VERS SA Santé

Le rôle autonome de l’infirmière dans le suivi clinique et éducatif de la clientèle

atteinte de maladies chroniques

Martine Gagnon, inf.BSc ASI VERS SA Santé

Approche globale de gestion des maladies chroniques CSSS de Gatineau

Congrès annuel OIIQ

28 octobre 2013

1

Objectifs

Présenter le service VERS SA Santé ; équipe interdisciplinaire en prédiabète, diabète , HTA , dyslipidémie et asthme

Partager cette expérience novatrice et susciter des échanges sur le rôle de l’infirmière en prévention et gestion des maladies chroniques

Démontrer l’importance et la pertinence du rôle

autonome de l’infirmière dans une collaboration interdisciplinaire

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Plan Maladie chronique: mise en contexte et priorités

ministérielles Approche globale de gestion des maladies

chroniques et historique de VERS SA Santé L’offre de service de 1ere ligne

Volet clinique Volet éducatif Fonctionnement administratif et clinique La table territoriale Collaboration et réseautage Quelques outils

Conclusion

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Maladies chroniques

Définition Maladie de longue durée , stable ou évolutive, qui ne peut être

guérie définitivement mais dont les symptômes sont contrôlables et les exarcerbations évitables

Maladie qui peut être évitée

Impact sur la qualité de vie des personnes atteintes

Nécessite un suivi régulier et un changement dans les habitudes de vie donc une implication de l’usager

Fardeau économique sur le réseau de la santé

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Priorités ministérielles

Les maladies chroniques sont une priorité d’intervention à cause; Des effets sur la qualité de vie des personnes atteintes Du fardeau économique actuel et à prévoir sur le réseau de la santé De l’importance d’adapter les pratiques cliniques à cette réalité

Conséquences des pratiques cliniques non adaptées à la réalité des MC Augmentation ou utilisation inappropriée des médicaments et

ressources hospitalières dont l’urgence Ministère de la Santé et des services sociaux, Stratégie de prévention et de gestion des maladies chroniques et plan d’action 2008-2013, Mieux soutenir les personnes atteintes, les milieux cliniques et les communautés, Document de travail, Mars 2008.

5

6

Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques physiques

en première ligne

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-942-01F.pdf

Ministère de la Santé et des Services sociaux Services de santé et médecine universitaire

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• Facteurs de risque : un tronc commun

• Épidémiologie des différentes maladies • Multimorbidité • La responsabilité populationnelle (RLS; lien avec la communauté) • La hiérarchisation des services • Habilitation des personnes et compétence d’autogestion • La collaboration interdisciplinaire • Des pratiques cliniques guidées par des données probantes • Expanded Chronic Care Model

Principes directeurs spécifiques aux maladies chroniques physiques

Multi morbidités: pourquoi?

Considérations statistiques Importance de l’intervention globale pour éviter les « silos »

Plusieurs maladies chroniques partagent certains facteurs de risques Similitudes dans les interventions éducatives sur les habitudes de

vie: Usage du tabac Sédentarité Mauvaise alimentation Obésité Stress

Similitudes dans les évaluations cliniques Importance de supporter l’usager qui circule dans le réseau de la santé

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Clientèle à faible risque de complications 1 MC ou plus bien contrôlées

Clientèle à haut risque de complications. Conditions de santé instables

Coordination interdisciplinaire des services

Gestion de cas intensive

et services spécialisés

Promotion de saines habitudes de vie , PCP, CES, Prévention de la maladie Dépistage précoce

Gestion et contrôle de la maladie: Diagnostic précoce, traitement optimal, suivi, éducation autogestion, plan d’action, activités adaptées et réadaptation

Population générale

Prise en charge populationnelle et hiérarchisation des services en maladies chroniques

2e ligne

3e ligne

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Historique: début 2008 Mandat : optimiser les services pour les personnes atteintes de

maladies chroniques sur le territoire du CSSS de Gatineau Bases théoriques

Approche populationnelle Hiérarchisation Réseau local de services (RLS) Services de première ligne Accessibilité Continuité Multimorbidités « Extended Chronic Care Model » (CCM)

Collectes de données locales, régionales , provinciales etc.

10

Historique: début 2008 Facteurs mobilisateurs

Difficultés d’accessibilité à des services tant médicaux que

professionnels pour la population atteinte des maladies ciblées (pré diabète, diabète, HTA et dyslipidémie)

Impact grandissant des complications de ces maladies sur

l’achalandage des ressources lourdes (urgence et hospitalisation Sentiment d’urgence de combler une lacune en première ligne

Succès du Centre d’enseignement sur l’asthme (RQAM) quant à

l’impact sur l’urgence et les hospitalisations

Décision de l’organisation de prioriser la prévention et la gestion des maladies chroniques, entérinée par le CA

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Approche globale de gestion des maladies chroniques au CSSS de Gatineau Promotion et Prévention Application de pratiques cliniques préventives (PCP) Dépistage précoce Éducation Autogestion et utilisation d’un plan d’action Réadaptation et/ou activités adaptées Suivis cliniques

Réseautage des ressources et services

Approche de suivi systématique - cheminements cliniques - gestion de cas - etc 12

Création du service: juin 2009

Équipe interdisciplinaire de suivis cliniques et éducatifs de première ligne été mise sur pied.

Volet asthme développé depuis 1997, a été regroupé compte tenu des objectifs et approches similaires.

En 2009: 4 ETC infirmières, plus 1.4 ETC 1 ETC nutritionniste plus .2 ETC 0.5 ETC agente administrative

13

Création du service: 2009 Service interdisciplinaire de première ligne en pré diabète, diabète,

hypertension et dyslipidémie, asthme et leurs comorbidités Basé sur :

la pratique interdisciplinaire la responsabilisation à l’autogestion de la maladie pour la personne et

ses proches les pratiques fondées sur les données probantes le lien avec la communauté.

Service populationnel et qui se soucie continuellement de s’adapter aux besoins des usagers, grâce aux différents moyens d’évaluation en continue.

Réseautage des différents intervenants du Réseau local de services

(RLS) est au centre de l’amélioration de la continuité des services et de l’efficience du réseau.

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Objectifs Améliorer l’accessibilité aux services

Responsabiliser l’usager par rapport à son état de santé et à

l’autogestion de sa maladie pour améliorer sa qualité de vie et diminuer les complications de la maladie.

Diminuer les recours à l’urgence et à l’hospitalisation Assurer l’intégration des services et une meilleure continuité

entre le volet hospitalisation et le milieu de vie Supporter le médecin de première ligne dans l’évaluation le

diagnostic et le suivi des clientèles 15

Bénéfices pour la population

Amélioration de l’accessibilité aux ressources de 1ère ligne et de 2e ligne

Meilleure intégration des services

Meilleure utilisation des ressources lourdes

Amélioration de la qualité de vie pour le patient atteint et pour son entourage

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Conditions de succès

Pour obtenir ces effets, les conditions de succès suivantes sont essentielles :

Travail en interdisciplinarité Formation basée sur des données probantes Outils communs à tous les intervenants Rencontres interdisciplinaires de discussion de cas Animation et coordination du réseau Compréhension et identification des services de 1re et 2e ligne

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Nom de l’équipe VERS SA Santé

VERS : vitalité-éducation-réseautage-soutien SA : support à l’autogestion SANTÉ : pour sa santé

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Offre de services VERS SA Santé

Suivis cliniques et éducatifs en pré-diabète, diabète, HTA, dyslipidémie et asthme ainsi que leurs comorbidités

Basés sur les lignes directrices

Approuvés par des spécialistes de la région

Fréquence minimale des interventions Diabète : 0– 3– 6– 9– 12 HTA : support au diagnostic ( jusqu’à 4 visites) HTA suivi : 0-1-3-6 mois Dyslipidémie : 0-3-6 mois Asthme: 0-1-3-6-9-12 mois

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Offre de services VERS SA Santé Références provenant des

des usagers eux-mêmes médecins, pharmaciens, nutritionnistes, infirmières et autres

professionnels du RLS Clientèle ciblée

Usagers correspondant à des critères de services généraux ambulatoires Avec médecin de famille

Accessibilité

Horaires variables ( jour , soir et fin de semaine) Trois sites communautaires(CLSC) du CSSS 2 langues officielles Traducteurs pour les nouveaux arrivants

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Offre de services VERS SA Santé

Collaboration avec le médecin traitant

Discussion de cas et détermination du plan d’intervention

Compte-rendu écrit au médecin traitant

Suivis éducatifs individuels et en ateliers Approche motivationnelle visant le changement de comportement Liens de réseautage dans tout le RLS , table territoriale clinique

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Exemple : Volet clinique diabète

DÉPISTAGE volet clinique

HTA ( MAPA , BPTRU) Hypercholestérolémie / dyslipidémie Glycémie à jeun marginale Intolérance au glucose Diabète Syndrome métabolique Obésité Insuffisance rénale Apnée du sommeil

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Exemple : Volet clinique diabète (suite) ÉVALUATION ET SUIVI CLINIQUES INDIVIDUELS PAR INFIRMIÈRE

(0– 3– 6– 9– 12 mois ) selon les lignes directrices ou l’atteinte des valeurs cibles en visant l’autocontrôle

De routine, par exemple en diabète: Histoire et antécédents Symptômes Médication, adhésion Poids, taille, IMC Tour de taille T.A. et pouls Examen des pieds et évaluation du risque podologique (mono filament) Évaluation du risque coronarien Évaluation des habitudes de vie : Activité physique, tabac, stress Évaluation des habitudes alimentaires Vaccination antigrippale Vérification du glucomètre

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Exemple : Volet clinique diabète (suite) ÉVALUATION ET SUIVI CLINIQUES INDIVIDUELS PAR INFIRMIÈRE

(0– 3– 6– 9– 12 mois ) selon les lignes directrices ou l’atteintes des valeurs cibles en visant l’autocontrôle

Sur ordonnance individuelle ou collective par exemple Labos si requis :

glycémie à jeun HbA1C bilan lipidique et thyroïdien créatinémie analyse d’urine micro albuminurie

ECG au repos Dépistage de rétinopathie Autres demandes du médecin

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Exemple : Volet éducatif diabète

Atelier interdisciplinaire en groupe (infirmière et nutritionniste) en pré requis aux services individuels :

Notions générales sur le diabète et l’alimentation Définition Causes Types Hypoglycémie et hyperglycémie Prévention et complications Guide alimentaire, nutrition du diabétique Etc.

Outil interactif « conversation maps » pour ateliers de groupe

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Exemple : Volet éducatif diabète ÉDUCATION ET SUIVIS ÉDUCATIFS INDIVIDUELS (intensification de l’intervention dans le premier mois) visant l’autogestion de la maladie au besoin sur 12 mois Vérifications des besoins et attentes Thèmes selon besoins d’apprentissage de l’usager :

Notions générales sur le diabète, l’hypertension ou les dyslipidémies Symptômes : Hypo / hyper Médication : rôle, effets secondaires, techniques, interactions Autocontrôle : lecteur de glycémie, tensiomètres Alimentation de base, contrôle du poids Usage du tabac Anxiété, stress, sexualité, activités physiques Consommation d’alcool Journées maladies bénignes Référence au CAT( centre arrêt tabagique) Alimentation de base, contrôle du poids Révision de l’évaluation des habitudes alimentaires Enseignement prioritaire personnalisé en nutrition: alimentation équilibrée, échanges, étiquettes, glucides, gras, protéines, contrôle du poids, calcul des glucides

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Fonctionnement administratif et clinique

Comité coordination clinique et d’évaluation (CCCE)

Table territoriale (infirmières de liaison CH et urgence, Le Copain, Centre de jour,

réadaptation cardiaque, clinique communautaire spécialisée, médecin superviseur clinique diabète, médecin superviseur clinique cardiologie, médecin communautaire, médecin de GMF ou UMF ou

clinique privée, pharmacienne communautaire, infirmière et nutritionniste de VERS SA santé, ASI etc.)

DR SGSP – DR SP Équipe 1re ligne diabète-MCV

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Fonctionnement administratif et clinique depuis 2009

Comité de coordination clinique et d’évaluation Objectifs et priorités annuelles Évaluation du programme Promotion Rencontres annuelles

Table territoriale clinique

Harmonisation des activités et messages Liens de réseautage et de communications Mise en communs des outils cliniques éducatifs et de dossiers Promotions Rencontres biannuelles

Médecins superviseurs : ( inspiré du modèle du RQAM)

Généraliste ( 2009 à maintenant) et spécialiste ( à partir de 2012) Support scientifique aux intervenantes Promotion du programme auprès de collègues , des gestionnaires et du RLS Initiation ou participation à des activités médicales continues

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Fontionnement administratif et clinique à venir

Comité coordination clinique et d’évaluation (CCCE)

Table territoriale (infirmières de liaison CH et urgence, Le Copain, Centre de jour,

réadaptation cardiaque, clinique communautaire spécialisée, médecin superviseur clinique diabète, médecin superviseur clinique cardiologie, médecin communautaire, médecin de GMF ou UMF ou

clinique privée, pharmacienne communautaire, infirmière et nutritionniste de l’équipe de 1re ligne, chargé de projet)

comités aviseurs par pathologie animés par une

infirmière

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Sous-comités ad hoc thématiques ex :créations

outils cliniques

Collaborations et réseautage Réseautage et collaborations

Santé publique: CAT, Corps en santé Services généraux ambulatoires et domiciles Médecins de la communauté: dépannage pour usagers orphelins Intervenants en psychosocial /santé mentale IPSPL: dépannage en cours de suivi Infirmières GMF: trajectoires Infirmières UMF, pharmacies communautaires , santé publique, services généraux,

centres d’hébergement, services privés etc. Infirmières des CH :

Liaisons : repérage et référence Unités de soins: enseignement prioritaire et référence Conseillères cliniques: uniformisation des messages

GACO et clinique de transition : orphelins RQAM, Diabète Outaouais Agence de santé: support Médecins spécialistes : continuum de service 1ere et 2e ligne GIRESSS Stagiaires : médecins, infirmières, nutritionnistes

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Travaux de la table territoriale clinique

2010-2012 Recensement et uniformisation des outils de références cliniques et

scientifiques Recensement et uniformisation des documents pour la correction de

l’hypoglycémie Collaboration à la préparation de la formation du personnel infirmier des CH Montage d’une trousse d’enseignement prioritaire pour les infirmières des CH

Guide d’enseignement et outil commun de référence scientifique et clinique Documentations à remettre à l’usager lors des rencontres Formulaire de continuité des services

2012-2013 ( en cours) Recensement et uniformisation des outils de grille de Framingham Création d’un bottin des ressources pour les diabétiques Préparation d’un mise à jour en diabète pour les pharmaciens Création par les nutritionnistes d’un atelier de mise à niveau en nutrition (diabète,

HTA et dyslipidémie) pour toutes les infirmières du RLS Création d’une liste des professionnelles du RLS ( infirmières, nutritionniste,

médecin etc.)travaillant auprès de la clientèle ciblée en prévision des formations 31

Quelques outils Cadre de référence du MSSS Lignes directrices de chaque pathologie Guides pratiques en maladies chroniques:

http://www.agencesssbsl.gouv.qc.ca/Telechargements/Publications/2013/Bon_commande-Outils_Dr_Gilles_Cote.pdf

Site internet de la Chaire de transfert de connaissances, éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire. http://www.coeurpoumons.ca/accueil/

Apprivoiser son diabète 3e édition Offres de services Formulaires de dossier respectant les lignes directrices Algorithme de prise en charge des usagers pour le volet nutrition Formulaires d’évaluation variés Développés ou choisis par la table territoriale

32

Reconnaissances et visibilité 2010:

Prix « Équipe merveille » (comités professionnels du CSSS de Gatineau)

Présentation de VERS SA Santé au 3e r-v- des maladies chroniques du MSSS

2011

Présentation et participation à un panel de discussion lors du colloque de l’UQO: « la santé , qui en est l’expert »

Parution d’un article dans la revue Plein soleil de diabète Québec Entrevue télévisée présentée à Radio-Canada international et RDI en Pratique exemplaire par Agrément Canada

VERS SA santé Programme de gestion de l’asthme en milieu scolaire

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Visibilité et reconnaissances 2012

Conférence au colloque provincial des CII et CIR faisant ressortir le rôle autonome de l’infirmière

Inscription par l’« International Centre for Health Innovation” sur un outil internet présentant les meilleures pratiques au Canada

Participation au forum de discussion web: “pour des pouvoirs accrus aux infirmières, un incontournable pour des soins accessibles” , OIIQ

Participation au panel de discussion: “ les solutions infirmières” du congrès de l’OIIQ 2012

Présentation au 4e r-v- des maladies chroniques 2012 mettant l’accent sur l’importance de la multi-morbidité

Prix « reconnaissance » de la qualité (direction des soins infirmiers et pratiques

professionnelles du CSSS de Gatineau)

Prix excellence régional ; accessibilité

Candidat pour prix excellence provincial qui sera dévoilé le 15 novembre

VERS SA Santé; points forts

Coté novateur d’un suivi éducatif auquel on ajoute un suivi clinique calqué sur les lignes directrices et en partenariat avec le médecin traitant

Interdisciplinarité

Réseautage (RLS) et uniformisation des pratiques

Rôle autonome de l’infirmière

Multi morbidités 35

Défis

Multimorbidités: Nécessité de faire autrement Considérer l’usager atteint de une ou plusieurs maladies

chroniques dans sa globalité L’outiller, l’assister et le guider vers l’autogestion de sa maladie

pour une meilleure qualité de vie

Rôle autonome de l'infirmière: Maîtriser toutes les lignes directrices, faire des liens Posséder des habiletés éducatives et maîtriser la technique de

l’entrevue motivationnelle

Gestionnaire Concilier les exigences de « performance » du ministère versus

une démarche de changement de comportement

Conclusion La réalité des maladies chroniques et la rareté des ressources nous

oblige à faire autrement

Faire autrement veut dire: adapter nos pratiques et nos organisations de services en

fonctions des besoins de la clientèle

Renforcer le rôle de l’infirmière dans le suivi clinique et éducatif et l’utiliser à son plein potentiel

Travailler en collaboration et interdiscilinarité

Outiller et guider l’usager atteint de maladie chronique dans une démarche d’autogestion de sa maladie afin d’optimiser sa qualité de vie

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VERS SA Santé

Un service novateur , une équipe engagée dans une avenue correspondant aux orientations

ministérielles, qui trace le chemin de la nouvelle culture d’intervention requise par la réalité des

maladies chroniques.

Merci de votre attention

Martine Gagnon inf. BSc.ASI Approche globale de gestion des maladies chroniques

CSSS de Gatineau Martine_gagnon@ssss.gouv.qc.ca

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Ajouts

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Activités d’évaluation des services

Satisfaction des services individuels : formulaire remis par l’intervenante avec enveloppe de retour pré affranchie organisation du service, éducation et suivis, appréciation générale,

commentaires et suggestions pour améliorer le programme Satisfaction des ateliers de groupe :

formulaire d’évaluation remis à la fin de la rencontre heure, lieu, durée, éléments positifs, éléments à améliorer

Impact des services : formulaire auto rapporté permettant d’établir la différence entre l’utilisation des

ressources lourdes à l’arrivée au programme et un an après le début des suivis

GIRESSS groupe de recherche de l’UQO : activité physique (paramètres, efficacité, satisfaction) en collaboration avec un

kinésiologue et la fondation du CSSSG), qualité , recherche de questions pertinentes pour évaluer la qualité d’un service

(chercheur de l’UQAR) comparaison de la satisfaction des activités individuelles versus en groupe comparaison de l’évolution des paramètres cliniques aux temps 0-3 -6 et 12 mois

du suivi 40

Activités d’évaluation des services

Chaque résultat est analysé annuellement par le comité de

coordination clinique et d’évaluation et des corrections au programme sont apportées pour répondre aux besoins de la population ciblée.

Le comité s’entend sur les objectifs annuels.

41

Activités d’évaluation des professionnels

Habiletés éducatives en individuel Observations d’entrevues initiales et de suivi Vérification des dossiers

Habiletés éducatives en atelier de groupe Observation d’ateliers interactifs

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Résultats

VERS SA Santé

43

Volumes et répartition par groupes d’âges

De juin 2009 à mars 2012 (Toutes spécialités) 2800 usagers vus 8000 interventions

Répartition par groupes d’âge ( 2010-2011) diabète, hta et dyslipidémie

44

18-29 ans 30-49 ans 50-64 ans 65 ans et + 3% 20% 44% 33%

Impact des services diabète, hypertension artérielle et dyslipidémie

N:200 2010-2011

2011-2012

Visites à l’urgence

↓ 66 % ↓ 66 %

Hospitalisations

↓ 50 % ↓ 100 %

Visite non prévue chez le médecin

↑ ↓ 72 %

Absence au travail ou à l’école

↔ ↓ 80%

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Satisfaction 2011-2012

La satisfaction de la clientèle pour le volet individuel : 94.9% des usagers sont satisfaits de l’organisation des services en

général 95.8% mentionne que l’éducatrice a tenu compte de ses préoccupations 82.29% qualifient le service d’excellent 16.6% qualifient le service de très bien 100% reviendraient 100% le recommanderaient le service

La satisfaction aux ateliers de groupe : selon l’atelier

choisi: entre 95.5 % et 100% le recommanderait à un ami

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