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VEPTR – Prothèse costale verticaleextensible en titane. Un nouveauconcept de traitement pour lesmalformations thoraciquestridimensionnelles pédiatriques.
Technique opératoire
Synthes 1
Remarque : Une formation spécialisée est obligatoire.
Pour effectuer les procédures associées au système VEPTR,il faut disposer de nombreux instruments supplémentaires dechirurgie de base de la colonne. Contacter le représentantSynthes pour des informations complémentaires.
Table des matières
Contrôle sous amplificateur de brillance
Concept de traitement 3
Indications 4
Contre-indications 5
Options de structure 6
Implants 10
Instruments 15
Vue d’ensemble de la technique opératoire 19
Procédure primaire 20
Procédure d’extension 38
Procédure de remplacement 40
Introduction
Informations sur le produit
Technique opératoire
2 Synthes VEPTR Technique opératoire
Synthes 3
VEPTR – Prothèse costale verticaleextensible en titane. Un nouveauconcept de traitement pour lesmalformations thoraciquestridimensionnelles pédiatriques.
ConceptAbord thoracique tridimensionnel pourle traitement de patients avec déforma-tions complexes de la cage thoraciqueet/ou de la colonne, quand le thorax nepermet pas d’assurer une respirationnormale ou la croissance des poumons(syndrome d’insuffisance thoracique).
Destiné à stabiliser et écarter mécani-quement le thorax afin d’améliorer larespiration et la croissance des pou-mons chez l’enfant et l’adolescent.
Les dispositifs VEPTR permettent decontrôler et de corriger la scoliose.
Les dispositifs VEPTR permettent decontrôler et de corriger la scoliose Lesdispositifs sont attachés perpendiculai-rement aux côtes du patient (pointd’attache supérieur) et à des côtes pluscaudales, une vertèbre lombaire ou àl’ilium (point d’attache inférieur).
Extension régulière, distraction anato-mique et remplacement de composantspar une intervention moins invasive.
Objectifs de traitement :– Augmentation du volume thoracique – Correction de la scoliose – Symétrie thoracique par allongement
de l’hémithorax concave limité – Amélioration de la fonction thora-
cique – Évitement des procédures d’inhibition
de la croissance – Maintien de ces améliorations pen-
dant toute la croissance de l’enfant
4 Synthes VEPTR Technique opératoire
Indications
Syndrome d’insuffisance thoracique primaire dû à une mal-formation tridimensionnelle du thorax – Scoliose thoracique congénitale progressive avec côtes
concaves fusionnées – Scoliose thoracique congénitale progressive avec volet cos-
tal à cause de côtes manquantes – Scoliose thoracique congénitale progressive neurogène ou
idiopathique sans malformation de côte – Syndrome d’hypoplasie du thorax
– Syndrome de Jeune – Syndrome de Jarcho-Levin – Syndrome cérébro-costo-mandibulaire – Autres
– Défaut congénital postéro-latéral de la paroi thoracique – Défaut acquis postéro-latéral de la paroi thoracique
– Résection de tumeur de la paroi thoracique – Volet costal traumatique – Séparation chirurgicale de siamois
Insuffisance thoracique secondaire due à une cyphose lom-baire (sans gibbosité)
Synthes 5
Contre-indications
Le VEPTR est proscrit dans les situations suivantes : – Résistance de l’os insuffisante (côtes/colonne) pour la fixa-
tion du VEPTR – Absence de côtes proximale et distale adéquates pour la
fixation du VEPTR – Diaphragme non fonctionnel – Tissus mous ne convenant pas au recouvrement du VEPTR – Maturité squelettique trop avancée pour l’utilisation du
VEPTR – Âge inférieur à 6 mois – Allergie connue à des matériaux constituant le dispositif – Infection au niveau du site opératoire
Mises en gardes et précautionsLes patients traités avec le VEPTR ne doivent pas être appa-reillés. Le VEPTR est destiné à permettre la croissance de lacavité thoracique ; la nature limitante d’un corset empêche-rait cette croissance.
Il peut être nécessaire de protéger la plaie contre les frotte-ments et les coups.
Chez les patients avec diagnostic de spina bifida, il faut pro-téger la plaie avec un pansement occlusif pour maintenir lesite au sec.
6 Synthes VEPTR Technique opératoire
Options de structure
Le kit VEPTR comporte des structures à rayons de 220 mm etde 70 mm.
Les structures à rayon de 220 mm permettent de traiter laplupart des indications du VEPTR ; ce sont les structuresVEPTR standards.
Synthes 7
Les structures à rayon de 70 mm permettent de traiter lesyndrome d’hypoplasie thoracique.
Un petit volume thoracique (comme dans le syndrome deJeune) nécessite l’utilisation d’une structure côte-côte de70 mm (implants de 70 mm: support costal crânial, supportcostal caudal, barre de prolongation). Ces structures sontplacées bilatéralement dans des procédures séparées.
Technique opératoire pour structures de 70 mm derayonAprès insertion des supports costaux crânial et caudal, libérerle segment central de l’hémithorax sélectionné en pratiquantdeux incisions transversales dans le périoste pour permettredes ostéotomies antérieure et postérieure.
Pratiquer des ostéotomies antérieure et postérieure des côtesn° 3aux côtes n° 8. Procéder à la distraction postéro-latéraledu segment de thorax mobilisé.
Placer les écarteurs sous le périoste pour protéger le poumonsous-jacent.
Sélectionner 2–3 sites dans la partie centrale du segmentmobilisé pour insérer la tige de 2.0 mm en titane qui attacheles côtes à la structure. Cintrer la tige avec la pince à courberpour tiges pour obtenir une légère incurvation.
Assembler la structure comme indiqué dans la section rela-tive à la structure côte-côte.
Après l’assemblage et le verrouillage complet de la structure,utiliser la pince pour saisir les tiges et les cintrer autour dela structure côte-côte implantée, en laissant de l’espace pourretirer les fermetures et étendre la structure.
12
3
56
67
4
1 2
3478
5
6
6
8 Synthes VEPTR Technique opératoire
Options de structure
Côte-lame vertébrale lombaire– S’attache à une côte et à la colonne lombaire. – Composants disponibles avec un rayon de 220 mm
1 Support costal crânial 2 Demi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Barre de prolongation lombaire 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation 7 Crochet laminaire
Côte-crête iliaque– S’attache à une côte et à l’ilium. – Composants disponibles avec un rayon de 220 mm
1 Support costal crânial 2 Semi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Barre de prolongation lombaire 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation 7 Douille d’allongement 8 Crochet Ala
1
1
3
422
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3
665
3
4
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6 6
Synthes 9
Côte-côte– S’attache à une côte crâniale et à une côte caudale. – Composants disponibles avec un rayon de 220 mm ou de
70 mm
Côte-côte, rayon de 220 mm1 Support costal crânial 2 Demi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Support costal caudal 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation
Côte-côte, rayon de 70 mm1 Support costal crânial 2 Demi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Support costal caudal 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation
Support costal crânial, alliage de titane (TAN), doré– S’attache aux demi-anneaux de fermeture et à la barre de
prolongation pour supporter la côte crâniale.
Avec un rayon de 220 mm, taille standard, angulationneutre
Réf. article Angulation
497.057 Neutre
Avec un rayon de 70 mm, taille standard, angulationneutre
Réf. article Angulation
497.061 Neutre
Support costal caudal, alliage de titane (TAN), doré– S’attache aux demi-anneaux de fermeture et à la barre de
prolongation pour supporter la côte caudale.
Avec un rayon de 220 mm, disponible en tailles 4–13,neutre, coudé à droite et à gauche
Réf. article Angulation Tailles
497.065–497.069 Neutre 4–8
497.225–497.229 Neutre 9–13
497.071–497.075 Coudé à droite 4–8
497.230–497.234 Coudé à droite 9–13
497.076–497.080 Coudé à gauche 4–8
497.235–497.239 Coudé à gauche 9–13
Avec un rayon de 70 mm, disponible en tailles 4–11,neutre, coudé à droite et à gauche
Réf. article Angulation Tailles
497.085–497.089 Neutre 4–8
497.241–497.243 Neutre 9–11
497.091–497.095 Coudé à droite 4–8
497.244–497.246 Coudé à droite 9–11
497.096–497.100 Coudé à gauche 4–8
497.247–497.249 Coudé à gauche 9–11
Implants
10 Synthes VEPTR Technique opératoire
Synthes 11
Demi-anneau de fermeture, alliage de titane (TAN), doré– S’attache au support costal crânial ou caudal pour entou-
rer la côte crâniale ou caudale.
Taille standard
Réf. article
497.126 Demi-anneau de fermeture de support costal
Rallongé
Réf. article
497.129 Demi-anneau de fermeture de support costal,grand
Fermetures, alliage de titane (TAN)– La fermeture de support costal (bleue) connecte le demi-
anneau de fermeture au support costal crânial ou au sup-port costal caudal.
Réf. article
497.128 Fermeture de support costal, bleu
– La fermeture pour attelle de prolongation (dorée) connectela barre de prolongation au support costal crânial, au sup-port costal caudal ou à la barre de prolongation lombaire
Réf. article
497.125 Fermeture pour attelle de prolongation, dorée
12 Synthes VEPTR Technique opératoire
Barre de prolongation, alliage de titane (TAN)– Attache le support costal crânial au support costal caudal
ou à la barre de prolongation lombaire.
Avec un rayon de 220 mm, disponible en tailles 4–13
Réf. article Tailles
497.103–497.112 4–13
Avec un rayon de 70 mm, disponible en tailles 4–11
Réf. article Tailles
497.115–497.122 4–11
Barre de prolongation lombaire, alliage de titane (TAN)– Attache la barre de prolongation au crochet laminaire ou à
la douille d’allongement. – Disponible en cinq tailles 6–13 pour correspondre à la
barre de prolongation avec rayon de 220 mm. – Tige de � 6.0 mm
Réf. article Tailles
497.131–497.134 6–9
497.251–497.254 10–13
Implants
Synthes 13
Crochet laminaire, alliage de titane (TAN)– Utilisé avec la barre de prolongation lombaire pour la
connexion à la lame vertébrale lombaire– Disponible coudé à gauche et coudé à droite – Une vis de blocage 3.5 mm verrouille la mise en place.
Réf. article Angulation
497.261 Coudé à gauche
497.262 Coudé à droite
Crochet Ala, titane pur– Utilisé avec la barre de prolongation lombaire et la douille
d’allongement pour la fixation à l’ilium. – Disponible coudé à gauche et coudé à droite – Tige de � 5.0 mm
Crochet Ala, 45°
Réf. article Formes
497.257 gauche
497.258 droit
Crochet Ala, 90°
Réf. article Formes
04.601.001 gauche
04.601.000 droit
14 Synthes VEPTR Technique opératoire
Implants
Douille d’allongement de � 5.0/6.0 mm, alliage detitane (TAN)– Connecte le crochet Ala à la barre de prolongation lom-
baire. – Pour tiges de � 5.0 mm et � 6.0 mm
Réf. article
498.167 Douille d’allongement de � 5.0/6.0 mm
Tige de � 2.0 mm, titane pur– Maintient les côtes ostéotomisées contre la structure.
Réf. article
497.127 Tige de � 2.0 mm
Synthes 15
Cette section donne une description de tous les instrumentsspécifiques VEPTR. La liste des instruments VEPTR donne unedescription détaillée de tous les instruments requis (standardsou nouveaux) pour une intervention VEPTR.
388.452 Pince pour retirer la fermeture, pour VEPTR
Utilisée pour retirer les fermetures(497.125 et 497.128) de la structure, pourles procédures d’allongement ou pour leretrait des structures.
388.453 ou Davier pour demi-anneau de fermeture, 388.465 pour VEPTR
Pour saisir et mettre en place le demi- anneau de fermeture autour des côtes.
388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR388.474
Monte les fermetures autour de la struc-ture pour une fermeture correcte.
388.457 Pivot à distraction pour VEPTR, d’utilisation temporaire
Permet une distraction temporaire desstructures, et est utilisé lors de l’extensiond’une structure.
Instruments
16 Synthes VEPTR Technique opératoire
388.458 Levier de support costal
Utilisé pour aligner/ajuster la barre de pro-longation et le support costal crânial. Passeautour du support costal crânial et est utilisé avec le levier pour attelle de prolon-gation.
388.459 Levier pour attelle de prolongation
Utilisé pour aligner/ajuster la barre deprolongation et le support costal crânial.Passe autour de la barre de prolongation etest utilisé avec le levier de support costal.
388.461 Davier pour demi-anneau de fermeture ousupport costal
Pour tenir les supports costaux crâniaux etcaudaux
388.462 Instrument pour retirer la fermeture, pour VEPTR
Utilisé pour retirer les fermetures (497.125et 497.128) de la structure
388.464 Écarteur pour support costal
Utilisé pour l’extension de la barre deprolongation depuis le support costalcaudal. Permet une extension primairelimitée. Les grands écarteurs (388.471 ou388.472) peuvent maintenant être mis enplace pour étendre encore plus lastructure.
Instruments
Synthes 17
388.466 Positionneur pour support costal
Utilisé pour ajuster le support costal crânialet la barre de prolongation
388.467 Palpeur pour support costal
Prépare les côtes pour le support costalcrânial (ou le support costal caudal).Le palpeur a la même forme que lesdispositifs de support costal.
388.468 Davier pour attelle de prolongation
Pour tenir la barre de prolongation et lapousser sur le support costal crânial et lesupport costal caudal.
388.471 Pince de distraction des côtes
Utilisé pour étendre de la barre deprolongation depuis le support costalcaudal ou la barre de prolongementlombaire
388.472 Distracteur recourbé pour attelle deprolongation
Utilisé pour étendre de la barre deprolongation depuis le support costalcaudal ou la barre de prolongementlombaire
18 Synthes VEPTR Technique opératoire
388.475 Positionneur de fermeture, latéral
Attache les fermetures autour de la struc-ture pour fermer la structure.
388.486 Pied pour écarteur costal, pour n° U22-64010
S’adapte dans le distracteur costal pourl’écartement des côtes.
388.493 Impacteur pour fermeture de supportcostal
Utilisé pour prélever et tenir les fermetures(497.125 et 497.128) et attacher lesfermetures aux structures
388.495 Davier pour crochets, pour VEPTR
Utilisé pour amener les crochets en placeau niveau de la lame vertébrale
Instruments
Synthes 19
Vue d’ensemble de la techniqueopératoire
Procédure primaire
1. Positionnement du patient 20
2. Exposition crâniale 20
3. Insertion des implants crâniaux 21
3.1 Identifier la côte crâniale
3.2 Préparer la côte pour les implants
3.3 Sélectionner le support costal crânial adéquat
3.4 Mettre en place le support costal crânial
3.5 Sélectionner la taille adéquate pour le demi-anneau de fermeture
3.6 Insérer le demi-anneau de fermeture
3.7 Insérer la fermeture de support costal
4. Écarter la paroi thoracique si nécessaire 26
5. Sélectionner une barre de prolongation appropriée 27
6. Déterminer les implants correspondants appropriés et assembler la structure
A Prolongation lombaire 28
Crochet laminaire pour structure côte-lame vertébrale
lombaireCrochet Ala pour structure côte-ilium
6.1 Sélectionner la prolongation lombaire appropriée
6.2 Déterminer la conformation et raccourcir sinécessaire
6.3 Insérer la fermeture de distraction caudale
6.4 Insérer les implants caudaux – Crochet laminaire – Crochet Ala
6.5 Aligner la barre de prolongation lombaire avec l’implant caudal – Crochet laminaire – Crochet Ala
6.6 Aligner la barre de prolongation avec le support costal crânial
6.7 Insérer la fermeture pour attelle de prolongation
6.8 En cas d’utilisation d’un crochet laminaire, écarter si nécessaire et serrer
B Côte-côte 35
6.1 Sélectionner la côte caudale appropriée
6.2 Sélectionner le support costal caudal approprié
6.3 Insérer les implants caudaux
6.4 Assembler la structure
6.5 Verrouiller la structure
Procédure d’extension
1. Positionnement du patient 38
2. Exposition 38
3. Retirer la fermeture 38
4. Distraction 39
5. Verrouillage final 39
Procédure de remplacement
Remplacement 40
Le positionnement du patient et l’exposition crâniale sontidentiques pour toutes les structures VEPTR telles que dé-crites page 8, indépendamment de la structure implantée.
Procédure primaire
20 Synthes VEPTR Technique opératoire
1Positionnement du patient
Placer le patient en décubitus latéral comme pour une thora-cotomie standard.
Ne pas fléchir l’épaule de plus de 90° pour éviter toute lésiondu plexus brachial.
2Exposition crâniale
Pratiquer une incision de thoracotomie en J sans entailler lepérioste recouvrant les côtes.
Rétracter les volets cutanés.
Poursuivre l’incision et élever médialement les muscles paras-pinaux jusqu’au niveau des extrémités des apophyses trans-verses.
Élever délicatement l’omoplate pour exposer les muscles sca-lènes moyen et postérieur.
Synthes 21
3Insertion des implants crâniaux
Instruments requis
Standard Marteau
U44-483-20 Rugine, courbe
388.453 ou Davier pour demi-anneau de fermeture, 388.465 pour VEPTR
388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR 388.474
388.461 Davier pour demi-anneau de fermeture ou support costal
388.467 Palpeur pour support costal
388.475 Positionneur de fermeture, latéral
388.488 Pince de support costal, pour n° 388.494
388.489 Pince pour demi-anneau de fermeture, pour n° 388.494
388.493 Impacteur pour fermeture de support costal
3.1Identifier la côte crâniale
Identifier la côte crâniale utilisée comme point d’attache crâniale. Marquer ce point et confirmer l’emplacement parradio scopie.
Ne pas sélectionner la première côte comme point d’attachecrâniale afin d’éviter le risque de lésion du plexus brachial.
388.494 Pince pour demi-anneau de fermeture et support costal
398.408 Rugine, lame légèrement courbe
22 Synthes VEPTR Technique opératoire
3.2Préparer la côte pour les implants
Pratiquer une incision d’un centimètre dans les muscles inter-costaux au-dessus et au-dessous de la côte à l’endroit d’attache du support costal crânial. Insérer la rugine à lamelégèrement courbe ou la rugine courbe pour élever délicate-ment le périoste adjacent au poumon. Prendre soin de préserver les tissus mous entourant la côte pour protéger lavascularisation de la côte et son faisceau neurovasculaire.
3.3Sélectionner le support costal crânial adéquat
Sélectionner un support costal crânial de 220 mm ou 70 mmde rayon :– On utilise un support costal de 220 mm avec soit une pro-
longation lombaire, soit un support costal caudal de220 mm de rayon.
– Le support costal de 70 mm s’utilise exclusivement avec unsupport costal caudal de 70 mm.
Utiliser le palpeur pour support costal pour préparer la côtepour le support costal crânial et le demi-anneau de ferme-ture.
Procédure primaire
Synthes 23
3.4Mattre en place le support costal crânial
En utilisant le davier pour support costal, passer le bas dusupport costal crânial dans l’espace situé entre le périoste etla côte.
Tourner le support costal en position correcte. Pour la struc-ture médiale, placer le support costal le plus médialementpossible par rapport à l’apophyse transverse.
3.5Sélectionner la taille adéquate pour le demi-anneau defermeture
Sélectionner le demi-anneau de fermeture approprié (stan-dard ou grand) en fonction de l’anatomie du patient. Legrand demi-anneau de fermeture est utilisé pour entourer degrandes zones de côtes fusionnées ou deux côtes.
388.488
388.489
388.494
24 Synthes VEPTR Technique opératoire
Procédure primaire
3.6Insérer le demi-anneau de fermeture
En utilisant le davier pour demi-anneau de fermeture, insérerle demi-anneau de fermeture dans l’espace intercostal au-dessus du côté contralatéral de la côte.
Tourner le demi-anneau en direction distale pour le connec-ter au support costal crânial.
Le demi-anneau de fermeture et le support costal crânial doivent maintenant être alignés.
Remarque : Si le support costal crânial et le demi-anneau defermeture ne sont pas alignés, préparer la pince pour demi-anneau de fermeture et support costal (pince d’assemblagedu berceau). Monter la pince pour demi-anneau de ferme-ture et la pince de support costal sur la pince pour demi- anneau de fermeture et support costal.
Aligner le support costal crânial sur le demi-anneau de fer-meture en utilisant la pince d'assemblage du berceau.
Synthes 25
3.7Insérer la fermeture de support costal
Charger une fermeture bleue dans l’impacteur pour ferme-ture de support costal.
Insérer la fermeture dans les trous alignés du support costalcrânial et du demi-anneau de fermeture. Avec un marteau,frapper délicatement l’impacteur pour mettre en place la fer-meture.
Il faut utiliser la pince à sertir ou le positionneur de fermeturelatéral pour vérifier que la fermeture est bien en place.
Les implants entourent maintenant la côte.
26 Synthes VEPTR Technique opératoire
Côtes fusionnées et scoliose
Après la sélection des points d’attache supérieur et inférieur,pratiquer une thoracostomie en gueule de four dans les côtes fusionnées au niveau du sommet de la malformationthoracique, depuis l’extrémité de l’apophyse transversejusqu’à la jonction chondro-costale. Pratiquer une ostéo to-mie transversale depuis l’apophyse transverse jusqu’au ster-num, dans l’alignement de la côte normale.
4Écarter la paroi thoracique si nécessaire
Instruments requis
Standard Écarteur pour veine
U22-64010 Écarteur, longitudinal, individuel, avec cran d’arrêt et deux articulations
388.486 Pied pour écarteur costal, pour n° U22-64010
399.100 Davier écarteur osseux, arrêt fileté, largeur 8 mm, longueur 210 mm
399.130 Davier écarteur osseux, arrêt fileté, largeur 12 mm, longueur 270 mm
Monter les pieds pour écarteur costal sur l’écarteur. Au be-soin, écarter les côtes en utilisant l’écarteur assemblé. Onpeut également utiliser les daviers écarteurs osseux avec desécarteurs pour veine pour écarter délicatement la cage thora-cique au niveau du site de thoracostomie en gueule de four.
Si la distraction est difficile, il peut être nécessaire de procé-der à une résection supplémentaire des côtes médiales fu-sionnées.
Réséquer uniquement l’os visible adjacent à la colonne. Faireattention aux trajets artériels anormaux liés à la malforma-tion anatomique.
Procédure primaire
Séparer la masse fusionnée en plusieurs sections longitudi-nales d’une largeur similaire à celle de côtes normales. Veillerà la continuité entre les attaches antérieure et postérieure descôtes nouvellement séparées.
Synthes 27
5Sélectionner une barre de prolongation appropriée
Instruments requis
Standard Règle
388.870 Tige d’essai
Pour déterminer la taille appropriée pour la longueur de labarre de prolongation, mesurer la distance entre la côte crâniale et la jonction thoraco-lombaire ou la côte caudalechoisie. – Mesurer jusqu’à la jonction thoraco-lombaire si on prévoit
une structure côte-ilium ou côte-lame vertébrale lombaire. – Mesurer jusqu’à la côte caudale pour une structure côte-
côte.
La mesure en centimètres correspond à la taille correcte dela barre de prolongation. Par exemple, si la distance est 7 cm,utiliser une barre de prolongation portant la marque 7.Les implants sont marqués de 4 à 13 avec des incréments de1 cm.
6Déterminer les implants correspondants appropriés etassembler la structure
Pour les structures côte-lame vertébrale lombaire et côte-ilium, se reporter à la page 28.
Pour les structures côte-côte, se reporter à la page 35.
28 Synthes VEPTR Technique opératoire
Procédure primaire A Prolongation lombaire
Prolongation lombaire– Crochet laminaire pour structures côte-lame vertébrale
lombaire – Crochet Ala pour structure côte-ilium
Instruments requis
Standard Palpeur laminaire
Standard Pince coupante pour tige
Standard Marteau
314.070 Tournevis hexagonal de � 2.5 mm
314.270 Tournevis hexagonal de � 3.5 mm
388.410 Pince d’écartement
388.441 Davier pour tiges USS Small Stature/Pédiatrie de � 5.0 mm
388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR 388.474
388.458 Levier de support costal
388.459 Levier pour attelle de prolongation
388.461 Davier pour demi-anneau de fermeture ou support costal
388.466 Positionneur pour support costal
388.468 Davier pour attelle de prolongation
388.475 Positionneur de fermeture, latéral
388.493 Impacteur pour fermeture de support costal
388.495 Davier pour crochets, pour VEPTR
388.870 Tige d’essai
388.910 Fer à contourner USS, gauche
388.911 Fer à contourner USS Small Stature/Pédiatrie pour tiges de � 5.0 mm, gauche
388.920 Fer à contourner USS, droite
388.922 Fer à contourner USS Small Stature/Pédiatrie pour tiges � 5.0 mm, droite
388.940 Poinçon pour tiges USS de � 6.0 mm
388.960 Pince à courber avec roulettes pour tiges USS
498.910 Anneau de fixation pour tiges de � 6.0 mm
Synthes 29
A 6.1Sélectionner la prolongation lombaire appropriée
Les tailles des prolongations lombaires correspondent auxbarres de prolongation des mêmes tailles. Par exemple, si labarre de prolongation sélectionnée a la taille 7, la prolonga-tion lombaire correcte aura également la taille 7.
A 6.2Déterminer la conformation et raccourcir si nécessaire
Utiliser la tige d’essai pour déterminer la forme de la partiepleine de la prolongation lombaire. Ne pas plier la partie en Tde la prolongation lombaire qui doit être couplée à la barrede prolongation. En utilisant la pince à courber, cintrer la par-tie pleine uniquement pour l’adaptation à la conformationanatomique. On peut également utiliser des fers à contour-ner pour le cintrage de la tige.
A 6.3Insérer une fermeture caudale pour attelle deprolongation
Avant l’insertion, connecter la barre de prolongation avec laprolongation lombaire en glissant la barre de prolongationlombaire dans la barre de prolongation. Aligner le trou leplus caudal de la barre de prolongation avec le trou le pluscaudal de la barre de prolongation lombaire. Les implantsdoivent se chevaucher complètement pour maximiser la ca-pacité d’extension ultérieure.
Placer une fermeture pour attelle de prolongation dorée enutilisant l’impacteur pour fermeture de support costal. Avecun marteau, frapper délicatement l’impacteur pour mettreen place la fermeture. Il faut utiliser la pince à sertir ou le po-sitionneur de fermeture latéral pour vérifier que la fermetureest bien en place.
Si nécessaire, raccourcir la partie pleine de la prolongationlombaire avec la pince coupante pour tige pour l’amener à lalongueur correcte. La longueur de la partie pleine de la pro-longation lombaire doit être au moins égale à la distance en-tre la jonction thoraco-lombaire et l’implant caudal prévu. Encas d’utilisation d’un crochet laminaire ou d’un crochet Ala,laisser une longueur supplémentaire de 1.5 cm pour permet-tre la distraction.
30 Synthes VEPTR Technique opératoire
A 6.4Insérer les implants caudaux
Crochet laminaire (pour structure côte-lame vertébralelombaire)Pratiquer une incision cutanée longitudinale paraspinale dequatre centimètres de longueur sur le côté concave de l’incurvation au niveau de l’espace lombaire qui a été sélec-tionné en préopératoire. Rétracter latéralement les musclesparaspinaux. Ne pas gêner les articulations facettaires.
Utiliser un palpeur laminaire pour séparer le ligament jauneunilatéralement de la lame vertébrale afin d’assurer un boncontact osseux avec le crochet laminaire et de laisser intact leligament inter-épineux. Réséquer une partie suffisante du li-gament jaune pour permettre le passage du crochet.
Sélectionner le crochet laminaire approprié (droite ou gauche). Le crochet doit être placé dirigé vers le bas avec lavis de blocage latéralement.
Utiliser le davier pour crochets pour placer le crochet à l’em-placement désiré sur la vertèbre lombaire. La fixation du crochet peut être renforcée en passant une grosse suturenon résorbable autour de l’apophyse épineuse postérieure.
Procédure primaireA Prolongation lombaire
Synthes 31
Crochet Ala (pour structure côte-ilium)Pratiquer une incision longitudinale de quatre centimètresjuste latéralement par rapport à l’épine iliaque crâniale postérieure. Identifier la limite du tiers postérieur et du tiersmoyen de la crête iliaque. Pratiquer une incision transversalede un centimètre au milieu de l’apophyse en gardantdes épaisseurs égales de cartilage au dessus et en dessous del’incision. Insérer la rugine dans l’incision apophysaire pourl’élargir en tunnel et insérer la rugine le long de la surfacecorticale médiale de la crête iliaque. La pointe de la ruginedoit être placée immédiatement latéralement par rapport àl’articulation sacro-iliaque.
Sélectionner le crochet laminaire approprié (45° ou 90°,droite ou gauche). Le crochet Ala doit avoir son extrémité su-périeure reposant médialement par rapport à l’extrémitépointue orientée vers le bas.
Attacher la douille d’allongement au crochet Ala en utilisantle tournevis hexagonal de � 2.5 mm. Vérifier que l’ouverturede 5.0 mm de la douille d’allongement s’adapte au crochetAla.
Utiliser les fers à contourner de 5.0 mm (388.911 et388.922) pour cintrer le crochet Ala afin de l’ajuster à l’ilium.Insérer le crochet Ala, extrémité pointue vers le bas, dans letunnel apophysaire en utilisant le davier pour tiges USS SmallStature/Pédiatrie de � 5.0 mm (388.441), sur le dessus dela crête iliaque et latéralement par rapport à l’articulation sacro-iliaque.
32 Synthes VEPTR Technique opératoire
Procédure primaireA Prolongation lombaire
A 6.5Aligner la barre de prolongation lombaire avecl’implant caudal
Crochet laminaire (pour structure côte-lame vertébralelombaire)Insérer délicatement une grande pince ou des ciseaux depuisl’incision proximale dans les muscles paraspinaux pour ressor-tir dans l’incision lombaire. Attacher un tuyau thoracique n°20 à la pince et le tirer depuis l’incision lombaire pour ressortir dans l’incision proximale. Insérer l’extrémité de laprolongation lombaire hybride dans l’extrémité du tuyau tho-racique, et guider la prolongation lombaire en toute sécuritédans l’incision lombaire. Prendre soin de rester au sein desmuscles paraspinaux.
Utiliser le davier pour tiges pour amener la partie pleine de laprolongation lombaire jusqu’au crochet.
Crochet Ala (pour structure côte-ilium)Insérer délicatement une grande pince depuis l’incision proxi-male dans les muscles paraspinaux pour ressortir dans lecôté opposé de la douille d’allongement. Attacher un tubethoracique n° 20 à la pince et le tirer dans l’incision lombaire.Insérer l’extrémité de la prolongation lombaire hybride dans l’extrémité du tuyau thoracique, et guider la prolongationlombaire en toute sécurité dans la douille d’allongement.Prendre soin de rester au sein des muscles paraspinaux.
Serrer les vis de fixation de la douille avec le tournevis hexa-gonal de 2.5 mm.
Synthes 33
A 6.6Aligner la barre de prolongation avec le support costalcrânial
Utiliser le davier pour attelle de prolongation et le davierpour demi-anneau de fermeture ou support costal pour glisser l’extrémité crâniale de la barre de prolongation sur lesupport costal crânial.
On peut également utiliser le levier pour attelle de prolonga-tion et le levier de support costal pour aligner les deux implants. Le positionneur pour support costal permet égale-ment de faciliter l’alignement.
34 Synthes VEPTR Technique opératoire
Procédure primaireA Prolongation lombaire
A 6.7Insérer la fermeture pour attelle de prolongation
Insérer une fermeture pour attelle de prolongation dorée enutilisant l’impacteur pour fermeture de support costal pourfixer la barre de prolongation sur le support costal crânial.Avec un marteau, frapper délicatement l’impacteur pourmettre en place la fermeture.
Vérifier que toutes les fermetures sont bien placées en utili-sant la pince à sertir ou le positionneur de fermeture latéral.
A 6.8En cas d’utilisation d’un crochet laminaire, écarter sinécessaire et serrer
En utilisant le tournevis hexagonal de 2.5 mm, placer un an-neau de fixation pour tige crâniale sur la partie pleine de laprolongation lombaire et serrer.
En utilisant la pince d’écartement, écarter délicatement pourbien bloquer le crochet. Serrer la vis de blocage du crochetavec le tournevis de 3.5 mm.
Après la distraction, retirer l’anneau de fixation pour tiges enutilisant le tournevis hexagonal de 2.5 mm.
Synthes 35
Procédure primaire B Côte-côte
Instruments requis
Standard Marteau
388.453 ou Davier pour demi-anneau de fermeture, 388.465 pour VEPTR
388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR 388.474
388.458 Levier de support costal
388.459 Levier pour attelle de prolongation
388.461 Davier pour demi-anneau de fermeture ou support costal
388.464 Écarteur pour support costal
388.466 Positionneur pour support costal
388.468 Davier pour attelle de prolongation
388.471 Pince de distraction des côtes
388.472 Distracteur pour attelle de prolongation
388.475 Positionneur de fermeture, latéral
388.488 Pince de support costal, pour n° 388.494
388.489 Pince pour demi-anneau de fermeture, pour n° 388.494
388.493 Impacteur pour fermeture de support costal
388.494 Pince pour demi-anneau de fermeture et support costal
36 Synthes VEPTR Technique opératoire
B 6.1Sélectionner la côte caudale appropriée
La côte sélectionnée pour le dispositif côte-côte doit êtretransversale et de largeur adéquate. Ne pas sélectionner unecôte oblique, comme la côte 11 ou 12.
B 6.2Sélectionner le support costal caudal approprié
Les tailles des supports costaux caudaux correspondent auxbarres de prolongation des mêmes tailles. Par exemple, si labarre de prolongation sélectionnée a la taille 7, le supportcostal caudal correct aura également la taille 7.
Procédure primaire B Côte-côte
B 6.3Insérer les implants caudaux
En utilisant le davier pour support costal, passer le bas dusupport costal caudal dans l’espace situé entre le périoste etla côte. Tourner le support costal en position correcte sur lacôte.
Sélectionner le demi-anneau de fermeture approprié (stan-dard ou grand) en fonction de l’anatomie du patient.
En utilisant le davier pour demi-anneau de fermeture, insérerle demi-anneau de fermeture sur le côté contralatéral de lacôte.
Aligner le support costal caudal et le demi-anneau de ferme-ture en utilisant la pince pour demi-anneau de fermeture etsupport costal. Charger une fermeture pour support costalbleue dans l’impacteur pour fermeture de support costal. In-sérer la fermeture dans les trous alignés du support costalcaudal et du demi-anneau de fermeture. Avec un marteau,frapper délicatement l’impacteur pour mettre en place la fer-meture. Utiliser la pince à sertir ou le positionneur de ferme-ture latéral pour vérifier que la fermeture est bien en place.Les implants entourent maintenant la côte.
Remarque : Une barre de prolongation de 220 mm doit êtreutilisée avec un support costal caudal de 220 mm. Une barrede prolongation de 70 mm doit être utilisée avec un supportcostal caudal de 70 mm.
Synthes 37
B 6.5Verrouiller la structure
En utilisant l’impacteur pour fermeture de support costal pla-cer une fermeture pour attelle de prolongation dorée dansl’extrémité caudale de la barre de prolongation pour verrouil-ler la structure. Vérifier que les deux fermetures sont bienplacées en utilisant la pince à sertir ou le positionneur de fer-meture.
Remarque : Si le patient est âgé de plus de 18 mois et detaille corporelle adéquate, on peut ajouter un second disposi-tif (structure côte-côte) postéro-latéralement dans la ligneaxillaire moyenne afin de mieux étendre l’hémithorax com-primé.
B 6.4Assembler la structure
Utiliser le davier pour attelle de prolongation pour glisser labarre de prolongation sélectionnée sur le support costal caudal.
Glisser la barre de prolongation sur le support costal crânial.On peut utiliser le levier pour attelle de prolongation et le levier de support costal pour aligner les deux implants. Le po-sitionneur pour support costal permet également de faciliterl’alignement.
Placer une fermeture pour attelle de prolongation dorée surl’extrémité crâniale de la barre de prolongation en utilisantl’impacteur pour fermeture de support costal. Avec un mar-teau, frapper délicatement l’impacteur pour mettre en placela fermeture. Il faut utiliser la pince à sertir ou le positionneurde fermeture latéral pour vérifier que la fermeture est bienen place.
Utiliser la pince de distraction des côtes, le distracteur pourattelle de prolongation ou l’écarteur pour support costalpour écarter le dispositif jusqu’à ce que le trou caudal de labarre de prolongation soit aligné avec un trou du supportcostal caudal. Les supports costaux crânial et caudal doiventêtre bien placés contre les côtes.
38 Synthes VEPTR Technique opératoire
Procédure d’extension
1Positionnement du patient
Positionner le patient en décubitus latéral ou ventral.
2Exposition
Identifier l’emplacement approximatif de la fermeture cau-dale pour attelle de prolongation par palpation et/ou avec unrepère radiographique. Pratiquer une incision transversale oulongitudinale au niveau de la fermeture.
3Retirer la fermeture
Instruments requis
388.452 Pince pour retirer la fermeture, pour VEPTR
388.462 Instrument pour retirer la fermeture, pour VEPTR
Retirer la fermeture dorée pour attelle de prolongation enutilisant la pince pour retirer la fermeture ou l’instrumentpour retirer la fermeture.
Synthes 39
4Distraction
Instruments requis
388.464 Écarteur pour support costal
388.472 Distracteur recourbé pour attelle de prolongation
388.471 Pince de distraction des côtes
388.457 Pivot à distraction pour VEPTR, d’utilisation temporaire
498.910 Anneau de fixation pour tiges de � 6,0 mm
Utiliser la pince de distraction des côtes ou le distracteurpour attelle de prolongation en combinaison avec un anneaude fixation pour tiges pour écarter délicatement le dispositifimplanté jusqu’à obtention d’une extension adéquate. Utiliser les pivots à distraction temporaires comme dispositifsde maintien pour faciliter la distraction.
5Verrouillage final
Instruments requis
Standard Marteau
388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR 388.474
388.475 Positionneur de fermeture, latéral
388.493 Impacteur pour fermeture de support costal
Insérer une nouvelle fermeture dorée pour attelle de prolon-gation en utilisant l’impacteur pour fermeture de supportcostal pour fixer la barre de prolongation en position écartée.Avec un marteau, frapper délicatement l’impacteur pourmettre en place la fermeture.
Utiliser la pince à sertir ou le positionneur de fermeture laté-ral pour vérifier que la fermeture est bien en place.
40 Synthes VEPTR Technique opératoire
Procédure de remplacement
Pour remplacer la barre de prolongation, le support costalcaudal ou la barre de prolongation lombaire pratiquer troisincisions transversales, une au milieu du dispositif implanté,et les deux autres le long de la partie distale et de la partieproximale. On peut utiliser une partie de l’incision de thora-cotomie antérieure.
Déverrouiller le dispositif en retirant les fermetures doréesdes barres de prolongation avec la pince pour retirer la fer-meture.
Retirer les composants à remplacer et insérer les nouveauxcomposants via le canal fibreux entourant les anciens disposi-tifs.
Attacher les nouvelles fermetures pour les barres de prolon-gation.
Se reporter aux instructions détaillées de cette techniqueopératoire pour le montage des composants spécifiques.
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