Varicelle de l’enfantfmcactionnord.free.fr/SEMINAIRES/2007/Vaccins_Enfant...fasciite nécrosante. Suivent les complications neurologiques, dominées par la cérébellite et l’encéphalite

Varicelle de l’enfant

D. Floret

La varicelle affecte en moyenne plus de 650 000 sujets par an en France, 95 % concernant des individusde moins de 20 ans. Â l’âge de 8 ans, 89 % des enfants ont présenté la maladie, 5 % des sujets restantséronégatifs à 30 ans. Elle entraîne entre 3 000 et 4 000 hospitalisations annuelles, et près de 20 décès,affectant majoritairement des sujets de plus de 15 ans. Les complications affectent de 4 à 8 % des cas etsont dominées par les surinfections bactériennes, liées principalement au staphylocoque et austreptocoque. Les infections de la peau et des tissus mous sont les plus fréquentes, la plus grave étant lafasciite nécrosante. Suivent les complications neurologiques, dominées par la cérébellite et l’encéphalite.Les pneumopathies interstitielles peuvent être responsables d’un syndrome de détresse respiratoire aiguëmortel. L’âge (surtout inférieur à 1 an), la contamination intrafamiliale, l’asthme, certains médicaments(corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens), représentent des facteurs de risque de varicellecompliquée chez des enfants sains. Les sujets présentant un déficit de l’immunité cellulaire sont à risqueélevé de présenter une varicelle grave, éventuellement mortelle avec atteinte multiviscérale. Une varicellesurvenant avant la vingtième semaine de grossesse expose à une atteinte du fœtus et à un syndromemalformatif sévère. La survenue chez la mère d’une varicelle entre le cinquième jour avant et le deuxièmejour après l’accouchement expose le nouveau-né à une contamination prénatale et à la survenue d’unevaricelle grave. Les soins de peau représentent l’essentiel du traitement de la varicelle. L’aciclovir (par voieintraveineuse) est réservé au traitement des formes graves et compliquées (pneumopathies, encéphalites)et aux varicelles de l’immunodéprimé. La vaccination contre la varicelle n’est pas recommandée chezl’enfant en France. La prévention repose sur l’isolement. Les immunoglobulines spécifiques sont ànouveau disponibles (autorisation temporaire d’utilisation) et doivent être utilisées en prophylaxie aprèscontact chez les immunodéprimés et les nouveau-nés.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Varicelle ; Complications ; Aciclovir ; Immunoglobulines ; Vaccination

Plan

¶ Introduction 1

¶ Histoire naturelle de l’infection à virus varicelle zona 1

¶ Épidémiologie de la varicelle 2

¶ Clinique 2Varicelle normale de l’enfant immunocompétent 2Varicelle de l’immunodéprimé 6Varicelles congénitales et varicelles du nouveau-né 7

¶ Traitement et prévention 7Traitement de la varicelle 7Prophylaxie de la varicelle 9

¶ Conclusion 10

■ IntroductionMaladie éruptive commune et quasiment ubiquitaire de

l’enfance, la varicelle est une affection considérée commehabituellement bénigne. Elle est cependant à l’origine d’unemorbidité importante et de coûts de santé, du fait de sa

fréquence et de ses complications, même si la majorité d’entreelles se limitent à des surinfections cutanées bénignes. Lescomplications les plus sérieuses concernent les adultes et lessujets immunodéprimés, problème en grande partie résoludepuis la mise à disposition d’antiviraux actifs. Quoiqu’il ensoit, cette maladie est à l’origine de décès, la plupart d’entre euxsurvenant chez des sujets antérieurement sains, situationanachronique dans une société qui comprend mal que l’onpuisse encore mourir d’une telle maladie.

Surtout, l’intérêt pour cette affection a été relancé par la miseen place aux États-Unis d’une politique de vaccination univer-selle des enfants, dont le succès amène les experts et lesautorités de santé à s’interroger sur la faisabilité et l’opportunitéd’éliminer, voire à terme d’éradiquer, cette maladie.

■ Histoire naturelle de l’infectionà virus varicelle zona [1]

Le virus varicelle zona (VZV) est un virus à acide désoxyribo-nucléique bicaténaire pourvu d’une enveloppe nécessaire à savirulence. Son réservoir est strictement humain.

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1Pédiatrie/Maladies infectieuses

Le virus est transporté par les gouttelettes à partir dessécrétions respiratoires ou du contenu des vésicules des sujetsinfectés. Sa pénétration dans l’organisme se fait au travers de lamuqueuse de l’appareil respiratoire. Le virus migre alors dans lesganglions parapharyngés où il va se répliquer. Suit alors unepremière virémie permettant le transport du virus dans le foieet les cellules du tissu réticuloendothélial. Une seconde virémiesurvient pendant les 4 à 5 derniers jours de la phase d’incuba-tion ou les 24 premières heures de la maladie. Durant cettephase, le virus est transporté par les cellules mononucléées etpeut se déposer dans les cellules épithéliales de la peau et desmuqueuses. Le VZV présente par ailleurs un tropisme pourd’autres tissus et peut, notamment lorsque l’infection est malcontrôlée par le système immunitaire de l’hôte, affecter particu-lièrement le poumon, le système nerveux, le foie, la moelleosseuse, les surrénales.

Des données expérimentales récentes suggèrent cependantque l’étape de réplication dans les organes lymphoïdes pourraitne pas être un fait essentiel. Les virus VZV pourraient êtreamenés directement dans les cellules épithéliales de la peau parles lymphocytes T CD4+ infectés par le virus. [2]

La réaction immunitaire de l’hôte va permettre de mettre finà la réplication virale. L’infection par le VZV entraîne uneproduction d’anticorps immunoglobulines (Ig) G, M et A quideviennent détectables dans le sérum environ 3 jours après ledébut de l’éruption. Les anticorps ont un effet neutralisant surle virus, soit directement, soit en présence de complément, etpermettent également la lyse des cellules infectées. L’action deces anticorps sur la phase initiale de réplication du virus peutêtre démontrée par l’effet préventif des Ig exogènes lorsqu’ellessont administrées dans les 72 heures suivant le contage. [3] Ellesn’ont en revanche pas d’efficacité lorsqu’elles sont administréesaprès déclaration de la maladie. De même, les anticorps trans-mis de la mère à l’enfant protègent le nourrisson durant les6 premiers mois de la vie.

L’immunité cellulaire joue également un rôle très importantdans le contrôle de l’infection à VZV. Une immunité cellulaireintacte est indispensable pour contrôler la virémie et limiter laréplication virale dans les différents sites. La prolifération descellules T en réponse à l’antigène VZV s’accompagne d’uneproduction de cytokines de type TH1, notamment d’interleu-kine 2 et d’interféron gamma, qui potentialisent l’expansionclonale de cellules T spécifiques.

Parallèlement à l’arrêt de la réplication virale, le VZV migredans les cellules ganglionnaires nerveuses du trijumeau et desracines de la moelle dorsale, où ils vont demeurer quiescents.Les lymphocytes T mémoire induits par la maladie initialejouent un rôle essentiel dans le maintien de cette latence. Lessujets qui ont présenté la varicelle gardent par ailleurs uneréponse cutanée d’hypersensibilité retardée à l’antigène VZV. Laréexposition au virus lors de contacts ultérieurs semble jouer unrôle fondamental dans le maintien de l’immunité contre le VZVet la prévention du zona. Il est démontré que le contact d’unsujet immun avec le virus VZV est suivi d’une prolifération descellules T spécifiques et d’une élévation des Ig G. [4] Cetteréinfection est généralement asymptomatique. La possibilité desecond épisode est discutée, bien que quelques cas de varicelleaient été rapportés après contact chez des sujets immuns. [5] Cescas n’ont pas fait l’objet de documentation virologique et il estdifficile de différencier une réinfection d’une réactivationendogène, notamment chez l’immunodéprimé.

Il pourrait en effet exister des réactivations endogènes duvirus en état de latence, ce qui représenterait un secondmécanisme d’entretien de l’immunité cellulaire vis-à-vis du VZV.

■ Épidémiologie de la varicelleLa varicelle est une affection hautement contagieuse : le taux

d’attaque chez un sujet réceptif est de 86,6 % après un contactintrafamilial, [6] de 10 à 35 % après contact moins intime ausein d’une collectivité. [7]

Elle évolue par épidémies saisonnières qui surviennent à lafin de l’hiver et au printemps. La varicelle est essentiellement

une maladie infantile, 50 % des enfants contractant l’infectionavant l’âge de 5 ans et 90 % avant l’âge de 12 ans. [8] Enrevanche, les personnes venant des pays tropicaux ont moins dechances d’avoir contracté la maladie durant leur enfance et sontplus réceptives à l’âge adulte, [9] ce qui s’explique apparemmentpar une exposition moindre au virus dans leur cadre de vie.

En France, une étude récente de séroprévalence [10] a montréque, entre 1 et 8 ans, le taux de séropositivité passe de 15 % à89 %. La courbe de séroprévalence en fonction de l’âge (Fig. 1)s’infléchit par la suite, pour atteindre un taux de 95 % à l’âgede 30 ans.

En France, la varicelle est surveillée par un réseau sentinelle.Les extrapolations à partir des cas déclarés ont permis d’estimerà 680 400 (soit approximativement une tranche d’âge annuelle)le nombre moyen annuel de varicelles survenues entre 1991 et1998. [11] Quatre-vingt-quinze pour-cent concernent des sujetsde moins de 20 ans. L’incidence est maximale à 5 ans, avec unsecond pic à 30 ans. En moyenne, sur la période considérée, lenombre annuel d’hospitalisations a été de 3 306 (26 % chez lessujets de plus de 15 ans), conduisant à 19 décès (69 % chez lessujets de plus de 15 ans). Il est toutefois à noter que, en 2000,le nombre d’hospitalisations liées à la varicelle a été de4 080, [12] confirmant en cela l’impression des pédiatres d’uneaugmentation de la gravité de la varicelle en France.

■ Clinique

Varicelle normale de l’enfantimmunocompétent [1, 7]

Varicelle habituelle

Le virus se transmet essentiellement par voie respiratoire, parl’intermédiaire des gouttelettes et des sécrétions. Ce mode detransmission est certainement majoritaire, le risque de trans-mission étant maximal avant la phase éruptive de la mala-die. [13] Une transmission aéroportée à distance est possible. [14]

La transmission se fait également à partir du liquide contenudans les vésicules, mais il n’a jamais été possible de l’isoler dansles croûtes. [15] Le virus pourrait également se transmettreindirectement par l’intermédiaire des objets.

L’incubation est en moyenne de 14 jours, avec des extrêmesentre 10 et 21 jours.

Les prodromes, comportant de la fièvre, des céphalées, desdouleurs abdominales, précèdent de 24 à 48 heures le début del’éruption.

L’exanthème débute habituellement dans le cuir chevelu, surla face ou le tronc. Les lésions cutanées sont constituées demacules érythémateuses qui se transforment en quelques heuresen vésicules à contenu clair entourées d’un érythème à contourirrégulier (Fig. 2). Elles s’accompagnent d’un prurit intense etd’une fièvre modérée, dépassant rarement 38,5 °C. En 24 à48 heures, le contenu des vésicules devient dense, elles s’ombi-liquent en leur centre et les croûtes commencent à se former.

1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-1111-13 14-17 18-20 21-23 23-2728-30

Âge (ans)

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90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

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(%)

Figure 1. Courbe de séroprévalence vis-à-vis de la varicelle dans lapopulation française. [10]

4-310-B-20 ¶ Varicelle de l’enfant

2 Pédiatrie/Maladies infectieuses

Les lésions cutanées apparaissent par vagues successives quiatteignent le tronc puis les extrémités. De ce fait, il est habituelde constater la présence, chez le même malade, d’élémentsd’âge différent. L’atteinte des muqueuses oropharyngée,conjonctivale et génitale est habituelle.

La phase évolutive de la maladie, pendant laquelle denouvelles lésions apparaissent, s’étale habituellement sur 1 à7 jours. L’apparition de nouvelles lésions au-delà du septièmejour est rare. [6] Le nombre de vésicules, habituellement inférieurà 300, est très variable, avec des extrêmes allant d’une dizaine àprès de 2 000. [6] Les formes inapparentes représentent environ5 % des cas, mais il existe des formes très limitées qui ne sontreconnues que dans un contexte épidémique.

La maladie se termine par la chute des croûtes qui laisse unedépigmentation transitoire de la peau et parfois des cicatrices,en particulier sur le front.

Complications de la varicelle de l’enfant sain

Globalement, le taux de complications est difficile à appré-cier : sur une série rapportée en 1935 de 2 534 cas de varicellevus à l’hôpital, des complications avaient été observées dans5,2 % des cas. [16] Dans une étude plus récente faite à partird’interviews téléphoniques des familles, le taux de complica-tions, toujours aux États-Unis a été estimé à 3,7 % des cas. [17]

Le taux d’hospitalisation a été estimé à environ 0,2 %. [18]

Globalement, les taux de complications rapportés sont comprisentre 2 et 4 %. [19, 20] L’enquête épidémiologique menée auxÉtats-Unis entre 1990 et 1994 a montré que les 4 millions decas de varicelle observés annuellement avaient été à l’origine de11 000 hospitalisations. [21] En France, le réseau sentinellechargé de la surveillance des maladies éruptives a estimé à 4 %le taux de complications de la varicelle en 2003. [22] Une récenteétude [23] chez des sujets pris en charge par des médecinslibéraux a montré un taux de complications de 7,7 % chez lesenfants de moins de 13 ans, 9,9 % chez les adolescents et lesadultes. Cette étude, qui comportait deux questionnairesmédecin (à l’inclusion et au suivi) et un questionnaire patient,a certainement été exhaustive. Le taux élevé, comparé à uneétude similaire réalisée en Allemagne [24] qui montre un taux decomplications de 5,4 % (enfants) et 5,8 % (adolescents, adultes)traduit l’incidence particulièrement élevée des surinfectionsbactériennes en France.

Complications infectieuses bactériennes

Elles concernent de 1 à 4 % des varicelles. Comme en1935, [16] ces complications restent les plus fréquentes. [17, 18, 25,

26] Elles représentent près de 50 % des complications chez lesenfants hospitalisés [27, 28] et sont l’apanage des enfants demoins de 5 ans. [28] Les germes en cause sont le plus souventStaphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes, dans des propor-tions variables selon les études, avec un net regain récent dustreptocoque b hémolytique du groupe A. Dans les étudesfrançaises, Staphylococcus aureus est nettement prévalent chez lesenfants hospitalisés. [27] En revanche, dans les formes graves

chez des patients admis en réanimation, Streptococcus pyogenesreprésente 44 % des germes isolés contre 28 % pour Staphylo-coccus aureus. [28]

Les surinfections cutanées représentent l’essentiel : impetigo ;lésions bulleuses difficiles à différencier des lésions propres dela varicelle.

Les infections des tissus mous comprennent les dermoépider-mites, les lymphangites et les abcès sous-cutanés. La varicellegangréneuse [29] (varicella gangrenosa) se manifeste quelquesjours après l’éruption de varicelle par la survenue d’un haloviolacé autour d’une ou plusieurs vésicules, dans un contextefébrile persistant. Habituellement liée à une surinfectionstaphylococcique ou streptococcique, cette complication estprobablement favorisée par l’utilisation du talc. Elle évolue versla nécrose cutanée, avec une évolution prolongée et la possibi-lité de cicatrices inesthétiques.

Surtout, l’attention est attirée depuis quelques années surl’incidence grandissante des fasciites nécrosantes qui compor-tent un risque vital. [18, 25, 30-34] Habituellement due à Strepto-coccus pyogenes, cette affection débute sur une vésicule du troncou d’une extrémité : la peau qui entoure la lésion devientérythémateuse, chaude et douloureuse. Rapidement, la zonecutanée devient de couleur sombre (Fig. 3) tandis que l’œdèmes’étend. Des troubles circulatoires liés à la compression desvaisseaux et au choc menacent la vitalité des extrémités,nécessitant des interventions mutilantes (Fig. 4). Un étatseptique est habituellement associé. La complication majeure estreprésentée par le syndrome de choc toxique streptococcique, lafasciite nécrosante représentant l’étiologie dominante de cesyndrome chez l’enfant. [31, 33-35]

Figure 2. Éruption habituelle de varicelle chez un nourrisson.

Figure 3. Fasciite nécrosante avant intervention chirurgicale.

Figure 4. Même malade après excision chirurgicale.

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Les bactéries impliquées dans les surinfections bactériennes dela varicelle sont d’ailleurs, et pour des raisons inconnues,souvent productrices de toxines responsables d’une pathologiespécifique. Outre le syndrome de choc toxique streptococciquedéjà cité, la varicelle représente chez l’enfant une des étiologiesessentielles du syndrome de choc toxique staphylococcique liéà la TSST-1 (toxine du choc toxique staphylococcique). [36] Desformes particulièrement sévères de syndrome de la peauébouillantée (lié à l’exfoliatine du staphylocoque) avec choc parhyperperméabilité capillaire ont par ailleurs été observées dansles suites de la varicelle (Fig. 5), cette maladie cutanée particu-lière représentant une cause non négligeable d’admission enréanimation pour complication grave de la varicelle. [28]

Les septicémies, en particulier à streptocoque, peuventcompliquer une surinfection des tissus mous ou apparaître demanière isolée. [35, 37, 38] Le tableau clinique peut être celui d’unchoc septique avec hypotension et syndrome de coagulationintravasculaire disséminée. La septicémie peut se compliquer delocalisations secondaires, en particulier ostéoarticulaires [39] etpulmonaires.

Complications neurologiques

Elles viennent en second rang, représentant classiquement20 % des causes d’hospitalisation. [30, 40]

Cérébellite. Il s’agit de la complication neurologique la plusfréquente (1/4 000 cas), qui se traduit par une ataxie, descéphalées, des nausées, des vomissements, une raideur ménin-gée et un nystagmus. L’évolution est bénigne vers la résolutionspontanée en quelques jours à quelques semaines. [1, 7, 40] Sapathogénie est inconnue.

Méningoencéphalite. Elle est beaucoup plus rare, de 1,7 à4/10 000 aux États-Unis, et présente une tout autre gravitépuisqu’elle est une cause significative de mortalité, notammentchez les jeunes nourrissons, [41] bien qu’elle soit plus fréquentechez l’adulte. [42] Elle se manifeste habituellement de 2 à 6 joursaprès le début de l’éruption par des troubles de conscience, desconvulsions et un syndrome méningé. [7] Le liquide céphalora-chidien est habituellement modifié, avec une pléiocytose àprédominance lymphocytaire et une élévation modérée de laprotéinorachie. Dans certains cas, le tableau se limite à uneatteinte méningée sans manifestation cérébrale associée.Habituellement, l’évolution est rapidement favorable en 2 à3 jours ; mais la mortalité serait cependant de 5 à 18 %. [7] Lesséquelles décrites consistent en comitialité et divers déficitsneurologiques, mais il n’existe pas de données précises sur leurfréquence. [42] La pathogénie de l’encéphalite de la varicellen’est pas claire : d’une part, il existe une synthèse intrathécaled’anticorps et des particules virales ont été mises en

évidence dans le liquide céphalorachidien au microscopeélectronique, ce qui suggère une réplication active du virus dansle système nerveux ; [1] à l’inverse, l’aspect histologique est celuides encéphalites de mécanisme immunoallergique, avec desinfiltrats périvasculaires de cellules mononucléées, une démyé-linisation, éventuellement une dégénérescence neuronale et deshémorragies focales. [43] Un isolement du VZV du cerveau et laprésence de cellules contenant des particules virales n’ont étéeffectués que de manière exceptionnelle et exclusivement chezdes immunodéprimés. [1]

Syndrome de Reye. Il a représenté, aux États-Unis, une causeessentielle de mortalité dans la varicelle (de 3 à 4/100 000 casaux États-Unis). [30] Il s’agit d’une encéphalopathie aiguë, àcaractère non inflammatoire, accompagnée d’une atteintehépatique consistant en une élévation modérée des transamina-ses et/ou de l’ammoniémie, et anatomiquement par une dégé-nérescence graisseuse des viscères, notamment une stéatosehépatique. L’affection se manifeste par des vomissements et unealtération progressive de la conscience. L’œdème cérébral est lacause habituelle du décès et des séquelles. La varicelle est, avecla grippe, la maladie infectieuse la plus impliquée dans ledéclenchement du syndrome de Reye. Depuis les années 1980,la consommation d’aspirine associée à l’infection virale [44] estapparue comme un facteur essentiel au déclenchement de cesyndrome. Il est devenu beaucoup plus rare depuis que desconsignes restrictives ont été données quant à l’utilisation de cemédicament. [45] Dans le cadre de la varicelle, qui représentedésormais une contre-indication classique à l’utilisation del’aspirine, cette chute d’incidence a été particulièrementnette [25, 42] et cette complication n’est plus citée dans lespublications les plus récentes. [17, 20] Notons que, en Francecomme dans la plupart des pays européens, le syndrome deReye a toujours été une maladie rare et que, de ce fait, sesrelations avec la varicelle et la consommation d’aspirine sontdifficiles à établir.

Autres complications neurologiques. Elles sont rares :myélite transverse ; [46] syndrome de Guillain et Barré ; [47]

névrite optique. [48]

Pneumopathies

Elles représentent une complication fréquente et grave de lavaricelle de l’adulte. Elles sont en revanche rares chez l’enfantsans facteur de risque particulier, sauf chez le nourrisson demoins de 6 mois chez qui elles représentent la cause prédomi-nante de mortalité. [40] En fait, il convient de distinguer lessurinfections bactériennes, sous forme de pneumopathie ou depleuropneumopathie, le plus souvent à pneumocoque, strepto-coque hémolytique ou staphylocoque, largement majoritaires,surtout chez les sujets antérieurement sains, [28] et les pneumo-pathies interstitielles, directement liées au virus de la varicelleet survenant le plus souvent chez des immunodéprimés. Cespneumopathies sont volontiers hypoxémiantes, peuvent entraî-ner un véritable syndrome de détresse respiratoire aiguë etpeuvent nécessiter le recours à des thérapeutiques agressives, [49]

avec une lourde mortalité. [28]

Hépatites

L’élévation modérée des transaminases est fréquente au coursde la varicelle, mais habituellement asymptomatique chezl’enfant immunocompétent. [30] En cas de vomissementsassociés, l’éventualité d’un syndrome de Reye doit être préfé-rentiellement considérée.

Thrombopénies

La varicelle peut se compliquer de thrombopénie aiguëprécoce, liée à une atteinte directe des mégacaryocytes par leVZV. [1] Cette thrombopénie est habituellement résolutive enquelques jours, mais s’accompagne d’un risque hémorragiquenotable. Beaucoup plus rarement peut apparaître, avec un délaide 1 à 2 semaines voire davantage, une thrombopénie postin-fectieuse, de mécanisme immunologique, avec présence d’anti-corps antiplaquettes, habituellement régressive également. [50]

Figure 5. Syndrome d’exfoliation généralisée compliquant unevaricelle.



Thromboses vasculaires

Elles sont rares mais peuvent être à l’origine de complicationsinvalidantes ou engageant le pronostic vital : le purpurafulminans réalise une gangrène localisée, touchant en généralles extrémités, dans un tableau biologique de coagulationvasculaire disséminée. [51] Cette complication sévère se mani-feste au cours de la phase de convalescence de la varicelle etsemble liée à un déficit acquis et transitoire en protéine S, avecprésence d’autoanticorps circulants. [52, 53]

Des thromboses artérielles ont été observées dans d’autresterritoires : artère centrale de la rétine ; [54] thromboses artériel-les cérébrales (Fig. 6,7) responsables d’hémiplégie survenanthabituellement avec un délai de plusieurs semaines par rapportà la varicelle et d’évolution généralement régressive. [55] En fait,les accidents vasculaires cérébraux liés à la varicelle sontprobablement largement méconnus en raison de leur survenueretardée par rapport à l’éruption : une étude prospective decohorte [56] a montré que, parmi 70 enfants âgés de 6 mois à10 ans ayant présenté un accident vasculaire cérébral, 31 %avaient présenté la varicelle dans l’année précédente (contre9 % dans une population contrôle sans accident vasculairecérébral).

Complications rénales

Elles sont rares : on a rapporté des néphrites de la varicelleavec un tableau de glomérulonéphrite aiguë environ 3 semainesaprès l’éruption, quelques cas de syndrome néphrotique, [57] etde syndrome hémolytique et urémique.

Arthrites [58]

Elles sont rares et peuvent être directement liées au virus,retrouvé dans l’articulation. Des arthrites réactives ont égale-ment été observées. Enfin, une arthrite suppurée streptococci-que ou staphylococcique peut compliquer la surinfection deslésions cutanées. Les arthrites non bactériennes guérissenthabituellement en 3 à 5 jours.

Complications oculaires

Outre la localisation fréquente sur la cornée et les paupièresqui représente la seconde cause d’hospitalisation pour Yawn etal., [17] des complications rares ont également été rapportées :uvéites, kératites. [59]

Complications exceptionnelles

Les myocardites [60] sont très rares, mais à l’origine d’unemortalité significative. [28] Ont également été rapportées despéricardites, [61] des pancréatites, des orchites. [62]

Facteurs de risque de varicelle graveou compliquée chez l’enfant sain

Aux États-Unis, la mortalité par varicelle représentait unecentaine de cas par an dans les années qui ont précédé la miseen place de la vaccination, [21] soit 1,4 décès pour 100 000 cassurvenant chez des enfants normaux de 1 à 14 ans. [41] Le pointimportant est que la grande majorité des décès survient chez dessujets non immunodéprimés (dans l’étude citée, 28,6 % seule-ment des décès concerne des immunodéprimés, adultes com-pris). Enfin, plus l’enfant est jeune, moins le décès par varicelleest lié à l’immunodépression (0 % avant 1 an, 25,6 % entre 1 et14 ans, 42,9 % entre 15 et 19 ans et 50,8 % pour les sujets âgésde 20 ans ou plus). Ces données sont retrouvées en France : surles 19 décès annuels observés, 70 % concernent des sujetsimmunocompétents. [11] Dans l’enquête réalisée en réanima-tion, [28] 76,5 % des enfants étaient antérieurement sains (contre16,5 % porteurs d’une pathologie sous-jacente et seulement 7 %d’immunodéprimés). Parmi les enfants décédés, 50 % étaientantérieurement sains.

Âge

Il représente donc un facteur important qui conditionne à lafois le risque global et le type de complications.

Globalement, l’enfant de moins de 5 ans [63] présente unrisque plus élevé de complications et de décès. Ainsi, une étudedu Center for Disease Control portant sur les années 1972-1977 montre que les enfants de moins de 5 ans représentent16,4 % des varicelles, 25,2 % des décès et 25,1 % des encépha-lites. [64] Dans l’enquête réalisée en réanimation, [28] 82 % desenfants ont moins de 5 ans.

C’est surtout le nourrisson de moins de 1 an qui est à hautrisque de formes graves, avec un taux de mortalité quatre foisplus élevé que l’enfant de 1 à 14 ans, même en retranchant lesdécès en rapport avec une varicelle néonatale oucongénitale. [41]

Le risque augmente ensuite à l’adolescence : une étuderéalisée en 1992 a montré que les adolescents présentaient desvaricelles plus sévères que les enfants, avec davantage de lésionscutanées et des signes généraux plus importants. [65]

C’est en fait chez l’adulte de plus de 20 ans que le risque estmaximal. [63]

L’âge module le type de complications observées et les causesde décès : avant 6 mois, les pneumopathies représentent lacause principale de décès alors que, entre 6 mois et 1 an, lesencéphalites prédominent. [41] Avant 5 ans, les complications lesplus fréquentes sont les infections cutanées bactériennes et lespneumopathies. Les complications neurologiques sont prédo-minantes chez le grand enfant et l’adolescent, alors que chezl’adulte ce sont les pneumopathies. [26]

Concernant les complications infectieuses, on retrouve le rôlefavorisant de l’âge inférieur à 5 ans, [45] notamment pour les

Figure 6. Nécrose cérébelleuse dans les suites d’une varicelle.

Figure 7. Même patient : thrombose du tronc basilaire (flèche).

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infections bactériennes des tissus mous. [38] Dans l’enquêtefrançaise de réanimation, tous les enfants présentant unesurinfection bactérienne ont moins de 5 ans. [28] Les fasciitesnécrosantes surviennent chez des enfants âgés de 6 mois à5 ans [31] et globalement, comparé aux autres tranches d’âge, lerisque d’hospitalisation pour surinfection de l’enfant de moinsde 5 ans est multiplié par 8,4. [20]

Contamination intrafamiliale

Ross [6] a le premier montré que, en cas de contage intrafa-milial, les cas secondaires étaient en moyenne plus sévères queles cas primaires, en matière de nombre de lésions cutanées etd’intensité des symptômes (prurit, dysphagie, insomnie). Cettenotion est confirmée dans deux études ultérieures [66, 67] quiretrouvent, dans les cas secondaires, une augmentation de 50 %des lésions cutanées et une durée plus importante de ces lésions,sans apporter de précision sur le niveau de la fièvre ni lafréquence des complications.

Cette notion de cas secondaire est également retrouvéecomme facteur de risque des complications bactériennes engénéral [68] et des infections invasives à streptocoque enparticulier. [38]

Pathologie sous-jacente

Lésions cutanées. La présence de lésions cutanées chroni-ques, en particulier d’eczéma, est dans certains articles géné-raux [1, 7, 40] ou recommandations [69] considérée comme unfacteur de risque de varicelle sévère, du moins quant à l’impor-tance des lésions cutanées. En réalité, la littérature est remar-quablement pauvre sur ce thème, à part quelques observationsponctuelles. [70] Aucune des grandes études sur les formes graveset compliquées de la varicelle ne signale les lésions cutanéespréexistantes et notamment l’eczéma comme un facteur associéou favorisant. [16, 17, 26, 30, 41] Seuls Jackson et al. [25] signalent,parmi les complications nécessitant une hospitalisation, deuxcas d’impétigo sur eczéma. En revanche, dans l’étude cas-témoins sur les facteurs de risque de présenter une infectioninvasive à streptocoque hémolytique, [18] l’eczéma n’est notéchez aucun des 25 cas contre trois sur 59 des contrôles (oddratio [OR] = 0 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % = 0,00-6,10).

Quoi qu’il en soit, la préexistence de lésions cutanées estcertainement à l’origine d’une présentation ou d’une évolutionatypique de la varicelle. Ces particularités ont surtout étédécrites avec les brûlures solaires : [70-72] l’éruption peutapparaître d’abord sur la peau lésée avant de s’étendre au restedu corps, sans adopter sa progression centripète classique.Surtout, les lésions restent particulièrement intenses sur la peaulésée et peuvent être à l’origine de cicatrices. Plusieurs explica-tions ont été proposées à ce phénomène : les virus pourraientse concentrer dans les zones où existe une augmentation de laperméabilité capillaire ou du débit circulatoire liée à l’inflam-mation et à l’augmentation de la chaleur locale. [70, 72]

En définitive, il semble bien que l’existence de lésionscutanées préexistantes soit à l’origine de particularités sémiolo-giques, éventuellement sources de difficultés diagnostiques etd’une exacerbation locale des lésions de varicelle plutôt que devéritables formes graves ou compliquées.

Asthme. Il est également impliqué dans les pathologies sous-jacentes susceptibles de favoriser la survenue d’une varicellesévère ou compliquée, essentiellement du fait de l’utilisation descorticoïdes (cf. infra). Signalons cependant que, dans l’étude dePeterson, [18] l’asthme apparaît comme un facteur de risquesignificatif de présenter une infection invasive à streptocoque(OR = 6,2 ; IC 95 % = 1,2-41,0) alors qu’il n’y a pas d’associationavec la consommation de corticoïdes.

Médicaments

Si on fait abstraction de l’albutérol, également significative-ment associé (OR = 11,6 ; IC 95 % = 1-581) à la survenued’infections invasives à streptocoque dans l’étude de Peter-son, [18] l’essentiel concerne la corticothérapie et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Corticoïdes. La possibilité de survenue de formes graves devaricelle sous corticothérapie est connue de longue date. [73] Endehors de la corticothérapie au long cours source d’immunodé-pression, le problème posé est de savoir dans quelle mesure unesimple cure brève de corticothérapie, voire une corticothérapieinhalée, peut favoriser ce type de complication. Les situationscliniques considérées concernent essentiellement l’asthme.

Il existe indiscutablement des observations ponctuelles deformes graves ou mortelles de varicelle chez des enfantsasthmatiques ayant reçu une cure courte et unique decorticothérapie, à forte dose, pendant la phase d’incubationde la varicelle. [74, 75] Une étude cas-témoins, [76] nonexempte de reproches méthodologiques, [77] conclut que lerisque de présenter une varicelle grave ou mortelle estmultiplié par 178 (OR = 178 ; IC 95 % = 59-541) chez lesenfants non immunodéprimés ayant utilisé des corticoïdes parvoie générale dans les 30 jours précédant le début de l’éruptionde varicelle. Ces données sont contredites par des publicationsplus anciennes qui montrent qu’il n’y a pas d’augmentation durisque de décès par varicelle chez les enfants asthmatiquesrecevant de la corticothérapie [78, 79] et par une autre étude cas-témoins plus récente. [80] Cette dernière, qui ne montre pasd’augmentation du risque lié à la corticothérapie (OR = 1,6 ; IC95 % = 0,2-16,9), est cependant discutable dans la mesure où lestémoins sont des enfants hospitalisés et où, parmi les 167 caset les 134 témoins, seuls trois enfants ont reçu de lacorticothérapie.

Plus troublantes sont les observations rapportées de varicellegrave chez des enfants ou nourrissons traités par corticoïdesinhalés pour sinusite chronique [81] ou asthme. [82] Cettecomplication est surprenante dans la mesure où les corticoïdesinhalés sont sensés ne pas avoir d’effet systémique. En fait,l’utilisation des stéroïdes inhalés pourrait déprimer l’immunitélocale nasopharyngée pendant la phase de réplication dans letissu lymphatique respiratoire, entraînant une augmentation dela charge virale et une sévérité accrue de la maladie. [82]

Cependant, dans une publication plus récente, [83] treize enfantsasthmatiques traités par budésonide inhalé ont présenté unevaricelle banale sans aucune complication.

AINS. Depuis quelques années, l’attention est attirée sur lerôle favorisant possible de l’utilisation des AINS sur la survenuede fasciites nécrosantes et d’infections invasives à streptocoquehémolytique au cours de la varicelle. [38, 84-86] Les AINS pour-raient intervenir de deux manières : d’une part par une inhibi-tion de l’activité de phagocytose des polynucléaires et d’autrepart en retardant le diagnostic du fait de leur effet anti-inflammatoire. Il est en réalité très difficile d’établir une relationstatistique entre l’utilisation d’un produit de consommationcourante et un événement rare. L’étude, rétrospective, de Zerr etal. [84] a constaté une association significative entre ibuprofèneet fasciites nécrosantes lors de la varicelle sans pouvoir affirmerde lien de causalité. Une étude plus récente prospective réaliséeaux États-Unis [85] suggère que l’ibuprofène pourrait en fait avoirété utilisé dans les varicelles très fébriles ou douloureuses, cecipouvant représenter les premières manifestations d’une fasciitenécrosante. Dans l’enquête effectuée en réanimation, [28] 26 %des enfants admis pour une complication de la varicelle, 36 %des enfants présentant une surinfection bactérienne (contre15 % des enfants présentant une complication non bactérienne)et 57 % des enfants présentant une surinfection à Streptococcuspyogenes avaient reçu des AINS. Le risque de présenter uneinfection à streptocoque était significativement plus élevé chezles enfants exposés aux AINS (p = 0,036). Malgré les controver-ses, les autorités de santé ont émis une recommandation de nepas utiliser les AINS à titre antithermique au cours de lavaricelle. [87]

Varicelle de l’immunodépriméLes sujets immunodéprimés les plus à risque de présenter une

varicelle grave sont ceux qui présentent une atteinte de l’immu-nité cellulaire. Ceci concerne les déficits immunitaires congéni-taux et surtout les déficits immunitaires acquis liés à unepathologie maligne et à sa thérapeutique (immunodépresseurs,

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chimiothérapie, corticothérapie), ainsi que les transplantésd’organe et surtout de moelle osseuse. Des études de cohorteont identifié les patients atteints de leucémie, de lymphomes etde cancer comme des sujets à risque de formes compliquées ougénéralisées, observées dans 2,7 à 26,2 % des cas, avec unemortalité de 1,5 à 9 % des cas. [88, 89] Toutes les formes gravesd’infections à VZV sont aussi observées près greffe de moelle oud’organe. [90, 91]

Chez l’enfant infecté par le virus de l’immunodéficiencehumaine, une étude rétrospective [92] a montré que les compli-cations les plus fréquentes étaient la récurrence sous forme dezonas (61 %) ou de varicelle (32 %) et la persistance. Le nombrede récurrences est corrélé au bas nombre de CD4. Dans uneautre étude de cohorte au cours de laquelle 38 varicelles ont étéobservées, [93] la durée de l’épisode est supérieure à 10 joursdans 57 % des cas, des complications sont survenues dans 40 %des cas et deux enfants sont décédés de complicationrespiratoire.

La varicelle de l’immunodéprimé [1, 94] se caractérise d’abordpar son caractère atypique : les lésions cutanées, rapidementétendues à tout le corps, n’ont pas l’aspect habituel des vésicu-les. Il s’agit d’éléments hémorragiques, pseudopurpuriques puisnécrotiques. L’évolution se complique rapidement d’uneatteinte multiviscérale : pneumopathie ; hépatite fulminante ;syndrome hémorragique lié à l’atteinte hépatique, la thrombo-pénie, une coagulation intravasculaire disséminée ; pancytopé-nie par atteinte médullaire ; encéphalopathie. Il existe un risqueélevé de surinfection bactérienne. Avant les antiviraux, le risquede décès était élevé.

Varicelles congénitales et varicellesdu nouveau-né

Varicelle congénitale

Il n’existe pas de données précises sur l’incidence des varicel-les au cours de la grossesse en France. [95] Les données américai-nes rapportent de 0,5 à 0,7 grossesses pour 1 000 compliquéespar une infection à VZV, [96] ce qui représenterait de 350 à500 cas de varicelle gravidique par an. À noter que les donnéesfrançaises ne montrent pas de surmortalité liée à la varicelle desfemmes en âge de procréer par rapport aux hommes de lamême tranche d’âge (15-44 ans), ce qui dément apparemmentla classique notion de risque de décès lié à la varicelle chez lafemme enceinte. [95]

Le risque de fœtopathie varicelleuse est de 0,42 % si lavaricelle maternelle survient avant la treizième semaine degestation, et varie de 1,2 à 2,6 % entre la treizième et lavingtième semaine. Au-delà, le risque est celui d’un zonaprécoce. [97] D’après ces données, le nombre de varicellescongénitales en France pourrait être de 1,5 à 3,5 cas paran. [95]

Décrit par Laforêt et Lynch en 1947, [98] le syndrome devaricelle congénitale est une fœtopathie sévère comportant : [99]

• une atteinte cutanée pratiquement constante et constituée delésions vésiculobulleuses, de zones cicatricielles hypo- ouhyperpigmentées ou de lésions rétractiles ; elles sont le plussouvent unilatérales et siègent le long d’un trajet nerveux ;aux membres, elles s’associent volontiers à des anomaliesmusculosquelettiques ;

• une atteinte du squelette (68 % des cas) : hypoplasie d’unmembre, des doigts ou des orteils, pieds bots, contracturesarticulaires ;

• des lésions oculaires (68 % des cas) : choriorétinite, cataractecongénitale, atrophie optique, opacités cornéennes, microph-talmie ;

• une atteinte neurologique (77 % des cas) portant aussi biensur le système nerveux central (hydrocéphalie, microcéphalie,atrophie corticale et cérébelleuse, atteinte bulbaire), lesystème nerveux autonome responsable d’anomalies de lamotricité digestive, de paralysie diaphragmatique ou descordes vocales, syndrome de Horner, enfin d’atteintes desnerfs périphériques avec paralysies des membres ;

• un retard de croissance, observé dans 39 % des cas.

Le pronostic est généralement sévère, bien que difficilementprévisible. [100]

Varicelle du nouveau-né

Varicelle périnatale

Elle concerne les cas de varicelle maternelle survenant dansles 3 semaines précédant l’accouchement. Le risque de trans-mission au nouveau-né se situe entre 20 et 50 %, et la varicellenéonatale survient dans les 10 premiers jours de vie. La gravitéde l’atteinte fœtale dépend de la date de la varicelle de lamère. [41, 42] Le fœtus est contaminé par voie hématogène lorsde la première ou de la seconde virémie. Les anticorps produitspar la mère n’étant transmis au fœtus que 5 à 6 jours après ledébut de l’éruption, si l’accouchement survient avant ce délai,le fœtus contaminé ne bénéficie d’aucune protection par lesanticorps maternels. Ainsi, le risque est maximal si l’éruptionmaternelle survient entre 5 jours avant et 2 jours après l’accou-chement. [101] Cette varicelle néonatale à transmission périna-tale se caractérise par une éruption intense et généralisée, avecdes lésions ulcéronécrotiques de la peau et des muqueuses, uneatteinte pulmonaire ou viscérale, et un risque de mortalité entre0 et 30 %. [101]

Varicelle du nouveau-né après 10 jours

Dans la plupart des cas, le nouveau-né est protégé par lesanticorps maternels et présente une forme minime de varicelle.Cependant, des formes sévères ont été décrites, [102] ce quijustifie une surveillance rapprochée et fait discuter la mise enroute d’un traitement prophylactique.

■ Traitement et préventionDe nombreux points concernant la prise en charge de la

varicelle font l’objet de discussions, voire de controverses, quela Conférence de consensus de 1998 n’a pas toutes résolues. [103]

En outre, certaines situations ont évolué depuis, notammentconcernant la vaccination et les Ig spécifiques.

Traitement de la varicelleLa varicelle de l’enfant est dans la plupart des cas une

maladie bénigne dont le traitement, simple, repose essentielle-ment sur les soins locaux et la prévention des surinfections. [104]

Traitement de la varicelle normale de l’enfantsain

Hygiène locale et traitement symptomatique

Une ou deux douches quotidiennes avec un savon ou unpain dermatologique sont indispensables pour nettoyer la peau,enlever les débris fibrinonécrotiques et les matières organiques.Les bains doivent être évités pour limiter la macération cutanée.

Les antiseptiques détruisent les germes présents sur la peau etreprésentent le facteur essentiel de prévention des surinfections.À base de divers antibactériens, le meilleur étant probablementla chlorhexidine, ils peuvent être appliqués une fois par joursous forme de savon, suffisamment dilués et bien rincés à l’eaupour éviter les sensibilisations cutanées. Ils peuvent égalementêtre administrés sous forme de lotion ou de crème.

Les crèmes cicatrisantes vont permettre d’éviter la formationde croûtes. En revanche, les produits sous forme de poudre, enparticulier le talc, doivent être évités car ils favorisent l’accumu-lation sur la peau de débris souvent surinfectés.

Le traitement du prurit repose sur l’emploi des antihistami-niques H1, en préférant ceux qui ont une action sédative(hydroxizine, dexchlorphéniramine). Le port de gants et lesongles coupés courts évitent les lésions de grattage.

La fièvre est généralement modérée lors de la varicelle etmaximale avant l’éruption. Lorsqu’un traitement médicamen-teux est jugé nécessaire, il doit utiliser le paracétamol, l’aspirineétant contre-indiquée en raison des risques de syndrome de

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Reye et les AINS du fait de leur rôle potentiellement favorisantdes surinfections bactériennes. Le point important est qu’unefièvre élevée, sa persistance ou réapparition en dehors d’unepoussée éruptive, doit faire envisager la possibilité d’unesurinfection bactérienne.

Place des antiviraux

Des essais cliniques ont été conduits pour évaluer l’efficacitéde l’aciclovir par voie orale dans le traitement de la varicellesimple de l’enfant [66, 67] et de l’adolescent. [65] L’administrationorale d’aciclovir réduit effectivement la durée de la fièvre et lenombre d’éléments à condition que le diagnostic soit fait avantla vingt-quatrième heure et le traitement débuté immédiate-ment. En revanche, aucune preuve n’est apportée d’un effetpréventif des complications ni sur la dissémination de lamaladie. L’aciclovir par voie orale en France n’a d’ailleurs pasd’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitementde la varicelle.

Varicelles graves et compliquées du sujetimmunocompétent

Il convient de différencier les manifestations directement enrelation avec le virus qui doivent a priori bénéficier d’untraitement antiviral et celles liées à un autre mécanisme pour

lesquelles le traitement doit être symptomatique ou dirigécontre l’agent responsable de la complication (notamment lessurinfections bactériennes), sans aucune place pour lesantiviraux.

Surinfections bactériennes

Rappelons qu’elles sont essentiellement liées à Staphylococ-cus aureus et Streptococcus pyogenes. La plupart des surinfectionscutanées sont bénignes et relèvent d’une antibiothérapie orale.L’association amoxicilline/acide clavulanique représente unebonne option. Un traitement local utilisant la mupirocine(Mupiderm®) ou la fucidine pourrait avoir un intérêt, mais n’apas été évalué.

Les formes graves (dermohypodermites) nécessitent habituel-lement une hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse(où le même produit peut être recommandé) et éventuellementun geste chirugical. Les fasciites nécrosantes [105] doivent êtrehospitalisées, éventuellement en réanimation. La chirurgie estun volet essentiel du traitement, permettant l’excision souventitérative du tissu nécrosé et grâce à la fasciotomie de traiter unsyndrome des loges. L’antibiothérapie vise le streptocoque,éventuellement associé au staphylocoque. L’associationamoxicilline/acide clavulanique (ou l’amoxicilline seul aprèsrésultats bactériologiques) représente là encore une bonneoption. La clindamycine est volontiers proposée en associationdu fait de son effet inhibiteur sur la synthèse protéique,susceptible de bloquer la production de toxines. Le syndrome dechoc toxique streptococcique éventuellement associé relève d’untraitement agressif par remplissage et inotropes. L’adjonctiond’immunoglobulines standards par voie intraveineuse pourraitavoir un intérêt dans le but de contrecarrer l’effet superantigé-nique des toxines du streptocoque.

Autres complications

Les pneumopathies interstitielles sont directement liées auVZV et doivent être traitées par aciclovir par voie intraveineuse(10 mg/kg/8 heures pendant 8 à 10 jours). Il n’existe pas derecommandation précise concernant les encéphalites, dont lemécanisme n’est pas clair (encéphalite primitive ou postinfec-tieuse). Dans le doute, il semble difficile de ne pas fairebénéficier le malade d’un traitement antiviral. Les autrescomplications (notamment les cérébellites) ne sont pas liéesdirectement au virus et ne justifient pas de traitement paraciclovir.

Formes graves du sujet immunocompétent

Les formes graves sont possibles chez le sujet immunocom-pétent. C’est en particulier le cas des nourrissons de moinsde 1 an, surtout s’ils ne sont pas protégés par les anticorpsd’une mère sans antécédent de varicelle. Elles se caractérisentpar des lésions cutanées profuses accompagnées de signesgénéraux importants et/ou prolongés. Les varicelles du nourris-son de moins de 1 an comportent en outre un risque élevé demortalité et de complications sous forme de pneumopathie etd’encéphalite. [42] Ces formes sévères doivent être hospitaliséeset traitées par aciclovir par voie intraveineuse. Cette recomman-dation, bien qu’hors AMM, s’applique aux formes sévères dunourrisson. [103] Il convient cependant d’insister sur le fait quela plupart de ces nourrissons présentent une varicelle banale(parce que protégés par les anticorps maternels) et que l’hospi-talisation systématique pour traitement par aciclovir sur lesimple critère d’âge apparaît abusive.

Adolescent

L’adolescent, bien qu’à risque plus élevé de complications, nerelève pas d’un traitement antiviral systématique, notammentpar voie orale. [103]

Traitement de la varicelle de l’enfantimmunodéprimé

Le traitement de référence est l’aciclovir par voie intravei-neuse à la posologie de 10 mg/kg/8 heures ou plutôt de500 mg/m2 /8 heures pendant 7 à 10 jours. Ce traitement doit

“ Points essentiels

Varicelle et soins d’hygiène de la peau• Soins de propreté : une ou deux douches par jour.Savon ou pain dermatologique. Éviter le bain.• Désinfection de la peau : application une fois par jourd’un antiseptique, savon, lotion ou crème typechlorhexidine (par exemple, Hibiscrub®). Rincer à l’eauaprès application.• Éviter la formation des croûtes : crème cicatrisante, uneà trois applications par jour selon les produits : Ialuset®

compresse et crème, Dermalibour® crème (A-Derma),Cicalfate® crème (Aveze). Proscrire les poudres,notamment le talc.• Prévenir les lésions de grattage : administrationd’antihistaminiques (hydroxizine, dexchlorophé-niramine). Ongles coupés courts (gants éventuellement).

“ Point fort

Varicelle et fièvre• La fièvre au cours de la varicelle est habituellementmodérée.• Les épisodes fébriles sont contemporains des pousséeséruptives.• Lorsqu’un traitement antithermique est nécessaire,utiliser le paracétamol :

C l’aspirine est contre-indiquée (risque de syndromede Reye) ;

C l’ibuprofène est déconseillé car suspecté de favoriserla survenue des surinfections bactériennes àstreptocoque, notamment des fasciites nécrosantes.

• Une fièvre élevée au cours de la varicelle doit fairesuspecter une surinfection bactérienne, surtout si elle nes’accompagne pas d’une poussée éruptive.



être institué le plus rapidement possible, dès les premièresmanifestations de varicelle. [69] Il n’existe pas de données surl’opportunité ni la durée d’un relais oral.

Prophylaxie de la varicelleDeux questions essentielles se posent à propos de la prophy-

laxie de la varicelle.Quel est le meilleur moyen de prévenir la maladie chez un

sujet à risque soumis à un contage ? Cette question a étéquelque peu éludée par la Conférence de consensus [103] enl’absence de données probantes sur la chimioprophylaxie et dedisponibilité des Ig spécifiques à cette époque.

Quelle est la place de la vaccination contre la varicelle ? LaConférence de consensus avait statué par la négative. Depuis,les données de l’expérience américaine ont relancé le débat,même si les recommandations françaises actuelles diffèrent peudes recommandations de la Conférence de consensus de 1998.

IsolementLa varicelle est une maladie hautement contagieuse dont le

contrôle en milieu hospitalier nécessite des mesures de protec-tion très strictes. [69] Un enfant hospitalisé pour varicelle doitêtre soumis, outre les précautions standards, à un isolementstrict, respiratoire et contact, pendant un minimum de 5 joursaprès le début de l’éruption et tant que persistent des vésicu-les. [69] Idéalement, l’isolement devrait se faire en chambre àpression négative. Le personnel soignant s’occupant du maladedoit revêtir gants et blouse individuelle. Les sujets réceptifssoumis à un contact relèvent des mêmes mesures entre 8 et21 jours suivant le début de l’éruption du sujet index.

En collectivité, la varicelle est un motif traditionnel d’exclu-sion. Cependant, la portée de cette mesure est limitée, la

transmission s’effectuant majoritairement dans les 1 à 2 joursprécédant l’éruption. [14] De ce fait, le Conseil supérieurd’hygiène publique de France ne recommande pas l’exclusiondes collectivités des enfants atteints de varicelle, tout enrappelant que la fréquentation d’une collectivité à la phaseaiguë d’une maladie infectieuse n’est pas souhaitable. [106]

Immunoglobulines spécifiquesLes Ig standards sont inefficaces pour la prévention de la

varicelle après contact [6] et l’utilisation des Ig standards par voieintraveineuse n’a fait l’objet d’aucune validation. En revanche,les ZIg obtenues à partir du plasma de patients convalescents dezona ont un effet protecteur vis-à-vis de la varicelle de l’enfantsain lorsqu’elles sont administrées dans les 72 heures suivant lecontage. [107] Chez le sujet immunodéprimé, l’effet se limite àune diminution de l’incidence des formes graves. [108] Les VZIg,préparées à partir de donneurs sains porteurs de titres élevésd’anticorps anti-VZV, ont également une efficacité sur laprévention des formes graves chez l’immunodéprimé [3] ainsique chez le nouveau-né. [109]

Interrompue depuis 1994 pour des raisons de sécurité virale,la délivrance des Ig spécifiques anti-VZV est à nouveau possiblepar l’intermédiaire d’une autorisation temporaire d’utilisation(ATU) nominative. Le produit (Varitect®) est recommandé à ladose de 0,2 à 1 ml/kg (de 5 à 25 UI/kg) dans les 96 heuressuivant un contact chez les enfants et adultes immunodéprimés,les nouveau-nés dont la mère a présenté une varicelle dans les5 jours qui ont précédé ou dans les 2 jours suivant la naissance,les prématurés (hors contage maternel) qui doivent rester àl’hôpital pour un certain laps de temps et les prématurés demoins de 28 semaines ou de poids de naissance inférieurà 1 000 g indépendamment du fait que la mère présente ou nondes antécédents de varicelle. À noter que l’Académie américainede pédiatrie [69] recommande également l’administration d’Igchez les femmes enceintes.

AntivirauxTrois études ouvertes à effectif limité (25, 14 et 17 patients)

ont comparé l’administration d’aciclovir par voie orale enprophylaxie après contact à l’absence de traitement chez desenfants normaux. [110-112] Ces études sont en faveur d’unecertaine efficacité en matière d’incidence et de sévérité de lamaladie. Ceci est notamment observé [112] dans le protocolecourt (5 jours) ciblant la seconde virémie et à posologie réduite(40 mg/kg/j). Cependant, les enfants présentent presqueconstamment une varicelle, soit minime, soit inapparente,attestée par l’élévation des anticorps, ce qui pourrait constituerun facteur de risque de zona ultérieur. Il n’existe pas d’étudechez les enfants leucémiques et cancéreux. En définitive,l’utilisation de l’aciclovir en prophylaxie n’est recommandée nipar l’Académie américaine de pédiatrie [69] ni par la Conférencede consensus française, [103] en dehors du nouveau-né.

VaccinationDeux vaccins contre la varicelle préparés à partir d’une

souche virale atténuée, la souche Oka, sont désormais disponi-bles en France. L’AMM réserve le vaccin aux sujets sains de plusde 1 an, en une dose chez l’enfant de 1 à 2 ans, en deux dosesséparées de 4 à 8 semaines au-delà de 13 ans.

Le vaccin permet une séroconversion dans près de 100 % descas, avec une dose chez le nourrisson et l’enfant, [113] après deuxdoses chez l’adolescent et l’adulte. [114]

L’efficacité est surtout établie par l’expérience américaine, oùune vaccination universelle des nourrissons de plus de 12 moiset un rattrapage des sujets réceptifs ont été introduits depuis1995. L’incidence de la varicelle a diminué d’environ 85 % etporte sur toutes les tranches d’âge. [21] Administré en prophy-laxie dans les 3 à 5 jours suivant le contage, le vaccin protègedans 100 % des cas contre les formes sévères de varicelle et dans67 à 90 % contre les formes bénignes. [115]

La tolérance du vaccin est bonne, [113] les effets adverses,outre la fièvre et les réactions locales, étant surtout représentéspar les éruptions varicelliformes qui surviennent dans environ2 % des cas.


Varicelle et antiviraux• L’aciclovir n’est pas recommandé dans le traitement dela varicelle commune, quel que soit l’âge. Ce produit n’ad’ailleurs pas d’AMM pour une administration par voieorale.• L’aciclovir n’est pas recommandé en prophylaxie de lavaricelle. L’administration d’Ig spécifiques (Varitect®) dansles 72 heures suivant le contage représente le seultraitement prophylactique validé chez les sujets à risquede varicelle grave (y compris en période néonatale).• L’aciclovir (10 mg/kg/8 h ou 500 mg/m2/8 h) par voieintraveineuse représente le traitement de la varicelle del’immunodéprimé. Ce traitement doit être initié le plusrapidement possible dès que le diagnostic est suspecté.• L’aciclovir est indiqué dans les complicationsdirectement liées au virus de la varicelle, essentiellementles pneumopathies interstitielles. Ce produit estgénéralement utilisé pour le traitement des encéphalites,bien que nombre d’entre elles soient probablement demécanisme postinfectieux. Les cérébellites ne relèvent pasd’un tel traitement.• Malgré l’absence d’AMM pour cet âge, l’utilisation del’aciclovir par voie intraveineuse est licite pour letraitement de la varicelle sévère du nourrisson de moins de1 an, caractérisée par une éruption profuse accompagnéed’un tableau infectieux sévère.• L’aciclovir n’a évidemment aucune place dans letraitement des surinfections bactériennes de la varicelle,notamment les fasciites nécrosantes, quelle qu’en soit lagravité.



La France a adopté pour l’instant une attitude restrictive vis-à-vis du vaccin [116] en raison de la persistance d’incertitudes :nombre de doses nécessaires, durée de protection, décalage del’âge de la maladie en cas de couverture vaccinale faible(probable en France du fait de la réputation de bénignité de lamaladie) et augmentation potentielle de l’incidence du zona dufait de la baisse de la circulation du virus supprimant les rappelsnaturels. En pratique, les indications de vaccination de l’enfant(et de l’adolescent) se limitent pour l’instant aux sujets vivantau contact d’immunodéprimés et aux enfants en attente detransplantation d’organe.

Cette position pourrait cependant évoluer du fait de la miseà disposition probablement prochaine d’un vaccin combinérougeole-rubéole-oreillons-varicelle, et d’autre part parce quel’exclusion de l’adolescent du champ des recommandations estpeut-être discutable. [117]

En pratiqueIl n’existe pas actuellement de recommandation en France

pour la prophylaxie primaire de la varicelle par la vaccinationchez l’enfant et l’adolescent, sauf cas particulier (sujets aucontact d’immunodéprimés ou en attente de transplantationd’organe). De même, malgré une efficacité démontrée, l’utilisa-tion du vaccin en prophylaxie post-contact chez les enfants etles adolescents sains n’est pas retenue (les vaccins n’ayant enoutre pas d’AMM pour les sujets à risque). Trois situationsméritent d’être considérées.

Prophylaxie postcontage des sujets à risque

Les sujets immunodéprimés ou à risque de varicelle gravesans antécédent de varicelle et victimes d’un contage relèventd’une prophylaxie par Ig spécifiques (Varitect®). Le produit doitêtre administré dans les 96 heures suivant le contage [69] et peutêtre obtenu rapidement par contact téléphonique avec l’Agencefrançaise de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)(Unité ATU Tél 01 55 87 36 12). Passé ce délai, il n’existe pas deprophylaxie possible (l’administration orale d’aciclovir n’étantpas recommandée) et la consigne doit être donnée aux parentsde surveiller attentivement l’enfant dans les 21 jours suivant lecontage et de revenir à l’hôpital dès les premières manifesta-tions évocatrices de varicelle pour considérer l’opportunité de lamise en route d’un traitement d’aciclovir par voie intraveineuse.

Prophylaxie du nouveau-né dont la mère a la varicelle

La Conférence de consensus de 1998, alors que l’accès auxVZIg était impossible en France, avait recommandé le traite-ment systématique par aciclovir par voie intraveineuse (20 mg/kg/8 heures pendant 7 jours) de tout nouveau-né dont la mèrea présenté une éruption de varicelle 8 à 10 jours et surtoutmoins de 5 jours avant l’accouchement. [103] Il est désormaisnécessaire de réviser ces recommandations et de proposer, àl’instar de l’Académie américaine de pédiatrie [69] l’administra-tion de VZIg (sans chimioprophylaxie) pour les nouveau-nésdont la mère a débuté sa varicelle entre 5 jours avant et 2 joursaprès l’accouchement. Aucune mesure n’est proposée pour desvaricelles maternelles survenant en dehors de ce délai, ce qui estpeut-être discutable. On peut se demander si toute varicellesurvenant chez une mère durant les 28 jours suivant l’accou-chement ne devrait pas faire l’objet d’une immunoprophylaxiepassive chez le nouveau-né.

Prophylaxie du nouveau-né après contage postnatal

L’Académie américaine de pédiatrie [69] recommande l’admi-nistration de VZIg chez le prématuré hospitalisé d’âge gesta-tionnel de 28 semaines ou plus dont la mère n’a pas eu lavaricelle et chez le prématuré d’âge gestationnel inférieur à28 semaines ou de poids de naissance inférieur ou égal à1 000 g, quel que soit le statut de sa mère. Il semblerait làencore que l’indication d’immunoprophylaxie puisse êtreétendue aux nouveau-nés victimes d’un contage extramaternelet dont la mère n’a pas d’antécédent de varicelle.

Cependant, dans les deux derniers cas, la recommandation deprophylaxie systématique chez tout nouveau-né victime d’uncontage (maternel ou non) est actuellement hors du champ de

l’ATU. Par ailleurs, les données manquent concernant l’évolu-tion naturelle de la varicelle chez le nouveau-né non protégépar les anticorps maternels.

■ ConclusionLa varicelle est une maladie infectieuse commune de

l’enfance et d’évolution habituellement bénigne. Si ses compli-cations sont rares, elles peuvent être graves et risquent d’être


Recommandations du Conseil supérieur d’hygiènepublique de France concernant la vaccinationcontre la varicelle [116]

Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France :• ne recommande pas la vaccination généralisée contre lavaricelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois ;• rappelle que s’appliquent les contre-indicationsprécisées dans le libellé de l’AMM des vaccins et, parmielles, le CSHPF attire l’attention sur la grossesse : toutevaccination contre la varicelle chez une jeune femme enâge de procréer doit être précédée d’un test de grossessenégatif ;• recommande la vaccination postexposition dans les3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption chezles adultes (à partir de l’âge de 18 ans)immunocompétents sans antécédents de varicelle (oudont l’histoire est douteuse), le contrôle de la négativitéde la sérologie étant facultatif ;• recommande pour les professionnels de santé :

C la vaccination à l’entrée en première année desétudes médicales et paramédicales aux étudiantssans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire estdouteuse) et dont la sérologie est négative ;

C qu’un rattrapage soit effectué auprès de l’ensembledu personnel de santé sans antécédents de varicelle(ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologieest négative, à l’embauche ou à défaut déjà en poste,en priorité dans les services accueillant des sujets àrisque de varicelle grave (immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladiesinfectieuses), les sujets vaccinés étant informés de lanécessité d’une éviction de 10 jours en cas de rashgénéralisé ;

• recommande la vaccination contre la varicelle pour toutprofessionnel en contact avec la petite enfance (crèches etcollectivités d’enfants notamment) sans antécédents devaricelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont lasérologie est négative ;• recommande la vaccination contre la varicelle pourtoute personne sans antécédents de varicelle (ou dontl’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, encontact étroit avec des personnes immunodéprimées. Lessujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, encas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec lespersonnes immunodéprimées pendant 10 jours ;• recommande la vaccination contre la varicelle dans les6 mois précédant une greffe d’organe solide chez lesenfants candidats receveurs sans antécédents de varicelle(ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie estnégative, avec deux doses à 1 mois d’intervalle, et enpratiquant une surveillance du taux d’anticorps après lagreffe.



plus difficilement acceptées dès lors qu’une prévention estpossible. Par ailleurs, la prévention d’une maladie ubiquitairepose un problème difficile de vaccinologie dans des pays où lesperspectives de couverture vaccinale sont aléatoires. Tout ceciexplique que cette maladie banale ait fait récemment l’objet dedébats qui, à l’évidence, sont loin d’être clos.

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[116] Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (section desmaladies transmissibles) relatif à la vaccination contre la varicelle.Séance du 19 mars 2004. Bull Épidémiol Hebd 2004;28-29:127-9.

[117] Lévy-Bruhl D. Faut-il vacciner les nourrissons contre la varicelle? Dela difficulté de la décision vaccinale. Bull Épidémiol Hebd 2005;8:29.

D. Floret, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Université Claude Bernard, Service d’urgence et de réanimation pédiatriques, Hôpital Édouard Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Floret D. Varicelle de l’enfant. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie/Maladies infectieuses, 4-310-B-20,2006.

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