de la rougeole sur la liste des maladies à déclarationobligatoire

Quand vacciner un adulte contre la rougeole ?

• Adolescents ou jeunes adultesâgés de 15 à 26 ans ( nés entre 1980 et 1991 )

non vaccinés contre la rougeole auparavant

• 1 seule dose de ROR ( enfants : 2 doses )

Personnels de santé ( en formation ou en poste )

de plus de 25 ans, non vaccinés, sans antécédent prouvé de rougeole

Vaccination B.C.G.

• Forte protection des enfants contre les formes disséminées sévères de tuberculose ( méningite, miliaire ) : 80 %

Faible protection contre la tuberculose pulmonaire :50 %

Peu d ’intérêt chez l’adulteReste obligatoire pour les professions de santé

Abandon des IDR à la tuberculine post-vaccination

Suppression de la revaccination ( 2004 )

Incidence de la tuberculose selon le pays de naissance et la classe d’âge,

France métropolitaine, 2004

0

50

100

150

200

250

300

France Maghreb Afrique sub-S, Asie

taux

pou

r 100

000

0-14 ans

15-24 ans

25-39 ans

40-59 ans

>=60 ans

INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE EN FRANCE

• Français indigènes- 11 cas / 100 000- en baisse

• Origine d’un pays de forte endémie TB- x 10- en hausse ( 20 % par an entre 15 - 24 ans )

• Incidence moyenne en Europe

Incidence de la TB en Suède BCG généralisé BCG ciblé (1974)

Cas de TB / 100 000 habitantsSuédoisindigènes

Immigrés

1969 – 1974 0,8 2,6

1975 – 1980 3,9 39,5

1981 – 1983 4,1 15,5

1984 – 1989 1,3 14,5

Incidence de la TB pédiatrique

Cas / 100 000 habitants

RégionsSans BCG Avec BCG

Tchéquie 7,1 1,2

Allemagne( méningites TB )

2,7 0

Irlande Déclarations Enquête

5,513,4

1,43,4

ADENITES DE L’ENFANT AMYCOBACTERIUM AVIUM

Augmentation après l’arrêt du BCG( Incidence )

• Suède : 0,02 / 100 000= 2,1 / 100 000 ( x 100 )

• Tchéquie : 0= 3,6 / 100 000

Vers un BCG CIBLE pour les populations à risque ?

• Naissance dans un pays de forte prévalence de TB • Naissance dans une famille originaire d’un tel pays • Antécédent de TB dans la famille Afrique Asie ( sauf Japon ) Amérique latine Ex-URSS On vaccinerait 15 % des enfants pour éviter 75 % des cas de TB

CONSEQUENCE DE L’ARRET DU MONOVAX • BCG intradermique plus efficace : 95 % versus 75 % de virage de l’IDR

• Seringues ( reprendre 0,1 ml ) : mal adaptées

Utiliser des aiguilles courtes ( 1 cm ) biseautées ultrafines ( calibre 26 G / 0,45 mm )

• Médecins : ont perdu l’habitude des IDR

• Tolérance acceptable : en 5 mois, sur 450.000 enfants

vaccinés, 250 suppurations importantes, 5 adénopathies suppuratives

BCG en France : 3 scénarios

BCG généralisé BCG ciblé ( immigrés )

Arrêt du BCG

Méningites, miliaires

6 10 22

TB de l’enfant, toutes formes

393 593 1 195

Adénites à M. avium

60 368 403

Adénites à BCG 300 40 0

AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE

• Investigations autour d’un cas contagieux • Traitement préventif de l’infection tuberculeuse latente

- Enfants et adolescents +++ - Adultes IDR ≥ 15 mm

• Observance • Suivre la couverture vaccinale dans les populations ciblées • Suivre l’incidence de la TB (méningites), des bécégites et des

mycobactérioses atypiques

Moyens humains et sociaux dans chaque département +++

AMELIORER LE DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES IMMIGRANTS +++

• Sujets immigrés originaires d’un pays de forte

endémie tuberculeuse : • En France depuis moins de 2 ans :

• radio pulmonaire annuelle pendant 2 ans

• Devant travailler au contact d’enfants de moins de 15 ans et

en France depuis moins de 10 ans :

• dépistage avant l’embauche par radio pulmonaire ( + IDR à la tuberculine ou bientôt Quantiféron Gold test ? )

COQUELUCHE

• Perte de l’immunitéaprès la maladieaprès la vaccination

• Maladie rare chez enfants vaccinés• Recrudescence

Grands enfantsAdolescents

Adultes +++VieillardsNouveau-nés

⇒ 2ème rappel à 11 – 13 ansRappel chez l’adulte

11 A 13 ANS

• 3ème rappel Diphtérie ( D )

Tétanos TETRAVALENT

Polio

• 2ème rappel Coqueluche acellulaire

• Rattrapage RORHépatite B (M0 – M1 – M6)

ADULTES > 18 ANS

• Tous les 10 ans : Diphtérie ( d )

TétanosPolio

Coqueluche ( acellulaire ) ?

• Rattrapage rubéole : femmes en âge de procréer +++si besoin, avant sortie de la maternité

COQUELUCHE

• Rappel vaccinal de l’ adulte : Répévax*, Boostrix Tétra*diphtérie ( dose réduite d )

tétanos

poliomyélite

coqueluche ( acellulaire )

Indications - à l ’occasion d’ un rappel décennal

- > 2 ans après un dTP si épidémie- personnel en contact professionnel avec des nourrissons

- adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir

Principaux sérogroupes de Neisseria meningitidis Sérogroupe A: - épidémies en Afrique Noire, en Asie,

clone III-1 Mecca 1987+

Sérogroupe B: - cas sporadiques - quelques épidémies clonales en Europe, Amériques

Sérogroupe C: - épidémies en Europe (GB, Espagne), Québec, Amérique du Sud, Asie.

Sérogroupe Y: - incidence importante aux USA

Sérogroupe W135: - cas sporadiques en Europe, Amérique du Nord

- expansion mondiale depuis 2000 (Pèlerinage de la Mecque (2000, 2001), Burkina Faso (2002)

Incidence des infections invasives à méningocoques pour 100.000 habitants

FranceCritères devant faire envisager une intervention

vaccinale en population contre les infections invasives à méningocoques du groupe C ( IIM-C )

CRITERES D’ENTREE EN ANALYSE POUR UN DEPARTEMENT

Incidence > 2 / 100 000 habitants au cours des 52 dernières semaines

Et un nombre d’iiM-C > 5

Indications des vaccins méningococciques

Quelque soit le sérogroupe ( si vaccin disponible ) :

Vaccination autour d’un cas

( en plus de l’antibioprophylaxie )

Rares possibilités de vacciner contre une souche précise de méningocoque B

Vaccin avec antigène membranaire de la souche ( inactif sur les autres souches de B )

Quelques exemples : Cuba, Norvège, Nouvelle Zélande ...

Intervention sur la Normandie ( Dieppe ) : été 2006

HEPATITE A

• Certains professionnels : crèches, internats ( enfants, handicapés ), traitement des eaux usées, préparation alimentaire, restauration collective

• Voyageurs

• Hépatopathie chronique ( 2004 )

• Homosexuels masculins

VACCIN GRIPPAL : Adultes

Recommandé chez

• Professionnels de santé +++ ( obligatoire depuis 2005 ! )

• Maladies à risque ( cardio-respiratoires )

• Contact régulier et prolongé avec sujets à risque

• ≥ 65 ans ( dès 60 ans ? )

VACCIN GRIPPAL PANDEMIQUE

Etudes cliniques

• Vaccin avec souche aviaire H5N1

PERSONNES AGEES ≥ 65 ANS

• Grippe : tous les ans

• Pneumo 23 : si facteurs de risque, tous les 5 ans

VACCIN VARICELLE

- Pas de vaccination généralisée des enfants

- Recommandé certaines personnes sans antécédent de varicelle:- Vaccination post-exposition (dans les 3 jours) chez les adultes (> 15 ans)

- Professionnels de santé : écoles + personnels en exercice, surtout dans les services à risque ( immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatalogie, infectiologie, néphrologie )

- Personnels en contact avec la petite enfance ( crèches, collectivités d’enfants )

- Toute personne au contact d’ immunodéprimés

- Dans les 6 mois précédant une greffe d’ organe solide

( Femme désireuse d’ avoir un enfant )

( Adolescent n’ayant pas fait la varicelle )

VACCIN ZONA

Septembre 2006 :

Avis négatif du CSHPF pour une recommandation généralisée

Peut être administré à titre individuel dans le cadre de l’AMM

VACCIN HEPATITE B CHEZ L’ADULTE

PERSONNES A RISQUE

• Professionnels de santé, pompiers

• Usagers de drogue

• Partenaires sexuels multiples

• Hémodialysés

• etc.

VACCIN HEPATITE B CHEZ L’ADULTE

• Primovaccination avant 25 ans :pas de revaccination

• Primovaccination après 25 ans :

- Si titre d’Ac ancien > 10 mUI/ml : OK

- Sinon : nouvelle injection puis sérologie 2 mois plus tard

- Si seuil de 10 mUI/ml non atteint : dosage de l’Ag HBs, revaccination ( 6 doses maxi au total )

VACCIN HEPATITE B

• Schéma simplifié supprimant les rappelsrôle de l’immunité cellulaire, même si le titre d’Ac a baissé

• Inquiétude pour l’avenir ?

expérience récente de Taïwan

( baisse de l’immunité après 15 ans )

VACCIN LEPTOSPIROSEIndications professionnelles

• Curage et entretien de canaux, étangs, rivières,

voies navigables, berges

• Pisciculture en eau douce

• Egouts, stations d’épuration

• Pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche : en eaux douces

• Ne protège que contre L. ictero-haemorrhagiae

VACCIN LEPTOSPIROSEIndications en population générale

• Personnes à risqueBaignade, plongée, pêche en eau douce, canoë-kayak, rafting

Chasseurs, propriétaires de nouveaux animaux de compagnie ( rongeurs )

• Priorité aux mesures individuelles de protectionGants, bottes, cuissardes, lunettes

Désinfection et protection imperméable de toute plaie ou égratignure

• Indications restreintes de la vaccinationCas documentés de la maladie pour des personnes exposées aux mêmes conditions dans la même région

Répétition ou persistance de l’exposition au risque

Prédisposition individuelle

RAGE RAGE ( préventif ) en France( préventif ) en France

•• Services vétérinaires, laboratoires exposésServices vétérinaires, laboratoires exposés

•• EquarisseursEquarisseurs, fourrières, naturalistes, taxidermistes, , fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardesgardes--chasse, gardes forestiers, abattoirschasse, gardes forestiers, abattoirs

•• Personnes manipulant des chauvesPersonnes manipulant des chauves--sourissouris

•• InjInj : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard

( efficace : 5ans )( efficace : 5ans )

•• Ne dispense pas de l’immunothérapie curative postNe dispense pas de l’immunothérapie curative post--exposition, le exposition, le plus tôt possibleplus tôt possible

•• Vaccin inactivéVaccin inactivé

VACCINS ET MALADIES NEURO - MUSCULAIRES

• Pharmacovigilance active de l’AFSSAPS :Aucun signal pour la SEP, la myofasciite à macrophages ( qui n’existe qu’en France ! et qui est semblable à une fibro-myalgie ) et les autres ….

• Problème de coïncidence temporelle entre des vaccins et des pathologies idiopathiques ou auto-immunes non rares chez l’adulte ( qui existaient bien avant la vaccination ). Coïncidence d’autant plus fréquente que le nombre d’injections chez l ’adulte est élevé

Exemple de l’hépatite B ( plus de 20 millions de personnes vaccinées en quelques années avec 4 injections sur l’année )

• Dans de rares cas, possible rôle déclenchant du vaccin dans une poussée de la maladie ( préexistante ou latente ) ?

Les vaccinations chez les voyageurs

Couverture vaccinale des voyageurs

Obrecht Steiger Prazuck

France 1987 Suisse 1989 France 1998

1 449 1 045 7 955

Fièvre jaune 98 % 64 % 85,3 %

Tétanos 71 % 67 % 82,7 %

Poliomyélite 56 % 64 % 64,6 %

Diphtérie 37 % 15 % 52 %

Typhoïde 33 % 35 % 34,9 %

Obrecht et al 1987 ; Steiger et al 1989 ; Prazuck et al 1998

Les vaccinations obligatoireschez les voyageurs

Fièvre jaune

Infections à méningocoques A et W135 ( la Mecque )

Fièvre jauneFièvre jaune

Indispensable en zone intertropicale d’Afrique ou Indispensable en zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sudd’Amérique du Sud

Obligatoire dans certains paysObligatoire dans certains pays

Exigible dès 1 an ( possible dès 6 mois )Exigible dès 1 an ( possible dès 6 mois )

Centres de vaccinations internationales ( certificat agréé )Centres de vaccinations internationales ( certificat agréé )

Une injection ( 10 j avant le départ ), efficace 10 ansUne injection ( 10 j avant le départ ), efficace 10 ans

CC--I : Immunodépression, allergie à l’ovalbumineI : Immunodépression, allergie à l’ovalbumine

Déconseillé pendant la grossesseDéconseillé pendant la grossesse

Indications des vaccins méningococciques

A + C : voyageurs • En zone d’épidémie• En zone d’endémie ( ceinture méningitidique de l’Afrique )

lors de la saison de transmission, si contact étroit avec la population

A+C+W135+Y ( Ménomune *, Centre agréé ) : voyageurs• Dans une zone à risque avéré de W135• Obligatoire pour la Mecque ou Médine ( plus de 10 jours, moins

de 3 ans )

Les vaccinations essentielles

Diphtérie ( d )

Tétanos

Poliomyélite

Les vaccinations pour les pays de faible niveau d ’hygiène

Hépatite ATyphoïdeCholéra ?

HEPATITE AHEPATITE A

Tout voyageur dans un pays à l’hygiène précaireTout voyageur dans un pays à l’hygiène précaire

Surtout si maladie chronique du foieSurtout si maladie chronique du foie

InjInj : J0, M6 ( efficace 10 ans ), possible dès 1an : J0, M6 ( efficace 10 ans ), possible dès 1an

15 j avant le départ15 j avant le départ

Sérologie Sérologie IgGIgG avant si : avant si : Né avant 1945Né avant 1945

Personne ayant vécu en zone d’endémiePersonne ayant vécu en zone d’endémie

ATCD d’ictèreATCD d’ictère

Vaccin inactivéVaccin inactivé

Zones endémiques de Fièvre typhoïdeZones endémiques de Fièvre typhoïde

TYPHOIDETYPHOIDE

•• Séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un Séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un pays à l’hygiène hygiène précairepays à l’hygiène hygiène précaire

•• une injection 15 j avant le départ une injection 15 j avant le départ

•• efficace 3 ansefficace 3 ans

•• possible dès 2 anspossible dès 2 ans

•• Vaccin = composant de la capsuleVaccin = composant de la capsule

VACCIN CHOLERA

• Per os

• Personnels de santé en période d’épidémie ou dans les camps de réfugiés

Les vaccinations correspondant à un risque particulier

Hépatite B

Rage

Grippe

Encéphalite japonaise

Encéphalique à tique

HEPATITE B HEPATITE B POUR LES VOYAGEURSPOUR LES VOYAGEURS

Calendrier vaccinal :Calendrier vaccinal : enfants, professions de santé, enfants, professions de santé, conduites à risqueconduites à risque

Séjours fréquents ou prolongés dans les pays à Séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte prévalenceforte prévalence

InjInj: M0, M1, rappel 6 mois plus tard: M0, M1, rappel 6 mois plus tard

Vaccin = Vaccin = AgAg HBsHBs ( génie génétique )( génie génétique )

RAGE RAGE ( préventif ) pour les voyageurs( préventif ) pour les voyageurs

•• Séjours prolongés, aventureux, isolementSéjours prolongés, aventureux, isolement

( Asie, Inde +++ )( Asie, Inde +++ )

•• Personnes manipulant des chauvesPersonnes manipulant des chauves--sourissouris

•• InjInj : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard

( efficace : 5ans )( efficace : 5ans )

•• Possible dès l’âge de la marchePossible dès l’âge de la marche

•• Ne dispense pas de l’immunothérapie curative postNe dispense pas de l’immunothérapie curative post--exposition, le plus tôt possibleexposition, le plus tôt possible

VACCIN GRIPPAL POUR LES VOYAGEURS

• Tous les adultes et enfants ( > 6 mois ) faisant l’objet d’une recommandation vaccinale, participant à un voyage en groupe, notamment en bateau de croisière

• Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions

• Personnel de l’industrie des voyages ( guides ) accompagnant les groupes de voyageurs

Zone de lZone de l ’encéphalite japonaise’encéphalite japonaise

Encéphalite japonaise ( Encéphalite japonaise ( JevaxJevax* )* )( ATU nominative, Centre agréé )( ATU nominative, Centre agréé )

Séjour prolongé en zone rurale : Asie du sud ( dont Inde, Séjour prolongé en zone rurale : Asie du sud ( dont Inde, Népal ) et Asie de lNépal ) et Asie de l ’Est’Est

InjInj : J0, J7, J21 ( efficace 2 ans ): J0, J7, J21 ( efficace 2 ans )

possible dès 1 an ( 1/2 dose possible dès 1 an ( 1/2 dose vantvant 3 ans )3 ans )

10 j avant le départ10 j avant le départ

Possibles réactions Possibles réactions immunoimmuno--allergiquesallergiques

Vaccin inactivéVaccin inactivé

SanofiSanofi--PasteurPasteur va arrêter la commercialisation va arrêter la commercialisation

en 2007 ou 2008en 2007 ou 2008

Encéphalite à tiquesEncéphalite à tiques

Encéphalite à tiques Encéphalite à tiques ( ( TicovacTicovac* )* )

Séjour en Europe centrale, orientale et du NordSéjour en Europe centrale, orientale et du Nord

Zones rurales, Zones rurales, forêtsforêts / Printemps, été, automne/ Printemps, été, automne

InjInj: J0, J30, rappel 9 mois : J0, J30, rappel 9 mois --1an ( efficace 3 ans )1an ( efficace 3 ans )

possible dès 3 ans possible dès 3 ans

( 1/2 dose pour 1ère avant 16 ans )( 1/2 dose pour 1ère avant 16 ans )

Vaccin inactivéVaccin inactivé

SITE INTERNETdu Ministère de la Santé

www.sante.gouv.fr

Cliquer sur une lettre de l’alphabet

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« C « puis Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France