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ournal de Chirurgie Viscérale (2014) 151, 104—108

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

olvulus du sigmoïde : résultats despproches chirurgicales dans les CHU deamako�

cute sigmoid volvulus: Results of surgical treatment in theeaching hospitals of Bamako

D. Traoréa,b,∗, Z.-Z. Sanogoa,c, B. Bengalyb,F. Sissokoa,b, B. Coulibalya,b, B. Togolaa,b, I. Traoréb,D. Goïtae, S. Keïtaa,c, A.-P. Togoa,d, G. Dialloa,d,D. Sangaréa,c, N. Ongoïbaa,b, A.-K. Koumaréa,b

a Faculté de médecine et d’odonto-stomatologie (FMOS) de l’université des sciences, destechniques et des technologies de Bamako (USTTB), BP 1805, Bamako, Malib Service de chirurgie B, CHU du Point G, BP 333, Bamako, Malic Service de chirurgie A, CHU du Point G, BP 333, Bamako, Malid Service de chirurgie générale, CHU Gabriel-Touré, BP 267, Bamako, Malie Service d’anesthésie et de réanimation, CHU du Point G, BP 333, Bamako, Mali

Disponible sur Internet le 12 mars 2014

MOTS CLÉSVolvulus ;Sigmoïde ;Chirurgie ;Morbidité ;Mortalité

RésuméObjectif. — Le but était d’évaluer les résultats du traitement chirurgical de l’occlusion parvolvulus du côlon sigmoïde.Patients et méthodes. — Il s’agissait d’une étude rétrospective allant de 1996 à 2010, portantsur tous les malades opérés pour volvulus du côlon sigmoïde dans les services de chirurgie desCHU de Bamako.Résultats. — Il a été recensé 417 malades dont 379 hommes et 38 femmes. La moyenne d’âgedes patients était de 45,66 ans ± 18,29 ans. L’état général des patients était bon dans 70,50 %et altéré dans 29,50 % des cas. L’anse volvulée était nécrosée chez 80 patients. Une résection-anastomose en un temps a été pratiquée 149 fois (35,73 %). Une chirurgie en deux temps a étépratiquée 268 fois (64,27 %). Il s’agissait de 167 cas de colostomie première et de 101 cas dedévolvulation première. Les suites opératoires étaient compliquées pour 77 patients (16,07 %).Dix-sept patients sont décédés (4,08 %). L’approche chirurgicale avait influencé la mortalitéchez les patients en mauvais état général. L’approche chirurgicale en un temps avait engendré

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.01.010.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,n utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : traored2003@yahoo.fr, idriss3@yahoo.fr (D. Traoré), sanogozz@yahoo.fr (Z.-Z. Sanogo), bengalybrehima@yahoo.frB. Bengaly), filifing3@yahoo.fr (F. Sissoko), brincoulibaly@yahoo.fr (B. Coulibaly), togolib@yahoo.fr (B. Togola), issatfa@yahoo.fr (I. Traoré),oc keita soumi@yahoo.fr (S. Keïta), pierretogo@yahoo.fr (A.-P. Togo), gangalyd@yahoo.fr (G. Diallo), djisangare@yahoo.fr (D. Sangaré),ngoibano@yahoo.fr (N. Ongoïba), koumareak@hotmail.com (A.-K. Koumaré).

878-786X/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.01.005

Volvulus du sigmoïde : résultats des approches chirurgicales 105

plus de mortalité (12/149 ; 8,05 %) que l’approche chirurgicale en deux temps (5/268 ; 1,87 %),la différence était statistiquement significative (p = 0,0005).Conclusion. — L’approche chirurgicale en un temps comporte un risque élevé de mortalité quandelle est pratiquée chez des patients en mauvais état général. Son indication doit tenir comptede l’état général du patient et de la vitalité de l’anse intestinale volvulée.

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© 2014 Elsevier Masson SAS

KEYWORDSVolvulus;Sigmoid;Surgery;Morbidity;Mortality

SummaryObjective. — The aim was

sigmoid colon due to volvulPatients and methods. — Thgoing surgery for sigmoid voResults. — A total of 417 papatient age was 45.7 ± 18.and altered in 29.5% of caseresection with immediate agery was performed in 268colostomy in 167 cases and

on mortality in patients whhigher mortality (12/149; 8.statistically significant (P =

Conclusion. — Single-stage

is performed in patients waccount the patient’s gener© 2014 Elsevier Masson SAS

Introduction

Le volvulus du côlon sigmoïde est la torsion de l’anse sig-moïdienne sur son axe méso-colique, réalisant une occlusionbasse, par strangulation [1]. Il constitue la première caused’occlusion intestinale dans les pays en développement avecune incidence pouvant atteindre 50 % des occlusions contre5 % dans les pays développés [2]. Aux États Unis, il est la troi-sième cause d’occlusion intestinale après le cancer du côlonet la diverticulose [3]. Il s’agit d’une affection grave depar ses conséquences évolutives. La colectomie segmentaireou sigmoïdectomie suivie d’un rétablissement de la conti-

nuité digestive est actuellement admise comme traitementde choix du volvulus du côlon sigmoïde.

Le but de cette étude était d’évaluer le traitement chi-rurgical de l’occlusion par volvulus du côlon sigmoïde dansles centres hospitaliers et universitaires de Bamako et dedéterminer les facteurs influant sur la mortalité opératoire.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive surune période de 15 ans allant de janvier 1996 à décembre2010 réalisée dans les services de chirurgie A et B du CHUPoint G et le service de chirurgie générale du CHU Gabriel-Touré, Bamako-Mali. La population d’étude était constituéedes patients traités chirurgicalement pour volvulus du côlonsigmoïde. Les patients chez lesquels le diagnostic de volvu-lus du côlon sigmoïde était confirmé en per-opératoire ontété inclus dans l’étude. N’ont pas été retenus les patientsdont le dossier médical était inexploitable.

La variable centrale était la mortalité définie comme lafréquence de décès consécutifs à l’acte opératoire pendantl’opération ou au décours de l’hospitalisation.

Les variables explicatives ou les facteurs pouvant expli-quer le décès du patient ont été l’approche thérapeutique,

s droits réservés.

aluate the results of surgical treatment of occlusion of the

s a retrospective study from 1996 to 2010 of all patients under-s in surgical wards of the University Hospital of Bamako.s were identified including 379 men and 38 women. The meanrs. The general condition of the patients was good in 70.5%lonic necrosis was present in 80 patients (19.2%). Single-stagemosis was performed in 149 patients (35.73%). Two-stage sur-

s (64.27%). The initial stage of the two-stage procedure wasle detorsion in 101 cases. The surgical approach had an impactre in poor general condition. Single-stage surgery resulted in

than two-stage surgery (5/268; 1.87%), and the difference was5).ry for sigmoid volvulus carries a high risk of death when itoor general condition. Indications for surgery must take intondition and the viability of the torsed sigmoid colon.rights reserved.

l’état général du malade, l’état de l’anse intestinale volvu-lée, la comorbidité.

Les variables ayant fait l’objet d’opérationnalisationétaient les suivantes :

L’état général des patients

L’état général des patients a été apprécié à travers l’âge,la classe ASA, la pression artérielle, l’indice de Karnofsky,le taux d’hémoglobine et la température corporelle. Lesvaleurs d’appréciation ont été : « bon » et « altéré ou mau-vais ». L’état général a été jugé altéré chez tout patient

ayant une pression artérielle systolique inférieure ou égaleà 9 cm Hg et/ou un score ASA coté à plus de 2 et/ou unindice de Karnofsky inférieur ou égal à 70 % et/ou une tem-pérature corporelle supérieure ou égale à 38 ◦C et/ou unâge supérieur à 75 ans et/ou un taux d’hémoglobine infé-rieur à 10 g/dL et/ou porteur d’une comorbidité. Dans lescas contraires, il a été jugé bon.

Les comorbidités

Nous avons considéré qu’il existait une comorbidité lorsquele malade présentait une ou plusieurs des pathologiessuivantes : hypertension artérielle, diabète, cardiopathie,broncho-pneumopathie.

L’approche thérapeutique

Deux approches du traitement chirurgical ont été consi-dérées. La première était le traitement chirurgical en untemps opératoire par une résection sigmoïdienne suivied’anastomose colorectale immédiate sans lavage coliqueper opératoire. La seconde approche était le traitementchirurgical en deux temps opératoires soit par dévolvula-tion simple puis résection-anastomose secondaire, soit par

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ésection-colostomie puis anastomose colorectale secon-aire.

’état de l’anse volvulée : viable ou non viable

n questionnaire individuel a servi pour la récolte des infor-ations à partir des registres de compte rendu opératoire,es fiches d’anesthésie, des dossiers d’observation médicalet des registres de compte rendu opératoire. Les donnéesnt été saisies à l’aide du logiciel Excel. Elles ont été ensuiteransposées à Epi info version 3.5.3 en vue de déterminer lesréquences des différentes variables. Le logiciel SPSS a ététilisé pour réaliser la régression logistique lors de l’analyseulti-variée.L’analyse uni-variée a été réalisée par croisement entre

a variable centrale (mortalité) avec chacune des varia-les explicatives (approche thérapeutique, état général dualade, délai de prise en charge, comorbidités et état de

’anse volvulée).Les tests de Khi deux de Pearson et le test corrigé de Yates

nt servi pour la recherche d’association entre les variablesxplicatives et la variable centrale. L’association a été jugéeignificative pour une valeur de p inférieure ou égale à 0,05.

L’analyse multi-variée : nous avons modélisé la probabi-ité de la mortalité opératoire du volvulus du côlon sigmoïdevec les facteurs supposés exercer une influence sur elles :tat général, comorbidité, approche thérapeutique. Touteses variables dont la valeur de p était inférieure ou égale à,05 dans l’analyse uni-variée ont été mises dans un modèlelobal de régression logistique. Par le système de retraitas à pas, nous avons éliminé par ordre de grandeur (laariable ayant la valeur de p la plus grande) les variables qui’étaient pas significativement associées à la variable cen-rale (p > 0,05) pour retenir un modèle final qui ne contenaitue les variables dont p restait inférieure à 0,05.

ésultats

es dossiers cliniques de 417 malades opérés pour vol-

ulus du côlon sigmoïdien ont été colligés, soit 2,4 %417/17375) des urgences chirurgicales. L’âge moyen étaite 45,66 ans ± 18,29 ans avec des extrêmes de 16 ans et6 ans.

Le délai moyen de consultation était de 44,31 heures aveces extrêmes de 2 heures et 180 heures. La survenue d’uneécrose intestinale n’était pas liée à la durée d’évolutione la maladie. Par contre, le degré de striction de l’ansentestinale a été déterminant dans l’installation précoce dea nécrose même si la différence n’était pas significativep = 0,25).

aractéristiques des patients

e Tableau 1 indique la répartition des patients selon l’étaténéral, la comorbodité et l’état de l’anse volvulée.

L’approche thérapeutique a été la résection-anastomosemmédiate dans 35,73 % (149/417), la résection plus sto-ie dans 40,05 % (167/417), la dévolvulation simple dans

9,90 % (83/417) et la dévolvulation plus colopexie dans,32 % (18/417).

La résection-anastomose immédiate chez les patients enon état général a été pratiquée dans 120 cas (40,82 %).a colostomie type Hartmann a été faite chez 69 patientsn mauvais état général (56,10 %). Nous avons enregistré

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D. Traoré et al.

Tableau 1 Répartition des patients en fonction del’état général, de la comorbidité et de l’état de l’ansevolvulée.

Caractéristiques despatients (n = 417)

Fréquence Pourcentage (%)

État généralBon 294 70,50Altéré 123 29,50

ComorbiditéSans comorbidité 395 94,72Avec comorbidité 22 5,28

État de l’anse volvuléeVolvulus avec nécrose 80 19,18Volvulus sans nécrose 337 80,82

3,58 % (29 cas) de résection-anastomose immédiate chezes patients en mauvais été général.

La colostomie a été pratiquée devant une anse sig-oïdienne nécrosée dans 74 cas/80 ; 92,50 %. La résection-

nastomose immédiate était faite sur anse saine dans43 cas/243 ; 42,43 %.

Le Tableau 2 indique les suites opératoires en rapportvec la procédure chirurgicale.

Le traitement chirurgical en deux temps était pratiquéhez 268 patients, soit 101 cas de dévolvulation et 167 cas deolostomie. Vingt-trois des 268 patients (8,58 %) n’avaientas subi leur deuxième intervention. Les raisons en étaiente refus de se faire opérer dans 19 cas (7,08 %), le décès pour

cas (1,11 %), une association diabète-foie nodulaire 1 cas0,37 %). Dans les cas de dévolvulation le taux de refus de laeuxième intervention était de 18,8 % (19 patients). Le tauxe récidive post dévolvulation était de 10,89 % (11 patients).

ortalité

e Tableau 3 illustre la mortalité par approche thérapeu-ique en fonction de l’état général.

nalyse uni-variée des résultats

u terme de cette analyse, 4 facteurs étaient associés à

a mortalité du traitement chirurgical du volvulus du côlonigmoïdien. Il s’agissait de l’état général du patient, de laomorbidité, l’état de l’anse volvulée, l’approche thérapeu-ique.

nalyse multi-variée des résultatsur les modèles de régression logistique, le système deetrait pas à pas a permis de retenir l’état général et’approche thérapeutique comme seuls facteurs influant sura mortalité (p < 0,05).

iscussion

es différentes approches du traitement chirurgical et lesuites opératoires y afférant ont été décrites. Les facteursnfluencant la mortalité du traitement chirurgical du volvu-us du côlon sigmoïde ont été identifiés. Cependant quelquesiais comme le caractère rétrospectif de l’étude et la diver-ité des opérateurs évoluant séparément ont pu influer sures résultats.

Les 417 patients étaient majoritairement masculins90,89 %). Cette prédominance masculine a été rapportée

Volvulus du sigmoïde : résultats des approches chirurgicales 107

Tableau 2 Suites opératoires par rapport à l’approche chirurgicale pratiquée.

Technique opératoire Suites opératoires Complications Devenir patient

Compliquées

Dévolvulation (n = 101) 54,95 %

Résection plus stomie (n = 167) 1810,78 %

Résection-anastomose immédiate (n = 149) 4429,53 %

Total (n = 417) 6716,07 %

Tableau 3 Comparaison des taux de mortalité par approche

Approche thérapeutique État général des p

Altéré

Décès

Résection-anastomose en un temps 31,03 % (9/29)

Dévolvulation et résection + stomie 5,32 % (5/94)

par plusieurs auteurs [3—6]. L’existence de différences ana-tomiques (côlon sigmoïde plus long chez l’homme) décritesdans la littérature, pourraient expliquer cette prédomi-nance [7].

Les approches thérapeutiques du volvulus du côlon sig-moïde pratiquées sont variables selon les équipes. Lorsquel’anse sigmoïdienne volvulée est en bon état, le traite-ment idéal est la décompression par dévolvulation suivied’une résection-anastomose différée. Cette approche estla plus pratiquée dans les pays développés [3,8—10] à destaux supérieurs au notre (p inférieur à 10−6). Dans notrecontexte, mais aussi chez d’autres auteurs africains [6,11],l’anse volvulée est très souvent ischémiée ou nécrosée(Fig. 1).

La dévolvulation occupe peu de place dans notre étudeet se fait par voie de laparotomie (24,22 % ; 101 cas voirtableau). Les différents taux de dévolvulation diffèrent

Figure 1. Photo per-opératoire de volvulus du côlon sigmoïdeavec anse nécrosée, non perforée.

infectieuses

Simples Oui Décédé

9695,05 %

43,96 %

10,99 %

14989,22 %

116,59 %

42,40 %

10570,47 %

3221,48 %

128,05 %

35083,93¨ %

4711,27 %

174,08 %

thérapeutique en fonction de l’état général.

atients

Bon

p-value Décès p-value

0,00050 2,50 % (3/120) Non valable0,00 % (0/174)

selon les études, variant de 5,56 % pour Akan en Turquie[12] à 42,65 % au Nigeria [11]. Un inconvénient majeur decette procédure palliative demeure la récidive et le refusde la 2e intervention (18,8 % ; 19 patients dans notre série).Ceci amène des auteurs comme Kuzu [13] à privilégier larésection avec ou sans anastomose immédiate.

Actuellement, la résection sigmoïdienne suivied’anastomose colorectale en un temps semble privilé-giée comme approche thérapeutique. Plusieurs auteurs[5,6] l’ont pratiquée à un taux variant de 26 à 50 % sansdifférence statistiquement significative avec notre étude(p > 0,05). Par contre, des équipes turques et espagnoles[12,14] l’ont plus fréquemment réalisée (54,67 à 66,91 %),

tandis que d’autres auteurs [3,8—10] l’ont moins pratiquéeavec un taux variant de 2,19 à 9,85 % avec p inférieur à0,05.

Dans certaines séries africaines et asiatiques cette pro-cédure a été pratiquée à 100 % [11,12,15].

La résection-anastomose en un temps est indiquée engénéral sur un côlon non ischemié chez un malade enbon état général. Dans notre série qui a comporté 19,18 %de nécrose contre 41,2 % chez Sani [4], et 32 % chezTouré [6], cette technique a été pratiquée dans 6 cas(7,5 %) avec 2 cas de décès. Elle a été aussi pratiquéedans 29 cas (23,58 %) d’altération de l’état général avec9 décès.

À l’issue des différentes analyses, le taux de mortalitéassociée à l’approche thérapeutique en un temps (8,05 %)était supérieur à celui associé de l’approche thérapeutiqueen deux temps (1,87 %) p = 0,0021, comme dans la plupartdes séries [3—6]. Cependant dans notre étude cette aug-mentation de la mortalité dans la chirurgie en un temps parrapport à la chirurgie en deux temps n’était statistiquementsignificative que chez les patients en mauvais état général.

Lorsque l’état général du malade était jugé bon, le typede chirurgie n’influencait pas la mortalité.

Ce constat a été fait par d’autres auteurs [12]qui n’avaient pas trouvé de différence statistiquement

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ignificative en termes de morbidité et de mortalité entrehirurgie en un temps et chirurgie en deux temps sur unôlon viable. Oren et al. [9] ont recommandé la sigmoï-ectomie en un temps comme traitement de choix si l’étaténéral du patient est stable. Kanté et al. [16], sur une sériee 31 patients traités par une sigmoïdectomie en un tempsuel que fut le degré de nécrose colique, ont enregistré unaux de mortalité de 12,90 % (n = 4).

Certains auteurs [8] ont trouvé que la mortalité variaite 1 à 9 % sur côlon sain contre 25 % sur côlon nécrosé et ontonclu que l’indication de la chirurgie en un temps était àoser en fonction de l’état général du patient, de la vitalitéu côlon.

Bien que des progrès soient réalisés dans le traitemente l’occlusion par volvulus du côlon sigmoïde, la mortalitéeste toujours importante. La mortalité globale de 4,08 %nregistrée dans notre série n’est pas statistiquement dif-érente de celles retrouvées dans certaines séries africaines5,17] (p = 0,1540 et p = 0,1095). Elle est statiquement supé-ieure à celle obtenue par Uptal [18] en Inde en 2003 (1,01 %)

= 0,0408, et statistiquement inférieure à celle d’autresuteurs [3,4,6,19].

Au total quatre facteurs associés à la mortalité opératoirent été identifiés : l’approche thérapeutique pratiquée,’état général du patient, la durée de l’opération et laomorbidité. Parmi ces facteurs, l’approche thérapeutiquet l’état général ont constitué les principaux facteursnfluencant la mortalité opératoire du volvulus du côlon sig-oïdien.L’approche chirurgicale isolée n’était pas le facteur pri-

ordial de la mortalité, mais l’état général du patient. L’âgeu-delà de 60 ans et la présence de choc, ainsi que l’étaténéral du patient ont été identifiés comme facteurs de mor-

alité par Bhatnagar [20]. Un risque de mortalité élevé enhirurgie d’urgence aux États Unis a été rapporté par Gross-ann [3] (mortalité = 24 % en chirurgie d’urgence contre 6 %

n chirurgie élective).

onclusion

a mortalité associée au traitement chirurgical du volvu-us du côlon sigmoïde reste encore élevée. La technique deévolvulation première suivie de la chirurgie élective contri-ue à minimiser cette mortalité. L’approche chirurgicale enn temps par résection-anastomose immédiate comporte unisque élevé de mortalité quand elle est pratiquée chez desatients en mauvais état général. Son indication doit doncenir compte de l’état général du patient et de l’état de’anse nécrosée. Une bonne évaluation de l’état des patientsn vue d’un choix approprié de l’approche thérapeutique estn préalable impératif.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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D. Traoré et al.

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