Les vaccinations en gériatrie*

Les vaccinations en gériatrie*

Dr Joël LeroyService de Maladies Infectieuses

CHU Besançon

* Hors grippe

Capacité de Gérontologie CliniqueBesançon-Reims

27/03/08

Problème de santé publique

� 3 vaccins « universels » dTP� Mais couverture loin d’être « parfaite » > 55 ans ! � Or risque vis-à-vis des infections

� 2 autres : Sp et grippe (et peut-être zona et coqueluche ?)

34 %Poliomyélite

15-25 ans : 100 % 83 % : 35-54 ans

50 - 65 %Tétanos

37 %DiphtériesCouverture vaccinale > 55 ansVaccins

Denis F et al. Lettre Infect n°10 2001 Lesourd B Re v Med Int 2004;25:S342-4

Tétanos chez les personnes âgées (1)

� Taux Ac protecteurs chez pts vaccinés � diminue avec l’âge !

� Tétanos déclarés = essentiellement > 50 ans et particulièrement > 70 ans

� Il est donc nécessaire de revacciner

Gergen PJ et al N Engl J Med 1995;332:761-66

Tétanos chez les personnes âgées (2)

� La vaccination antitétanique (anatoxine : protéine modifiée)

� PAS de contre-indications ni d’effets indésirables

� Obligatoire

� Seuil minimal protecteur : 0,01 UI/ml

� Réponse Ac moins forte/protection moins durable

�� 30 % pts âgés perdent protection à 4 ans

� Bien qu’aucune étude ne puisse l’affirmer, il semble justifié de procéder à des rappels plus rapprochésBizzini B Bull Acad Ntle Med 1991;175:743-9 Ruben FL Am J Epidemiol 1978;108:145-9 Murphy SM Age Aging 1995;24:99-102

Poliomyélite et personnes âgées (1)

� Pourquoi encore vacciner ? � Le risque qu’un français sédentaire contracte actuellement la

poliomyélite est très faible, voire nul

� 90 % seulement des pts âgés > 70 ans vaccination non à jour

Un ATCD de polio n’est pas 1 motif de non-vaccinati on : 3 sérotypes !

Ribière I BEA 1999;2:63-5 Justin C Solidarité Santé-Etudes Stat 1990;3-4:19-33


� Pourquoi encore vacciner ?� Mais il faut rappeler que :- Poliomyélite = pas éradiquée � regagne du terrain en

Afrique (attention aux populations migrantes)

- Les français (européens de l’ouest) : � perdu toute immunité naturelle (non entretenue par contacts virus polio)

- Les sujets âgés voyagent de + en + et de + en + loin- La polio peut revenir (micro-épidémies) dès lors que

la couverture vaccinale baisse (ce fut le cas en Hollande en 1992)


� Vaccin viral inactivé (3 sérotypes)

� PAS de contre-indications

� Rappel tous les 10 ans

Diphtérie et personnes âgées (1)

� Pourquoi encore vacciner ?� La diphtérie a disparu en France

� Mais persiste dans nombreux pays (Europe de l’Est, Afrique, Asie … )

� Risque par cas importé et risque d’infection contractée par des français voyageurs

� Diphtérie : pas éradicable : c'est la conjugaison de la bactérie avec phage qui est responsable de la toxicité

� Le seul moyen de limiter le risque = la vaccination� Couverture de 75 % = nécessaire pour réduire risque d’épidémie

� Or défaut de protection chez 50 % > 50 ans !

Diphtérie et personnes âgées (2)

� Immunoprotection en fonction de l’âge� Le titre des Ac protecteurs patients vaccinés � à distance de la vaccination

� En France, couverture vaccinale non assurée chez adulte puisqu’1 sujet de 50 ans sur 2 et que plus de 2 sujets de 85 ans sur 3 ne possèdent pas d’Ac

Vincent-Ballereau F Med Mal Infect 1995;25(Suppl)622-6

Pneumocoque et personnes âgées (1)

� Faut-il vacciner ?

� Sp = germe le plus fréquent dans infection invasive pts > 60 ans et potentiellement grave (+/- 20 % DCD)

� PSDP +/- 50 % � 35 % depuis la vaccination

� Terrain à risque : ID, diabétiques,splénectomisés, insuf. cardiaque-respiratoire… et sujet âgé

� CAP : diagnostic pas tjs aisé !

1500 morts par an … comme les accidents de la route !

Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Schuchat A NEJM 1997;337:970-6 Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4


Cas de pneumonies hospitalisées en France selon de l’âge des pts

Taux de mortalité �� avec âge

Gaillat J Presse Med 1998;27(Suppl 1): 9-16 Robinson CA JAMA 2001;285:1729-35


� Epidémies d’infections à Sp en institution de géria trie

Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4 Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15

7/80 : 8 %

11/83 : 13%

10/70 : 14 %

France �� couverture vaccinale pts âgés en institution : 15 – 20 % !

USA ≥ 50 % pts > 65 ans


Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie

� Longtemps : doute sur efficacité� > 90 sérotypes et 1° vaccin (fin 1970:Pneumo 14 ®) 14 sérotypes !

� Vaccin Pneumo 23 ®

� couvre 85 à 90 % des sérotypes responsables d’ infections invasives à Sp et les R !

� Nombreuses études dont 8 méta-analyses chez l’adulte

� Efficacité globale inf. invasives ≥ 50 % (80 % pour sérotypes vaccinaux et 60 % tous sérotypes confondus

� Mais aucune étude => efficacité pour pneumonies (non invasives)

Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Gaillat J Rev Pneumol Clin 2001;57:3-5 Koivula I Am J Med 1997;103:281-90 Ortqvist A Eur Respir J 2001;18:184-95 Simberkoff MS Curr Infect Dis Rep 1999;1:47-8 Jackson LA NEJM 2003;348:1747-55


� En France :

� Etude de Gaillat : � 1686 pts (74 +/- 4 ans) en institution (24 hôpitaux gériatriques et 26 maisons de retraite) � vaccin par tirage au sort

� CAP de toutes causes� 7/937 chez vaccinés VS 27/749 non vaccinés� Efficacité vaccinale : 77 % (IC95 : 51 – 89)

� Etude de Amazian : pts 65 à 85 ans� Modélisation : 4.500 vies sauvées/à non vaccination� % coût/efficacité : 2.400 euros/année de vie sauvée

Gaillat J Rev Fr Santé Pub 1985;33(6):437-44 Amazian K Med Mal inf 2002;32:405-17


Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie

� D'autres essais randomisés => conclusions discordantes � mais difficultés méthodologiques (faible détection inf. à Sp, et parfois puissance insuffisante)

� 1 méta-analyse de ces essais => efficacité du vaccin Sp : � � de 83% du risque inf. invasive par Sp (sérotypes vaccinaux) � � de 73% du risque infection à Sp (tous sérotypes) � � de 42% du risque de pneumonie à Sp

� 1 étude d'intervention (campagne de vaccination en Suède)� Vaccination couplée (grippe + pneumocoque) sujets de 65 ans

�> 100 000 sujets vaccinés et +/- 160 000 non vaccinés� RR de pneumonie (toutes causes) �� significative chez vacciné (29%) �� Risque de pneumonie à Sp (36%) � RR d'infection Sp invasive �� significative (52%)

Gaillat J Rev Fr Santé Pub 1985;33(6):437-44 Dear Cochrane Database Syst rev 2003 Christenson B Lancet 2001;357:1008-11


• Efficacité en fonction de l'âge et ancienneté de la vaccination �� meilleure protection

�� si vaccination date < 3 ans chez pts < 75 ans

Shapiro ED NEJM1991;325:1453-60


� Association avec le vaccin grippal

� �� significative des CAP chez pts à risque(Koivula I Am J Med 1997 : étude randomisée en filande)

� �� hospit . pour formes invasives et de la mortalité (- 57 %)

(Hedlund J Vaccine 2003) (de Wezières B Repères en Gériatrie octobre 2006) (Fisman D Clin Infect Dis 2006) (Christenson B Lancet 2001;357:1008-11 : étude observationnelle Stockholm)


� Utilisation plus large de la vaccination pneumococcique chez sujets âgés ≥ 65 ans

� Notamment chez sujets les plus à risque comme ceux :

� En maison de retraite ou service de longue durée

� et/ou fragilisés par une comorbidité� Dénutrition

� Insuffisance cardiaque

� Pathologie respiratoire chronique

� Diabète

� Maladie neurologique, vasculaire ou dégénérative


� Vaccin = Ag polyosidiques de capsules (fragments purifiés) de 23 souches de Sp (23 valences)

� 1 injection puis revaccination tous les 3 à 5 ans

�� Intérêt +++ couplé avec vaccin anti-grippal

� Effets indésirables : bonne tolérance

� Réactions locales (rougeur, douleur)

� Ou générales (fièvre dans environ 2% des cas)� Le coût du vaccin : 13,91 € (Vidal 2007)

CDC MMWR 1989 Fedson D Vaccines 1994 Geslin Med Mal Inf 1992

Protection croisée pour certains sérotypes

Zona et personnes âgées (1)

�Quelle place pour le vaccin ?

� Risque de zona après 80 ans : = 50%

� Réseau Sentinelles (MG en France)

�� 230 000cas de zona /an

� En EHPAD, il y a de 6000 à 6500 cas de zona/an, � dont 44% des cas après 69 ans

(enquête PRIAM, ORIG = Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie)

� Dans 10 à 20 % des cas de zona � complication principale = névralgie post-zostérienne (NPZ) :

douleur neurogène sévère, invalidante, svt chronique et altère la qualité de vie


� Essai randomisé en DA VS PCB : � n = 38546 pts > 60 ans et suivi moyen de 3,12 ans

� stratifié par âge : 60 à 69 ans et plus de 69 ans

Oxman MN NEJM 2005;352:2271-84

vaccin �� 51,3% incidence du zona (p < 0,001) efficacité supérieure pts 60 à 69 ans que 70 ans (64% vs 38%, p ≤ 0,001)

�� 66,5% incidence des NPZ VS PCB (p < 0,001) (identique quel que soit l’âge)



� Limites actuelles du vaccin

� Bénéfice individuel mais pas collectif � réactivation d’un virus endogène

� Durée protection = ? � données à 5 ans

� Intérêt d’un rappel à 70 ans = ?

� CSHPF (décembre 2006)

� Dans l’attente de données complémentaires pas recommandation de vaccination large par Zostavax®

Coqueluche et personnes âgées (1)

� Pourquoi envisager la vaccination ?

� Recrudescence de la coqueluche� N’est pas une maladie infantile :

�� infection à tous âges !� Gravité nourrissons < 3 mois et pfs sévère pts âgés

� Durée de protection : �� +/- 7 - 10 (vaccin) et +/- 15 ans (infection naturelle) !


� En 2007 : les adolescents et adultes = source majeure de transmission coqueluche au N Né !


En conclusion (1)

Vaccination en gériatrie � Calendrier vaccinal 2007

� dTP tous les 10 ans (à partir de 18 ans)

Revaccination chez adulte � vaccin à quantité réduite d’Ag diphtérique (Revaxis®)

� A partir de 65 ans� Grippe tous les ans � Et idéalement pneumocoque tous les 3 à 5 ans

��A l’admission� Mise à jour des vaccinations (fiche)� Planifier 1 x/an le suivi des rappels

��Campagne vaccination grippale (pts, personnel, entourage proche)BEH 2007 n°31-32

En conclusion (2)

� Si dTp à jour :� Prévoir rappel tous les 10 ans (selon dernière date)

� Si dTP faite à priori dans l’enfance mais dates ? � En RG : 1 injection de rappel

(Peut être une 2° à 2 mois d’intervalle ? Plutôt ouiPlutôt oui)

� Si dTP non à jour ou pas d’information

� 2 injections à 2 mois d’intervalle + R à 1 ans

Rem : tétanos : test extemporané (Tetanos Quick Stick)

�� surtout en cas blessure à risque : pratiqué aux urgences (20’)

Guide des vaccinations Ed INPES 2006

En conclusion (3)

� Pts sous anticoagulants :

� PAS IM !

� SC profonde et compression locale (≥ 2 (10) minutes)

� Tétanos pas de vaccin isolé !

� Sujet âgé � reçu vaccins antitétaniques seuls régulièrement => problème pour revaccination diphtérique ( vaccin associé valence tétanos, un tel sujet deviendrait sur-immunisé)

Documents

Les vaccinations en gériatrie*