OSTEOSYNTHESE OSTEOSYNTHESE COSTALE DANS LES COSTALE DANS LES

TRAUMATISMES TRAUMATISMES THORACIQUESTHORACIQUES

Honorine BROCARD, Adeline DUCHET, Anne REYMOND, Bertille

RINCHEService de Chirurgie Générale et

ThoraciquePr O.TIFFET, Dr A.PATOIR

Rappel anatomiqueRappel anatomique

– Arrière : Arrière : colonne colonne vertébrale et vertébrale et les omoplatesles omoplates

– Latéralement : Latéralement : arcs costauxarcs costaux

– En avant : En avant : sternum et sternum et cartilages cartilages chondro-chondro-costauxcostaux

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Charpente musculo-Charpente musculo-aponévrotiqueaponévrotique

– en arrière : les muscles en arrière : les muscles para-vertébrauxpara-vertébraux

– latéralement : les latéralement : les muscles intercostaux, muscles intercostaux, gd dorsal, gd dentelégd dorsal, gd dentelé

– en avant : les muscles en avant : les muscles pectorauxpectoraux

– au dessus et en avant : au dessus et en avant : les muscles sterno-les muscles sterno-cléido-mastoïdiens, cléido-mastoïdiens,

Rappel anatomiqueRappel anatomique

La cage thoraciqueLa cage thoracique : :

- maintien et protection des organes vitaux et - maintien et protection des organes vitaux et structures structures

viscérales viscérales

- Mécanique ventilatoire- Mécanique ventilatoire

EpidémiologieEpidémiologie Accidents: 4° cause de mortalité en EuropeAccidents: 4° cause de mortalité en Europe traumatismes: 1ere cause de décès chez le jeunetraumatismes: 1ere cause de décès chez le jeune 40% de décès chez l ’enfant40% de décès chez l ’enfant atteinte thoracique retrouvée chez 33% des atteinte thoracique retrouvée chez 33% des

traumatisés et 40 à 50% des non ceinturéstraumatisés et 40 à 50% des non ceinturés atteinte thoracique 1ere cause de décès immédiat.atteinte thoracique 1ere cause de décès immédiat. 25 à 50% des décès secondaires25 à 50% des décès secondaires 25% des trauma thorax graves d’emblée25% des trauma thorax graves d’emblée 25% d ’aggravation secondaire25% d ’aggravation secondaire en Europe 90% des trauma thoraciques sont fermésen Europe 90% des trauma thoraciques sont fermés Enfant ; lésions organes internesEnfant ; lésions organes internes Adulte ; lésions cage Adulte ; lésions cage

PhysiopathologiePhysiopathologie des traumatismes fermés mécanismesdes traumatismes fermés mécanismes

Contusion thoracique par choc directContusion thoracique par choc direct

Écrasement (antéro-posterieur) : Écrasement (antéro-posterieur) : • Lésions bilatéralesLésions bilatérales• Lésions internes par hyperpressionLésions internes par hyperpression

DécélérationDécélération

Lésions cœur, aorte, TSALésions cœur, aorte, TSA

PhysiopathologiePhysiopathologie Traumatisé thorax = sujet hypoxiqueTraumatisé thorax = sujet hypoxique symptôme dont l ’évolution peut-être grave:symptôme dont l ’évolution peut-être grave:

immédiatimmédiat: détresse respiratoire: détresse respiratoire

long termelong terme: Insuffisance respiratoire : Insuffisance respiratoire chronique restrictivechronique restrictive

Volet thoracique = déstabilisation Volet thoracique = déstabilisation architecture cage thoracique.architecture cage thoracique.

4 FACTEURS 4 FACTEURS HYPOXIEHYPOXIE

DOULEURDOULEUR TROUBLES DE LA MECANIQUE TROUBLES DE LA MECANIQUE

VENTILATOIREVENTILATOIRE EPANCHEMENTS PLEURAUXEPANCHEMENTS PLEURAUX CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRES

PhysiopathologiePhysiopathologie

Traumatologie thoraciqueTraumatologie thoracique

Lésions osseusesLésions osseuses::

fractures costales fractures costales

Fractures sternales Fractures sternales

Les volets costauxLes volets costaux

volet antérieurs + instablesvolet antérieurs + instables

IndicationsIndications

• ostéosynthèse « de passage »ostéosynthèse « de passage »• ostéosynthèse de grandes déformations pariétales ostéosynthèse de grandes déformations pariétales

ou de larges volets antérieurs instablesou de larges volets antérieurs instables• ostéosynthèse en cas dostéosynthèse en cas d’’échec de sevrage échec de sevrage

ventilatoire lié au décrochement du voletventilatoire lié au décrochement du volet• ostéosynthèse précoce pour éviter une ventilation ostéosynthèse précoce pour éviter une ventilation

prolongée, en absence de contusion pulmonaire ou prolongée, en absence de contusion pulmonaire ou de TCde TC

Littérature pauvre; recommandations basées sur des études avec de faibles effectifsRené Jancovici et al; EMC 2009 Practice Management Guideline for “Pulmonary Contusion - Flail Chest” June 2006

Ostéosynthèse costaleOstéosynthèse costale

CC ’’est un acte chirurgical est un acte chirurgical utilisant du matériel pour utilisant du matériel pour supprimer la mobilité supprimer la mobilité pariétale anormale et rétablir pariétale anormale et rétablir la morphologie et la rigidité la morphologie et la rigidité costale costale 

    Les techniques Les techniques dd ’’ostéosynthèse ostéosynthèse

Agrafes de Judet Agrafes de Judet 

Les techniques Les techniques dd ’’ostéosynthèseostéosynthèse

Attelle-agrafes à glissières de Borrelly Attelle-agrafes à glissières de Borrelly 

  

Broches de Kirschner Broches de Kirschner 

LesLes techniquestechniques dd ’’ostéosynthèseostéosynthèse

  

ostéosynthèse par plaques et visostéosynthèse par plaques et vis

Les techniques Les techniques dd ’’ostéosynthèseostéosynthèse

Agrafes en titane Stratos®

STRAsbourg Thoracic Osteosyntheses system

Les techniques d ’ostéosynthèse

     

Aspect intra opératoireAspect intra opératoire

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Incision selon lésionsIncision selon lésions

DécaillotageDécaillotage

Bilan et TTT lésions organesBilan et TTT lésions organes- DrainageDrainage- osteosynthèseosteosynthèse

Intervention Intervention

Induction:Induction:

– Stabilisation au plan Stabilisation au plan hémodynamique hémodynamique

– Intubation sélectiveIntubation sélective

Voies dVoies d’’abordabordBi sous-pectorale thoracotomi

esternotomie

InterventionIntervention

InterventionIntervention

Installation / champageInstallation / champage

InterventionIntervention

Schéma de la salleSchéma de la salle : :

chir

Int

Respirateur

BE

Table

instrument

ation

Table pont

ibode

aspi

InterventionIntervention

le matérielle matériel

InterventionIntervention

- Ouverture de la plèvre Ouverture de la plèvre - Soit volontaireSoit volontaire- Soit de rencontreSoit de rencontre

- ExplorationExploration- HémostaseHémostase

Ostéosynthèse Ostéosynthèse

– rétablir la morphologie rétablir la morphologie – rigidité costale rigidité costale – Fixation des foyers de fracturesFixation des foyers de fractures– Réduction anatomiqueRéduction anatomique

InterventionIntervention

- LavageLavage- Drainage Drainage - FermetureFermeture- PansementsPansements

Complications post Complications post opératoireopératoire

Court termeCourt terme

Long termeLong terme

Mobilisation du matériel

Conclusion

A l’heure actuelle, les indications d’ ostéosynthèse précoce pourraient être élargies notamment aux patients présentant des contusions pulmonaires. Sous réserve d’évaluations prospectives…

Merci de votre attention