Méthadone

Questionnaire pour une exemption restrictive à l’attention des résidents

1. IDENTIFICATIONEn lettres moulées, s.v.p.

Demandeur# résident

Nom : Prénom : #

Spécialité Médecine familiale :Autre :Année de résidence :

Adresse principale d’utilisation de

l’exemption

Institution :

Local :

Rue :

Ville : Province : Québec

Code postal :

Téléphone

Télécopieur

Courriel

Adresse de correspondance(si différente)

Langue Français English

2. EXEMPTION

Catégorie Analgésie Dépendance

3.

4. QUALIFICATIONS ET EXPÉRIENCE

En lettres moulées, s.v.p.

Décrire la ou les raison(s) de la demande :

Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour l’analgésie

Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour le traitement de la dépendance

2011-03

5. RECOMMANDATIONS

Cette section s’adresse aux médecins responsables (chef du département, service, superviseur, tuteur, etc) du résident nommé en rubrique

En lettres moulées, s.v.p.

1. Le candidat a-t-il acquis les connaissances et est-il apte à prescrire adéquatement la méthadone? (veuillez justifier)

2. Y a-t-il des réserves à ce que ce candidat prescrive des narcotiques ou des benzodiazépines?

3. Le candidat a-t-il déjà initié/suivi des patients sous méthadone sous supervision au cours des douze derniers mois?

4. Un membre de votre département/service, ayant une exemption et une expertise en méthadone dans le traitement de la dépendance aux opioïdes et/ou en analgésie est-il prêt à superviser ce résident, dans votre établissement et dans des stages à l’extérieur?

6. CADRE D’UTILISATION DE L’EXEMPTION

CHSGSCHSLDCLSCClinique de désintoxication ou dépendance

Clinique de la douleur

Soins palliatifs

Nom du(des) consultant(s)

et # de permis

Consultant : Nom de médecin(s) déjà exempté(s) pour prescrire la méthadone pour l’analgésie ou la dépendance ayant accepté d’être disponible(s) pour répondre à vos questions lorsque nécessaire

À la fin de la résidence, le suivi du patient doit continuer d’être assuré par le département/service ayant supervisé le résident.

Votre exemption se terminera à la fin de votre résidence. Vous recevrez par ailleurs, peu de temps avant la fin de votre résidence, un autre questionnaire qui aura pour but de colliger certains renseignements par rapport à votre

orientation future et votre volonté de poursuivre à prescrire la méthadone dans votre nouveau milieu.

7. autorisation

Par la présente et sous réserve que soit respecté leur caractère confidentiel, j’autorise le Collège des médecins du Québec à dévoiler au Bureau des substances contrôlées de Santé Canada, toute recommandation ou tout renseignement contenu dans mon dossier professionnel susceptible d’être utile à l’étude de ma demande d’exemption à prescrire la méthadone ou toute autre action pouvant être prise en rapport avec cette exemption.

J’autorise également le Bureau des substances contrôlées de Santé Canada à communiquer au Collège des médecins du Québec tout renseignement susceptible d’être utile à la surveillance de l’utilisation de la méthadone que j’aurai prescrite.

Signature Date

Faire parvenir ce questionnaire à :

Collège des médecins du QuébecDirection de l’amélioration de l’exerciceMédecin responsable – Méthadone3500-1250 boulevard René-Lévesque OuestMontréal QC H3B 0G2

Il est à noter que ce questionnaire peut aussi être transmis par courriel : cmqmethadone@cmq.orgou par télécopie au : 514-933-4816

Pour toute information supplémentaire, veuillez communiquer avec un responsable pour la méthadone au Collège des médecins du Québec à cette adresse courriel ou au 514-933-4441 (1-888-633-3246) poste 5489.