VARIAL SANTÉ | PARTICULIERS · 2019. 4. 1. · SÉCURITÉ 2 Avec ma garantie Sécurité 2 j’ai trouvé la couverture santé qui m’accompagne dans la vie de tous les jours. Pauline,

VARIAL SANTÉ | PARTICULIERS

Mut’

Votre couvertureSANTÉ

GARANTIES

Sécurité 1 | Sécurité 2 Performante 1 | Performante 2 Optimale 1 | Optimale 2

Garantie SÉCURITÉ 1

La garantie Sécurité 1 m’apporte la protection essentielle dont j’ai besoin.Léa, 23 ans

➜ Soins de ville remboursés à 100 % (AMO 1 + KLESIA Mut’)

➜ Une garantie assistance complète et de qualité

➜ Le Tiers-Payant pour éviter l’avance des frais

➜ Des équipements d’optique et d’audioprothèse de qualité à des tarifs négociés grâce au réseau KALIVIA

➜ L’accès au réseau dentaire KALIVIA

➜ Des services d’assistance à la personne et des ateliers de prévention

➜ Une protection juridique santé

➜ Un fonds d’aide sociale

➜ Un accès à Priorité Santé Mutualiste : conseils et orientation par des professionnels de santé

Les

Les services inclus

KLESIA Mut’

• 50 ans d’expertise en conception et gestion de régime complémentaire d’Assurance maladie

• Près de 400 000 personnes protégées• Une mutuelle de taille intermédiaire qui vous

garantit réactivité et souplesse

Un site internet sécurisé mutuelle-umc.fr suivi de contrat, consultation des remboursements...

Votre conseiller vous accompagne pour une mise en place simple et rapide de votre contrat : 01 49 29 49 29


NATURE DES FRAIS ENGAGÉS REMBOURSEMENTde l’AMO 1

REMBOURSEMENT KLESIA MUT’

RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’

Soins de ville

Consultations, visites, actes techniques médicaux (ATM) , actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie (ADA), actes d’imagerie (ADI), actes d’échographie (ADE) :

Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 2 70 % 30 % 100 %

Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 2 70 % 30 % 100 %

Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds - oui oui

Pharmacie 15 % / 30 % / 65 % 85 % / 70 % / 35 % 100 %

Auxiliaires médicaux 60 % 40 % 100 %

Biologie médicale 60 % 40 % 100 %

Appareillage

Appareillage, acoustique, orthopédie 60 % 40 % 100 %

Optique

Optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l’AMO 1) 60 % 40 % 100 %

Dentaire

• Remboursables par l’AMO 1 :

Soins dentaires (INO-SDE-END-AXI-TDS) 70 % 30 % 100 %

Prothèses dentaires (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT-ICO) 70 % 30 % 100 %

Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’AMO 1 à 100% si acte supérieur à 120 € 70 % / 100% 30 % / 0% 100 %

Hospitalisation médicale ou chirurgicale

Frais de séjour (dans un établissement public ou privé) 80 % 20 % 100 %

Honoraires médicaux et chirurgicaux 80 % 20 % 100 %


Forfait journalier hospitalier illimité dans un établissement de santé, sauf établissements médico-sociaux 90 jours par année civile - 100 % Frais réels 100 % Frais réels

Transport accepté par l’AMO 1 65 % 35 % 100 %

Autres prestations

Garantie Assistance et Juridique santé - inclus inclus

Cure thermale prise en charge par l’AMO 1 65 % 35 % 100 %

Substitut nicotinique (sur prescription médicale) - 50 € / an 50 € / an

Prévention

Actes de prévention : L’ensemble des actes de prévention au titre des articles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur

Remboursements exprimés en pourcentage de la BR 3 ou en forfait (euros)

Le remboursement total s’entend y compris le remboursement déjà opéré par l’AMO 1 ainsi que les remboursements complémentaires qui interviendraient avant ceux de la garantie prévue ci-dessus et dans la limite des frais réellement engagés.

1. AMO = Assurance Maladie Obligatoire 2. Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : CAS (contrat d’accès aux soins), OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique). 3. BR = Base de Remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire

Contrat Responsable : Les garanties répondent aux dispositions en vigueur (au moment de l’édition de ce document) dans le cadre de la nature du contrat responsable. Prestations complémentaires en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l’AMO 1. Celui-ci désigne le régime de l’assuré social vis-à-vis de l’Assurance maladie. Les taux mentionnés au titre de l’AMO 1 sont ceux qui s’appliquent aux assurés du régime général, hors application de taux particuliers, (remboursement à 100 %, régime particulier, régime Alsace-Moselle... dans ce cas, le rembourse ment total reste identique aux autres remboursements).

ADC : actes de chirurgie - ADA : actes d’anesthésie - ADI : actes d’imagerie - ADE : actes d’echographie - ATM : actes techniques médicaux - AXI : prophylaxie bucco-dentaire - END : actes d’endodontie - ICO : inlay-core - INO : actes inlay-onlay - IMP : implantologie - ORT : orthodontie médecin - PAR : prothèses amovibles définitives résine - PAM : prothèses amovibles définitives métalliques - PDT : prothèses dentaires provisoires - PFC : prothèses fixes céramiques - PFM : prothèses fixes métalliques - RPN : réparations sur prothèse - SDE : soins dentaires - TDS : parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) - TO : orthodontie


KLESIA Mut’Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité

Immatriculée au répertoire SIREN sous le numéro 529 168 007 ayant son siège social sis 4, rue Georges Picquart, 75017 Paris.

Un espace dédié aux adhérents sur : mutuelle-umc.fr➜ Informez-vous sur votre mutuelle et suivez votre

dossier en ligne (accès sécurisé).

Votre numéro d’adhérent et un code confidentiel vous permettent la consultation de vos remboursements, « au jour le jour » et la réception des décomptes par messagerie électronique.

Le Tiers PayantKLESIA Mut’ vous dispense de l’avance de frais en les réglant directement aux professionnels de santé :

➜ À l’hôpital, par l’intermédiaire des prises en charge

➜ Au laboratoire d’analyses médicales➜ En pharmacie➜ Dans les centres mutualistes (optique, dentaire,

radiologie & analyses médicales)➜ Dans l’ensemble des réalisations sanitaires

& sociales de votre département (Centres optiques, centres de soins, cabinets dentaires, centre de radiologie…)

➜ Chez de nombreux opticiens

En optique ou en dentaire, un devis est nécessaire. Sur présentation de celui-ci, KLESIA Mut’ indiquera le montant de sa participation.

La télétransmission des décomptes➜ Ce service, basé sur l’échange informatisé

des décomptes entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et KLESIA Mut’, vous dispense de l’envoi de vos décomptes Sécurité sociale à la mutuelle. Le délai de remboursement est de 48h après transmission de vos décomptes à la mutuelle.

Assistance➜ Ce service d’assistance vous aide à réorganiser

votre vie familiale perturbée par un accident corporel, une maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique), ou un décès. Il est accessible gratuitement, 24h/24, sur simple appel téléphonique (recours médical).

➜ Une assistance juridique est également à votre disposition.

Mut’

Vos services


Avec ma garantie Sécurité 2 j’ai trouvé la couverture santé qui m’accompagne dans la vie de tous les jours.Pauline, 25 ans


➜ Optique : 210 € remboursés pour un équipement avec deux verres complexes ou très complexes ou mixtes et monture prise en charge par l’AMO dont forfait monture limité à 40 €









Les

Les services inclus

KLESIA Mut’






3 PACKS COMPLÉMENTAIRES DISPONIBLES• Musclez votre couverture avec le PACK MAXI• Optez pour le confort avec le PACK TONIQUE• Pour une prestation optimale choisissez le PACK RÉSERVE +




RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’

Soins de ville





Pharmacie 15 % / 30 % / 65 % 85 % / 70 % / 35 % 100 %



Appareillage

Appareillage, acoustique, orthopédie 60 % 40 % 100 %

Optique

Optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l’AMO (1)) 60 % 40 % * 100 % *

➜ équipement avec deux verres simples et monture prise en charge par l’AMO (1) dont forfait monture limité à 40 € - 110 € ** 110 € **

➜ équipement avec deux verres complexes ou très complexes ou mixtes et monture prise en charge par l’AMO (1) dont forfait monture limité à 40 €

- 210 € ** 210 € **

Lentilles sur prescription médicale, prises en charge ou non par l’AMO 1, y compris jetables - 100 € / an 100 € / an

* Le ticket modérateur est inclus dans le forfait équipement ** Limité à un remboursement pour un équipement et par période de 2 ans, à partir de la date d’acquisition de l’équipement. Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue pour les adultes (basée sur l’évolution de la correction)

Dentaire



Prothèses dentaires (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT-ICO) 70 % 55 % *** 125 %***

Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’ AMO 1 à 100% si acte > à 120 € 70 % / 100% 30 % / 0% 100 %

*** plafond : 300 € / an (hors ticket modérateur)




RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’



Honoraires médicaux et chirurgicaux 80 % 20 % 100 %




Autres prestations



Vaccins non remboursés par l’AMO 1, sur prescription médicale y compris les voyages à l’étranger 15 € / par acte 15 € / par acte


Prévention















Mut’KLESIA Mut’

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualitéImmatriculée au répertoire SIREN sous le numéro 529 168 007 ayant son siège social sis 4, rue Georges Picquart, 75017 Paris.








Vos services

Garantie PERFORMANTE 1

J’aime ne pas me préoccuper de mon budget santé. Ma garantie Performante 1 m’apporte ce confort.Serge, 53 ans


➜ Dentaire : jusqu’à 107,50 € remboursé par prothèse non prise en charge par l’AMO 1.









Les

Les services inclus

KLESIA Mut’











RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’

Soins de ville





Pharmacie 15 % / 30 % / 65 % 85 % / 70 % / 35 % 100 %



Appareillage

Appareillage, acoustique, orthopédie 60 % 40 % + 160 € / an 100 % + 160 € / an

Optique

Optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l’AMO 1) 60 % 40 % * 100 % *

➜ équipement avec deux verres simples et monture prise en charge par l’AMO 1 dont forfait monture limité à 80 € - 160 € ** 160 € **


- 250 € ** 250 € **


Chirurgie réfractive (par œil) - 150 € / an 150 € / an

* Le ticket modérateur est inclus dans le forfait équipement ** Limité à un remboursement pour un équipement et par période de 2 ans à partir de la date d’acquisition de l’équipement. Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue pour les adultes (basée sur l’évolution de la correction)

Dentaire

• Remboursables par l’AMO (1) :


Prothèses dentaires (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT-ICO) 70 % 105 % *** 175 %***

Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’AMO 1 à 100 % si acte > à 120 € 70 % / 100% 30 % / 0% 100 %

• Non remboursables par l’AMO (1) :

Prothèses dentaires (PFC-RPN) - 107,50 € / prothèse *** 107,50 € / prothèse ***

Implant (IMP) - 115 € / an *** 115 € / an ***




RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’



Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris dépassements) 80 % 20 % 100 %




Autres prestations



Vaccins non remboursés par l’AMO 1, sur prescription médicale y compris les voyages à l’étranger - 15 € / par acte 15 € / par acte


Prévention















Mut’KLESIA Mut’









Vos services


Je suis toujours très exigeante. C’est pour cela que je choisis la garantie Performante 2 : elle me préserve des mauvaises surprises.Amélie, 32 ans


➜ Optique : 270 € remboursés pour un équipement avec deux verres complexes ou très complexes ou mixtes et monture prise en charge par l’AMO 1 dont forfait monture limité à 110 €.

➜ Dentaire : Remboursement jusqu’à 200 % des prothèses dentaires remboursées par l’AMO 1 (AMO 1 + KLESIA Mut’)








Les

Les services inclus

KLESIA Mut’











RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’

Soins de ville





Pharmacie 15 % / 30 % / 65 % 85 % / 70 % / 35 % 100 %



Diététique, ergothérapie et médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, psychothérapie (limité à 3 séances par an)

- 15 € / séance 15 € / séance

Appareillage


Optique

Optique (monture, verres, lentilles prises en charge par l’AMO 1 60 % 40 % * 100 % *



- 270 € ** 270 € **



* Le ticket modérateur est inclus dans le forfait équipement ** Limité à un remboursement pour un équipement et par période de 2 ans à partir de la date d’acquisition de l’équipement. Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue pour les adultes (basée sur l’évolution de la correction)

Dentaire

• Remboursables par l’AMO (1) :

Soins dentaires (INO-SDE-END-AXI-TDS) 70 % 50 % *** 120 % ***

Inlay et onlay (forfait supplémentaire par dent) (INO) - 15 € *** 15 € ***

Prothèses dentaires (PAR-PAM-PFC-PFM-IMP-RPN-PDT-ICO) 70 % 130 % *** 200 % ***

Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’ AMO 1 à 100 % si acte > à 120 € 70 % / 100 % 190 % / 160 % *** 260 % ***

• Non remboursables par l’AMO 1 :

Prothèses dentaires (PFC-RPN) - 140 € / prothèse *** 140 € / prothèse ***

Implant (IMP) - 215 € / an *** 215 € / an ***




RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’





Forfait journalier hospitalier illimité dans un établissement de santé, sauf établissements médico-sociaux 90 jours par année civile - 100 % Frais rééls 100 % Frais rééls

Chambre particulière (limitée à 50 jours par année civile) - 30 € / jour 30 € / jour

Frais d’accompagnement (enfant de -16 ans et ascendant de + de 70 ans inscrits) - 30 € / jour 30 € / jour

Participation forfaitaire sur actes techniques lourds - oui oui


Maternité

Chambre particulière (2 jours par année civile) - 30 € / jour 30 € / jour

Prime maternité et adoption (si déclaration de l’enfant dans les 6 mois suivant la naissance et inscrit à la mutuelle) - 100 € / par enfant 100 € / par enfant

Autres prestations




Médicament non remboursé (sur prescription médicale) - 30 € / par an 30 € / par an

Substitut nicotinique (sur prescription médicale) - 50 € / par an 50 € / par an

Prévention















Mut’KLESIA Mut’









Vos services

Garantie OPTIMALE 1

Avec Optimale 1 nous bénéficions de très bons niveaux de garanties. Nous pouvons être pleinement sereins.Pierre, 63 ans



➜ Orthodontie : 260 % de remboursement sur les actes pris en charge par l’AMO 1 (AMO 1 + KLESIA Mut’).








Les

Les services inclus

KLESIA Mut’







Garantie OPTIMALE 1




RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’

Soins de ville





Pharmacie 15 % / 30 % / 65 % 85 % / 70 % / 35 % 100 %



Diététique, ergothérapie et médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, psychothérapie (limité à 3 séances par an) - 20 € / séance 20 € / séance

Appareillage


Piles d’appareils acoustiques (si remboursement AMO 1) 60 % 40 % + 60 € / an 100 % + 60 € / an

Optique



➜ équipement avec deux verres complexes ou très complexes ou mixtes et monture prise en charge par l’AMO 1 dont forfait monture limité à 130 €

- 300 € ** 300 € **



* Le ticket modérateur est inclus dans le forfait équipement **Limité à un remboursement pour un équipement et par période de 2 ans, à partir de la date d’acquisition de l’équipement. Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue pour les adultes (basée sur l’évolution de la correction)

Dentaire





Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’ AMO (1) à 100% si acte > à 120 € 70 % / 100% 190 % / 160 % *** 260 % ***



Parodontologie (TDS) - 370 € / an *** 370 € / an ***

Implant (IMP) - 280 € / an *** 280 € / an ***




RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’










Maternité

Chambre particulière (3 jours par année civile) 45 € / jour 45 € / jour

Prime maternité et adoption (si déclaration de l’enfant dans les 6 mois suivant la naissance et inscrit à la mutuelle) 150 € / par enfant 150 € / par enfant

Autres prestations

Garantie Assistance Juridique santé - inclus inclus

Cure thermale prise en charge par l’AMO 1 65 % 35 % + 80 € / an 100 % + 80 € / an


Médicament non remboursé (sur prescription médicale ) - 40 € / an 40 € / an


Psychologue, psychomotricien (limité à 3 séances par an) - 20 € / séance 20 € / séance

Autres prestations















Mut’KLESIA Mut’









Vos services

Garantie OPTIMALE 2

Aujourd’hui ma santé est ma priorité. La garantie Optimale 2 m’offre la meilleure couverture santé.Paul, 56 ans



➜ Dentaire : jusqu’à 350 % remboursés par prothèse dentaire remboursée par l’AMO 1.








Les

Les services inclus

KLESIA Mut’










RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’

Soins de ville





Pharmacie 15 % / 30 % / 65 % 85 % / 70 % / 35 % 100 %



Diététique, ergothérapie et médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, psychothérapie (limité à 3 séances par an) - 30 € / séance 30 € / séance

Appareillage


Piles d’appareils acoustiques (si remboursement AMO 1 60 % 40 % + 60 € / an 100 % + 60 € / an

Optique


➜ équipement avec deux verres simples et monture prise en charge par l’AMO 1 dont forfait monture limité à 150 € - 270 € ** 270 € **

➜ équipement avec deux verres complexes ou très complexes ou mixtes et monture prise en charge par l’AMO 1 dont forfait monture limité à 150 €

- 350 € ** 350 € **



* Le ticket modérateur est inclus dans le forfait équipement ** Limité à un remboursement pour un équipement et par période de 2 ans, à partir de la date d’acquisition de l’équipement. Période ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue pour les adultes (basée sur l’évolution de la correction)

Dentaire





Orthodontie (TO - ORT) remboursée par l’ AMO 1 à 100% si acte > à 120 € 70 % / 100% 190 % / 160 % *** 260 % ***



Parodontologie (TDS) - 460 € / an *** 460 € / an ***

Implant (IMP) - 400 € / an *** 400 € / an ***

*** = plafond : 1600 € / an (hors ticket modérateur)

Garantie OPTIMALE 2



RBT TOTAL AMO 1

+ KLESIA MUT’










Maternité

Péridurale (si césarienne se reporter à la rubrique hospitalisation) - 80 € 80 €

Chambre particulière (5 jours par année civile) - 60 € / jour 60 € / jour

Prime maternité et adoption (si déclaration de l’enfant dans les 6 mois suivant la naissance et inscrit à la mutuelle) - 220 € / par enfant 220 € / par enfant

Autres prestations


Cure thermale prise en charge par l’AMO 1 65 % 35 % + 100 € / acte 100 % + 100 € / acte


Médicament non remboursé (sur prescription médicale ) - 50 € / an 50 € / an


Psychologue, psychomotricien (limité à 3 séances par an) - 30 € / séance 30 € / séance

Prévention






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Complémentaire Santé – Prévoyance – RetraiteC’est parce que nous connaissons si bien les métiers de la santé, du conseil, de la restauration, de l’hôtellerie, du transport, et des commerces de proximité que nous sommes en mesure de vous apporter les solutions les plus adaptées à vos besoins. KLESIA, au service des entreprises de service depuis plus de 65 ans.

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VARIAL SANTÉ | PARTICULIERS · 2019. 4. 1. · SÉCURITÉ 2 Avec ma garantie Sécurité 2 j’ai trouvé la couverture santé qui m’accompagne dans la vie de tous les jours. Pauline,