ÉVALUATION DE L’INTRODUCTION DE L’ARTESUNATE PAR VOIE

NOMENJANAHARY Nantenaina Michael

ÉVALUATION DE L’INTRODUCTION DE L’ARTESUNATE PAR VOIE

RECTALE AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE : RÉALITES ET DÉFIS

Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Études de Formation Spécialisée

en Santé Publique

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2021 N° : 477

ÉVALUATION DE L’INTRODUCTION DE L’ARTESUNATE PAR VOIE

RECTALE AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE : RÉALITES ET DÉFIS

MÉMOIRE

Présentée le Mercredi 16 Juin 2021

à Antananarivo

Par

Le Docteur NOMENJANAHARY Nantenaina Michael

Né le 20 Octobre 1990 à Antananarivo

Pour l’obtention du Diplôme d’Études de Formation Spécialisée

en Santé Publique

MEMBRES DU JURY

Président et Directeur : Professeur RANJALAHYRasolofomanana Justin

Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

ProfesseurVOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

DEDICACESET REMERCIEMENTS

« La crainte de l’Éternel est le commencement de la science » Proverbe 1 :7

A DIEU TOUT PUISSANT

Je Vous remercie, de m‟avoir donné la santé, la force et du temps car grâce à Vous

Seigneur, je termine mon cursus médical

A ma mère et mon père

Je ne saurais exprimer ma gratitude envers vous pour tous les efforts et sacrifices que

vous avez faits pour me permettre de poursuivre ces longues années d‟études. Puisse ce

travail répondre à ce que vous avez attendu de moi jusqu‟ici.

A mon frère et sœur

Merci pour tout et soyons tous à la hauteur de nos parents.

A mes grand-parents (in memoriam)

Pour qui je regrette de ne pas avoir fini plus tôt !

Merci pour votre soutien.

A toute ma famille, mes amis et à la 21epromotion de l’internat Qualifiant

Merci de tout cœur.

A tous ceux qui ont, de près ou de loin, apporté leur soutien moral et matériel à

l’accomplissement de ce travail.

A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE MÉMOIRE

Monsieur le Docteur RANJALAHY Rasolofomanana Justin

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo

« Vous nous avez fait le très grand honneur d‟avoir accepté de présider et de diriger

cette thèse, veuillez trouver ici l‟expression de nos profonds respects et de nos sincères

remerciements »

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE MÉMOIRE

Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

-Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies

Infectieuses à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

-Chef de service à l’UPFR Maladies infectieuses CHU-JRB

Madame le DocteurVOLOLOTIANA Hanta Marie Danielle

-Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Médecine Interne à

la Faculté de Médecine d’Antananarivo

-Chef de service à l’UPFR Pavillon Spécial B CHU-JRB

« Vous nous avez fait l‟honneur d‟accepter de siéger parmi les membres du Jury de

cette thèse, veuillez recevoir l‟expression de notre respectueuse admiration et nos vifs

remerciements »

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Madame le Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

Nos hommages les plus respectueux.

A NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

En reconnaissance de leurs précieux enseignements.

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Nos sincères remerciements

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA

REALISATION DE CE TRAVAIL

Mes vifs remerciements

1

SOMMAIRE

INTRODUCTION ......................................................................................................................... 1

1. METHODOLOGIE ............................................................................................................... 6

1.1. Conception .......................................................................................................................... 6

1.2. Cadre de l’étude .................................................................................................................. 6

1.3. Type d’études ...................................................................................................................... 7

1.3.1. Etude A : Collecte des données concernant les activités effectuées ............................ 8

1.3.2. Etude B : enquête sur la Connaissance-attitudes-Pratiques auprès des

prestataires de soins .................................................................................................... 13

1.4. Considérations éthiques ..................................................................................................... 17

2. RESULTATS ........................................................................................................................ 18

2.1. Concernant les Agents de santé Communautaires (AC) ................................................... 18

2.1.1. Caractéristiques sociodémographiques des AC ......................................................... 18

2.1.2. Formation sur l’Artesunate suppositoire (ASR)......................................................... 19

2.1.3. Connaissances, Attitudes et Pratiques des AC autour du paludisme ......................... 20

2.1.4. Problèmes rencontrés par les AC ............................................................................... 25

2.2. Mère ou père d’un enfant de moins de cinq (5) ans .......................................................... 26

2.2.1. Connaissance autour du paludisme ............................................................................ 28

2.2.2. Itinéraire thérapeutique et perception sur le traitement de pré-transfert .................... 28

2.3. Concernant les Agents de Santé ....................................................................................... 31

2.3.1. Constat des Agents de Santé des centes de santé de base (CSB) .............................. 31

2.3.2. Connaissances, Attitudes et Pratiques des CSB autour du paludisme ....................... 32

2.3.3. Prise en charge du paludisme par les Agents de Santé du CSB ................................. 33

Pages

2

2.3.4. Constat des chefs CSB sur le déroulement de la formation des AC .......................... 35

2.3.5. Caractéristiquesdes Agents de Santé au niveau des districts et des régions

(EMAD/EMAR) ......................................................................................................... 38

2.3.6. Connaissances de l’EMAR/EMAD autour de la lutte contre le paludisme ............... 38

2.3.7. Situation de la gestion des ASR au niveau des régions et districts ............................ 40

2.3.8. Constat des agents au niveau des régions et des districts par rapport au

déroulement de la formation sur l’ASR ..................................................................... 42

2.4. Volet qualitatif infirmant le résultat qualitatif ................................................................... 43

2.4.1. Agents communautaires ............................................................................................. 43

2.4.2. Parents ........................................................................................................................ 51

2.4.3. Agents de santé (EMAR, EMAD et chef CSB) ......................................................... 58

3. DISCUSSION ....................................................................................................................... 68

Recommandations ....................................................................................................................... 69

3.1. À l’endroit des agents de santé au niveau des centres de santé de base : .......................... 69

3.2. À l’endroit de l’EMAD et l’EMAR : ................................................................................ 70

3.3. À l’endroit du programme national de lutte contre le paludisme : .................................... 70

CONCLUSION ............................................................................................................................ 71

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

3

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Processus d'évaluation du programme ASR………………... 8

Tableau II : Nombre d’entretien réalisés par type d’entretien et par

catégorie des enquêtés……………………………………… 14

Tableau III : Caractéristiques sociodémographiques des AC……………... 16

Tableau IV : Répartition par région de la formation sur l’ ASR…………… 17

Tableau V : Caractéristiques de la formation…………………………….. 18

Tableau VI : Connaissances des AC autour du paludisme………………… 19

Tableau VII : Répartition par région de l’utilisation de support de formation 20

Tableau VIII : Pratiques et intrants sur la lutte contre le paludisme…………. 21

Tableau IX : Problèmes mentionnés par les AC dans le cadre de la lutte

contre le paludisme…………………………………………. 22

Tableau X : Caractéristiques sociodémographiques de la population

d’étude……………………………………………………… 23

Tableau XI : Connaissance de la population autour du paludisme………… 24

Tableau XII : Pratiques des pères ou mères devant la maladie des enfants de

moins de 5 ans…………………………………………… 25

Tableau XIII : Acceptation de l’ASR selon les régions……………………... 26

Tableau XIV : Facteurs influençant l’acceptation de l’utilisation de l’ASR… 27

Tableau XV : Caractéristiques socio-démographiques des agents de santé… 27

Tableau XVI : Formations des agents des centres de santé de

base………….. 28

Tableau XVII : Connaissances, Attitudes et Pratiques des Agents de Santé…. 28

Tableau XVIII : Gestion de la prise en charge du paludisme par les agents de

santé………………………………………………………... 29

Tableau XIX : Situation de la gestion des ASR au niveau des CSB et AC….. 30

Tableau XX : Déroulement de la formation des AC par les chefs CSB……. 31

Tableau XXI : Répartition par district du nombre d’AC formés…………….. 32

Tableau XXII : Caractéristiques des agents au niveau des districts et des

régions……………………………………………………… 33

Tableau XXIII : Connaissance des agents de santé des régions et de districts 34

Pages

4

sur le système de pré-transfert………………………………

Tableau XXIV : Connaissance des agents de santé des régions et de districts

sur le paludisme grave……………………………………… 35

Tableau XXV : Situation des intrants du paludisme au niveau des régions et

des districts…………………………………………………. 36

Tableau XXVI : Situation des agents au niveau des régions et des districts par

rapport au déroulement de la formation sur l’ASR…………. 37

Tableau XXVII : Facteur associé à l’existence d’ASR dans les districts de santé 38

5

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Zones d'interventions dans le projet ................................................................. 7

Figure 2: Modèle logique ............................................................................................... 10

Figure 3: Problèmes mentionnés par les AC concernant la commande des TDR ......... 25

Pages

6

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Fiche de questionnaire

7

LISTE DES ABREVIATIONS

AC : Agents de santé Communautaires

AS : Agent de Santé

ASR : ArtésunateSuppositoire Rectal

CAP

: Connaissances, Attitudes, Pratiques

CHRD

: Centre Hospitalier de Référence de District

CHRR

: Centre Hospitalier de Référence de Région

CSB : Centre de Santé de Base

DRSP : Direction régionale de la santé publique

EMAD : Equipe de Management de District

EMAR : Équipe de Management Régional

MMV : Medicines for Malaria Venture

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SDSP : Service du District de Santé Publique

1

INTRODUCTION

Dans le monde, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'il y aurait eu

228 millions de cas de paludisme avec 405 000 décès en 2018. La majorité de ces décès,

(94%)est survenue dans la région africaine, et 67% d’entre eux sont des enfants de

moins de 5 ans. Le onzième rapport mondial sur le paludisme de l'OMS confirme que

les deux objectifs essentiels de la stratégie technique mondiale de lutte contre le

paludisme 2016-2030 qui vise à réduire les cas et les décès dus au paludisme d’au

moins 40 % d’ici à 2020, ne seront pas atteints [1].

En Afrique, selon l’OMS, 20 pays d’Afrique ont connu une augmentation de plus de

20% du nombre de cas de paludisme ; Madagascar en fait partie en 2018 [1].

En effet, la tendance du paludisme a augmenté progressivement, entre 2016 à 2018 à

Madagascar. Le nombre de cas de paludisme a varié entre 471 599 en 2016 pour

atteindre 961 829 cas en 2018. Le nombre de paludisme grave au niveau des CSB est de

37 489 en 2018 contre 14 582 au sein des centres hospitaliers. Le nombre de cas a

doublé en trois ans et le nombre de décès augmente parallèlement avec l’augmentation

du nombre de cas. [2]

En l’absence de traitement, le paludisme grave est associé à un taux de mortalité de

près de 100 % [3]. Pourtant, l’administration précoce d’un traitement antipaludique

efficace et d’un traitement de soutien permet de réduire le taux de mortalité à 10 - 20%.

Plusieurs facteurs sont impliqués dans le retard de prise en charge des cas de paludisme

grave. Le temps passé dans le village avant de partir pour un centre de santé, varie de

zéro à sept jours [4]. Selon une étude effectuée au Guinée Bissau le laps de temps

moyen était 2,13 jours (écart type = 1,58). Les raisons données pour les délais ont été

les suivantes : trouver de l’argent pour les frais de consultation et les médicaments dans

la majorité des cas (83% des répondants), trouver de l'argent pour le transport (61% des

répondants), trouver un moyen de transport (25% des répondants). D’autres causes ont

été citées parmi lesquelles, l’attente du décideur familial, le fait d’être disponible pour

partir. Des mères ont mentionné la nécessité d'une cérémonie spirituelle avant le départ

vers un établissement de santé. En Tanzanie, certaines mères pensent que la survenue

d’une convulsion et une forte fièvre est liée à des mauvais esprits [5]. Ainsi, chasser les

mauvais esprits est la première action à réaliser avant d’entamer d’autres remèdes.

2

Raison pour laquelle les guérisseurs traditionnels deviennent les premiers recours dans

la prise en charge des cas de convulsions et recherche de soins. D’ailleurs, certains pays

tel que la Tanzanie ont adopté une stratégie de collaboration avec les guérisseurs

traditionnels dans le transfert des malades au niveau des centres de santé. Une des

causes du retard de prise en charge des cas de paludisme est aussi l’enclavement, au-

delà des stratégies de gratuité de la prise en charge. En effet, le pourcentage des

communes accessibles par voies de surface toute l’année se situe autour de 40% de 2015

à 2017 pour Madagascar [6].

Dans ce contexte, Madagascar s’est fixé depuis 2012 à utiliser l’artésunate

suppositoire au niveau des sites communautaires comme traitement pré-transfert afin de

réduire le taux de mortalité lié au paludisme grave. Le concept comporte deux volets :

• L’administration d’ASR en intervention pré-transfert par l’Agent

communautaire,

• Suivie du transfert vers un établissement de santé où un traitement complet

contre le paludisme grave sera administré.

Ainsi, la mise en œuvre efficace et sûre de l’ASR à la périphérie du système de

santé repose sur plusieurs conditions telles que :

• des agents communautaires bien formés, capables d’identifier les signes de

danger du paludisme grave (maladie fébrile grave) et d’administrer l’ASR ;

• la disponibilité de l’ASR pour la prise en charge pré-transfert d’une maladie

fébrile grave au niveau communautaire ;

• la sensibilisation des soignants et de la communauté au sens large sur les signes

d’alerte et sur l’importance d’une intervention pré-transfert précoce.

Au niveau de l’établissement de santé :

• la mise en place des systèmes fonctionnels permettant le transfert des patients au

centre de santé du niveau supérieur, où le diagnostic de paludisme pourra être

confirmé et où le personnel de santé, formé à la prise en charge du paludisme

grave, pourra administrer l’artésunate par voie intraveineuse (ou si ce n’est pas

possible le meilleur traitement alternatif recommandé dans les directives

thérapeutiques de l’OMS) ;

• la disponibilité des médicaments pour le traitement du paludisme grave;

• des systèmes de gestion efficaces des achats et de l’approvisionnement ;

3

• unsuivi, une évaluation et une supervision efficaces et complets.

Au cours de la mise en œuvre, en 2015, les agents de santé communautaires ont

bénéficié de formation. A l’époque, la formation n’avait pas de support visuel et de

guides pour expliquer l’utilisation de l’artésunate suppositoire.

L’ASR 100mg pré-qualifié par l’OMS n’étant disponible au pays qu’en juin 2019,

des formations en cascade et des dotations des supports imprimables pour les acteurs

communautaires ont été réalisées avec l’appui financier duMedicines for Malaria

Venture(MMV). Il s’avérait nécessaire de redynamiser les agents de santé en charge

ensuite de faire l’imprégnation à l’utilisation de l’Artésunate Suppositoire auprès des

AC de leur localité. Il s’agissait d’un programme interventionnel visant la mise en

œuvre de l’introduction du suppositoire rectale à Madagascar par l’utilisationd’une boîte

à image, d’un guide mémoire, d’une brochure de 4 pages et d’un poster de

sensibilisation sur l’utilisation de l’Artésunate suppositoire pour le traitement pré-

référence des enfants moins de 6 ans.

Lesformations en cascade étaient réalisées par l’équipe centrale qui faisait des

réunions d’imprégnation avec l’équipe régionale et de districts qui, à leur tour,dispensait

desformations aux agents des CSB pendant la revue mensuelle.

Dans le cadre de suivi et évaluation de la mise en œuvre, une étude a été conduite

auprès des acteurs de mise en œuvre du programme ASR. Le but de cette activité

consiste à évaluer l’utilisation des ASR au niveau communautaire suite à l’imprégnation

en cascade à partir des supports didactiques et de sensibilisation du niveau central,

jusqu’au niveau communautaire.

L’objectif général sera donc d’évaluer le processus de mise en place de la formation

en cascade pour l’utilisation de l’ASR au niveau communautaire ce qui inclus

l’évaluation des ressources (inputs), des activités conduites (telles que les formations) et

de l’impact à court terme mais aussi d’évaluer la mise en œuvre de l’introduction de

l’artesunate suppositoire au niveau communautaire, afin d’informer le PNLP, en vue

d'une intensification nationale. Les résultats de l’étude seront également partagés avec

les pays qui envisagent une intervention similaire.

4

5

Les objectifs spécifiques sont d’:

Évaluer l’efficacité de la mise en œuvre ;

Évaluer la connaissance à court terme, les attitudes et pratiques des AC

sur l’utilisation de l’artésunate suppositoire ;

À court terme, évaluer la connaissance des parents, leur attitude et

pratique sur le paludisme grave et leur perception de l’ASR ;

Évaluer la disponibilité des intrants à chaque niveau du système de santé

et le mécanisme d’approvisionnement (du niveau district au niveau

communautaire) ;

Identifier les facteurs favorisants et les obstacles à l’opérationnalisation

du programme ;

Évaluer le matériel de formation/Outil de communication utilisés.

6

1. METHODOLOGIE

1.1. Conception

Il s’agit d’évaluer que l’activité a été correctement menée si l’objectifétait qu’au

moins 95% d’ACseraient formés à l’utilisationdes 3 documents d’information-

Education-Communication et outils de communications distribués.

1.2. Cadre de l’étude

Madagascar a 22 régions et 114 Districts sanitaires. Pour la mise en œuvre de

l’introduction de l’artesunatesuppositoire au niveau communautaire, le Ministère de la

Santé publique a engagé divers partenariats. MMV en fait partie : il prendra en charge 8

des 22 régions, c’est à direAnosy, Androy, Betsiboka, Ihorombe, Bongolava,

AtsimoAtsinanana, AlaotraMangoro et Boeny. Trente districts sont répartis dans ces

huit régions, avec 12378 agents de santé communautaire qui sont rattachés à 613 centres

de santé de base (CSB). Ce qui correspond environ au tiers des AC au niveau national.

7

Figure 1: Zones d'interventions dans le projet

1.3. Type d’études

Il s’agitd’une enquête transversalesur un échantillon représentatif recruté au niveau

des régions à évaluer. La Direction régionale de Santé publique, les Services du District

de Santé Publique, les Centres de santé de base, la population générale, les AC, et les

responsables d’acheminements des ASR sont les principaux concernés.

Afin d’évaluer les effets des interventions, les démarches suivantes ont été

adoptées :

Etude A : Collecte et analyse des donnéesexistantesau sein des centres de santé,

des structures de district, régional et national concernant les activités de

formation en ASR effectuées.

8

Etude B : Enquête CAP à deux niveaux : auprès des prestataires de santé (AC,

chef CSB, au niveau central) sur l’utilisation de l’ASR et auprès de la population

pour déterminer la recherche de soin et leur perception de l’ASR.

1.3.1. Etude A : Collecte des données concernant les activitésde formation

en ASR

Les objectifs de l'évaluation consistaient à observer et analyser les activités qui

ont été effectués : (i) identifier les gaps entre ce qui était prévu et ce qui s'est passé ; (ii)

regarder la qualité et l'acceptabilité de l'intervention, (iii) mesurer la distribution et la

couverture et enfin (iii), observer comment les facteurs contextuels ont influencé

positivement ou négativement la prestation. Les résultats seraient considérés afin de

pouvoirmettre à l’échelle ou étendre les interventions et les activités vers d’autres

localités.

Type d’étude : étude rétrospective allant de Janvier 2019 à Janvier 2020

Source de données : rapports techniques et financiers des interventions

effectuées, notamment les formations, les activités d’adaptation,

multiplication et dissémination des supports, enquête CAPauprès des

prestataires de la santé et la population.

Mode de collecte de données : compilation de tous les rapports de formation,

de sensibilisation et des activités effectuées selon le modèle logique,

entretiens individuels, focus groupe.

Méthodologie : enquêtequantitative et qualitative.

Le suivi des ressources utiliséesa également été réalisé concernant :

- laformation en cascade,

- l’adaptationet la multiplication des supports,

- ladissémination.

Selon le cadre conceptuel de l’étude, différents paramètres ont été identifiés et

analysés dont :

(1) La fidélité - ce qui s'est passé par rapport à ce qui était prévu,

(2) La dose - par exemple, la quantité de formation,

(3) La portée - le nombre de personnes exposées à l'intervention / formées,

(4) L’acceptabilité et,

9

(5) La faisabilité du programme.

10

Octroi de formation et d’outil facile à utiliser pour permettre d’améliorer la capacité et la connaissance du paludisme grave par la

population,/ leur acceptation et la référence des patients

Justification

du

programme

Besoin en santé publique à Madagascar. Transmission national du paludisme : 100% de population à risque en 2017

Problème : L’Artésunate suppositoire sera mise en œuvre cette année au niveau national. La dernière formation a été conduite 3

années antérieures

Il n’exsite pas de mise à jour de connaissance pour supporter la mise en œuvre. Théorie

Risques

principales

Ressources

humaines

Financières

Outils

Adaptation

des outils

Dissémination

mensuelle

des outils au

niveau de la

communauté

Renforcement de

capacité des

agents

communautaires

Implication de la

communauté

Artésunate

suppo disponible

Insuffisance

de fond

Pas de stock au

niveau régional

et district

Rotation des agents

de santé/ Manque

de connaissance

Augmentation de

l’accès et

de l’implication

de la population

face au

paludisme

grave

Amélioration de

l’acceptation

de la référence

des patients

Manque

d’engagement de la

comnunauté

Diminution

de la morbidité

et de la

mortalité

due au

paludisme

grave

Amélioration

de la santé

publique

Aucun soutien du

gouvernement

Inputs Activités Résultats à

court termes

Résultats à

moyen termes

Résultats à

Long termes

L'évaluation du processus examinera la composante de mise en œuvre de

l'intervention (intrants, activités, résultats à court terme) et fournira une

évaluation des facteurs / mécanismes qui influencent la théorie du changement.

Figure 2: Modèle logique

8

11

Tableau I : Processus d'évaluation du programme ASR

Composantes Questions Indicateurs Méthodes

Contexte Existe-t-il une politique de prise en charge de

pré-transfert des cas de paludisme grave dans le

pays ?

Le système de transfert des patients au centre de

santé du niveau supérieur est-il fonctionnel dans

chaque localité ?

Disponibilité d’un plan stratégique pour la prise en

charge des cas graves du paludisme.

Identification des documents

ressources.

Évaluation des documents de

conception et de mise en œuvre

des activités pratiques.

Consultations avec l'équipe de

mise en œuvre au niveau central

et périphérique.

Portée Comment améliorer les connaissances, attitudes

et pratiques des agents de santé et des Agents

Communautaires dans la mise en œuvre de la

politique ?

Comment optimiser l’acceptation et l’adhérence

de la population pour une meilleure

compréhension de l’intervention ?

Quelles sont les informations nécessaires pour

permettre au PNLP de mettre à l’échelle cette

stratégie ?

Pourcentage d’activité de formation conduite

auprès des prestataires.

Pourcentage d’activité de sensibilisation mise

en œuvre.

Nombre de modifications apportées pendant la

mise en œuvre du programme pour garantir une

portée efficace.

Consultation des rapports

d’activité de formation et du

RMA.

Consultation du document de

mise en œuvre.

Dose délivrée Les ressources humaines sont-ils bien qualifiés

pour faire fonctionner les systèmes ?

Les intrants et les outils de gestion sont –ils

suffisants et disponibles au niveau de chaque

niveau de prestations de soins ?

Les intervenants et la population sont-ils

sensibilisés sur la prise en charge de pré-

transfert ?

Quels sont les facteurs entravant la dose

délivrée ?

Pourcentage des agents de santé et agents

communautaires formés pour mener les

activités de prise en charge de pré-transferts.

Pourcentage de structure sanitaire ou site

communautaire ayant déclaré une rupture de

stock en intrants.

Pourcentage de structure sanitaire ou site

communautaire ayant déclaré une rupture de

stock en outils de gestion.

Pourcentage des agents et du public cibles qui

ont déclaré avoir vu ou entendu des messages

de sensibilisation sur le traitement de pré-

transfert.

Consultation des rapports

d’activité de formation et du

RMA.

Analyse des résultats des

interviews.

9

12

Dose

reçue

Quels sont la fréquence des doses reçues par les

intervenants et les bénéficiaires ?

Quelles parties de l'intervention n'ont pas été

reçues de manière cohérente ? Pourquoi ?

Quelle était la différence entre les résultats

attendus de l’évaluation et chaque activité livré ?

Pourcentage des agents de santé et agents

communautaires disposant de connaissance

suffisante pour mener les activités de prise en

charge de pré-transferts.

Pourcentage de structure sanitaire et site

communautaire appliquant la stratégie

Pourcentage de cas du paludisme grave ayant

bénéficiés de protocole de pré-transfert.

Pourcentage de la population qui adhère à la

stratégie.

Déterminer la perception des intervenants et des

bénéficiaires par rapport à la stratégie.

Analyse des résultats

des interviews.

Fidélité Le programme a-t-il été mis en œuvre avec

fidélité et qualité ?

Les interventions du programme ont-elles été

mises en œuvre comme prévu ?

Y a-t-il eu des interventions de programme qui

n'ont pas fonctionné ?

Comment le programme a-t-il utilisé des preuves

et des commentaires sur ce qui n'a pas fonctionné

pour apprendre et adapter la mise en œuvre de

l’activité ?

La mesure de la différence entre les propositions

théoriques et les applications pratiques, et aux

déterminants.

Analyse des résultats

des informations

issus de l’étude. 10

13

Type d’échantillonnage : Tous les rapports d’activités ont été collectés de

manière exhaustive à tous les niveaux (DRSP, SDSP et CSB).

1.3.2. Etude B : enquête Connaissances-Attitudes-Pratiques (CAP) auprès

des prestataires de soins

La méthodologie quantitative et qualitative a été réalisée :

L’aspect qualitatif concerne les observations, les entretiens individuels, les

inventaires (exemples : au sein des formations sanitaires, communautaires…)

et vise à identifier les facteurs favorisant et obstacles à la mise en place du

programme à chaque niveau du système de santé.

L’aspect quantitatif vise à renforcer et infirmer les résultats dans l’étude

quantitativeainsi que la représentativité des réponses notamment au niveau des

enquêtes auprès des prestataires de soins et des Agents communautaires.

1.3.2.1. Objectifs spécifiques de l’enquête CAP :

Evaluer la Connaissance, Attitude et Pratique des prestataires de soins sur

l’utilisation de l’ASR ;

Evaluer la disponibilité des intrants et support au niveau des centres de

santé et sites communautaires, ainsi que le mécanisme

d’approvisionnement ;

Identifier les facteurs de problèmes rencontrés pouvant entraver

l’opérationnalisation du programme.

1.3.2.2. Cible de l’étude

Les individus cibles étaient l’Équipe de Management de District (EMAD), les

chefs CSB, les AC et les parents d’enfant de moins de 5 ans.

Critères d’inclusion

Étaient inclus dans cette démarche qualitative :

- Le personnel de l’Équipe de Management de District qui a participé à la

formation sur l’ASR ;

14

- Les chefs CSB ayant été formé sur l’ASR et qui ont par la suite donné de la

formation aux agents communautaires dans leurs zones de responsabilité

respectives ;

- LesAC ayant bénéficié de la formation sur l’ASR de la part des chefs CSB ;

- Les parents d’enfants de moins de 5 ans vivant dans un secteur où les AC ont été

formés sur l’ASR.

Critères de non inclusion

N’étaient pas inclus dans l’étude :

- Les individus qui n’ont pas accepté de participer ;

- Les individus qui sont dans l’incapacité de répondre aux questions pour des

raisons quelconques (déficience auditive ou langagière, handicap mental, etc..).

1.3.2.3. Échantillonnage et taille de l’échantillon

Pour le volet quantitatif et qualitatif, les 8 zones d’enquête financés par MMV

constituant la localité de mise en œuvre de la stratégie ASR ont été choisies pour

héberger l’étude.

Compte tenu des moyens à la disposition et de la durée prévu pour l’étude, un

échantillon de 13 districts sur les 30 enregistrés ont été choisis au hasard pour la mise en

œuvre de l’enquête.

Pour le volet quantitatif, afin de pouvoir estimer les Connaissances, Attitudes et

Pratiques de la population d’étude vis-à-vis de la stratégie, un échantillon de 31

responsables au niveau des régions et districts, 83 Agents de Santé au niveau des

formations sanitaires, de 171ACet 594 mères ou pères d’un enfant de moins de 5 ans a

été choisi dont il existe parfois des non-répondants (qui sont dans leur droit le plus

fondamental) à quelques questions dans le questionnaire mais sont inclus dans

l’échantillon exhaustif. Cela est conforme à l’effectif nécessaire selon la formule

classique de Schwartz (n = t² × p × (1-p) / m²) pour une étude transversale visant une

puissance de 80% au seuil de significativité de 0,05% (p=0,05).

15

n : Taille d'échantillon minimale pour l'obtention de résultats significatifs pour

un événement et un niveau de risque fixé

t : Niveau de confiance (la valeur type du niveau de confiance de 95 % sera

1,96)

p : proportion estimée de la population qui présente la caractéristique

m : Marge d'erreur (généralement fixée à 5 %)

Pour le volet qualitatif, les participants ont été choisis d’une manière raisonnée.

Ils étaient choisis suivant la supposition qu’ils détiennent les informations nécessaires

pouvant conduire à l’atteinte des objectifs fixés.

Pour la taille de l’échantillon, à priori, elle devrait être conditionnée par la

saturation des informations recueillies. Toutefois, pour des raisons organisationnelles et

logistiques, le nombre de personnes à enquêter a été hypothétiquement fixé

préalablement. Cependant, une évolution sur le terrain tenant compte de la saturation

des informations a déjà été envisagée. Ainsi, au total, 147 individus ont participé à

l’étude si au départ, ce nombre a été fixé à 130 individus. Deux personnes venant de

l’Équipe de Management de Région (EMAR) en font partie. Par ailleurs, 15 chefs CSB

se sont ajoutés au nombre initial.

1.3.2.4. Collecte et analyse des données

Pour le volet quantitatif, un questionnaire standardisé a été utilisé pour la

collecte des données.Les variables étudiés sont notamment les

caractéristiquessociodémographiques des enquêtés, les connaissances-attitudes-

pratiques autour du paludisme, les variables pouvant influencer l’acceptation de

l’utilisation des ASR, les variables autour de la gestion et prise en charge du paludisme.

Les données ont été recueillies au moyen de questionnaires électronique paramétrés

dans une tablette. Il est à noter la présence des enquêtés retenus dans l’échantillon qui

n’ont pas répondu à une ou des questions volontairement mais ont été retenus dans

l’analyse des données. Les indicateurs sélectionnés en fonction des objectifs énoncés

ont été analysé sur le logiciel Stata.

16

Pour le volet qualitatif, les données ont été collectées à travers des entretiens

individuels semi-directifs chez les Agents de Santé et les parents, et par des entretiens

de groupe chez les AC.

Chaque entretien était conduit par 2 individus : l’un modérateur et l’autre

secrétaire.

Des guides d’entretiens spécifiques pour chaque catégorie des enquêtés ont été

utilisés (Équipe deManagement du District et régional – Chefs CSB – Agents de santé

Communautaires – Mères/ Pères d’enfant). Ces guides qui servaient avant tout d’aide-

mémoire pour les enquêteurs, ont abordé plusieurs questions regroupées dans

différentes thématiques.

Les thèmes qui ont été abordés, selon les catégories d’enquêtés sont :

pour l’Équipe de Management duDistrict et régional : la lutte contre le

paludisme à Madagascar et le programme ASR (incluant la formation sur

l’ASR) ;

pour les chefs CSB : la lutte contre le paludisme à Madagascar, la prise en

charge du paludisme au niveau communautaire et le programme ASR ;

pour les AC : 1) la lutte contre le paludisme, 2) le paludisme et 3) le programme

ASR ;

pour les parents : la recherche et recours aux soins en cas de maladie, le recours

aux AC et aux centres de santé, le paludisme, la perception des différentes

modalités d’administration de médicaments et enfin, la perception des services

des AC et des centres de santé.

Tous les entretiens ont été enregistrés dans leur intégralité par un dictaphone après

accord et consentement de l’enquêté.

Le tableau suivant résume le nombre des entretiens réalisés par catégorie des

personnes interviewées et par type d’entretien (entretien individuel ou focus group) :

17

Tableau II : Nombre d’entretiens estimés réalisés par type d’entretien et par

catégorie des enquêtés

Catégories Entretiens individuels

N= 57

Focus Group

N=14

EMAR 2 0

EMAD 13 0

Chefs CSB 16 1

Agents de santé Communautaires 0 13

Pères d’enfants 13 0

Mères d’enfants 13 0

1.3.2.5. Traitement et analyse des données qualitatives

Tous les entretiens ont été retranscrits en malagasy et traduits en français par les

mêmes personnes qui les ont collectés.

Le logiciel N-vivo a été utilisé pour le codage des entretiens. Une liste de codes

et thématiques a été élaborée et les différentes parties des entretiens étaient découpées

puis liées aux codes qui leurs conviennent. Une démarche plutôt inductive a ainsi été

suivie. Par la suite, les différents thèmes ont été analysés suivant les principes de

l’analyse thématique transversale.

Trois grilles d’analyse ont été utilisées :

- pour les entretiens des EMAD, des chefs CSB et les EMAR ;

- pour les AC ;

- pour les parents.

1.4. Considérations éthiques

Le protocole de cette étude a reçu l’approbation du Comité d’Éthique de la

Recherche Biomédicale auprès du Ministère de la Santé Publique, Madagascar N°095

MSANP/SG/AGMED/CERBM du 28 Mai 2019.

18

2. RESULTATS

2.1. Concernant les Agents de santé Communautaires (AC)

2.1.1. Caractéristiques sociodémographiques des AC

Au total, 171 AC ont été retenus dans notre échantillon d’étude. Parmi eux, 115

agents sont du genre féminin (67.25%) et 56 agents sont du genre masculin (32.75%)

avec un âge moyen (Écart-type) de 43 ans [ 10]. L’échantillon est constitué à plus de la

moitié de cultivateurs (76%). Les AC ont en moyenne 4 [ 2] enfants à charge.

Tableau III: Caractéristiques sociodémographiques des AC

Variables Effectif (N) Proportion (%)

Genre

Féminin 115 67,25

Masculin 56 32,75

Profession

Commerçant 9 5,26

Cultivateur 130 76,02

Ménagère 9 5,26

Fonctionnaire 9 5,26

Autres 22 12,87

Niveau d'instruction

Primaire 34 19,88

Secondaire 1er cycle (CEG) 113 66,08

Secondaire 2e cycle (Lycée) 23 13,45

Supérieur (Université) 1 0,58

Statut matrimonial

Célibataire 14 8,19

Divorcé 15 9,77

Marié 132 77,19

Veuf 10 5,85

Existence d'un centre près du résidence

Oui 126 74,12

Non 44 25,88

Moyen de locomotion

Pied 124 72,51

Bicyclette 21 11,69

Moto 4 2,33

Pirogue 5 1,16

Charette 10 5,84

Voiture 5 2,92

Autres 2 1,16

Durée du trajet par rapport à la formation sanitaire

<120 mn 145 85,29

121 - 240 mn 19 11,18

>240mn 6 3,53

19

2.1.2. Formation sur l’Artesunate par voie rectale (ASR)

Au total, 121 (70,76%) AC répartis dans les 8 régions ont reçu la formation sur

l’ASR. Au niveau de la région Androy, 44 (26,67%) des AC ont déclaré ne pas avoir

reçu une formation en ASR.

Tableau IV : Répartition par région de la formation sur l’ASR

Région Effectif (N) Proportion (%)

AlaotraMangoro

Oui 13 100

Non 0 0

Androy

Oui 16 26,67

Non 44 73,33

Anosy

Oui 13 100

Non 0 0

AtsimoAtsinanana

Oui 28 100

Non 0 0

Betsiboka

Oui 5 100

Non 0 0

Boeny

Oui 28 84,85

Non 5 15,15

Bongolava

Oui 10 90,91

Non 1 9,09

Ihorombe

Oui 8 100

Non 0 0

A propos de la fréquence de la formation, 101(84,17%) des AC ont reçu une

seule formation.

Parmi eux, 107 (88,43%) ont été formés par les chefs CSB.

Au total 114 (82,61%) ACont affirmé que la formation était pertinente.

Respectivement, 117 (86,67%) et 84 (63,16%) des AC interviewés ont déclaré que la

qualité des formateurs est bonne et que la durée de formation est suffisante.

20

Tableau V : Caractéristiques de la formation


Nombre de formations en ASR

1 fois 101 84,17

2 fois 18 15

3 fois 1 0,83

Formateur en ASR

Chef CSB 107 88,43

Autres 14 11,57

Pertinence de la formation sur l'ASR

Pertinent 114 82,61

Non pertinent 24 17,39

Pertinence des outils de la formation

Pertinent 92 68,15


Compétence et capacité des formateurs (qualité de

la formation)

Bonne 117 86,67

Mauvaise 4 2,96

Moyenne 14 10,37

Durée de la formation

Suffisante 84 63,16

Trop courte 37 27,82

Trop longue 12 9,02

2.1.3. Connaissances, Attitudes et Pratiques des ACautour du paludisme

2.1.3.1. Connaissances

Parmi les 171 AC interviewés, 144(84,2%) ont déclaré que le TDR constitue le

moyen de diagnostic du paludisme. En outre, 97 (56,72%) ont affirmé que la forte fièvre

constitue la majorité des signes de gravité du paludisme. Le TDR positif et au moins un

signe de gravité constitue une indication de l’ASR (29,79%). Pour 80 (51,61%) AC,

l’âge uniquement constituele principal paramètre à considérer pour identifier la dose à

prescrire. Aussi, 87,68% des AC ont mentionné qu’après la prescription de l’ASR le

patient est référé au niveau du CSB.

21

Tableau VI : Connaissances des AC autour du paludisme

Variables

Effectif

(N)

Proportion

(%)

Diagnostic du paludisme

TDR 144 84,2

Fièvre 26 15,2

Autres 4 2,33

Signes de gravité du paludisme

Forte fièvre 97 56,72

Vomissements incessants 6 3,5

Convulsion 25 14,61

Coma 37 21,63

Autres (Pâleur, détresse respiratoire, Prostration, Ictère, etc,) 6 3,5

Utilisation de l'ASR

Au moins un signe de gravité 36 25,53

TDR positif 21 14,89

TDR positif et au moins un signe de gravité 42 29,79

Autres 42 29,79

Paramètres considérés pour identifier la dose à prescrire

Age et poids 55 35,48

Age uniquement 80 51,61

Poids uniquement 5 3,23

Autres (Périmètre brachial, gravité fièvre, ne sait pas, etc,) 15 9,68

Suite de prise en charge après avoir donné de l'ASR

Transférer au CSB 121 87,68

Retour à domicile 7 5,07

Rester au niveau du site de l'AC 5 3,62

Autres (dépend de l'évolution, ne sait pas, etc,) 5 3,62

Étapes citées en ordre pour le diagnostic du paludisme

Oui 41 30,15

Non 95 69,85

Étape 1 (voir annexe)

Fait 79 55,63

Non fait 63 44,37

Etape 2a (voir annexe)

Fait 65 47,10

Non fait 73 52,90

Étapes 2B (voir annexe)

Fait 92 66,19

Non fait 47 33,81

Etape 3 (Administration de ASR en présence de signe de

gravité)

Non fait 87 73,73

Pas de signe de gravité 31 26,27

Existence de thermomètre

Oui 26 15,48

Non 142 84,52

Existence d'un pèse-bébé

Oui 72 42,86

Non 96 57,14

22

Parmi les ACformés, ceux d’Anosy ne disposent pas de support didactique, ceux

d’AtsimoAntsinanana n’ont pas d’affiches, ceux de Betsiboka ne dispose que du

support didactique et enfin, ceux de Bongolava n’ont pas de boites à images.

Tableau VII : Répartition par région de l’utilisation de support de formation

Support de formation Effectif (N) Proportion (%)

AlaotraMangoro

Support didactique 6 46,15

Affiches 2 15,38

Boite à images 2 15,38

Autres (Questions-réponses, Brainstorming, etc.,) 3 23,07

Androy

Support didactique 4 25

Affiches 6 37,5


Autres (Questions-réponses, Brainstorming, etc.) 3 18,75

Anosy


Affiches 1 7,69


Autres (Questions-réponses, Brainstorming,etc.,) 7 53,84

AtsimoAtsinanana


Affiches 0 0



Betsiboka


Affiches 0 0

Boite à images 0 0

Autres (Questions-réponses, Brainstorming,etc.,) 0 0

Boeny


Affiches 1 3,57



Bongolova


Affiches 1 10

Boite à images 0 0

Autres (Questions-réponses, Brainstorming,etc.,) 4 40

Ihorombe


Affiches 1 12,50

Boite à images 2 25


23

2.1.3.2. Attitudes, pratiques autour du paludisme et sources

d’intrants

Les AC ont déclaré se procurer en moyenne 3 fois par an ( 6) de Test de

Diagnostic Rapide. La plupart des AC ont affirmé l’inexistence de registre de

consultation dont ceux de 2 à 11 moins (72%) et 1 à 5 ans (55%). Par ailleurs, plus de la

moitié des AC (57,06%) ont déclaré ne pas détenir de TDR dans leur site

communautaire.

Tableau VIII : Pratiques et intrants sur la lutte contre le paludisme


Outils de travail en matière d'ASR

Boite a image 10 6,17

Fiche de gestion des médicaments 4 2,46

Fiche individuelle de prise en charge 17 10,49

Guide d'utilisation de l'ASR 34 20,98

Aucun 97 59,88

Existence de registre de consultation de 2 à 11 mois

Oui 46 27,38

Non 122 72,62

Existence de registre de consultation de 1 à 5 ans

Oui 75 44,64

Non 93 55,36

Existence de registre de consultation

Oui 91 54,17

Non 77 45,83

Fiche de référence et contre référence

Oui 86 50,59

Non 84 49,59

Existence de TDR dans le site

Oui 73 42,94

Non 97 57,06

Origine des TDR

Centre de santé 65 89,04

Dépôts de médicaments 4 5,47

Pharmacie 2 2,74

Autres (autres CSB) 2 2,74

24

25

2.1.4. Problèmes rencontrés par les AC

La plupart des AC ne disposent pas d’intrants. Plus de la moitié des AC

(76,92%) ont affirmé que le produit n’est pas disponible auprès des sites de commande.

Figure 3: Problèmes mentionnés par les AC concernant la commande des TDR

Presque la totalité des AC (84,80%) ont déclaré avoir un problème dans

l’acquisition d’ASR dont la raison la plus mentionnée par les AC est la non-

disponibilité du produit (84,13%) auprès des sites de commande.

Tableau IX : Problèmes mentionnés par les AC dans le cadre de la lutte contre le

paludisme

Variables Effectif

(N)

Proportion

(%)

Problèmes dans l'acquisition de TDR

Oui 118 69,82

Non 51 30,18

Problèmes mentionnés

Commande non honorée à temps 6 5,12

Produits non disponibles 90 76,92

Quantité obtenue inférieure à la demande 11 9,40

Autres (Achat personnel, le répondant pas en mesure de

répondre) 10 8,54

Existence d'ASR dans le site

Oui 29 16,96

Non 142 83,04

Origine des ASR en possession

Centre de santé 28 96,55

Autres (Pharmacie, dépôt de médicaments, etc.,) 1 3,45

Approvisionnement par année d'ASR

0 fois 85 60,71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Commande non

honorée à temps

Produits non

disponibles

Quantité obtenue

inférieure à la

demande

Autres (Achat

personnel, le

répondant pas en

mesure de répondre)

26

une fois 49 35

deux fois 5 3,57

Plus deux fois 1 0,71

Existence de problème dans l'acquisition d'ASR

Oui 145 84,80

Non 26 15,20

Problèmes mentionnés dans l'acquisition des ASR

Produits non disponibles 122 84,13


Autres (ne connait pas l’existence, périmé, etc.) 18 12,41

2.2. Mère ou père d’un enfant de moins de cinq (5) ans

Au total, 594 mères ou pères ont été retenus dans notre échantillon d’étude dont 513

personnes du genre féminin (86,36%) et 81 du genre masculin (13,64%) avec un âge

moyen de 33 ans ( 11) et dont la moitié est cultivateur (66%).

La distance médiane entre la résidence et le centre de santé le plus proche (Min,

Max) est de 4 km (0 ; 60) et dont le délai médian pour aller au centre de santé (Min,

Max) est de 55mn (0 ;1300). Presque la moitié des enquêtés sont de niveau primaire

(40,47%).

Tableau X : Caractéristiquessociodémographiques de la population d’étude

Variables Effectif (N=594) Proportion (%)

Genre

Féminin 513 86,36

Masculin 81 13,64

Profession

Autres 54 9,11

Commerçant 52 8,77

Cultivateur 393 66,27

Ménagère 88 14,67

Fonctionnaire 7 1,18

Niveau d'instruction

Illettré 133 22,39

Sait juste lire et écrire 7 1,18

Primaire (EPP) 241 40,47

Secondaire 1er cycle (CEG) 159 26,77

Secondaire 2e cycle (Lycée) 49 8,25

Supérieur (Université) 5 0,84

Nombre d'enfants à charge

1 à 5 489 82,32

6 à 10 87 14,65

11 et plus 18 3,03

27

28

2.2.1. Connaissance autour du paludisme

Presque la totalité (97,29%) des enquêtés a déclaré avoir entendu parler du

paludisme et dont les signes les plus cités sont la fièvre (95,23%) etle vomissement

(48,55%).

La plupart (97,29%) ont affirmé que le paludisme est classé parmi les maladies

les plus graves.

Tableau XI : Connaissance de la population autour du paludisme


Avoir entendu parler du paludisme

Non 16 2,71

Oui 575 97,29

Paludisme classé parmi les Maladies les plus

graves

Oui 562 94,93

Non 30 5,07

Fièvre citée comme signe du paludisme

Oui 559 95,23

Non 28 4,77

Vomissement cité comme signe du paludisme

Oui 285 48,55

Non 302 51,55

Diarrhée citée comme signe du paludisme

Oui 121 20,61

Non 466 79,39

2.2.2. Itinéraire thérapeutiqueet perception sur le traitement de pré-

transfert

Plus de la moitié des pères ou mères enquêtés affirme ne pas avoir recours à

l’Agent de santéCommunautaire (53%) mais directement à l’Agent de Santé (87,35%).

Presque la totalité (80,59%) de ceux ou celles qui ont consulté l’Agent de

santéCommunautaire a déclaré obtenir une explication claire du traitement parAC.

Par ailleurs, moins de la moitié (43,67%) a déclaré ne pas avoir reçu une fiche de

référence vers le centre de santé et la plupart (79,42%) ont affirmé ne pas avoir été

sensibilisés sur l’ASR par l’AC.

29

Tableau XII : Pratiques des pères ou mères devant la maladie des enfants de moins

de 5 ans

Variables

Effectif

(N)

Proportion

(%)

Automédication

Oui 171 28,84

Non 422 71,16

Recours à l'AC

Oui 277 46,71

Non 316 53,29

Recours à l'Agent de Santé

Oui 518 87,35

Non 75 12,65

Recours au tradipraticien

Oui 53 8,94

Non 540 91,06

Fièvre citée comme motif de consultation chez l'AC

Oui 354 85,51

Non 60 14,49

Communication du résultat par l'AC

Oui 320 84,66

Non 58 15,34

Explication du traitement par l'AC

Oui 299 80,59

Non 72 19,41

Avoir reçu un traitement oral

Oui 328 92,13

Non 28 7,87

Avoir reçu un traitement suppositoire

Oui 15 4,21

Non 341 95,79

Avoir reçu une fiche de référence vers le centre de santé

(CSB)

Oui 178 56,33

Non 138 43,67

Avoir reçu des conseils venant de l'AC d'aller au CSB

Oui 263 81,93

Non 58 18,07

Conseil de l'AC de revenir vers lui après la prise en charge au

CSB

Oui 320 68,97

Non 99 31,03

Sensibilisation sur le paludisme par l'AC

Oui 446 81,09

Non 104 18,91

Sensibilisation sur l'ASR par l'AC

Oui 113 20,58

Non 436 79,42

Acceptation de l'ASR

Oui 480 87,43

Non 69 12,57

30

Cependant, presque la totalité (87,43%) des enquêtés a déclaré accepter le

traitement par ASR

Dans la région d’AtsimoAtsinana 47 (51,09%) des enquêtés n’acceptent pas

l’ASR.

Tableau XIII : Acceptation de l’ASR selon les régions

Région Effectif (N) Proportion (%)

AlaotraMangoro

Oui 103 97,17

Non 3 2,83

Androy

Oui 141 95,92

Non 6 4,08

Anosy

Oui 17 100

Non 0 0

AtsimoAtsinanana

Oui 45 48,91

Non 47 51,09

Betsiboka

Oui 30 85,71

Non 5 14,29

Boeny

Oui 68 89,47

Non 8 10,53

Bongolava

Oui 45 100

Non 0 0

Ihorombe

Oui 30 100

Non 0 0

Il existe une association statistiquement significative entre la sensibilisation sur

l’ASR de la population et l’acceptation de l’utilisation de l’ASR (p =0,032), entre

l’explication par l’Agent de santéCommunautaire du traitement et l’acceptation de

l’utilisation de l’ASR (p=0,001), et entre le niveau d’instruction des mères et/ou pères et

l’acceptation de l’utilisation de l’ASR (p=0,001).

La sensibilisation sur l’ASR de la population, l’explication par l’AC du traitement, et le

niveau d’instruction des mères/pères des enfants de moins de 5 ans influencent

l’acceptation du traitement ASR.Et ces différences sont statistiquement significatives.

31

Tableau XIV : Facteurs influençant l’acceptation de l’utilisation de l’ASR

Acceptation de l'utilisation de l'ASR

Non Oui p

Sensibilisation sur ASR 0,032

Non 48 386

Oui 21 92

Explication par l'AC du traitement 0,001

Non 2 69

Oui 56 242

Niveau d'instruction 0,001

Illettré 6 115

Sait juste lire et écrire 2 5

Primaire (EPP) 32 194

Secondaire (1er cycle) 2 5

Secondaire 2e cycle (Lycée) 1 42

Supérieur (Université) 0 5

2.3. Concernant

Au total, 83 Agents de Santé ont été retenus dans notre échantillon d’étude

concernant les Agents de Santé au niveau des CSB dans la zone d’étude dont 56 agents

sont du genre féminin (67,47%) et 27 agents du genre masculin (32,53%) avec un âge

moyen (Écart-type) de 38 ans ( 10), La plupart des agents de santé sont des agents

paramédicaux (59 soit 71%).

Tableau XV : Caractéristiques socio-démographiques des agents de santé


Genre

Féminin 56 67,47

Masculin 27 32,53

Catégorie professionnelle

Médecin 24 28,92

Paramédicale 59 71,08

2.3.1. Constat des Agents de Santédes Centres de Santé de Base (CSB) par

rapport à la formation sur l’ASR

Plus de la moitié des agents des centres de santé de base a participé à la

formation de pré-transfert (70,24%). Par ailleurs, presque la totalité ont affirmé la

pertinence du programme ASR (97,22%). Pour la plupart, les outils de formation sont

32

pertinents (85,71%), les formateurs sont compétents (92,75%) et la durée de formation

est relativement suffisante (71,64%).

Tableau XVI : Formations des agents des centres de santé de base


Ayant participé à une formation de pré transfert

Oui 59 70,24

Non 24 29,76

Pertinence du contenu de la formation reçue

Pertinent 68 97,14


Pertinence des outils de la formation

Pertinent 60 85,71


Compétence et capacité des formateurs

Bonne 64 92,75

Moyenne 4 5,80

Mauvaise 1 1,45


Suffisante 48 71,64

Trop courte 19 28,36

2.3.2. Connaissances, Attitudes et Pratiquesdes Agents de Santé des

Centres de Santé de Base autour du paludisme

Parmi les 83 Agents de Santé ayant participé à l’étude, 71 (85,54%) ont affirmé

qu’ils étaient au courant des dernières recommandations pour le traitement du

paludisme grave chez un enfant. La majorité (84,42%) des Agents de Santé a affirmé

que l’ASR est utilisé par les AC pour un traitement de pré-transfert.

Tableau XVII : Connaissances, Attitudes et Pratiques des Agents de Santé de CSB

Variables Effectif

(N)

Proportion

(%)

Au courant des dernières recommandations pour le traitement du paludisme grave chez

un enfant Oui 71 85,54

Non 12 14,46

Utilisation de l'Artesunate suppo par l'AS pour traiter le paludisme Oui 3 3,90

Non 74 96,10

Utilisation de l'Artesunate suppo par l'ASpour traiter le paludisme grave Oui 10 12,99

Non 67 87,01

Utilisation de l'Artesunatesuppo par l'AC pour traiter le paludisme communautaire Oui 4 5,19

Non 73 94,81

Utilisation de l'Artesunatesuppo par l'AC pour un traitement pré transfert

33

Oui 65 84,42

Non 12 15,58

Pertinence du programme ASR

Pertinent 70 97,22


2.3.3. Prise en charge du paludisme par les Agents de Santé des CSB

Concernant la disponibilité des intrants, 79 (96,34%) des agents ont confirmé la

disponibilité du TDR et 58 (69,88%), celle des médicaments pour le traitement du

paludisme grave.

Tableau XVIII : Gestion de la prise en charge du paludisme parles agents de santé

Variables Effectif

(N=83)

Proportion

(%)

TDR disponible sur le moment

Oui 79 96,34

Non 3 3,66

Disponibilité des médicaments pour traiter le paludisme

grave

Oui 58 69,88

Non 25 30,12

Origine du TDR

PHAGEDIS 78 93,97

PTF Direct 1 1,20

Autres 3 3,61

Jamais de TDR disponibles 1 1,10

Origine des médicaments pour le traitement du paludisme

grave

PHAGEDIS 75 90,36

PTF Direct 3 3,61

Achat/Emprunt auprès des officines 1 1,120

Jamais disponible 4 4,82

Gratuité du TDR

oui, complètement 82 98,80

Juste participation minime 1 1,20

Gratuité du traitement du paludisme grave

oui, complètement 49 59,76

Non totalement 22 26,83

Juste participation minime 11 13,41

Causes entravant l'accès de la population au service fourni

par le CSB

Culturelles 22 26,5

Financières 26 31,32

Géographique (Distance trop importante) 27 32,53

Autres 8 9,65

34

Plus de la moitié (66,67%) des agents a déclaré l’indisponibilité de l’ASR au

moment de l’enquête. Et presque la moitié a affirmé n’avoir jamais eu un

approvisionnement en ASR. La totalité (96%) des agents de santé a déclaré avoir au

moins conduite une formation en ASR.

Tableau XIX : Situation de la gestion des ASR au niveau des CSB et AC


Origine de l'ASR

PHAGEDIS 51 62,96

PTF Direct (ONG, USAID) 1 1,23

Autres 8 9,88

Jamais disponible 21 25,92

35

2.3.4. Constat des chefs CSB sur le déroulement de la formation des AC

La plupart (61,64%) des agents ont déclaré avoir formé en ASR moins de 15 AC

affiliés à son Centre de Santé deBase. Le support visuel a été largement utilisé pour la

formation des AC (74,61%). Au total, 41 (65,08%) des agents ont affirmé que les outils

utilisés sont très pertinents et 57 (89,06%) ont assuré que le contenu de la formation est

convenable pour atteindre les objectifs chez les AC.

Tableau XX : Déroulement de la formation des AC par les chefs CSB

Variables Effectif

(N)

Proportion

(%)

Formation des AC sur l’ASR

Oui 51 60,71

Non 33 39,29

Nombre de formations conduites

1 48 96

2 1 2

3 et plus 1 2

Nombre de formation conduite équivaut au nombre fixé à faire

préalablement

Oui 51 73,91

Non 18 26,09

Disponibilité de l'ASR sur le moment

Oui 28 33,33

Non 56 66,67

Dernier approvisionnement en ASR

Inférieur à 3 mois 24 29,63

3 à 6 mois 11 13,58

Plus de 6 mois 10 12,35

Jamais 36 44,44

Fréquence d'approvisionnement des AC en ASR

Non fixe ( à la demande) 28 39,44

Mensuel 1 1,41

Trimestriel 2 2,82

Autres (seulement si disponible) 40 56,34

Fréquence d'approvisionnement des AC en TDR

Non fixe ( à la demande) 44 56,41

Mensuel 8 10,26

Trimestriel 3 3,85

Autres (seulement si disponible) 23 23,49

36

Nombre d’AC formés

1 à 15 45 61,64

16 et plus 28 38,36

Nombre total d’AC affiliés au CSB

1 à 15 27 35,06

16 à 30 36 45,75

31 et plus 14 18,18

Nombre d'AC formés équivaut au nombre fixé préalablement

Oui 51 70,83

Non 21 29,17

Outils utilisés pour former les AC

Support visuel 47 74,61

Méthodes requérant la participation de chacun 5 7,93

Autres 11 17,46

Pertinence des outils utilisés pour atteindre ces objectifs

Très pertinent 41 65,08

Moyennement pertinent 16 25,40

Pas pertinent 6 9,52

Contenu de la formation convenable pour atteindre les objectifs

chez les AC

Oui 57 89,06

Non 7 10,94

Apport d'adaptations à certains aspects de la formation

Oui 33 51,56

Non 31 48,44

37

Tableau XXI : Répartition par district du nombre d’AC formés

Variables Effectif N Proportion %

Ambatoboeny

1 à 15 3 60

16 et plus 2 40

Amparafaravola

1 à 15 4 66.67

16 et plus 2 33.33

Andilamena

1 à 15 3 50

16 et plus 3 50

Bekily

1 à 15 6 100

16 et plus 0 0

Farafangana

1 à 15 4 50

16 et plus 4 50

Fenoarivobe

1 à 15 3 50

16 et plus 3 50

Ihosy

1 à 15 2 25

16 et plus 6 75

Kandreho

1 à 15 3 75

16 et plus 1 25

Marovoay

1 à 15 1 25

16 et plus 3 75

Tolanaro

1 à 15 4 100

16 et plus 0 0

Tsihombe

1 à 15 7 100

16 et plus 0 0

Vangaindrano

1 à 15 3 60

16 et plus 2 40

Vondrozo

1 à 15 2 50

16 et plus 2 50

38

2.3.5. Caractéristiquesdes Agents de Santé au niveau des districts et des

régions (EMAD/EMAR)

Au total, 31 agents au niveau des districts et régions ont été retenus dont 24

agents sont du genre masculin (77,42%) et 7 agents sont du genre féminin. L’âge moyen

des agents est de 44 ans ( . L’échantillon est constitué à plus de la moitié de

Médecins (67%).

Tableau XXII : Caractéristiques des agents au niveau des districts et des régions


Genre

Féminin 7 22,58

Masculin 24 77,42

Catégorie professionnelle

Médecin 21 67,74

Paramédical 7 22,58

Autres (Admin, Resp PEV, etc,) 3 9,68

2.3.6. Connaissances autour de la lutte contre le paludisme des agents de

santé au niveau de l’EMAD/EMAR

Presque la totalité des enquêtés au niveau des régions et districts a déclaré

l’existence d’un plan stratégique de lutte contre le paludisme (96,77%).

Tous les agents interviewés ont affirmé qu’il existe d’une politique de prise en

charge de pré transfert des cas de paludisme.

Au total, 20 (95,83%) ont confirmé l’existence d’un système de transfert AC

vers CSB en cas de palu grave.

Il y a peu d’agents qui ont mentionné l’existence d’un système de transfert de

AC vers CHRD (14,81%) ou de CHRD vers CHRR (22,22%) ou de CHRR vers CHU

(18,52%).

Aussi, moins de la moitié (45,83%) des agents a mentionné l’existence d’un

système de transfert de CSB vers CHRD.

La plupart (74,19%) ont affirmé la fonctionnalité du système de transfert du

CSB vers un niveau supérieur dans leur localité.

Parmi les 31 agents, 20 (68,96%) ont mentionné qu’il existe un guide

d’utilisation de l’ASR et 19 (67,85%) ont affirmé la disponibilité d’outils de gestion.

39

Tableau XXIII : Connaissance des agents de santé des régions et de districtssur le

système de pré-transfert

Variables Effectif

(N=31)

Proportion

(%)

Existence d’un plan stratégique de lutte contre le paludisme

Oui 30 96,77

Non 1 3,23

Existence d’une politique de prise en charge de pré transfert

des cas de paludisme

Oui 31 100

Non 0 0

Existence d’un système de transfert AC vers CSB en cas de

palu grave

Oui 23 95,83

Non 1 4,17

Existence d’un système de transfert AC vers CHRD en cas de

palu grave

Oui 4 14,81

Non 23 85,19

Existence d’un système de transfert CSB vers CHRD en cas de

palu grave

Oui 11 45,83

Non 13 54,17

Existence d’un système de transfert CHRD vers CHRR en cas

de palu grave

Oui 6 22,22

Non 21 77,78

Existence d’un système de transfert CHRR vers CHU en cas

de palu grave

Oui 5 18,52

Non 22 81,48

Existence d’autre système de transfert (auto-référence) en cas

de palu grave

Oui 5 18,52

Non 22 81,48

Fonctionnalité du système de transfert dans la localité

Oui 23 74,19

Non 8 25,81

Outils existant pour la prise en charge du paludisme

Boite à image 3 10,34

Fiche de gestion des médicaments 2 6,89

Fiche individuelle de prise en charge 3 10,34

Guide d’utilisation de l’ASR 20 68,96

Il n’y en a pas 1 3,44

Existence d’outils de gestion au moment de l’enquête

Oui 19 67,85

Non 9 32,14

40

Tableau XXIV : Connaissance des agents de santé des régions et de districts sur le

paludisme grave

Variables Effectif (N=31) Proportion

%

Capacité de l'AS à reconnaitre des formes

grave de paludisme

Oui 31 100

Non 0 0

Signes de gravité énumérés

Forte fièvre 14 46,6

Vomissements incessants 3 10

Convulsion 10 33,3

Coma 1 3,3

Ictère 2 6,6

Utilisation de l'ASR chez les moins de 5 ans

Utilisé par AC comme traitement pré transfert 27 96,43

Utilisé par AC pour traiter le paludisme 1 3,57

2.3.7. Situation de la gestion des ASR au niveau des régions et districts

Presque la moitié (42,86%) des agents de districts et de régions a déclaré avoir

un problème dans l’acquisition de TDR et plus de la moitié affirme avoir un problème

dans l’acquisition d’ASR (73,34%) dont la raison la plus citée est que la commande

n’est pas honorée à temps (41,6% pour le TDR et 42,85% pour l’ASR).

41

Tableau XXV : Situation des intrants du paludisme au niveau des régions et des

districts

Variables Effectif (N=31) Proportion %

Existence de stock de TDR

Oui 30 96,77

Non 1 3,23

Origine des TDR

SALAMA 26 92,85

PTF (USAID, ONG, etc,) 2 7,14

Problèmes dans l'acquisition des TDR

Oui 12 42,86

Non 16 57,14

Problèmes mentionnés dans l'acquisition des TDR


Produits non disponibles aux sources 1 8,3


Autres (problèmes d'acquisition au niveau national,

etc,)

2 16,6

Existence d'ASR au moment de l'enquête

Oui 19 61,29

Non 12 38,71

Origine des ASR

SALAMA 16 94,11

Autres (Redéploiement d'autres régions, etc,) 1 5,88

Problèmes dans l'acquisition des ASR

Oui 22 73,34

Non 8 26,67

Problèmes mentionnés dans l'acquisition des ASR


Non disponibilité aux sources 1 7,14


Retard de livraison 1 7,14

Autres 4 28,57

Par ailleurs, un quart des enquêtés (25%) affirme ne pas avoir le nombre de CSB

à former préalablement. Les raisons les plus citées sont la non réponse à l’appel du CSB

(28,57%), la non information de l’EMAD même et/ou l’existence du Covid-19

(28,57%) et le problème financier au sein des régions et districts (14,29%).En outre, en

moyenne, les agents reçoivent 5 formations toutes formations confondues. Les agents de

santé du district et régions ont formés en moyenne 23 CSB ( 13) avec un nombre

moyen de CSB dans le district à 25 (

42

2.3.8. Constat des agents au niveau des régions et des districts par rapport

au déroulement de la formation sur l’ASR

Tableau XXVI : Situation des agents au niveau des régions et des districts par

rapport au déroulement de la formation sur l’ASR

Variables Effectif

(N=31)

Proportion

%

Formation sur le paludisme

Oui 27 96,43

Non 1 3,57

Formation sur l'utilisation de l'ASR

Oui 25 89,29

Non 3 10,71

Pertinence sur le programme ASR au contexte local

Pertinent 27 87,10

Non pertinent (par défaut de moyen logistique, AC non

fonctionnels)

4 12,90

Pertinence du contenu de la formation reçue

Pertinent 27 90

Non pertinent 3 10

Pertinence des outils de formation

Pertinent 26 86,67


Compétence et capacité des formateurs

Bonne 26 86,67

Moyenne 4 13,33


suffisante 21 75

trop courte 6 21,43

trop longue 1 3,57

Formation des CSB sur l'ASR

Oui 27 87,10

Non 4 12,90

Égalité du nombre de formations conduites au nombre fixé préalablement Oui 27 90

Non 3 10

Égalité du nombre de CSB formés au nombre fixé préalablement Oui 21 75

Non 7 25

Raisons mentionnées d'inégalité

Contraintes temps 1 14,29

Problème financier 1 14,29

Problème au niveau des ressources humaines 1 14,29

Non réponse à l'appel du CSB 2 28,57

Autres (EMAD même non informée, insécurité, etc,) 2 28,57

Perception sur une échelle de 1 à 10 de l'application du programme de lutte contre le

paludisme

5 à 6 6 21,43

7 à 8 18 64,29

9 à 10 4 14,28

43

Il existe une association statistiquement significative entre l’existence de

formation sur l’ASR au niveau des districts et des régions et l’existence d’ASR dans le

district (p=0,05). L’existence de formation sur l’ASR influence l’existence d’ASR dans

le district. Et cette différence est statistiquement significative.

Tableau XXVII : Facteur associé à l’existence d’ASR dans les districts de santé

Variable Existence de ASR dans le district

Non Oui p

Existence de formation sur l'ASR 0,05

Non 3 0

Oui 8 17

2.4. Volet qualitatif infirmant le résultat quantitatif

2.4.1. Agents communautaires

2.4.1.1. Perception sur la formation reçue

Tous les agents communautaires interviewés ont reçu une formation dans le

cadre de la mise en œuvre du programme ASR. Pour la plupart, cette formation a eu lieu

au mois de mars 2020. D’autres l’ont fait au mois d’avril de la même année. Les chefs

CSB ont assuré la conduite de la formation.

Tous les interviewés ont évoqué dans leur réponse la pertinence de la formation

par rapport au contexte où ils se trouvent et aussi par rapport à l’ambition de l’État

concernant la lutte contre le paludisme. Par ailleurs, ils ont tous évoqué l’apport de la

formation sur l’amélioration de leur connaissance et de leur pratique en matière de prise

en charge du paludisme en général et du paludisme grave en particulier.

« Ce que nous avons puisé lors de cette formation, nous l‟avons utilisé pour

soigner les enfants âgés de 5ans et moins. Beaucoup sont les connaissances que nous

avons apprises, que ce soit en matière de communication ou sensibilisation. Notre

formateur a été efficace. » (AC, Fenoarivobe)

« Après, cette formation nous savons comment différencier le paludisme sévère

et le paludisme simple. » (AC, Amparafaravola)

Néanmoins, certains points à améliorer ont été mentionnés.

44

Les outils, supports et matériels didactiques utilisés lors de la formation : si

tous les agents communautaires ont affirmé que les outils utilisés par les formateurs

étaient pertinents et intéressants, ils ont toutefois indiqué qu’ils n’étaient pas suffisants.

Le principal problème était l’absence de l’Artesunate suppositoire lors de la formation

et qui n’avait pas permis la réalisation d’une démonstration convenable. Certains agents

communautaires qui ont une capacité limitée pour écrire se sentaient particulièrement

pénalisés par l’absence de cet exercice pratique qui serait, selon eux, la manière la plus

adaptée pour combler les failles.

« Comme je n‟ai pas beaucoup de capacité à écrire, à mon avis il vaut mieux

faire la formation pratique. Pour moi, c‟est la mémoire visuelle qui m‟aide à retenir les

informations, Je pense qu‟on devrait améliorer ce côté-là, » (AC, Kandreho)

« Je pense que tout a été limpide, mais le seul problème était que les

médicaments n‟étaient pas arrivés à temps et du coup, il n‟y avait pas de pratique. En

conséquent, nous avons du mal à nous en souvenir l‟integralité de la formation. » (AC,

Fenoarivobe)

La clarté de la formation : à entendre les discours de certains agents

communautaires, des points, pourtant essentiels, n’étaient pas bien compris durant la

formation. Cela concerne notamment la manière sur comment utiliser l’artesunate

suppositoire en cas de diarrhée chez l’enfant et aussi, comment faire pour que le

médicament ne soit pas refoulé par l’enfant vu qu’il n’est pas toujours possible de

demander à ce dernier de contracter son sphincter anal après l’administration du

suppositoire.

« Lors de l‟insertion du médicament, par exemple, les fesses de l‟enfant ne sont

pas correctement contractées après l'administration, le médicament pourrait facilement

ressortir » (AC, Marovoay)

« Comment on fait si l‟enfant présente de diarrhée ? on n‟a pas bien compris

ceci »(AC, Vondrozo)

45

2.4.1.2. Des éléments pouvant influencer positivement sur la politique

nationale de lutte en général et sur le programme ASR en

particulier.

a) Bonne connaissance et perceptions positives des stratégies de l’état pour la

lutte contre le paludisme.

Les agents communautaires semblent avoir une assez bonne connaissance des

stratégies mises en place par l’état pour la lutte contre le paludisme. Ils ont évoqué la

prévention, le diagnostic et le traitement comme les principales composantes de la

politique. Par ailleurs, ils affirmaient adhérer complètement à ces stratégies qu’ils

trouvent pertinentes. Cette connaissance et l’alignement des agents communautaires sur

la politique nationale constituent une opportunité majeure pour l’épanouissement du

programme ASR et de la lutte contre le paludisme à Madagascar.

« La formation des AC pour la prise en charge des enfants de moins de cinq ans

fait partie de la stratégie mise en place par l‟État. Cela est l‟une des priorités car il y a

des lieux qui sont éloignés du centre de santé et pour éliminer, on a formé les AC et

aussi et c‟est aussi l‟une des stratégies posées. » (AC, Amparafaravola)

« En ce qui concerne la politique et stratégies, Je pense que Madagascar en a.

Elles consistent d‟une part à donner des soins aux personnes atteintes du paludisme et

de freiner l‟augmentation des effectifs des morts liés à cette maladie et d‟autre part à

donner des préventions comme par exemple la distribution des moustiquaires

imprégnés. » (AC, Fenoarivobe)

« Chez nous c‟est efficace car le gouvernement a donné des matériels, il a donné

des medicaments les moustiquaires imprégnées à longue durée. Après aussi il nous a

donné ce médicament pour traiter le paludisme, ça se voit que c‟est efficace, et ceux qui

sont très malade ceux qui ont le paludisme grave on les réfère au CSB, le taux

morbidité infantile a baissé actuellement, ce n‟est plus comme avant grâce à l‟existence

des AC » (AC, Farafangana)

46

b) Connaissance suffisante sur le paludisme simple et le paludisme grave

Les discours des agents communautaires ont révélé qu’il y a chez eux une bonne

connaissance du paludisme, notamment en ce qui concerne la distinction entre le

paludisme simple et le paludisme grave. Dans tous les cas, la réalisation d’un TDR

devant un cas de fièvre est une condition préalable à l’issue de laquelle, le paludisme

sera considéré comme grave ou simple selon les symptômes que l’enfant présente. Pour

les agents communautaires, le paludisme simple se manifeste souvent par une fièvre et

des frissons. Tandis que pour le paludisme grave, à ces deux symptômes principaux

s’ajoutent d’autres signes perçus comme plus « préoccupants » tels que le vomissement,

la convulsion ou la raideur de la nuque.

« Le paludisme, on ne le sait pas mais on doit partir d‟un test pour savoir si

c‟est le paludisme, on test l‟enfant, si il a de la fièvre ou vomit, ou a mal à la tête, on le

test, et quand on a les résultats du test, quand c‟est positif, c‟est là qu‟on sait que c‟est

le paludisme » (AC, Farafangana)

« En fait les gens...comme elle a dit Claudia, on ne peut pas savoir de suite qu'il

s'agit du paludisme que par ((prêt à bien parler)) le TDR, oui. On ne peut pas dire tout

de suite que c'est du palu. En effet en cas de fièvre, on fait d'abord le test. Et à partir

des résultats de cette analyse qu'on connait tout ce qu'on devrait faire après si on a les

moyens ((parler fort et pointer haut l'index)). S'il n'y a pas de moyen, on lui donne du

papier pour aller au CSB. Souvent, ce sont ceux qui viennent de la campagne qui

arrivent au CSB parce que souvent ils passent d'abord chez nous avant de venir ici »

(AC, Ihosy)

« Dans le cas du paludisme grave, en fait il y a beaucoup de signes pour ce cas :

les enfants convulsent ou parfois ils sont entrés dans le coma. Si ces cas se présentent

on lui met du suppositoire et on le transfère vers le CSB. » (AC, Vondrozo)

c) Un avis favorable pour le programme ASR

D’une façon générale, la compréhension des agents communautaires du programme

ASR est exacte. En effet, le programme est compris comme étant une mesure qui

47

aiderait à diminuer la mortalité et la létalité liées au paludisme grave chez les enfants de

moins de 5 ans. Ceci se fait au moyen d’une administration par voie intra rectale d’un

artesunate suppositoire avant la référence au niveau du CSB et en les munissant d’une

fiche de référence et contre référence. Les interviewés ont trouvé que ce programme

n’est que bénéfique pour la lutte contre le paludisme à Madagascar dans un contexte où

une grande partie de la population vit très loin des centres de santé avec un risque de

retard de prise en charge en cas de paludisme grave.

« Qu‟est-ce que je dis aux parents ? Euh, « excusez-moi car ce médicament on

doit l‟introduire dans le rectum de votre enfant pour le protéger car il a le paludisme

grave.C‟est le traitement d‟urgence en attendant son arrivée à l‟hôpital » (Agent

communautaire, Farafangana)

« Il y a des résultats et c‟est efficace. Mais en fait on réfère au CSB après avoir

introduit l‟artesunate suppo. Et après, il vient ici et avec les médicaments prescrits par

le médecin, il est sûrement guéri » (AC, Ihosy)

2.4.1.3. Les défis encore à relever pour la réussite de la lutte contre le

paludisme.

A côté de la pertinence des différentes composantes de la politique nationale de lutte

contre le paludisme que les agents communautaires ont évoqué, des problèmes qui

pourraient menacer la politique ont également été soulevés.

a) Le retard des recours aux soins de la population

Le retard de recours aux soins auprès des agents communautaires ou auprès des

CSB serait la conséquence de la préférence des parents pour les guérisseurs traditionnels

et à l’automédication en cas de problème de santé chez leurs enfants. L’enfant n’est

ainsi emmené au centre de santé ou au site de l’agent communautaire qu’à un stade très

avancé de sa maladie, lorsque les autres recours ont échoué. Cette situation entre

souvent dans un contexte d’attachement à une culture, à une habitude et à une pratique

séculaire. Cet attachement se trouve encore renforcé par l’éloignement des centres de

santé.

48

« Il y a des gens qui habitent dans des villages très éloignés du CSB. Ils croient

que la maladie vient de la sorcellerie donc ils essaient de les guérir ailleurs. Ce n‟est

qu‟après échec qu‟ils décident de rejoindre l‟hôpital, La maladie est déjà à un stade

avancé » (Agent communautaire, Vondrozo).

« Les enfants arrivent ici très faibles car ils l‟ont encore emmené chez les

marabouts.Ils ont obtenu des herbes mais sans résultat. A la fin, ils rejoignent l‟hôpital.

Et pourtant on leur dit de se renseigner auprès des Agents Communautaires. » (AC,

Ambatoboeny)

b) La rupture des intrants paludisme

Les agents communautaires disent aussi être pénalisés par la rupture fréquente des

intrants pour le paludisme (ACT, TDR, outils de gestion). Ils se désolent notamment de

cette situation qui s’avère être contradictoire à leur attribution principale : la

sensibilisation. En effet, il est attendu d’eux qu’ils sensibilisent les gens sur les

comportements favorables à la santé, sur les différents conseils en matière de santé et

aussi, qu’ils convainquent les parents de venir auprès d’eux lorsque leurs enfants sont

fébriles. Une sensibilisation réussie emmène ainsi les gens à les consulter en cas de

besoin.Pourtant, à ce moment-là, l’agent communautaire, dépourvu de consommable et

d’intrant paludisme, ne peut rien pour la personne et se trouve dans une situation

embarrassante.

« En ce moment, le problème, ce sont les médicaments, Même s‟il existe chez

nous cette volonté vu les formations qu‟on a reçues, le problème reste les médicaments,

De ce fait, on doit envoyer les enfants à l‟hôpital pour une prise en charge d‟urgence.

Et en plus, il n‟existe pas de TDR actuellement » (Agent communautaire,

Amparafaravola)

« L‟approvisionnement en intrants, c‟est ça le problème ! Les TDR, les

médicaments, lorsque nous les demandons, nous ne les obtenons pas tout de suite. Nous

sommes ici pour motiver les gens, mais quand les gens reviennent, il n'y a pas de

materiels à utiliser et de médicaments à donner. » (AC, Marovoay)

49

« Chaque matin, on prenait en charge cinq à dix enfants. Et depuis que les tests

et les médicaments ont été épuisés, on envoie les malades directement chez le docteur »

(AC, Bekily)

50

c) La résistance de la population aux sensibilisations

Certains agents communautaires interviewés regrettent la réticence de certains

individus aux sensibilisations qu’ils effectuent particulièrement sur l’utilisation des

moustiquaires qui ont été pourtant distribuées gratuitement. Les agents communautaires,

connaissant la réalité locale,ont surtout attribué cette réticence à un simple désintérêt et

à une inattention qu’à une manifestation d’un attachement à une culture quelconque ou

encore, à la pauvreté.

« Le problème ici c‟est que nous sensibilisons les gens à dormir sous

moustiquaire imprégnée mais personne ne prend en considération cela. Ils préfèrent

jouer avec la maladie et ne dorment pas sous moustiquaires » (Agent communautaire,

Ambatoboeny)

« Ce qui complique la lutte contre le paludisme, c‟est qu‟il existe encore des

gens qui n‟utilisent pas les moustiquaires même si on les leur distribue gratuitement. Et

concernant la propreté, nous AC notre devoir c‟est de mobiliser ces gens mais il y a

ceux qui n‟en soucie guère. Ceci complique la lutte contre cette maladie. » (AC,

Vondrozo).

d) La difficulté financière

Le problème d’argent des ménages était souvent évoqué par les agents

communautaires comme étant un obstacle à considérer dans la lutte contre le paludisme.

En effet, la non gratuité d’une partie des médicaments utiles pour la prise en charge du

paludisme (et même de l’ACT ou de l’artesunate injectable en cas de rupture dans les

centres de santé) empêche certains individus à recourir aux agents de santé. A ce coût de

la prise en charge s’ajoutent les dépenses relatives au déplacement notamment pour

ceux qui vivent loin des centres de santé.

« Personnellement je pense que le problème pécuniaire constitue aussi un

obstacle pour la lutte contre le paludisme. En effet, le traitement pour les adultes

contrairement à ceux des enfants moins de cinq ans coûte un peu etcertains ménages

n‟arrivent pas à le supporter. Il faut alors considérer cet élément. » (Agent

communautaire, Fenoarivobe)

51

« Il existe également beaucoup de difficulté ici car les gens ont un problème

pécunier.Si on veut aller à l'hôpital, on utilise des médicaments.Il n'existe pas d'argent

pour cela » (AC, Tsihombe)

2.4.2. Parents

Les entretiens menés avec les parents n’ont pasréellement permis d’évaluer

directement les activités réalisées jusque-là dans le cadre de la mise en place du

programme ASR. Ceci s’explique notamment par le fait que les parents n’ont pas,

jusque-là, d’expériences particulières par rapport à son utilisation. Toutefois, les

assertions des interviewés ont pu aider à appréhender des mécanismes et des éléments

qui pourraient jouer en faveur ou au contraire, en défaveur de l’épanouissement du

programme ASR.

2.4.2.1. Facteurs pouvant influencer positivement le programme ASR

a) Une bonne connaissance du paludisme et perception de celui-ci comme étant

une maladie potentiellement grave notamment chez les enfants en bas âge.

En général, le paludisme est assez bien connu par la population. Un environnement

impropre, les piqûres de moustiques et la non utilisation de moustiquaires étaient entre

autres des éléments partagés par les interviewés pour expliquer ses causes. Quant aux

symptômes, les parents ne savaient pas particulièrement comment distinguer un

paludisme simple d’un paludisme grave. Toutefois, les symptômes que pourraient

présenter un enfant atteint du paludisme les conduisent à constituer une sorte de ligne de

part et d’autre de laquelle le paludisme pourrait être de deux degrés différents.

L’existence seulement d’une fièvre et de frissons signifie que le paludisme pourrait être

pris en charge en ambulatoire auprès des agents communautaires. Lorsqu’ils sont

accompagnés d’autres symptômes considérés comme plus alarmants (vomissement,

diarrhées, convulsion, etc…), le recours ultime est le centre de santé afin que l’enfant

puisse bénéficier d’un traitement par voie intraveineuse. D’ailleurs, pour les parents,

c’est là que se pose toute la gravité du paludisme. En effet, l’enfant pourrait en mourir à

défaut de prise en charge urgente notamment lorsqu’il présente ces symptômes sont

perçus comme alarmants.

52

Cette connaissance sur le paludisme grave constitueun atout pour la réussite de la

politique de lutte contre le paludisme et la mise en place du programme ASR.

« S'il s'agit d‟un simple paludisme, les médicaments chez Mme Ginah (l‟Agent

communautaire du village) peuvent faire l'affaire. Par contre, si c'est très grave, et

affaiblit totalement le malade, il vomit, il n'est plus en mesure de se tenir debout, on va

partir pour l'hôpital. C'est tout ce que je sais à ce propos, Pourtant, il est vraiment très

grave hein. Quand on ne peut plus se lever, les comprimés n'ont plus d'effet donc on

part. » (Mère de famille, Ambatoboeny)

« Pour moi, le paludisme est le plus dangereux car la personne qui l‟attrape et

qui n‟est pas emmenée chez le docteur au bout de deux jours, ne s‟en sortira pas. Mais

si le docteur la prend en charge plus tôt, le lendemain de sa venue, elle sera mise sous

sérum. J‟ai emmené un de mes enfants au docteur et on l‟a injecté huit sérums, Et pour

cela, j‟ai dépensé 117 000 Ariary pour huit piqûres. » (Père de famille, Bekily)

« Le paludisme simple, c'est quand la personne transpire, là il est simple, mais

quand il provoque des vomissements, ou des crises convulsives alors là c'est grave »

(Père de Famille, Farafangana).

a) Confiance et perception positive de la médecine moderne et des agents de

santé, particulièrement en ce qui concerne la prise en charge des

pathologies des enfants de moins de 5 ans.

Les entretiens avec les parents ont rapporté une relative perception positive des

agents de santé œuvrant dans le domaine de la médecine occidentale. Ces derniers sont

considérés comme étant des individus qui sont les mieux placés pour répondre aux

besoins de soins en matière de santé. Cette considération est encore beaucoup plus

marquée lorsqu’il s’agit des maladies des enfants en bas âge. Dès lors, les prescriptions

et les conseils venant de la part des soignants ne sont jamais remis en question et des

attentions particulières leurs sont accordées. En effet, même si les parents ont affirmé

n’avoir jamais entendu parler d’un traitement de pré transfert du paludisme par de

l’artesunate en intrarectale, ils ont tous mentionné que ce médicament mérite dans tous

les cas d’être considéré car c’est le médecin, la médecine moderne qui en encouragent

53

l’utilisation. Cette perception positive de la médecine moderne, associée à une bonne

connaissance du paludisme et de ses dangers potentiels constituent une combinaison

gagnante pour l’épanouissement de la politique de lutte contre le paludisme et le

programme ASR.Leur réussite est avant tout conditionnées par le sentiment et le besoin

de la population elle-même de faire appel impérativement aux agents communautaires

et aux soignants en cas de paludisme.

« A mon avis, je ne vois pas pourquoi ça ne me conviendrait pas, puisque si je

les ai emmenés (ses enfants) au centre de santé c'est parce que moi-même j'ignore

comment le traiter.Alors s'il existe un médicament qu'on peut utiliser et bien ça me

convient car ça va guérir mon enfant. Je l‟emmène toujours à l‟hôpital » (Père de

famille, Farafangana)

« Non, un enfant de son âge ne peut pas faire objet d‟une automédication.

Personnellement à chaque fois que mon fils tombe malade je l‟emmène directement ici.

Il est arrivé une fois que je l‟ai emmené à la Clinique du Saint Jean parce qu‟il a senti

quelques douleurs au niveau de ses deux testicules, dans le but de l‟opérer. Cependant

au lieu de la chirurgie, le professeur lui a prescrit des multivitamines puisque ce selon

lui, ce qui arrive à mon fils est naturel » (Mère de famille, Fenoarivobe)

« Je n‟ai aucune idée de ce qu‟ils pourraient penser. Je pense que si le docteur

en prescrivait c‟est certainement le moyen efficace pour traiter une maladie. C‟est mon

avis, mais je ne sais pas ce que les autres pourraient penser. » (Père de famille, Bekily)

« Si les agents de santé jugent cela nécessaire(l‟ASR) alors je n‟y vois pas

d‟inconvénients puisque c‟est pour sauver des vies. » (Père de famille, Fenoarivobe)

b) Une bonne relation et confiance entre parents et agents communautaires

Parmi les opportunités qu’il faudrait saisir en vue de l’effectivité du programme

ASR, il existe aussi chez les parents la représentation des agents communautaires

comme étant des individus qui méritent d’être consultés et écoutés.

Certains parents, notamment ceux vivant loin des centres de santé, ont affirmé

effectivement avoir l’habitude de consulter les agents communautaires du village en cas

d’ennui de santé. Cette habitude s’explique entre autres par la confiance qui leur est

54

accordée ou tout simplement, par leur proximité par rapport au domicile des

parents.C’est un élément qui pourrait atténuer considérablement les difficultés relatives

au déplacement vers le centre de santé. Un autre élément positif souvent mentionné

était également une bonne relation entre les parents et l’agent communautaire par le fait

qu’ils réside auprès de la communauté.

« J‟aime consulter au centre de santé mais vu la distance, nous nous contentons

de l‟agent communautaire […] Mon mari travaille toujours loin de notre village et je

n‟ai personne pour confier mes enfants et puis, il existe les dépenses liées au

déplacement à Manantenina (le lieu où se trouve le Centre de Santé de Base), Ce sont

tous cela qui me font décider de choisir l‟Agent communautaire. » (Mère de famille,

Taolagnaro)

« […] nous allons chez l‟Agent Communautaire dès que possible quand nous

avons un quelconque ennui de santé, notamment le dimanche, lorsque le CSB 2 est

fermé. »(Mère de famille, Ihosy)

« Nous passons chez l‟agent communautaire quand nous sommes malades. Nous

allons là-bas car le CSB est très loin, c‟est presque à 15 km d‟ici […]Nous sommes allé

chez l‟agent communautaire quand nous avons remarqué que notre enfant ne va pas

bien, il a eu une forte fièvre. Je lui ai donné du paracétamol pour atténuer la fièvre.

L‟agent communautaire a testé mon enfant.Il a eu le paludisme. Il nous a donné trois

médicaments à prendre pendant trois jours » (Père de famille, Taolagnaro).

c) Les suppositoires : des présentations galéniques non contraires à la culture

et logiques individuelles et parfois même, préférées par rapport aux autres

formes de médicaments.

Pour les interviewés, les voies d’administration des médicaments les plus

connues sont la voie orale et la voie parentérale. La voie intra rectale n’était citée que

très rarement. Les enquêteurs devaient souvent informer leurs interlocuteurs sur

l’existence de cette voie intra rectale.C’est là que ces derniers se rappelaient d’une

expérience sur l’utilisation des suppositoires dans le passé. Après un rafraichissement

de mémoire, les assertions des parents faisaient entendre qu’ils ne connaissent aucun

55

problème par rapport aux médicaments administrés par voie intra rectale. Parfois, cette

voie d’administration était considérée comme beaucoup plus pratique chez certaines

personnes pour diverses raisons. Ils’agit notamment des enfants qui sont considérés à la

fois comme ayant une peur bleue des piqûres et chez qui, l’administration par voie orale

s’avère parfois très laborieuse. Les médicaments sous forme de suppositoires gagnent

souvent ainsi l’affection des parents quant à la prise en charge de leurs enfants.

Par ailleurs, pour certains individus de la partie Sud, chez qui la culture interdit

les piqûres du corps par des objets métalliques, les suppositoires sont considérés comme

des « alternatives » possibles aux injections. Certes, c’est une situation qui ne prend pas

en compte le caractère des ASR comme étant un simple traitement de pré transfert et ce,

dans la mesure où les enfants vont devoirrecevoir des médicaments par voie parentérale

à leur arrivée au centre de santé. Néanmoins, c’est déjà un point d’ouverture qui pourrait

profiter au système de santé.

« Je pense que les suppositoires sont plus efficaces surtout pour les enfants

puisque ces médicaments ne risquent pas d‟être refoulés par l‟enfant et les enfants ont

aussi peur des injections, Je pense que c‟est le meilleur moyen d‟administrer des

médicaments chez les enfants. » (Père de famille, Fenoarivobe)

« Pour l‟Artésunate injectable ? Le problème jusqu'ici dans notre région, il y a

des gens qui respectent encore la tradition chez nous, Comme le fait de ne pas pouvoir

leur faire de piqûre. On ne peut pas les piquer parce qu‟ils ont leur culture […]

L‟artesunate suppositoire devrait être efficace car je suppose que ces gens vont

l‟apprécier. » (Médecin chef CSB - Tsihombe, Région Sud de Madagascar)

« Les suppositoires comparés aux autres médicaments, à mon avis, ils peuvent

être de plus rapide d‟action. Ils peuvent guérir les maladies, c‟est plus rapide les

suppositoires d‟après ma connaissance » (Mère de famille, Ihosy)

« Je préfère le suppositoire aux autres médicaments comme la pilule par

exemple car il est difficile de le faire administrer chez un enfant » (Mère de famille,

Fenoarivobe)

56

2.4.2.2. Facteurs pouvant constituer des défis pour l’épanouissement

du programme ASR

A côté de ces opportunités pouvant jouer positivement en faveur du programme

ASR, les entretiens avec les parents ont fait émerger certaines situations potentiellement

problématiques qui devraient être considérées pour une meilleure efficacité de ce

programme.

a) Méconnaissance du programme ASR

Le plus grand défi à relever reste la méconnaissance de la population du

traitement en pré transfert du paludisme grave par l’ASR. Tous les interviewés disaient

ne pas connaitre l’existence d’un tel processus thérapeutique dans la prise en charge du

paludisme grave. C’est une situation qui est compréhensible étant donné que le

programme lui-même n’est encore qu’à sa phase de lancement.Les produits ne sont

toujours pas disponibles dans tous les sites communautaires. Une telle méconnaissance

pourrait toutefois compromettre l’épanouissement du programme, si jamais, elle persiste

lors de la phase de mise en œuvre de ce dernier. Malgré tout, c’est une lacune qui

pourrait être assez facilement comblée par les bonnes connaissances du paludisme chez

la population ainsi que par la considération de la médecine moderne comme étant un

recours de référence en cas de maladie des enfants de bas âge.

« Pour moi, c‟est la première fois que j‟entends parler de ce médicament, Je ne

l‟ai jamais entendu, même ses modes d‟utilisation. Oui, c‟est la première fois. Je vais en

parler avec mes amis. Je vais leur parler de votre enquête. Je vais leur parler de

l‟efficacité de ce médicament. Quand il sera disponible, il faut qu‟on en reçoive. » (Père

de Famille, Tsihombe).

« Je n‟ai jamais entendu parler d‟un médicament administré dans l‟anus, aucun

enfant n‟a jamais reçu cela ici ! […] l‟agent communautaire sensibilise uniquement sur

l‟hygiène, le recours au CSB en cas de maladie, les vitamines à donner aux enfants

quand ils ont quel âge déjà ? » (Mère de famille, Farafangana)

b) Difficultés financières et problèmes d’accessibilité géographique

57

Les interviewés ont souvent mentionné dans leur assertions la difficulté financière et

l’éloignement géographique comme des éléments qui limitent leur accès au centre de

santé. En effet, à côté des coûts des médicaments qui sont perçus comme dépassant le

pouvoir d’achat des ménages.Les dépenses liées au déplacement et au séjour au centre

de santé constituent également des facteurs dissuasifs. Certains parents ne veulent

pasvenir dans les centres de santé tout simplement par peur de ne pasêtre pris en charge

dus aux différents coûts liés aux soins médicaux. Dans une optique d’épanouissement

du programme ASR, ce contexte économique et géographique des ménages devrait

toujours être considéré. En effet, les centres de santé sont la finalité de ce

processus.Malgré le fait que l’ASR soit gratuit au niveau des sites communautaires, une

inaccessibilité des soins dans les centres de santé pourrait rendre non effective le

programme dans tout son ensemble.

« Le premier problème, c‟est que le centre de santé est très loin. Le deuxième

problème : nous n‟avons ni voiture ni moto pour amener nos malades à l‟hôpital. Par

contre, il y a de la charrette, mais celle-ci, on doit la payer à 20000 ou 30000 Ariary

pour amener nos malades au centre. Cela, c‟est un grand problème chez nous. » (Père

de famille, Tsihombe)

« La difficulté, c‟est la vie en elle-même. Parfois, on reste à attendre car le

docteur ne soigne pas gratuitement, il faut toujours le payer. Et même une maladie

curable peut devenir fatale. On reste alors là à attendre. On attend que le seigneur nous

guérisse et on prie : « Seigneur, pardonnez-nous ! Seigneur, sauvez-nous ! » Quand le

Seigneur aide, on guérit. Si Satan prend place, Satan nous emporte. » (Mère de famille,

Bekily)

« Mais le problème c'est qu‟on n‟a pas d‟argent, une maladie ne prévient pas

alors qu‟il n‟y a pas d'argent pour ça, c'est le problème pour moi. » (Mère de famille,

Tsihombe).

c) Un avis négatif vis-à-vis des agents communautaires et de leurs prestations

Les entretiens faisaient parfois sortir une mauvaise appréciation de certains

parents vis-à-vis des agents communautaires ainsi que de leurs services. La principale

raison évoquée était la capacité limitée des agents communautaires à prendre en charge

58

certaines pathologies du fait de l’absence de matériel et de médicament chez eux. Le

recours préférentiel reste ainsi les agents de santé dans les formations sanitaires. C’est

une situation qui pourrait être compromettante pour le programme ASR et devrait être

ainsi considérée dans la mesure où les agents communautaires sont les principaux

acteurs et individus concernés par l’utilisation de l’ASR.

« On ne va pas chez l‟Agent communautaire car il n‟a pas suffisamment de

médicament, de ce fait, l‟enfant ne sera pas guérie de sa maladie […]. Je ne suis jamais

allé voir l‟Agent communautaire.Il y a une différence entre un AC et aller au Centre de

santé.Les médicaments que vous recevez ne sont pas les mêmes. » (Mère de famille,

Farafangana)

« Le fils de notre Pasteur était tombé malade. Quelqu‟un lui a dit de l‟emmener

à l‟agent communautaire pour la consultation, lorsqu‟ils sont arrivés là-bas, il n‟a rien

fait pour l‟enfant, voilà » (Mère de famille, Marovoay)

2.4.3. Agents de santé (EMAR, EMAD et chef CSB)

Les entretiens avec les chefs CSB, et avec les équipes de management du district et

de région ont surtout été axés sur les points suivants :

Leurs avis concernant la formation sur l’ASR qu’ils ont reçue,

Leurs avis sur la formation qu’ils ont conduits avec les Agents communautaires,

Leur perception sur le programme ASR,

Les éléments pouvant constituer une influence négative sur le programme ASR,

Leur avis sur la politique nationale de lutte contre le paludisme,

Les problèmes rencontrés par la politique de lutte contre le paludisme

La Formation sur l’ASR : bonne appréciation malgré la non disponibilité de

l’ASR,

Les répondants ont tous affirmé que la formation sur l’ASR qu’ils ont reçu leur

convient tout à fait. Aucune remarque n’a été faite quant au contenu de la formation, sa

clarté, ses objectifs, la capacité des formateurs ou encore sa pertinence en général vis-à-

59

vis du contexte. Chacun a déclaré avoir puisé des connaissances et des informations

importantes durant la formation.

Des remarques assez négatives ont été évoquées concernant les outils et les

matériels utilisés pour la formation. Si l’utilisation de la boite à image était considérée

par les agents de santé comme une très bonne technique qui leur avait aidé à

comprendre et apprendre plus facilement, la non disponibilité de l’artesunate

suppositoire parmi les outils ayant servi pour la formation était, par contre, perçue

comme étant une limite. Les autres supports utilisés (notamment les fiches et les

dépliants) étaient également évoqués comme insuffisants.

« Personnellement, j‟ai trouvé cette formation satisfaisante et très pratique. En

effet, on nous a appris des procédures faciles mais efficaces, et surtout qu‟on puisse

sauvegarder une vie avec. Ce que j‟entends par ça, est que cette pratique par voie anale

facilite les missions des AC, c‟est à dire qu‟ils ne sont pas obligés de faire des piqûres.

Elle facilite aussi le traitement des malades du fait que ces derniers ne sont plus obligés

de chercher de quoi à avaler ou boire mais le simple fait que l‟État a mis en notre

disposition l‟Arténusate suffit. Son utilisation est nécessaire surtout pour les zones

enclaves très loin des CSB. » (Chef CSB, Vondrozo)

« Lors de la formation, il y avait d‟abord de la théorie et après une pratique,

une démonstration sur comment vraiment l‟utiliser. C‟est là qu‟il y avait du

problème.Voilà l‟enfant et voilà comment on administre l‟artesunate suppo.

Normalement, le produit devrait être disponible pour la démonstration. Nous n‟en

avions pas utilisé car il n‟y en avait pas. » (Médecin chef CSB)

2.4.3.1. Formation des agents communautaires par les chefs CSB

Questionnés sur la formation qu’ils ont conduite avec les agents

communautaires, les chefs CSB affirmaient que ces derniers ont montré un grand intérêt

pour la formation. Deux principales raisons ont été avancées comme expliquant cet

intérêt :

La conscience des agents communautaires sur l’enjeu représenté par le

paludisme,

La perception d’une indemnité de formation.

60

Pour les outils et supports utilisés, les chefs CSB ont affirmé qu’ils étaient pertinents et

leurs ont permis de conduire la formation convenablement. Toutefois, certains points

restent à améliorer. Il s’agit notamment de :

La disponibilité de l’ASR afin de pouvoir faire une démonstration pratique pour

son utilisation (en effet, le produit n’ayant pas été disponible, certains

formateurs se contentaient de ne faire que du partage théorique tandis que

d’autres se servaient des dolipranes suppo pour la démonstration),

L’absence/insuffisance de budget pour les impressions des outils de formations

ayant obligé les chefs CSB de sortir de l’argent de leur propre poche.

« Il existe un canevas qu‟on a distribué aux AC durant leur formation, et c‟est

ça qu‟ils lisent et suivent en détail et j‟ai vu que la formation s‟est bien passée, c‟est ce

qu‟on a suivi, les étapes décrites à l‟intérieur, la fiche de formation » (Chef CSB

Faragangana)

« La formation leur intéressait beaucoup puisque le paludisme de forme grave a

été toujours un réel problème au niveau de notre société. En effet, avant l‟arrivée de

l‟ASR, les malades ayant des symptômes du paludisme compliqué ont été directement

évacués à l‟hôpital. Les AC ont ainsi éprouvé beaucoup d‟intérêt pour la formation en

sachant que le traitement pré-transfert va leur permettre de sauvegarder la vie d‟un

enfant atteint du paludisme en question. » (Chef CSB, Vondrozo)

« Le seul souci, c‟est qu‟il n‟y avait pas assez de support pour que nous

puissions ensuite former les AC. Donc, le chef CSB est obligé de payer de ses poches

pour multiplier des supports pour que les AC comprennent et arrivent bien à suivre. »

(Médecin Chef CSB)

2.4.3.2. Une perception positive et compréhension du programme

ASR

Tous les répondants ont manifesté une bonne appréciation de l’artesunate

suppositoire ainsi que la pertinence de ce programme aux objectifs de réduire la

mortalité liée au paludisme.

61

Pour le moment, le programme n’est qu’à sa phase de lancement et il y a ainsi

chez les acteurs de la santé beaucoup plus de suppositions que d’arguments basés sur

des faits quant à l’efficacité de l’ASR. Néanmoins, utilisant de l’Artesunate, une

molécule déjà reconnue comme efficace contre le paludisme, le programme est déjà

perçu par les agents de santé comme efficace.

Généralement, une bonne compréhension du programme existe et les termes

« Pré –transfert » et « agent communautaire » accompagnaient quasi systématiquement

les explications des interlocuteurs sur l’Artesunate suppositoire. Il est bien compris par

les agents de santé que l’Artesunate suppositoire sera surtout utilisé par les agents

communautaires chez un enfant ayant un résultat TDR paludisme positif et qui présente

des symptômes de gravité et ce, avant son transfert au CSB, lieu où il va bénéficier les

traitements proprement dits du paludisme.

« Il y a plusieurs étapes avant de l‟utiliser. Il faut faire un test d'abord, ce test

AC est un TDR positif, puis il doit s'agir d'un paludisme sévère, c'est-à-dire que le bébé

a des signes de danger. Il faut aussi vérifier son âge, son poids, car la dose administrée

à l'enfant dépend de son poids et de son âge. Il faut chercher le signal d'avertissement

que j'ai mentionné, quand c'est fait, on utilise le suppositoire, et puis on remplit le

fichier d'envoi, on envoie bébé au CSB dès que possible, c‟est une continuation du

traitement » (Chef CSB, Amparafaravol)

« Euhhh... Grandes lignes ? Comment pourrais-je expliquer cela ? Euhhh,

premièrement c‟est que... l‟artesunate suppositoire ou inséré c‟est... euhhh, un

médicament qu‟on insère, comment dire ? Euhhh... dans l‟anus d‟un enfant. C‟est la

définition simplifiée. On l‟applique chez les enfants de 6 mois à 59 mois atteintes de

paludisme grave. C‟est à dire, avant le transfert de l‟enfant au CSB, avant son

traitement médical. C‟est la définition simplifiée de l‟artesunate suppositoire » (Chef

CSB, Vondrozo)

2.4.3.3. Des situations pouvant influencer négativement sur l’ASR

Malgré cette relative compréhension du programme ASR parmi les agents de

santé, une incompréhension persiste chez certains d’entre eux. C’est une situation qui

62

pourrait être compromettante pour l’épanouissement du programme. A côté de cela, il

existe également des préoccupations d’ordre pratique qui méritent d’être considérées.

En effet, parfois l’artesunate suppositoire est considéré comme un produit qui

pourrait substituer à l’artesunate injectable ou orale. Il est ainsi perçu comme

convenable pour certaines catégories de personne chez qui l’administration des produits

médicamenteux par voie parentérale ou par voie orale s’avère difficile (ex : enfant qui

vomit, enfant avec des veines difficiles à trouver, etc…).

« Parce que vous voyez, habituellement, nous utilisons de l‟artesunate injectable

et parfois, il nous est très difficile de trouver les veines de l‟enfant, parfois même,

celles-ci s‟éclatent. La prise en charge tarde ainsi à se faire. Avec le suppo pourtant,

c‟est plus rapide. » (Médecin Chef CSB)

« S'il s'agit d'une forme grave ou si l‟enfant ne mange pas ou vomit, on peut

utiliser l‟artésunate suppositoire avec l‟enfant, et il peut être efficace, à mon avis, on

peut voir un résultat plus rapide » (Equipe de Management de District,

Amparafaravola)

Au-delà de cette confusion quant à la signification et au sens même de l’ASR,

deux principaux soucis ont également été évoqués par certains des interlocuteurs et

devraient être éclairés dans l’avenir.Ce sont : le délai à respecter entre l’administration

de l’artesunate suppositoire et l’artesunate injectable une fois que l’enfant arrive au

centre de santé et la conservation de l’ASR vu le contexte du pays (chaleur, défaillance

de la chaine de froid, etc).

« Après l‟artésunate chez l‟agent communautaire, lorsque le bébé arrive au

CSB, combien de temps faut-il attendre pour introduire la prochaine dose d‟artsunate ?

Le bébé peut-il recevoir des médicaments anti-paludisme ou faut-il attendre 12 heures

avant l‟injection ? (Chef CSB, Vangaindrano)

« Si en plus du paludisme, l‟enfant a aussi la diarrhée, alors que devraient faire

les AC ? En effet la diarrhée peut faire partie des symptômes du paludisme. Evidement

qu‟ils ne pourront pas utiliser l‟Arténusate avec ces enfants à cause de la diarrhée. Et

compte tenu de la chaleur trop élévée chez nous, il est difficile de conserver

l‟Artenusate. C„est là donc où se posent les problèmes » (Chef CSB, Vondrozo)

63

2.4.3.4. La politique nationale de lutte contre le paludisme : une

politique pertinente

Pour ces individus œuvrant dans le secteur de la santé, la politique de l’état pour

la lutte contre le paludisme est constituée par 3 composantes : prévention, diagnostic et

prise en charge.

La sensibilisation de la population pour un environnement propre et non propice

au développement des moustiques, la distribution des moustiquaires imprégnées

d’insecticide, les campagnes d’aspersion intra domiciliaire (CAID) et les traitements

préventifs intermittents (TPI) pour les femmes enceintes ont été les plus cités comme

constituant le volet préventif de la politique nationale actuelle. Pour le diagnostic et la

prise en charge, la réalisation de test de diagnostic rapide en cas de fièvre et le

traitement par des antipaludéens en cas de paludisme étaient considérées comme faisant

partie de cette stratégie.

La politique et les stratégies utilisées étaient perçues comme pertinentes dans le

contexte du pays d’autant plus qu’une grande partie de leurs éléments est offerte à la

population gratuitement, une population vivant majoritairement dans une grande

difficulté financière.

« La politique et les stratégies du gouvernement malagasy pour lutter contre le

paludisme, à mon avis, elles sont bien appropriées et sont très efficaces parce que tout

est gratuit en ce qui concerne les soins et surtout les médicaments contre le paludisme.

A part les médicaments, des moustiquaires imprégnées d‟insecticides sont aussi

distribuées gratuitement aux parents des enfants au-dessous de l‟âge de cinq ans qui

viennent consulter au CSB. » (Chef CSB, Vondrozo)

« L‟État a une stratégie bien définie car tous ceux qui ont de la fièvre sont

soumis au TDR-Palu. Et c‟est là qu‟on catégorise s‟ils sont touchés par le Palu ou non.

Les traitements de ceux qui sont positifs sont donc différents de ceux qui sont négatifs. »

(Chef CSB, Bekily)

64

2.4.3.5. Une politique de lutte pertinente mais faisant face à des

problèmes structurels et conjoncturels

A côté de la considération de la politique nationale comme pertinente et efficace,

les interviewés ont néanmoins soulevé le problème d’accès aux différentes offres qui y

sont incluses comme étant encore un grand défi pour le pays. Cette difficulté d’accès

s’explique par des situations qui peuvent être de nature structurelle ou conjoncturelle.

a) Les éléments structurels

Certains problèmes de la politique de lutte contre le paludisme pourraient être

considérés comme structurels et nécessiteraient un effort sur le long terme pour les

résoudre. Ils peuvent être liés à la population, aux bénéficiaires des offres de santé et

aussi, au contexte et réalité du système de santé en général. Ils peuvent limiter l’accès

aux soins séparément ou concomitamment.

Les éléments suivants étaient les plus évoqués :

La culture :implication du surnaturel et de la sorcellerie pour expliquer le

paludisme, interdiction de toute piqûre du corps humain avec un objet

métallique (rendant ainsi impossible tout traitement par voie parentérale).

Perception négative du fait de dormir sous une moustiquaire (notamment si

couleur blanche) car donnerait une image de cadavre ;

Le manque d’intérêt sur les comportements préventionnistes souvent lié à un

faible niveau de connaissance et d’éducation ;

Le recours à d’autres soins non conventionnels (notamment les guérisseurs

traditionnels) ;

La pauvreté monétaire : le recours au centre de santé renvoie toujours la

population à une idée d’achat et de paiement, à des factures à régler, à des

dépenses connexes (nourritures, hébergement, déplacement…), Certains

individus préfèrent tout simplement ne pas venir consulter dans les centres de

santé ;

Le problème d’éloignement et de difficulté d’accès géographique des centres de

santé ;

65

Un certain décalage entre la réalité et le programme : dimension de la

moustiquaire trop large alors que l’habitation trop petite, demander aux gens de

ne pas rester tard dehors alors que c’est un comportement qui symbolise toute

une culture et qui a un sens pour l’individu, etc…

« Cependant, dans les zones enclavées ou dans les villages, le paludisme est pris

par la population comme lié à un gris-gris et les gens pensent que c‟est toujours de la

sorcellerie. » (Médecin chef CSB, Vondrozo)

« Franchement, c‟est un problème d‟argent ! Car ils pensent qu‟aller à Bekily

est une grande charge. Les paysans quand ils viennent, ils viennent en famille. Mais

ceux qui prennent en charge ce sont les parents. Il y a toujours de nombreux

accompagnateurs qui suivent les malades. Il se peut même qu‟il y a 50

accompagnateurs avec un malade en cas de Palu grave. » (Chef CSB, Bekily)

« La première difficulté dans notre district est la distance entre les habitants (la

communauté !) et le centre de santé. Parce que concernant les 110 fokontany. Une

commune à 40 km est par exemple rattachée à notre CSB2. Ce qui fait que nous avons

une difficulté quand il y a … surtout le paludisme grave. A 40km d‟ici sans médecin,

c‟est très inquiétant » (Chef CSB, Tsihombe)

« Prenons comme exemple ici chez nous à Androy, convaincre les gens sur

l‟utilisation de la moustiquaire est vraiment rude. La cabane est trop petite, vraiment

tres petite. La taille de la moustiquaire est presque aussi grande que la maison.C‟est

toute la maison qu‟on couvre par la moustiquaire. Aussi, il existe encore le tabou sur le

fait de dormir sous un tissu blanc. Il est vrai que dernièrement, on a changé la couleur

en bleu. C‟est tout ce dont j‟ai à dire, la prise en charge, ça va, mais c‟est au niveau de

la prévention qu‟il faut vérifier, je ne sais pas, peut-être qu‟il faut faire des enquêtes

comme maintenant, au niveau de la société pour voir la méthode à prendre. Ce n‟est

pas un changement mais une amélioration » (Équipe managériale du district,

Tsihombe)

a) Les éléments conjoncturels

66

Certains problèmes avancés sont de nature plus conjoncturelle et peuvent être

réglés dans un plus bref délai. Ils sont plutôt du côté de l’offre.

La rupture fréquente des intrants :

La non disponibilité des intrants pour le paludisme (ACT, TDR, etc…) était la

difficulté principale évoquée par les répondants. En effet, les intrants paludisme peuvent

être ne pas disponibles au niveau de la pharmacie du district elle-même et cette situation

affecte en cascades toutes les structures inférieures (les CSB et les agents

communautaires). Parfois, les intrants sont disponibles mais à quantité limitée.Dans ce

cas, ce sont surtout les agents communautaires qui se trouvent rapidement en pénurie

car ils reçoivent une quantité insuffisante et aussi. Une part des produits a été stockée au

niveau des CSB afin de répondre aux besoins des personnes qui y viennent directement.

« Lors des saisons de pluie, le fleuve déborde et les gens ne peuvent plus venir

au CSB. Il n‟y a ni médicaments ni autres intrants chez les Agents communautaires et

ces derniers ne peuvent rien faire. La prévalence du paludisme augmente ainsi. »

(Équipe de Management de District, Fenoarivobe)

« Il existe de nombreuses formations des agents communautaires mais ce qu‟on

fait pour les réaliser reste insuffisant car il y a un problème d‟approvisionnement en

médicaments, donc même les gens qui viennent chez les agents communautaires ont des

problèmes, il n‟y a ni médicament ni TDR. Les gens sont obligés de venir directement

au CSB même si l‟agent communautaire est plus près » (Chef CSB, Vangaindrano)

Un problème de collaboration entre les différents niveaux de structure de santé

limite un meilleur rapportage des données sur le paludisme et l’harmonisation des

activités réalisées.Certains répondants ont évoqué l’absence de rapportage au niveau

supérieur (agents communautaires au CSB, CSB au District). Aussi,on note une

absence/faible fréquence des supervisions du niveau supérieur au niveau inférieur.

« Avec les AC il y a un problème car ils ont commandé des TDR et ACT

pourtant ils ne font pas du rapport mensuel ce qui entraine un désordre sur la gestion

des intrants.Par contre au niveau district tout va bien. » (Chef CSB, Marovoay)

67

« Dans le cas des AC, tout d'abord, il y a la supervision du chef CSB, et leur

réveiller quotidiennement, faites ceci, car en fait il faut signer tous les jours et le

rapport est également demandé tous les jours. Et c‟est ce rappel qui manque vraiment

au Chef CSB, donc au final, les AC finissent par s'endormir » (Équipe Managérial de

District, Ambatoboeny)

2.4.3.6. Suggestions des agents de santé

Pour garantir la réussite de la politique de lutte en général et du programme ASR

en particulier, les agents de santé interviewés ont avancé quelques propositions. Nous

avons regroupé ces propositions dans différentes catégories et selon un ordre

décroissant par rapport à leur fréquence d’évocation dans les assertions :

1) La disponibilité permanente des intrants paludisme et de l’ASR auprès des sites

communautaires et dans les CSB,

2) L’amélioration continue de la connaissance des agents de santé et des agents

communautaires à travers des formations,

3) Le renforcement de la sensibilisation de la population,

4) La motivation financière des agents communautaires qui,jusque-là, travaillent

dans le cadre d’un volontariat mais qui sont en même temps obligés d’assurer le

besoin financier de leur famille,

5) L’amélioration de la coordination et coopération entre les différents niveaux du

système de santé ;

6) Le renforcement du suivi et de la supervision,

7) L’augmentation de l’effectif des ressources humaines.

68

3. DISCUSSION

Au vu de ces résultats, concernant l’efficacité de la mise en œuvre, les agents

communautaires et les agents de santé sont formés sur le programme ASR et sur le

programme de lutte contre le paludisme dans son ensemble. Force est de constater que

la mise en œuvre du programme est non effective avec un système de rapportage peu

fonctionnel notamment repris dans la plupart des rapports techniques avec

l’indisponibilité des intrants, la mauvaise gouvernance palpable à tous les niveaux

nécessaires à une réelle conduite du changement pour un résultat optimal et ressenti au

niveau des canevas de performance et de la population.

Concernant les connaissances, attitudes et pratiques des AC et des agents des santés

dans la lutte contre le paludisme et notamment sur l’utilisation de l’artesunate

suppositoire, le produit ASR est connu par presque la totalité des AC et des agents de

santé mais la non-maitrise de l’utilisation effective notamment par les agents

communautaires est indubitable. En effet, du niveau régional jusqu’au niveau

communautaire, les acteurs se plaignent de l’insuffisance du produit (ASR) nécessaire

pour des exercices pratiques lors de la formation.

Concernant les connaissances, attitudes et pratiques des parents sur le paludisme

dans l’ensemble et la perception de l’ASR, presque la totalité connaisse le paludisme et

ses formes cliniques de gravité ainsi que l’ASR. L’acceptation de l’ASR par les parents

est fonction de la relation entre l’agent de santé et les parents dans un souci de

l’approche presque anthropologique et centrée sur sa personne en tenant compte de

l’acquisition claire de toutes les informations et la compréhension de la situation et du

problème de santé dans le but de satisfaire ses besoins en santé.

Concernant la disponibilité des intrants à chaque niveau du système de santé et le

mécanisme d’approvisionnement, force est constater que le système dans son ensemble

est défaillant à tous les niveaux. On note une dépendance maladive à des aides

budgétaires extérieures pour une disponibilité effective et pérenne des intrants à tous les

niveaux. Néanmoins, l’existence des intrants notamment des ASR périmés présume la

mauvaise gouvernance des intrants à tous les niveaux et la défaillance des

approvisionnements.

69

Concernant les facteurs favorisants et les obstacles à l’opérationnalisation du

programme, l’efficacité effective du programme est multifactorielle. Les facteurs

retenus dans le modèle associé à l’acceptation de la communauté du programme ASR

sont la sensibilisation de la communauté sur le programme et l’explication claire de la

prise en charge thérapeutique dans une approche centrée sur sa personne et

personnalisée selon la demande de soins des parents. Le facteur favorisant

l’opérationnalisation est surtout la formation complète et suffisante de l’ensemble des

acteurs de la santé publique et communautaire. Les obstacles sont surtout la non

disponibilité des intrants notamment le produit qu’est l’artesunate suppo, et la non

fonctionnalité du processus PCIMEC qui est rapportée dans la plupart des rapports

techniques des équipes d’intervention. La disponibilité de l’artesunate suppo est

périodique, en fonction de l’existence d’une formation sur le produit. En d’autres

termes, le système est totalement défaillant sur le plan financier et logistique et que le

produit n’est disponible que si le chef de CSB monte au niveau district ou régional pour

une formation sur le produit pour obtenir des stocks sur ce dernier.

Concernant le matériel de formation et outils de travail et gestion, il est à noter que

la formation et le matériel sont, dans la plupart des déclarations, pertinente et de bonne

qualité. Par ailleurs, les outils de travail et de gestion font défaut dans la plupart des

sites communautaires et même au niveau intermédiaire que sont les régions et districts

de santé.

Recommandations :

À l’issue de cette évaluation découle ces quelques recommandations ont été érigés

selon le niveau.

3.1. À l’endroit des agents de santé au niveau des centres de santé de base :

Améliorer la supervision des activités des Agents communautaires dans une

approche systémique afin d’établir des rapports de répartition et d’utilisation

notamment de l’artesunate suppositoire par les AC, et analyser les rapports

d’activité des AC relatifs au programme ;

Améliorer le rapport périodique des sites communautaires au niveau du Service

de district de santé publique ;

70

Optimiser l’approche communautaire pour une participation effective de la

communauté dans l’optique d’une auto-prise en charge de sa santé.

3.2. À l’endroit de l’EMAD et l’EMAR :

Améliorer le rapportage au niveau central, le suivi/supervision du programme au

niveau de la communauté dans une approche plus systémique en insistant sur

une approche communautaire des problèmes de santé ;

Effectuer les tâches quotidiennes d’activités notamment la commande et la

logistique pour un minimum d’implication effective et efficiente dans une

optique de bienfaisance commune ;

Redynamiser la mise en œuvre la prise en charge intégrée des Maladies des

enfants (PCIME) ;

3.3. À l’endroit du programme national de lutte contre le paludisme :

Garantir et s’engager à la disponibilité des intrants dans le programme ASR ;

Redynamiser et réveiller le sentiment de patriotisme et de conscience éthique et

d’humanité de tous les acteurs de la santé publique à tous les niveaux pour une

approche holistique des problèmes santé pour le bien-être individuel et

commun ;

Plaider auprès des partenaires techniques et financières pour la disponibilité des

outils de travail et de gestion ;

Améliorer l’analyse scientifique et l’utilisation des données en possession pour

une meilleure réaction et résilience du système dans son ensemble.

71

CONCLUSION

Le programme ASR, même en phase pilote, constitue un atout dans la lutte contre le

paludisme. Sa mise en œuvre nécessite encore des ajustements stratégiques vus les

différentes recommandations émises par les acteurs. Cette étude doit permettre au

programme d’améliorer ses interventions concernant l’ASR afin de pouvoir atteindre

son objectif qu’est la réduction de la mortalité du paludisme au niveau de la

communauté. Cette étude a permis de retrouver l’efficacité significative de la mise en

œuvre du programme ASR malgré l’insuffisance démontrée de la disponibilité des

intrants majeurs à chaque niveau du système de santé pour une amélioration continue de

la performance dans une approche plus systémique de l’atteinte des différents objectifs

et cibles du Programme de Lutte contre le Paludisme à Madagascar. Les facteurs

favorisants et les obstacles à l’opérationnalisation du programme ont été de manière

significative élucidéepour une meilleure stratégie basée sur l’évidence. Les limites de

l’étude ont été surtout d’ordrefinancier pourpouvoir couvrir tous les districts de

Madagascar mais ne constitue pas une faiblesse en soi ni un biais, qui a été rattrapé par

la représentativité de l’échantillon, et l’approche qualitative de l’étude.

72

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. World Health Organization Global Malaria Programme (2019). World Malaria

Report 2019.

2. Base de données du PNLP.

3. World Health Organization (2015). Guidelines for the Treatment of Malaria.

Third Edition.

4. AnaëlleLibaud-Moal, Amabelia Rodrigues, Nicholas J White, Piero Olliaro,

Melba Gomes, Elizabeth A Ashley, and Pascal Millet. Introducing the concept

of a new pre-referral treatment for severely ill febrile children at community

level: a sociological approach in Guinea-Bissau. Malaria Journal201413:50.

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-50© Vermeersch et al.; licensee BioMed

Central Ltd. 2014. Received: 11 October 2013. Accepted : 21 January 2014,

Published : 6 February 2014.

5. Emmanuel A Makundi, Hamisi M Malebo, Paulo Mhame, Andrew Y Kitua and

Marian Warsame. Role of traditional healers in the management of severe

malaria among children below five years of age: the case of Kilosa and Handeni

Districts, Tanzania. Published : 18 July 2006 Malaria Journal 2006, 5:58

6. Document de développement économique 2017-2019.

73

ANNEXES

QUESTIONNAIRE POUR LES AGENTS COMMUNAUTAIRES

(Fanontanianaapetrakaamin‟nyMpanentanaara-pahasalamana)

Numéro questionnaire:/____/____/____/ Numéro d’identification :

………………

Date de l’enquête : /____/____/_____/

(Datin’nyfanadihadiana)

A. Variables démographiques

District : ……………………………… Région : ………………………………

(Faritra)

Fokontany : ………………………… Commune :

………………………………

(Kaominina)

Village/Hameau : ………………

(tanana/Vohitra)

CSB de rattachement :

……………………

(CSB iankinana)

Points GPS Longitude :

…………………………………

Latitude :

…………………………………

Altitude : ………………………………

Way Point Name : ………………………

B. Caractéristiques sociodémographiques

Q1) Nom et prénom de l’AC :

………………………………………………………………………………………

(Anaranasyfanampin‟anaran‟nyMpanetananaara-pahasalamana)

Q1a) Sexe (M/F) : …………………

(Fananahana : Lahy/ Vavy)

Q2) Résidence :

……………………………

(Toeram-ponenana)

Q3) Date de naissance :

/____/____/_____/

(Datynahaterahana)

Q3a) Age (année) : _____/_____/

(Taona)

Q4) Profession : /____ / (1. Ménagère, 2. commerçante, 3. fonctionnaire, 4. étudiante)

(Anton‟asa) 1.Mpikarakaratokantrano, 2. Mpivarotra, 3. Mpiasam-panjakana, 4.

Mpianatra

Q4a) Autres à préciser : …………………………………………………

(hafa, tanisao :)

Q5) Niveau d’instruction : /____ / (1. Supérieur, 2. Secondaire, 3. Primaire, 4. Aucun)

(Fianarananorantovina : 1.Fampianarana. ambony ;2. T6 ka hatramin‟ ny T12 ; 3. T1

ka hatramin‟ ny T5 ; 4. Tsynandiasekoly)


(hafa, tanisao :)

Q6) Statut matrimonial : /____ / (1. Mariée 2. Célibataire, 3. Divorcée, 4. Veuve)

(Toe-panambadiana : 1. Manambady ; 2. Mpitovo ; 3. Nisaram-panambadiana ; 4.

Matyvady)

Q7) Nombres d’enfants en charge : /_____/

(Isan‟nyzazambolaiandraiketana )

C. Variables accès aux soins

(Fisitrahana ara-pahasalamana)

Q8) Est ce qu’il y a un centre auprès de vous ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(Misytoeram-pitsaboanaveakaikinareo ?/____ / 1. Eny, 0. Tsia)

Q8a) Si oui à quelle distance (en Km) ? /_____________/

(Raha ENY, firy km nyhalavirany ?)

Q8b) Moyen de locomotion : /____/ (1. Pied 2. Bicyclette 3. Moto 4. Voiture 5.

Charette 6. Pirogue 7. Autres

(Fombaahafahanamivezivezy1. An-tongotra2. Bisikileta3. Moto 4. Fiara5. Sarety6.

Lakana7. Hafa)

Q8c) Durée par rapport à la Formation Sanitaire (en Heure) : /______/

(Adin‟nyfiryrahaavyeoamin‟ nytranonareonytoera-pitsaboana ?Ora)

D. Connaissance sur le paludisme

(Fahalalanamomba‟nyTazomoka)

Q9) Avez-vous reçu des formations sur le paludisme ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(Nahazofiofananamomban‟nyTazomokaveianao ? 1. Eny, 0. Tsia)

Q10) Comment faites-vous le diagnostic du paludisme ? /____ / 1. Existence de fièvre ;

2.TDR ; 3. Signes du paludisme

(Inonanyfombahilazanao faTazomoka marina no mahazoilayzaza ? 1.Mafana na

nafanahoditra;2.Amin‟ny fampiasana test TDR ;3. Fisian‟ireofambaran‟ nyTazomoka

Q11) Quels sont les signes de gravité du paludisme chez l’enfant ?

(Inonaavyireofambara fa voan‟nyTazomokaMaherivaikailayzaza?

Q11a) forte fièvre

(Mafanahoditrabe)

Q11b) coma

(Tsymahatsiarotena)

Q11c) convulsion

(Mifanintona)

Q11d) détresse respiratoire

(Fahaseporana)

Q11e) urine coca-cola

(Amanymatroka be)

Q11f) vomissement Incessant

(Mandoatsymijanona)

Q11g) Prostration Q11h) Ictère

(Tsymaharaytena) (Milokomavonyhoditranatazovony)

Q11i) Pâleur

(Hatsatra )

Q11j) Aucun

(tsisyfambara)

Q11k) Autres à préciser………………………………………………………

(Fambarahafa, tanisao :)

E. Attitude

Q12) Quand un patient vient pour des signes de paludisme grave quels sont les étapes à

suivre ?

( Inonaavyireodinganatsymaintsyarahinao ,rahamisymararyiraytonga, ka

mampisehofambara-na TAZOMOKA MAHERIVAIKA

……………………………………………………………………………………………

…

……………………………………………………………………………………………

….

Est-ce que vous utilisez l’ARS ? Si oui décrivez comment vous l’administrer ?

Mampiasa ASR veianao ? Raha ENY, ahoana no fampiasanaoizany ?)

……………………………………………………………………………………………

…….

……………………………………………………………………………………………

…….

Q13)Combien de fois avez-vous reçu une formation sur l’utilisation de l’AS ?

Support didactique, pratique : /____ /

(Impiryianao no nahazofiofananamomban‟nyfampiasanasynymombamomban‟ny ASR

?)

Q14) Que pensez-vous de la formation que vous avez reçue ?

(Ahoananyeritreritraomomban‟ nyfiofanananorantovinao ?)

……………………………………………………………………………………………

……

F. Pratique : Simulation chez un enfant supposé malade

(Fampiharanamanoloananyzazamararyiray)

Etape 1 : Bonjour

(Dingana 1 : Fiarahabana)

Etape 2 :

(Dingana2 )

a. Prendre la fiche de prise en charge individuelle d’un enfant de moins de 5

ans.

(Raisinany FISYfiraketananymombamomban‟nyzazairaylatsakin‟ny 5 taona)

b. Prendre les renseignements concernant l’enfant

(Raisinanymombamomban‟nyzaza)

- Nom et prénom (1 point)

(Anaranasyfanampin‟anarana)

- Localité : Fokontany, hameau et commune

(Fonenanana : Fokontany, Vohitra, kaominina)

- Périmètre brachiale si l’enfant est plus de 6 mois

(Refin‟nysandry (PB) rahamihoatran‟ny 6 volananyzaza)

- Peser l’enfant

(Lanjainanyzaza)

- Suivre les étapes dans la fiche

(Arahinanydinganarehetravoalazan‟ny FISY)

- Demander quels sont les problèmes que présente l’enfant.

(Anontaniananyolanarehetramahazonyzaza).

- Rechercher les signes généraux de danger

(Karohinany FAMBARALOZA rahamisy)

- Demander si l’enfant tousse

(Anontaninarahamikohakanyzaza)

- Demander si l’enfant présente de la diarrhée

(Anontaninarahamivalananyzaza )

- Demander si l’enfant présente de la fièvre

(Anontaninarahamanavynyzaza)

- Effectuer un TDR

( Atao test TDRilayzaza)

- Vérifierl’état vaccinal

(Hamarininanyvaksinyvitan‟ilayzaza)

Etape 3 : Si présence de signe de paludisme grave avec TDR positif, administrer

l’ArtésunateSuppositoire

(Dingana 3 : RahamisyfambaraTazomokaMaherivaika, TDR positiva ; ampiasainany

ASR )

Questionnaire pour les Agents Communautaires (Suite)

(Fanontanianaapetrakaamin‟nyMpanentana ara-pahasalamana) (Tohiny)

Numéro questionnaire:/____/____/____/ Numéro d’identification : ______________

G. Inventaire des outils de travail et intrants

(Fanisananyfitaovanasynyakoraenti-miasa)

Q15) Existe-il du

(Misyveny :):

Q15a) Thermomètre

(Fitsapanahafanana=)

Q15b) Pèse-bébé

(Mizànafandajana)

Q16) Outils de travail

Q16a) Guide d’utilisation de l’ASR (4 pages) : information sur l’ASR, conduite à tenir

en cas de paludisme grave, différentes étapes de l’utilisation de l’ASR.

(Torolalanamanazavanymombamomban‟ ny ASR

synyfampiasanyazyarynyfepetraraisinamanolanany TAZOMOKA Maherivaika 4 pejy)

Q16b) Boite à image

(Tahirin-tsarymanazava)

Q16c) Fiche individuelle de la prise en charge d’un enfant

( FISY firaketananymombamomban‟ilayzazairaylatsakin‟ny 5 taona)

Q16d) Fiche de gestion des médicaments.

(Fisyfikajiananyfanafody)

TDR Paludsime

Q17) Avez-vous des TDR paludisme dans votre site ? /____ / 1.Oui, 0.Non

(Manana test TDRpaluveianareoaoamin‟ ny toby misyanareo ? 1. Eny,0. Tsia)

Q18) D’où viennent les TDR paludisme que vous possédez

(AvyaizaNy test TDR anananareo ?)

Q18a) Pharmacie

(Farmasia)

Q18b) Centre de santé

(Tobim-pahasalamana)

Q18c) Dépôt de médicaments

(Toeranafitehirizanafanafody)

Q18d) Epiceries

(Mpivarotraenta-madinika)

Q19) A quelle fréquence vous vous procurez du TDR ? /____ / fois par mois

(Impiryisam-bolana no mivatsy test TDR ianareo ?)

Q20) Avez-vous certains problèmes dans

l’acquisition de TDR ? /____ / 1.Oui, 0.Non

(Misyolanavenyfakanareo test TDR, 1. Eny ; 2.

Tsia)

Q20a) Quantité obtenue, inférieure à

celle demandée

(Nyisan‟nyvoarainareovelatsakin „ny

filanareo ?)

Q20b) TDR n’est jamais disponible au centre de

santé ou dans les dépôts de médicaments

(Tsymisyenyamin‟nytobyfitehirizanafanafodyven

y Test TDR ?)

Q20c) N’obtient rien auprès du chef

CSB

(TsymahazoTest TDR

avyanyamin‟nylehiben‟ny CSB

veianareo ?)

Artésunate suppositoire

(ArtesunateAsisika)

Q21) Avez-vous des ASR dans votre site ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(Manana Artesunate Asisikaveianareoaoamin‟ny toby misyanareo?) 1. Eny 2. Tsia)

Q22) D’où viennent les ASR que vous possédez ?

(Avyaizany Artesunate Asisikaanananareo?)

Q22a) Pharmacie

(Farmasia)

Q22b) Centre de santé

(Tobim-pahasalamana)

Q22c) Dépôt de médicaments

(Fitoeranafitehirizanafanafody)

Q22d) Epiceries

(Mpivarotraenta-madinika)

Q23) A quelle fréquence vous vous procurez d’ASR ? /____ / fois par mois

(Impiryisam-bolana no mivatsyArtesunateAsisikaianareo ?)


l’acquisition d’ASR ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(Misyolanavenyfakanareo Artesunate Asisika?

1. Eny ; 2. Tsia)


celle demandée

(Nyisan‟nyvoarainareovelatsakin „ny

filanareo ?)

Q24b) ASR n’est jamais disponible au centre de

santé ou dans les dépôts de médicaments

(Tsymisyenyamin‟nytobyfitehirizanafanafodyve

nyArtesunateAsisiska ?)

Q24c) N’obtient rien auprès du chef

CSB

(TsymahazoArtesunateAsisikaavyany

amin‟nylehiben‟ny CSB veianareo ?)

QUESTIONNAIRE POUR LES AGENTS DE SANTE

Numéro questionnaire:/____/____/____/ Numéro d’identification : ____________

Date de l’enquête : /____/____/_____/

A. Variables démographiques

District : ……………………………… Région : ………………………………

Fokontany : ………………………… Commune :

………………………………

Village/Hameau : ………………

Points GPS Longitude : …………………………

Latitude : ……………………………

Altitude : …………………………

WayPoint Name :

………………………

B. Caractéristiques socio-démographiques

Q24) Nom et prénom de l’Agent de Santé :

……………………………………………….

Q24a) Sexe (M/F) : ………………… Q25) Résidence :

………………….…………….…

Q26) Date de naissance :

/____/____/_______/

Q26a) Age (année) : _____/_____/

C. Inventaire des outils de travail et intrants

Q27) Existe-il du :

Q27a) Thermomètre Q27b) Pèse-bébé

Q28) Outils de travail

Q28a) Guide d’utilisation de l’ASR (4 pages) : information sur l’ASR, conduite à tenir

en cas de paludisme grave, différentes étapes de l’utilisation de l’ASR.

Q28b) Boite à image

Q28c) Fiche individuelle de la prise en charge d’un enfant

Q28d) Fiche de gestion des médicaments.

TDR paludisme

Q29) Avez-vous des TDR paludsime dans votre CSB ? /____ / 1.Oui, 0.Non

Q30) D’où viennent les TDR paludisme que vous possédez ?

Q30a) Pharmacie Q30b) PHAGEDIS

Q30c) Dépôt de médicaments Q30d) Épiceries

Q31) A quelle fréquence vous vous procurez du RDT ? /____ / fois par mois


l’acquisition de TDR ?/____ / 1. Oui, 0. Non


celle demandée

Artésunate suppositoire

Q33) Avez-vous des ASR dans votre CSB ? /____ / 1. Oui, 0. Non

Q34) D’où viennent les ASR que vous possédez ?

Q34a) Pharmacie Q34b) PHAGEDIS

Q34c) Dépôt de médicaments Q34d) Épiceries

Q34e) Autres : …………………..

Q35) A quelle fréquence vous vous procurez d’ASR ? /____ / fois par mois


l’acquisition d’ASR ? /____ / 1.Oui, 0.Non


celle demandée

D. Connaissance – Attitude – Pratique des Agents de Santé (Au niveau central,

DRS, médecin inspecteur) autour du paludisme

Q37) Comment trouvez-vous l’application du programme de la lutte contre le paludisme à Madagascar?

……………………………………………………………………………………………

……

……………………………………………………………………………………………

…….

……………………………………………………………………………………………

…….

Q39a) Est-ce que les supports sont utiles ? /____ / 1. Oui, 0. Non

Q39b) Pouvez-vous argumenter votre réponse ?

……………………………………………………………………………………………

………

……………………………………………………………………………………………

………

Q40) Combien de fois avez-vous reçu une formation sur l’utilisation de l’ASR ?

Support didactique, pratique : /____ /

Q41) Que pensez-vous de la formation que vous avez reçue ?

……………………………………………………………………………………………

………

Q42) Quels sont les problèmes que vous rencontrez lors de l’utilisation des ASR ?

……………………………………………………………………………………………

………

……………………………………………………………………………………………

………

E. Etude des registres des enfants positifs durant les 6 derniers mois

ID Âgé Sexe Fokontany Hameau Date de consultation Date de

diagnostic

Consultation/

Control

Référés

Oui/Non

Date de

début des

signes

Signes

d’appels

Diagnostic du

médecin

Comorbidités Traitement Présentation Posologie Durée Date de

contrôle

Fiche de collecte données des activités effectuées

Activités Au niveau central Au niveau CSB Au niveau

communautaire

Explication des écarts

Réalisée Prévue Réalisée Prévue Réalisée Prévue

Formation

Multiplication des supports

Dissémination des supports

QUESTIONNAIRE POUR LA POPULATION

((Fanontanianaapetrakaamin‟nyVahoaka)

Numéro questionnaire:/____/____/____/ Numéro

d’identification :………………..

Date de l’enquête : /____/____/_____/

(Datin‟nyfanadihadihana)

H. Variables démographiques

District : ………………………………

Région : ………………………………

(Faritra)

Fokontany : …………………………

Commune : ………………………………

(Kaominina)

Village/Hameau : …………

(Tanan/Vohitra)

CSB de rattachement : …………………

(CSB iankinana)

Points GPS Longitude :

…………………………………

Latitude : …………………………………

Altitude : ………………………………

WayPoint Name : ………………………

I. Caractéristiques sociodémographiques

Q1) Nom et prénom : ……………………………………………………………………

(Anaranasyfanampin‟anaran‟nyhoadihadiana)

Q1a) Sexe (M/F) : …………………

(Fananahana : Lahy/ Vavy)

Q2) Résidence : …………………………

(Toeram-ponenana)

Q3) Date de naissance : /____/____/____/

(Datynahaterahana)

Q3a) Age (année) : _____/_____/

(Taona)

Q4) Profession : /____ / (1. Ménagère, 2. commerçante, 3. fonctionnaire, 4. étudiante,5.

agriculteur)

(Anton‟asa) 1.Mpikarakaratokantrano, 2. Mpivarotra, 3. Mpiasam-panjakana, 4.

Mpianatra, 5. Mpamboly)


(Hafa, tanisao)

Q5) Niveau d’instruction : /____ / (1. Supérieur, 2. Secondaire, 3. Primaire, 4. Aucun)

(Fianarananorantovina : 1.Fampianarana. ambony ;2. T6 ka hatramin‟ny T12 ; 3. T1

ka hatramin‟ny T5 ; 4. Tsynandiasekoly)


(Hafa, tanisao)

Q6) Statut matrimonial : /____ / (1. Mariée 2. Célibataire, 3. Divorcée, 4. Veuve)

(Toe-panambadiana : 1. Manambady ; 2. Mpitovo ; 3. Nisaram-panambadiana ; 4.

Matyvady)

Q7) Nombres d’enfants en charge : /_____/

(Isan‟nyzazambolaiandraiketana )

J. Variables accès aux soins

(Fisitrahana ara-pahasalamana)

Q8) Est ce qu’il y a un centre de santé auprès de vous ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(Misytoeram-pitsaboanaveakaikinareo ?1. Eny, 0. Tsia)

Q8a) Si oui à quelle distance (en Km) ? /_____________/

(Raha ENY, firy km nyhalavirany ?)

Q8b) Moyen de locomotion : /____/ (1. Pied 2. Bicyclette 3. Moto 4. Voiture 5.

Charette 6. Pirogue 7. Autres

(Fombaahafahanamivezivezy1. An-tongotra2. Bisikileta3. Moto 4. Fiara5. Sarety6.

Lakana7. Hafa)

Q8c) Durée par rapport à la Formation Sanitaire (en Heure) : /______/

(Adin‟ nyfiryvaotongaanyamin‟nytoeram-

pitsaboanarahamialaavyeoamin‟nytranonareo ?Ora)

QUESTIONNAIRE POUR LA POPULATION

((Fanontanianaapetrakaamin‟nyVahoaka)

Numéro

questionnaire:/____/____/____/

Numéro d’identification : ……….

K. Questionnaire sur la maladie

Q1) Pourriez-vous énumérer les maladies qui existent dans la région/ dont vous avez

déjà entendu parler ?

(Afakatanisainaoveireoaretinamateti-

pitrangafantatraomisehoetoamin‟nyfaritramisyanareoity?)

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Q2) Quelles sont les plus graves ? Pourquoi ?

(Izaamin‟irenyaretinaireny no tena mitera-doza?Hazavao?)

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Q3) Avez-vous déjà entendu parler du paludisme grave ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(EfanaharenyhoeTazomokaMaherivaikaveianao ? 1. Eny 0. Tsia)

Q4) Pouvez-vous énumérer les signes du paludisme grave ?

(Afakamitanisafambaran‟nyTazomokaMaherivaikaveianao?)

…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

Q5) Que faites-vous ou votre famille devant une maladie ? Qu’est-ce que vous faites en

premier ? Et ensuite ?

(Ahoananyfihetsikaonanyanakohonanaomanoloananyaretinairay ? Inona no

ataonaovoalohany? Arynyataonaomanaraka?

…………………………………………………………………………………..

Q6) Si vous avez eu recours à l’Agent Communautaire, qu’est-ce qu’ils vous ont

conseillé ?

(Rahananantonampanentanaara-pahasalamanaianao, inona no

torohevitranomenyanao?)

…………………………………………………………………………………..

Q7) Qu’est-ce que l’Agent Communautaire a donné comme traitement à votre enfant ?

(Inonanyfitsaboananomen‟nympanentanaara-pahasalamananyzanakao?)

…………………………………………………………………………………..

Q7) Avez-vous accepté le conseil et le traitement donnés par l’Agent Communautaire ?

/____ / 1. Oui, 0. Non

(Narahinaoantsakanysyandavanyvenytorohevitrasynyfitsaboananomen‟nympanentana

ara-pahasalamanaanao?1. Eny 0. Tsia)

Q7a) Si non, pourquoi ?

…………………………………….……………………………..

(RahaTsia, Nahoana ?)

Q8) Avez-vous déjà entendu parler du traitement de pré-référence devant un paludisme

grave ? /____ / 1. Oui, 0. Non

(Efarenaovenymombamombailayfombafitsaboanamanaohoe :

“RahamararynyTazomokaMaherivaikanyzanakao, dia manatonahainganampanentana

ara-pahasalamana , na tobim-pitsaboana,

hahafahanamampiditrailayArtesunateAsisika,

mialohan‟nyhandefasanaazyhainganaenyaminnytobim-pahasalamana CSB na Hopitaly,

mbahafahafanamanomeazynyfitsaboanasahazaazy”?) 1. Eny 0. Tsia

Q8a) Que pensez-vous de cette stratégie ?

(Ahoananyfijerinaoiotetik‟adyio?)

…………………………………………………………………………………………….

..

Q9) Comment décrivez-vous votre relation avec l’AgentCommunautaire ?

(Azoanaotantarainafohifohyvenyfifandraisanaoamin‟nympananentana ara-

pahasalamana ?)

……………………………………………………………………………………………

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président et Directeur de Mémoire

Signé : Professeur RANJALAHYRasolofomanana Justin

VUE ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

Name and first name:NOMENJANAHARY Nantenaina Michael

Title of the memory: “EVALUATION OF THE INTRODUCTION OF

ARTESUNATE

RECTALLY AT THE COMMUNITY LEVEL: REALITIES

ANDCHALLENGES”

Rubric: Public Health

Number of pages:65Number of tables: 27

Number of figures: 03Number of appendices: 02

Number of bibliographical references: 06

SUMMARY

Introduction: AC training for the introduction of The Suppository Artesunate at the

community level took place in 2015. The input was not available in the country until

June 2019. The MMV's support at the level of eight (8) regions of Madagascar is timely,

to make an endowment of printable materials for community actors. An evaluation of

these activities is necessary before the scale is scaled up. The overall objective will

therefore be to evaluate the process of implementing the introduction of the Suppository

Artesunate at the Community level; the activities carried out (Inputs) and the short-term

impact.

Methods:This is a cross-sectional mixed sample selected at the level of the Regional

Directorates, Public Health District Services, ACS and Suppose Artesunate delivery

managers, as well as parents of children under 5 years of age, from the regions for

semi-direct maintenance.

Results: Most ACS do not have inputs. More than half of ACs (76.92%) stated that the

product is not available from ordering sites. Factors influencing acceptance are the

sensitization (p=0.032), the community health worker's explanation of treatment

(P=0.001), the level of education of mothers (p=0.001). The bottlenecks in the

development of the program are financial challenges and geographical accessibility

problems,and negativeopinions towards community workers and their services.

Conclusion: The implementation of the Artesunate program at the community level

requires strategic adjustments in light of recommendations to improve performance in

reducing malaria mortality at the community level.

Key words: Artesunate Suppository, Community Agents, Evaluation

Director: Professor RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

Address of the author: Lot IVA 23F Bis AmbodivonkelyAmbohimanarina

Nom et prénoms : NOMENJANAHARY Nantenaina Michael

Titre de la mémoire : « ÉVALUATION DE L’INTRODUCTION DE

L’ARTESUNATE PAR VOIE RECTALE AU NIVEAU

COMMUNAUTAIRE : REALITES ET DEFIS»

Rubrique : Santé Publique

Nombre de pages : 65 Nombre de tableaux :27

Nombre de figures : 03 Nombre d’annexes : 02

Nombre de références bibliographiques : 06

RÉSUMÉ

Introduction :Des formations des ACs pour l’introduction de l’Artésunate

Suppositoire au niveau communautaire ont eu lieu en 2015. L’intrant n’était pas

disponible au pays qu’au mois de Juin 2019. Une évaluation de ces activités

s’avère nécessaire avant la mise en échelle. L’objectif général sera donc, d’évaluer

le processus de la mise en place de l’introduction de l’Artésunate suppositoire au

niveau communautaire ; les activités conduites (Inputs) et l’impact à court terme

Méthodes : C’est une étude mixte transversale à travers un échantillon

représentatif choisi au niveau des Directions régionales, des Services du District

de Santé Publique, des Centres de Santé, des ACs et des responsables

d’acheminements de l’Artésunate suppositoire, ainsi que des parents des enfants

de moins de 5 ans, issus des régions pour un entretien semi directif.

Résultats :La plupart des ACs ne disposent pas d’intrants. Plus de la moitié des

ACs (76,92%) ont affirmé que le produit n’est pas disponible auprès des sites de

commande. Presque la totalité des ACs (84,80%) ont déclaré avoir un problème

dans l’acquisition d’ASR dont la raison la plus mentionnée par les ACS est la

non-disponibilité du produit (84,13%) auprès des sites de commande. Facteurs

influençant l’acceptation de l’utilisation de l’ASR sont la sensibilisation sur

l’ASR (p=0,032), l’explication par l’Agent de santé Communautaire du traitement

(P=0,001), niveau d’instruction des mères (p=0,001). Les goulots d’étranglements

de l’épanouissement du programme sont la méconnaissance du programme ASR,

les difficultés financières et problèmes d’accessibilité géographique, un avis

négatif vis-à-vis des agents communautaires et de leurs prestations.

Conclusion :La mise en œuvre du programme Artesunate au niveau

communautaire nécessite des ajustements stratégiques vu les recommandations

émises pour améliorer les performances en matière de réduction de la mortalité du

paludisme au niveau de la communauté.

Mots clés : Agents Communautaires, Artésunate,Évaluation

Directeur de mémoire : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

Adresse de l’auteur : Lot IVA 23F Bis AmbodivonkelyAmbohimanarina

Documents

ÉVALUATION DE L’INTRODUCTION DE L’ARTESUNATE PAR VOIE