Embed Size (px)
Citation preview
Vol 371; 12 Janvier 2008
DESC REANIMATION MEDICALEJANVIER 2010
Dr David MORQUIN
«…
… »
43 réanimations françaises
Année 2004
Prospectifn = 1381
Anesthesiology106; N°4, Avril 2007
40% des patientsont une évaluationdouleur/sédation
40% des patientsont une évaluationdouleur/sédation
90% des patients sous traitement
sédatif/analgésique
90% des patients sous traitement
sédatif/analgésique
Une grande majorité de patient sont profondément
sédaté (ramsay 5-6)
Une grande majorité de patient sont profondément
sédaté (ramsay 5-6)
Peu d’ adaptation posologique dans la première semaine
Peu d’ adaptation posologique dans la première semaine
«…
… »
•ratio patient/infirmière de 1/1 •sédation déjà optimisée dans le groupe témoin•pas extrapolables aux unités de réanimation françaises
•ratio patient/infirmière de 1/1 •sédation déjà optimisée dans le groupe témoin•pas extrapolables aux unités de réanimation françaises
«…
… »
«…
… »
Intérêt d’une interruption quotidienne de la sédation ?
•étude monocentrique, contrôlée, randomisée.•n =128 patients de Réa Med•pas davantage d’auto-extubations •effets rebonds sur l’inconfort et la douleur non directement évalués.
•étude monocentrique, contrôlée, randomisée.•n =128 patients de Réa Med•pas davantage d’auto-extubations •effets rebonds sur l’inconfort et la douleur non directement évalués.
To the Editor: Kress et al. (May 18 issue)1 report that daily interruption of sedative infusions in patients requiring mechanical ventilation resulted in a decreased duration of mechanical ventilation and a decreased length of stay in the intensive care unit. They note that patients in the intervention group were awake 85.5 percent of the days during which they were receiving an infusion, as compared with 9.0 percent of days for the patients in the control group, but did not comment on this important finding.
Presumably, patients in the intervention group were weaned from mechanical ventilation and extubated sooner because they were more awake, having received smaller doses of sedatives, and not specifically because of the daily interruption of the sedative infusion.
This may be implicit in the authors' conclusion but should be stated explicitly.
Moreover, we suggest that the patients in the control group were overly sedated. Whether oversedation results from continuous
infusion, continuous infusion with daily interruption, or intermittent bolus dosing, the end results are the same: increased requirements
for mechanical ventilation and increased lengths of stay in the intensive care unit. We postulate that if patients received an initial loading dose of sedative and analgesic medication to control pain and agitation and then received a continuous infusion at lower doses, with a goal of a score of 2 or 3 (rather than 3 or 4) on the Ramsay sedation scale, decreases in the total dose of sedatives could be achieved, with resultant decreases in ventilator requirements similar to those the authors report with daily interruption of sedative infusion.
Kress et al. confirm that excessive use of sedatives results in longer requirements for mechanical ventilation and longer lengths of stay in the intensive care unit.2,3 The specific means by which sedation is achieved — continuous infusion, continuous infusion interrupted daily, or intermittent bolus dosing — is less important than achievement of the appropriate level of sedation.
John J. Hong, M.D.
John P. Kress
Test de ventilation spontanéquotidien
Test de ventilation spontanéquotidien
Test de réveil quotidien
(arrêt de la sédation)
Test de réveil quotidien
(arrêt de la sédation)
Test de ventilation spontané
Test de ventilation spontané
+ >>
Randomisation 1:1(permutation de bloc)
Randomisation 1:1(permutation de bloc)
Patients >18 ansVentilation mécanique > 12h
Patients >18 ansVentilation mécanique > 12h
• Post ACR• VM > 2 semaines• Décès imminent• Atteinte neurologique
sévère (AVC étendu, démence sévère)
• Participation à un autre essai
Sédation/analgésie ciblée pour chaque patient aux soins du clinicienMéthode d’évaluation identiqueRASS, CAM-ICU
Sédation/analgésie ciblée pour chaque patient aux soins du clinicienMéthode d’évaluation identiqueRASS, CAM-ICU
Groupe contrôleGroupe contrôle Groupe interventionnel
Groupe interventionnel
• Multicentrique• Patients de
réanimation médicale• Prospectif• Randomisé• Ouvert
Critère principal : nombre de jours sans ventilation mécanique à J28
Critère principal : nombre de jours sans ventilation mécanique à J28
J0
Critères secondaires : durée de séjour en réa, survie hospitalière, mortalité à J28, mortalité à 1 an, durée de coma (RASS -4 ou -5), durée de délirium (CAM ICU +).
Critères secondaires : durée de séjour en réa, survie hospitalière, mortalité à J28, mortalité à 1 an, durée de coma (RASS -4 ou -5), durée de délirium (CAM ICU +).
• 0 si patients décédés avant J28• Seul les périodes de >48h sans
ventilation sont comptabilisés.
Groupe contrôleGroupe contrôle
Non échec
Réévaluation toute les 24h
• Sp02 > 88% + FIO2 ≤ 50%• PEEP ≤ 8 cmH20• Présence d’un effort inspiratoire spontané (/5min)• Absence d’agitation• Absence d’ischémie myocardique de <24h• Dopamine/dobutamine ≤ 5µg/kg/min• Noradrénaline ≤ 2µ/kg/min• Pas de vasopressine ou milrinone• Absence d’HTIC
• ventilation spontané sur Tube en T
• CPAP 5 cm H20• VS-AI + 7cmH20
• FR > 35 ou <8 pendant > 5min• Sp02 < 88% pendant > 5 min• Agitation• Troubles du rythme• Présence de 2 signes parmi les suivants :
FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation
Oui Succès Proposition d’extubationProposition d’extubation
Critères de sevrabilitéCritères de sevrabilité
Test de ventilation spontané
Test de ventilation spontané
120 min
Groupeinterventionnel
Groupeinterventionnel
Non échec
Réévaluation toute les 24hReprise de la sédation à demi dose
• Absence de sédation pour épilepsie• Absence de sédation pour sevrage alcoolique• Absence de sédation pour agitation• Absence de curarisation• Absence d’ischémie myocardique de moins de 24h• Absence de signes d’HTIC
• Arrêt de tous les sédatifs et/ou analgésiques utilisés pour la sédation
• FR > 35 ou <8 pendant > 5min• Sp02 < 88% pendant > 5 min• Agitation, anxiété, douleurs• Troubles du rythme• Présence de 2 signes parmi les suivants :
FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation
SuccèsCritères de
réveillabilitéCritères de
réveillabilitéTest de réveil
spontané
Test de réveil
spontané
Critères de sevrabilitéCritères de sevrabilité
Test de ventilation spontané
Test de ventilation spontané
4h
• Ouverture des yeux à la demande ou absence de signes d ’échec pendant les 4h.
• 243 Post ACR• 155 VM > 2 semaines• 134 Décès imminent• 23 Atteinte
neurologique sévère (AVC étendu, démence sévère)
• 137 Participation à un autre essai
• 324 refus du représentant
• 306 défauts de consentement
1322
Groupe interventionnel =1681 sortie de protocole
Groupe interventionnel =1681 sortie de protocole
Groupe contrôle=168
7 sortie de protocole
Groupe contrôle=168
7 sortie de protocole
336 Randomisation 1:1336 Randomisation 1:1
1658 patients éligibles1658 patients éligibles
-4j-4j
Groupeinterventionnel
Groupeinterventionnel
1140 Évaluation des
critères de réveillabilité
1140 Évaluation des
critères de réveillabilité
983Évaluation des
critères de sevrabilité
983Évaluation des
critères de sevrabilité
603Test de
ventilation spontané
603Test de
ventilation spontané
GroupecontrôleGroupecontrôle
948Test de
ventilation spontané
948Test de
ventilation spontané
1590Évaluation des
critères de sevrabilité
1590Évaluation des
critères de sevrabilité
n=167
n=150
n=168
895Test de réveil
spontané
895Test de réveil
spontané58 échecs (7%)dont agitation, douleur = 42
284 échecs (47%)
456 échecs (48%)
201 échecs (18%) dont
agitation = 151
939
837
647
284 échecs (28%)
1036
554 échecs (34%)
J0
1er TVS
3,8j 3,9j
-32% de risque
instantané de
décès dans l’année ??
-32% de risque
instantané de
décès dans l’année ??
HR 0,68[IC 0,5-0,92]
1 vie sauvée pour 7
patients traités ??
1 vie sauvée pour 7
patients traités ??
(… des auteurs)
??
Groupeinterventionnel
Groupeinterventionnel
1140 Évaluation des
critères de réveillabilité
1140 Évaluation des
critères de réveillabilité
983Évaluation des
critères de sevrabilité
983Évaluation des
critères de sevrabilité
603Test de
ventilation spontané
603Test de
ventilation spontané
GroupecontrôleGroupecontrôle
948Test de
ventilation spontané
948Test de
ventilation spontané
1590Évaluation des
critères de sevrabilité
1590Évaluation des
critères de sevrabilité
n=167
n=150
n=168
52 patients hors sédation
Absence de prérequis de l’arrêt de la
sédation avant mise en ventilation
spontanée dans le groupe contrôle.
52 patients hors sédation
Absence de prérequis de l’arrêt de la
sédation avant mise en ventilation
spontanée dans le groupe contrôle.
895Test de réveil
spontané
895Test de réveil
spontané58 échecs (7%)dont agitation, douleur = 42
284 échecs (47%)
456 échecs (48%)
201 échecs (18%) dont
agitation = 151
939
837
647
284 échecs (28%)
1036
554 échecs (34%)
J0
1er TVS
3,8j 3,9j
Groupe contrôleGroupe contrôle
Non échec
Réévaluation toute les 24h
• Sp02 > 88% + FIO2 ≤ 50%• PEEP ≤ 8 cmH20• Présence d’un effort inspiratoire spontané (/5min)• Absence d’agitation• Absence d’ischémie myocardique de <24h• Dopamine/dobutamine ≤ 5µg/kg/min• Noradrénaline ≤ 2µ/kg/min• Pas de vasopressine ou milrinone• Absence d’HTIC
• ventilation spontané sur Tube en T
• CPAP 5 cm H20• VS-AI + 7cmH20
• FR > 35 ou <8 pendant > 5min• Sp02 < 88% pendant > 5 min• Agitation• Troubles du rythme• Présence de 2 signes parmi les suivants :
FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation
Oui Succès Proposition d’extubationProposition d’extubation
Critères de sevrabilitéCritères de sevrabilité
Test de ventilation spontané
Test de ventilation spontané
120 min
Absence ou minimisation de la sédationAbsence ou minimisation de la sédation
BIAIS DU GROUPE CONTRÔLE ?
« ne pas faire des test de ventilation spontanée chez
des patients trop sédaté »
« ne pas faire des test de ventilation spontanée chez
des patients trop sédaté »
« faire un arrêt
quotidien de la sédation
avec des test de
ventilation spontanée »
« faire un arrêt
quotidien de la sédation
avec des test de
ventilation spontanée »
ET
P = 0.02
Des groupes similaires ?
J28 fin de l’étude
J28 fin de l’étude
J360 fin de suivi
J360 fin de suivi
Passez moins de temps en réanimation et à l’hôpital protège des complications à distance ????
Un traitement miracle ?
Le groupe
interventionnel fait
mieux que le groupe
contrôle ???
Le groupe
interventionnel fait
mieux que le groupe
contrôle ???
Le groupe contrôle fait pire que tout ???
Le groupe contrôle fait pire que tout ???
Interruption quotidienne de la sédation
Algorithme de sédation progressif
(… des critiques)
L’optimisation de la sédation (lutter contre l’ L’optimisation de la sédation (lutter contre l’ « oversedation ») diminue probablement le « oversedation ») diminue probablement le temps d’intubation et donc les complications de temps d’intubation et donc les complications de la ventilation mécanique.la ventilation mécanique.
En 2010, pas d’argument pour que l’interruption En 2010, pas d’argument pour que l’interruption systématique et quotidienne de la sédation soit systématique et quotidienne de la sédation soit une pratique de routine.une pratique de routine.
Merci de votre attention….
