VENDREDI 14 FÉVRIER 2014...Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014 SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI Les aménorrhées primaires et secondaires

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

FORMATION CONTINUE 2013-2014

SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI

Les aménorrhées primaires et secondaires

VENDREDI 14 FÉVRIER 2014 13h45

Docteur Jean-Pierre GennaouiObstétricien-gynécologueCHA - Hôtel-Dieu de Lévis

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F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2013-2014La santé de la femme — 13 et 14 février 2014

Les aménorrhées primaires et secondairesDr Jean-Pierre Gennaoui

Définitions classiques: 1) Absence de menstruation chez une fille • 14 ans sans caractères sexuels secondaires

ou sans poussée de croissance. 2) Absence de menstruation chez une fille • 16 ans avec apparition de caractères

sexuels secondaires. 3) Absence de menstruations pour une période d’au moins 3 cycles réguliers ou de plus

de 6 mois. Investigation proposée (Clinical endocrinology and human reproduction, Speroff & Fritz) 1) -hCG : toujours exclure une GROSSESSE! 2) TSH, Prolactine (PRL), test de retrait à la progestérone (acétate de

médroxyprogestérone 10 mg die pour 5 jours) Si -hCG négatif, TSH et PRL normales et test de retrait positif = ANOVULATION Si test de retrait négatif : poursuivre investigation 3) Stimulation oestrogéno-progestative (estradiol 2 mg ou oestrogènes conjugués

1.25 mg die du jour 1-25 plus progestatif du jour 20-25) Si pas de saignement = DÉFAUT ANATOMIQUE UTÉRO-VAGINAL Si saignement: poursuivre investigation 4) FSH et LH (gonadotropines) Si hypergonadotrophique = INSUFFISANCE OVARIENNE (Caryotype si • 30 ans) Si hypogonadotrophique ou eugonadotrophique = PROBLÈME HYPOPHYSAIRE

ou HYPOTHALAMIQUE 5) IRM cérébrale: pour exclure tumeur hypophysaire Si IRM normale = PROBLÈME HYPOTHALAMIQUE

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Dr Jean-Pierre Gennaoui


Dr Jean-Pierre GennaouirLes aménorrhées primaires et secondaires

QUELQUES DIAGNOSTICS FRÉQUENTS SELON LE TYPE D’AMÉNORRHÉE: AMÉNORHÉE PRIMAIRE: 1) Dysgénésie gonadique 2) Agénésie mullerienne 3) Syndrome d’insensibilité aux androgènes AMÉNORHÉE SECONDAIRE: CAUSE ANATOMIQUE 1) Syndrome Asherman CAUSE OVARIENNE 1) Ménopause précoce (• 40 ans) (#2) 2) Dysgénésie gonadique 3) Radiothérapie 4) Chimiothérapie CAUSE HYPOPHYSAIRE 1) Tumeurs micro/macro adénomes hypophysaires CAUSE HYPOTHALAMIQUE/CENTRALE 1) Anovulation (#1) 2) Perte de poids / Trouble alimentaire (#2) 3) Stress / Exercice (#2) 4) Hypothyroïdie

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Quelques cas pour stimuler les neurones...

Divulgation de conflit d’intérêtsDivulgation de conflit d intérêts

Aucun conflit d’intérêt déclaré

L’aménorrhéeDr Jean-Pierre GennaouiObstétricien-gynécologueObstétricien gynécologue

CSSS Alphonse-DesjardinsHôtel Dieu de Lévis

14 février 2014

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Cas de Solange P KirouakCas de Solange P. Kirouak

30 ans, G1P0A1

Visite pour cytologie et dépistage MTSdépistage MTS.

Menstruée seulementMenstruée seulement deux fois par année.

Se trouve très chanceuse...

Cas de Madame LacourseCas de Madame Lacourse

23 G0P023 ans, G0P0

S’entraîne pour le Marathon desS entraîne pour le Marathon des Deux-Rives.

Aménorrhée depuis 9 mois.

Se demande si c’est normal...

Le cas de Monique ZaïkLe cas de Monique Zaïk

28 ans, G2P2,

Aménorrhée, de novo, depuis 8 mois avec symptômes vasomoteurs très incommodants.

Dé i t i ièDésire troisième grossesse...

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Le cas de Sophie P MeilleurLe cas de Sophie P. Meilleur

35 ans, G0P0

Ménopausée depuis 2 ans suite à une chimiothérapie pour un cancer du sein.

I ièt ll i t dInquiète car elle vient de saigner pendant 5 jours.

Est-ce un saignement post-ménopausique?ménopausique?

Le cas de Céline FalletLe cas de Céline Fallet

42 ans, G3P3

Céphalées depuis 3 mois et aménorrhée.

Macroadénomeh h i d 12hypophysaire de 12 mm découvert à l’IRM.

J’ai donc un cancer au cerveau?cerveau?

Cas de Alice ShermanCas de Alice Sherman

18 ans, G5P0A5

«Allergique» à la pilule...l’a donc arrêtée depuis 1 an...

A é hé d iAménorrhée depuis ce temps...

«C’est la faute à la pilule doc »doc...»

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Rappel embryologiqueRappel embryologique

Jusqu’à 6 semaines de gestation:Embryon indifférencié au niveau sexuelsexuel.Coexistence des canaux mésonéphriques (Wolff) et paramésonéphriques (Müller)paramésonéphriques (Müller).

Développement féminin par défaut...Développement féminin par défaut...

La grande aventure menstruelleLa grande aventure menstruelle

Rappel embryologique

La puberté

La ménarche

La ménopause

ObjectifsObjectifs

La grande aventure menstruelleLa grande aventure menstruelleOrganiser ses idées... pour ne pas voir rouge!Q l è l à i lQuelques règles à suivre lorsque notre patiente n’en a pas...Retour sur les cas cliniques

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Caryotype 46 XXCa yotype 6Pas de SRY = pas de testicules, mais ovaires.

Pas de testicules = pas de cellules de Sertoli ou LeydigLeydig.

Pas de AMH (MIS) = développement des trompes, ( )utérus et tiers supérieur vaginal.

P d t t té dé l t lPas de testostérone = développement normal féminin des organes génitaux externes et tiers inférieur vaginalinférieur vaginal.

Ovaires embryonnaires contiennent 6-7 millions d’ovules, 2 millions à la naissance et 500 000 à la puberté.

Caryotype 46 XYCaryotype 46 XY

Chromosome Y produit la protéine SRY qui différencie les gonades primitives en testicules.g p

Cellules de Sertoli produisent l’AMH (MIS) qui i hib l t l’ té t l ti é i dinhibe les trompes, l’utérus et le tiers supérieur du vagin.

Cellules de Leydig produisent la testostérone qui virilise le sinus urogénital et donne un l’aspect g pnormal mâle des organes génitaux externes.

Embryon indifférencié à 6 semEmbryon indifférencié à 6 sem.Différenciation sexuelleDifférenciation sexuelle

http://www embryologyhttp://www.embryology.ch/francais/ugenital/ch/francais/ugenital/

embryon01.htmly

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http://www.embryology.ch/francais/ugenital/embryon01.html

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http://1 bp blogspot com/-http://1.bp.blogspot.com/l32w7eQlvcE/TjBZekdzHoI/AAj

AAAAAACmQ/_Zdek_Ko-I/ 1600/M t l jzI/s1600/Menstrual.jpg

La ménarcheLa ménarche

Pulsatilité spécifique de la sécrétionPulsatilité spécifique de la sécrétion de la GnRH et mise-au-point relation FSH LH èFSH, LH, oestrogènes.Endomètre stimulé suffisammentEndomètre stimulé suffisamment pour produire flux menstruel.Ovulation essentielle pour progestéroneprogestérone.Moyenne d’âge = 12,6 ans (9-15Moyenne d âge 12,6 ans (9 15 ans).

La pubertéLa puberté

Dès 8 ans hypothalamus GnRHDès 8 ans, hypothalamus GnRHGnRH hypophyse antérieureGnRH hypophyse antérieure FSH et LH (gonadotropines)FSH et LH ovaires oestrogènesoestrogènesOestrogènes stimulent la croissance des seins (thélarche) et des os (pic de croissance)de croissance).Pubarche indépendante de la GnRH.

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http://1.bp.blogspot.com/-l32w7eQlvcE/TjBZekdzHoI/AAAAAAAACmQ/_Zdek_Ko-zI/s1600/Menstrual.jpg



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ObjectifsObjectifs

La grande aventure menstruelleLa grande aventure menstruelleOrganiser ses idées...pour ne pas voir rouge!Q l è l à i lQuelques règles à suivre lorsque notre patiente n’en a pas...Retour sur les cas cliniques

En résuméEn résumé

Hypothalamus réglé pour produire GnRHGnRH.Hypophyse normale pour produire FSH et LH.O i d iOvaires normaux pour produire oestrogènes et contenants ovules.Tractus génital (utérus/vagin) f ti lfonctionnel.

La ménopauseLa ménopause

Ph f lli l i l t (Phase folliculaire plus courte ( FSH))Cycles anovulatoires (ø pic de LH)Aménorrhée finale lorsque nombre d’ovules < 1000d ovules < 1000.Minimum de 12 mois consécutifs d’aménorrhée.Moyenne d’âge = 51 ans

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Où est le problème?Où est le problème?

Primaire (RARE)

Secondaire (FRÉQUENT)Secondaire (FRÉQUENT)

Où est le problème?Où est le problème?

Tractus génital?Tractus génital?

O i ?Ovaire?

Hypophyse?

Hypothalamique / SNC ?

GénéralitésGénéralités

A é hé h i l iAménorrhée physiologique:Péripuberté grossessePéripuberté, grossesse, allaitement, ménopause

Aménorrhée non-physiologique: 3-4%4% Quatre causes les plus fréquentes: p q

SOPKHyperprolactinémieCauses hypothalamiques fonctionnellesCauses hypothalamiques fonctionnellesInsuffisance ovarienne précoce

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Aménorrhée primaireAménorrhée primaire

Di ti l l f é tDiagnostics les plus fréquents:Dysgénésie gonadique (40%)Dysgénésie gonadique (40%)

45X, mosaïques bandelettes , qovariennes

Agénésie mullérienne (10%)Retard constitutionnel (10%)Retard constitutionnel (10%)Syndrome d’insensibilité aux Sy d o e d se s b té auandrogènes (9%) Fertility and Sterility 2008

Aménorrhée primaire et secondaire(oscar.jzero.com)

htt // j /http://oscar.jzero.com/M lS t / tManualSymptoms/conte

nt/section03 htmnt/section03.htm

Aménorrhée primaireAménorrhée primaire

La patiente n’a pas eu de ménarcheLa patiente n a pas eu de ménarche.Investigation si :g

Thélarche et 15 ans (16 ans)98% de ménarche après 15 ans

Thélarche et 13 ans (14 ans)Thélarche et 13 ans (14 ans)> 90% thélarche/pubarche après 12 ans

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http://oscar.jzero.com/ManualSymptoms/content/section03.htm

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Aménorrhée secondaireAménorrhée secondaire

Absence de menstruation après laAbsence de menstruation après la ménarche.Investigation si aménorrhée:

3 l h bit l l 3 cycles habituels pour la patiente 6 mois consécutifs

Syndrome insensibilité aux androgènes

1/20 400 naissances (Koch, Medscape, 2012)1/20 400 naissances (Koch, Medscape, 2012)

Phénotype féminin (pas de pilosité)Absence d’ovaires, trompes, utérus et tiers supérieur vaginal vagin borgnetiers supérieur vaginal, vagin borgne.Caryotype 46XY et testicules anormaux.Transmission liée au X et récessif.Gonadectomie 5-10 % de cancer

Agénésie mullerienne(Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)

1/4000-5000 naissances (Kirsch, Medscape 2013)

Phénotype féminin normal.Absence des trompes utérus et tiersAbsence des trompes, utérus et tiers supérieur vaginal, vagin borgne.Caryotype 46XX / Ovaires normaux..Associé à des malformations urinairesAssocié à des malformations urinaires et squelettiques.Dilatation vaginale requise.

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de base… de base…

QuestionnaireQuestionnaire

Examen physique

Investigation paraclinique ciblée

ObjectifsObjectifs


Aménorrhée secondaireAménorrhée secondaire

Di ti l l f é tDiagnostics les plus fréquents:Hypothalamo-hypophysairesHypothalamo-hypophysaires (66%)Insuffisance ovarienne (12%)Hyperprolactinémie (13%)Anatomique (7%)Anatomique (7%)Hyperandrogénisme (2%)Hyperandrogénisme (2%)

Fertility and Sterility 2008

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Gros bon sensGros bon sens…

Si vagin/utérus absent:Caryotype (± échographie abdomino pelvienne)abdomino-pelvienne)

Si hirsutisme/virilisationBilan hyperandrogénisme(testostérone, DHEAS, 17-OH-progestérone)progestérone)

Examen physiqueExamen physique

Taille et poids (IMC)

Y t il d i ?Y-a-t-il des seins?

Y-a-t-il des poils?

Y-a-t-il un utérus/vagin fonctionnel?Y-a-t-il un utérus/vagin fonctionnel?


A té éd t t i f tiAntécédents curetage, infection, cancer, anomalies génétiques familialesMédicamentsE i li t ti tExercice, alimentation, stressÂge à la ménarche cycles menstruelsÂge à la ménarche, cycles menstruels habituels, contraceptionSymptômes dysthyroïdie, galactorrhée, céphalées, perte de vision, acné, hirsutisme et virilisation

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Étape 1: -hcgÉtape 1: -hcg

Toujours exclure une grossesse!

Étapes inspirées de SperoffÉtapes inspirées de Speroff

Étape 1: -hcgÉtape 2: TSH, PRL, Test de retrait progestéroneprogestéroneÉtape 3: Test de retrait oestrogènes/progestéroneÉt 4 FSH / LHÉtape 4: FSH / LHÉtape 5: IRM cérébraleÉtape 5: IRM cérébrale

Investigation paracliniqueInvestigation paraclinique

-hcgTSHPRLFSH / LHFSH / LH(Test de retrait progestérone)(Test de retrait progestérone)

Fertility and Sterility20082008

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Étape 3: Retrait E/PÉtape 3: Retrait E/P

Pour éliminer une cause anatomique obstructive.

A h t i lAsherman, septum vaginal transverse, hymen imperforé,...

Si examen physique / infection / t O tt tt/curetage = Omettre cette

étape.

Étape 2: test retrait progestéroneÉtape 2: test retrait progestérone

Étape controversée

Si t t l t l t i tSi tout le reste normal et saignement de retrait = Anovulation

Acétate de médroxyprogestéone(AMP) 10 PO d 5 7 j(AMP) 10 mg PO de 5-7 jours

Saignement dans les 7 10 joursSaignement dans les 7-10 jours suivants

Étape 2 : TSH et PRLÉtape 2 : TSH et PRL

Si PRL = HyperprolactinémieRecherche causes secondaires et demander IRM cérébraledemander IRM cérébrale

Si TSH anormale = traiter d th ïdidysthyroïdie

+ souvent hyperthyroïdie+ souvent hyperthyroïdie

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ObjectifsObjectifs


Étape 5: IRM cérébraleÉtape 5: IRM cérébrale

Si FSH / LHO i i h h iOrigine hypophysaire ou hypothalamique?y

Cause hypothalamique par exclusionSi galactorrhée / PRL /IRM

Étape 4: FSH / LHÉtape 4: FSH / LH

FSH / LH (eugonadotrophique)FSH / LH (eugonadotrophique)Cause hypothalamique / SNC

FSH / LH (hypogonadotrophique)FSH / LH (hypogonadotrophique)Origine hypothalamique / SNCOrigine hypophysaire

FSH / LH (hypergonadotrophique) Ins ffisance o arienneInsuffisance ovarienne

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Insuffisance ovarienne précoceInsuffisance ovarienne précoce

Mutation génétique accélérant g qdéplétion folliculaire précoce.Si 30 C tSi 30 ans: Caryotype

recherche de mosaïque etrecherche de mosaïque et chromosome Y gonadectomierisque de transformation maligne du tissu testiculaire ( 20%)du tissu testiculaire ( 20%)


1% des femmes de 40 ansLe plus souvent idiopathique.Parfois associée à certaines maladiesParfois associée à certaines maladies auto-immunes:

HypothyroïdieInsuffisance surrénalienneInsuffisance surrénalienneMyasthénie grave, PTI, PAR,Vitiligo

Surveillance périodique

Le cas de Monique ZaïkLe cas de Monique Zaïk

28 ans, G2P2

Aménorrhée depuis 8 mois avec symptômes vasomoteurssymptômes vasomoteurs progressifs.

Désire grossesse...

-hcg /TSH /PRL /FSH / LH

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Cas de Madame LacourseCas de Madame Lacourse

23 ans G0P023 ans, G0P0

S’entraîne pour le Marathon des Deux-Rives.

Aménorrhée depuis 9 moisAménorrhée depuis 9 mois.

Se demande si c’est normal.



Bilan périodique de surveillance de l di t i tmaladies auto-immunes et

insuffisance surrénalienne:TSH, T4, Ca, Ph, glycémie à jeun,

21Ac anti-21-hydroxylase

Hormonothérapie de remplacementHormonothérapie de remplacement à envisager.g


D 10 20% d i dDe 10-20% de reprise des menstruations si caryotype normalmenstruations si caryotype normal.

Évaluer besoin de contraception.p

Si désir de grossesse, FIV avec don d’ovule possible...

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Cas de Solange P KirouakCas de Solange P. Kirouak

30 ans, G1P0A1

Visite pour cytologie et dépistage MTS.

Menstruée seulement deux fois épar année.

Se trouve très chanceuse...Se trouve très chanceuse...

-hcg /TSH /PRL /LH 2x> FSH

Stress / Exercice / DièteStress / Exercice / Diète

Traitement:S h l iSupport psychologiqueAtteindre un poids-santép

Pourcentage critique de masse graisseusegraisseuse.

Considérer dépistage ostéoporose.HTR ou COInducteurs d’ovulation, si grossesseInducteurs d ovulation, si grossesse désirée.

Stress / Exercice / DièteStress / Exercice / Diète

Causes hypothalamiques par interférence avec sécrétion pulsatileinterférence avec sécrétion pulsatile de la GnRH

Triade de la femme athlète: ingestion calorique insuffisante, gaménorrhée et ostéoporose.Troubles alimentaires (anorexie/Troubles alimentaires (anorexie/ boulimie).Période de stress intensePériode de stress intense.

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Syndrome d’AshermanSyndrome d Asherman

Synéchies au col ou dans la cavité endométriale secondaire à unendométriale secondaire à un curetage ou une suite à une infection térineutérine.

Microrragies ou aménorrhée (et/ouMicrorragies ou aménorrhée (et/ou dysménorrhée) cycliques.Dx par hystérosalpingographieT it t h té iTraitement hystéroscopique

Cas de Alice ShermanCas de Alice Sherman

18 ans, G5P0A5

«Allergique» à la pilule...l’a donc arrêtée depuis 1 andonc arrêtée depuis 1 an...

Aménorrhée depuis ce temps...p p

«C’est la faute à la pilule doc...»


SOPKSOPK

Protection endométriale importanteHyperoestrogénisme non-opposé est à risque d’hyperplasie ouest à risque d hyperplasie ou d’adénocarcinome endométrial.Biopsie de l’endomètre.CO ou AMP 5-10 mg 10-14 jrs/mois.jrs/mois.

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http://2.bp.blogspot.com/-AbqLd3F4UEE/Ugpwnat2uhI/AAAAAAAAFcs/MX9x22pXkME/s1600/asherman%2Bsyndrome%2BHSG1.jpg

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HyperprolactinémieHyperprolactinémie

Microadénome (< 10 mm)si asymptomatique, ne pas traiter

i CO HTRaucune c-i avec CO, grossesse, HTRtraiter si aménorrhée inexpliquéetraiter si aménorrhée inexpliquée, galactorrhée ou hyperprolactinémie et infertilitéinfertilitésuivi imagerie et PRL sériéesg


PhysiologiqueStress / Exercice / Stimulation

MédicamenteuseMédicamenteuseAntipsychotiques...

Dysthyroïdie ou insuffisance rénaleTumeur hypophysaireLésion extra-hypophysaireLésion extra-hypophysaire

Le cas de Céline FalletLe cas de Céline Fallet

42 ans, G3P3

Céphalées depuis 3 mois.

Macroadénome hypophysaire de 12 mm à l’IRM.de 12 mm à l IRM.

J’ai donc un cancer au cerveau?


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Aménorrhée post-chimiothérapieAménorrhée post-chimiothérapie

1/3 des femmes ayant cancer du sein sont pré-ménopauséessein sont pré ménopausées.Taux et durée d’aménorrhée varie selon âge de la patiente, type et durée de chimiothérapie (15-90%)durée de chimiothérapie (15 90%).Grossesse possible après cancer du sein.É l b i d t tiÉvaluer besoin de contraception.

Le cas de Sophie P MeilleurLe cas de Sophie P. Meilleur

35 ans, G0P0

Ménopausée depuis 2 ans, chimiothérapie pour un cancer du sein.

Inquiète car elle vient deInquiète car elle vient de saigner pendant 5 jours.

Est-ce un SPM?



Macroadénome ( 10 mm)traitement médical efficace

i t d l d iagonistes de la dopaminechirurgie plus rarechirurgie plus rareéviter effet de compression

champs visuels et céphaléebon pronostic

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Examen physique


Où est le problème?Où est le problème?Tractus génital?Tractus génital?Ovaire?Hypophyse?Hypothalamique / SNC ?


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4 diagnostics à retenir4 diagnostics à retenir

Cause hypothalamiqueCause hypothalamique fonctionnelle

Stress / Diète / Exercice physiqueInsuffisance ovarienne précoce

C t i 30Caryotype si 30 ansSurveillance auto-immunitaireSurveillance auto immunitaireHormonothérapie de premplacement

4 diagnostics à retenir4 diagnostics à retenir

SOPKProtection endométriale à ne pasProtection endométriale à ne pas oublier.

HyperprolactinémieTraiter la galactorrhée, la mastalgie l’infertilitémastalgie, l infertilité, l‘aménorrhée et les

démacroadénomes.


Investigation paraclinique-hcg, TSH, PRL, FSH / LHC idé bilConsidérer bilan hyperandrogénismeConsidérer échographie

l i IRM é éb lpelvienne ou IRM cérébraleConsidérer caryotypeConsidérer caryotype

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Dr Jean-Pierre Gennaoui


Dr Jean-Pierre GennaouirLes aménorrhées primaires et secondaires

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Documents

VENDREDI 14 FÉVRIER 2014...Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014 SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI Les aménorrhées primaires et secondaires