Vomissements gravidiques incoercibles: prise en charge

S.AIMEUR MS.OUKID CHU BLIDA Ier congrès du CNGOAL XXème congrès

de la SAGO 11-12 Novembre2015

Introduction

• Les nausées et vomissements 50 -80% des gsses (*)

• Résolution vers 16 SA • Les vomissements incoercibles, hyperemesis

gravidarum (HG), compliquent 0,3 à 3,6 % des grossesses (**)

• Motif d’hospitalisation • PC vital (*) A. Matthews, D.M. Haas, D.P.O. O’Mathúna, T. Dowswell, M. Doyle nterventions for nausea and vomiting in early

pregnancy Cochrane Database Syst Rev, 3 (2014), p. CD007575

(**) T.R. Einarson, C. Piwko, G. Koren Quantifying the global rates of nausea and vomiting of pregnancy: a meta-analysis J Popul Ther Clin Pharmacol, 20 (2013), pp. e171–e183

• PEC multidisciplinaire

• Controversée

• Différents moyens thérapeutiques

Définition = hyperhémésis gravidarum (HG)

présence d'au moins un de ces signes :

vomissements incoercibles malgré un traitement symptomatique sans autre étiologie retrouvée

perte de poids d'au moins 5 % par rapport au poids initial

cétonurie signant une dénutrition aiguë

déshydratation

troubles ioniques (hypokaliémie)

hyperthyroïdie biologique ou cytolyse hépatique

J.R. Niebyl Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy N Engl J Med, 363 (2010), pp. 1544–1550

Physiopathologie

• Théorie biologique( rôle HCG, E2) • Théorie bactériologique( HP) • Théorie psychologique M. Al-Yatama, M. Diejomaoh, M. Nandakumaran, R.A. Monem, A.E. Omu, F. Al Kandari Hormone profile of Kuwaiti women with

hyperemesis gravidarum Arch Gynecol Obstet, 266 (2002), pp. 218–222 R. Negro, J.H. Mestman Thyroid disease in pregnancy Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 25 (2011), pp. 927–933 I. Sandven, M. Abdelnoor, B.-I. Nesheim, K.K. Melby Helicobacter pylori infection and hyperemesis gravidarum: a systematic review and

meta-analysis of case-control studiesActa Obstet Gynecol Scand, 88 (2009), pp. 1190–1200 J. Cohen, G. Ducarme, D. Neuman, M. Uzan Approche psychosomatique des vomissements incoercibles du premier trimestre Gynecol

Obstet Fertil, 35 (2007), pp. 565–569

Facteurs de risque

• ATCD de HG (2/3 recidive)

• Facteur génétique

• Fœtus de sexe féminin

• Gsse multiple /mole

D.B. Fell, L. Dodds, K.S. Joseph, V.M. Allen, B. Butler Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during

pregnancy Obstet Gynecol, 107 (2006), pp. 277–284

A. Vikanes, R. Skjaerven, A.M. Grjibovski, N. Gunnes, S. Vangen, P. Magnus Recurrence of hyperemesis gravidarum across generations: population based cohort study BMJ, 340 (2010), p. c2050

Complications

• Maternelles DHR /troubles de l'équilibre hydro-électrolytique

(hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie) Perte de poids/ dénutrition Syndrome de Mallory Weiss / ulcère gastroduodénal Encéphalopathie de GAYET WERNIKE( carence vit B1) Retentissement psychologique Décès exceptionnel • Fœtales RCIU/petits poids de nce Prématurité spontanée Mortalité périnatale(-)

PEC initiale

Evaluation du retentissement

Orientation diagnostique

Évaluation de retentissement

• Poids

• Bandelettes urinaires

• Ionogramme sanguin

• Urée et creat

• ECG ( kaliemie)

Orientation diagnostique • Bilan hépatique est généralement perturbé (16 à 47 % ) avec une cytolyse

le plus souvent sans élévation de la bilirubine . Cette cytolyse est la plupart du temps modérée, mais peut atteindre jusqu'à 20 fois la valeur supérieure de la normale (N) et prédomine sur les alanines aminotransférases (ALAT)

• la lipase et l'amylase , de façon plus modérée qu'en cas de pancréatite aiguë (< 3 N)

• Bilan thyroïdien indispensable e. T4 et TSHus peuvent être transitoirement

• une échographie des voies biliaires en fonction de symptomatologie clinique

• l'échographie obstétricale est nécessaire afin de rechercher des facteurs de risque (grossesse multiple ou molaire).

G. Guettrot-Imbert, A. Plessier, S. Hillaire, C. Delluc, G. Leroux, V. Le Guern, et al.Pathologies hépatiques et grossesseRev Med Interne, 36 (2015), pp. 211–218

J.Y.L. Tan, K.C. Loh, G.S.H. Yeo, Y.C. Chee Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarumBJOG, 109 (2002), pp. 683–68

DC ≠

Syst digestif Gastro-entérite Hépatite virale/toxique Appendicite Cholécystite, pancréatite Syndrome obstructif Ulcère gastroduodénal Gastroparésie chez un sujet diabétique Achalasie

Syst uro genital Colique néphrétique Pyélonéphrite Torsion d’annexe

Syst endocrinien Hyperthyroïdie (maladie de Basedow) Acidocétose diabétique Insuffisance surrénalienne

Syst neurologique Troubles vestibulaires Migraines Tumeur cérébrale Hypertension intracrânienne

PEC thérapeutique

Quand hospitaliser?

PEC thérapeutique

L’hospitalisation si signes de gravité : Perte de poids > 5 % ( avt gsse) Vomissements prolongés résistants au traitement habituel Intolérance totale à la réhydratation orale Cétonurie Signes de déshydratation extracellulaire (Pli cutané Hypotension

artérielle ) Signes de déshydratation intracellulaire( Soif intense Sécheresse

des muqueuses) Troubles neurologiques Signes biologiques de gravité Hypernatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie Cytolyse hépatique

PEC thérapeutique

• la surveillance du traitement mis en place est clinique et biologique :

prise de poids quotidienne

le bilan entrées-sorties

l'intensité des nausées et des vomissements

l'ionogramme sanguin et le bilan biologique hépatique.

PEC thérapeutique

• Gingembre

• Accupuncture

• pressothérapie

Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J 2014;13:20.

B. Knight, C. Mudge, S. Openshaw, A. White, A. Hart Effect of acupuncture on nausea of pregnancy: a randomized, controlled trial Obstet Gynecol, 97 (2001), pp. 184–188

PEC thérapeutique

• Repos Cohen J, Ducarme G, Neuman D, Uzan M. Approche psychosomatique des vomissements incoercibles du

premier trimestre. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:565–9

• Alimentation

Fractionner

Hydratation orale

Sonde naso-gastrique exceptionnelle American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology)

Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:803–14.

Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum – a preliminary study. Clin Nutr 2004;23:53–7.

PEC thérapeutique

• Prise en charge psychologique primordiale

Conflit psychologique

Travail sur le ressenti de gsse

Karpel L, de Gmeline C. L'approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques. J Gynecol Obstet

Biol Reprod 2004;33:623–31

Lub-Moss MM, Eurelings-Bontekoe EH. Clinical experience with patientssuffering from hyperemesis gravidarum (severe nausea and vomiting during pregnancy): thoughts about subtyping of patients, treatment and counseling models. Patient Educ Couns 1997;31:65–75.

PEC thérapeutique

• Réhydratation IV et éléctrolytes Williamson C. Drugs in pregnancy. Gastrointestinal disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:93-52.

• Vit B1 100mg/j ( E Gayet Wernike)

Eboué C, Carlier-Guérin C, de La Sayette V, Grall J-Y, Herlicoviez M. Une complication rare des vomissements gravidiques : l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:822–5

• Vit B6 25mg 3*/j Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and nonpharmacological

treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs 2000;59:781–800.

PEC thérapeutique

• Doxylamine (Donormil)®

TRT de première intention

En 2013, la US Food and Drug Administration (FDA) a approuvé son utilisation

Efficacité démontrée( nbreuses études randomisées) de la combinaison de la doxylamine et de la VIT B6

S.K. Gill, A. Einarson The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy Expert Opin Drug Saf, 6 (2007), pp. 685–694

Treating morning sickness in the United States – changes in prescribing are needed Am J Obstet Gynecol, 211 (2014), pp. 602–606

PEC thérapeutique

• Métoclopramide ( Primpéran*)

Largement préscris

Pas de mal formation

Effets extra pyramidaux

10mg 3*/j IV puis voie orale R. Mohammadbeigi, S. Shahgeibi, N. Soufizadeh, M. Rezaiie, F. Farhadifar Comparing the effects

of ginger and metoclopramide on the treatment of pregnancy nausea Pak J Biol Sci, 14 (2011), pp. 817–820

B. Pasternak, H. Svanström, D. Mølgaard-Nielsen, M. Melbye, A. Hviid Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death JAMA, 310 (2013), pp. 1601–1611

PEC thérapeutique

• chlorpromazine (Largactil®) 25 à 50 mg IV/24 h • métopimazine (Vogalène®) 10 à 20 mg/24 h

Action peripherique Innocuité Éfficace =ondansétron (Zophren®) Vomissements incoercibles de la grossesse : mise au point Hyperemesis gravidarum: A review Guillaume

Ducarme, , Vincent Dochez La Presse Médicale Volume 44, Issue 12, Part 1, December 2015, Pages 1226–1234

PEC thérapeutique

• Ondansétron (Zophren®)

Antagoniste sélectif des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine

Pas l’AMM chez la femme enceinte

Risque augmenté de malformations cardiaques ou de fentes palatines

M. Anderka, A.A. Mitchell, C. Louik, M.M. Werler, S. Hernández-Diaz, S.A. Rasmussen, et al. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 94 (2012), pp. 22–30

G. Koren Treating morning sickness in the United States – changes in prescribing are needed Am J Obstet Gynecol, 211 (2014), pp. 602–606

PEC thérapeutique

• Corticoides ( methylprdnisolone)

Efficacité dans la pec des HG C. Nelson-Piercy, P. Fayers, M. de Swiet Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids for the

treatment of hyperemesis gravidarum BJOG, 108 (2001), pp. 9–15

Controversée ( risque mal formation)

Dans une récente revue de la littérature publiée en 2015, l’utilisation de corticostéroïdes au début de la grossesse ne semblait pas associée à un risque accru de malformation congénitale ou de fente labiale .

A.M. Bjørn, V. Ehrenstein, E.A. Nohr, M. Nørgaard Use of inhaled and oral corticosteroids in pregnancy and the risk of malformations or miscarriage Basic Clin Pharmacol Toxicol, 116 (2015), pp. 308–314

48mg/ pdt 3j puis dégression

Conclusion

• Plus de 50% des femmes en début de grossesse souffrent de nausées vomissements modérés

• La prévention de la survenue de l’HG a une importance majeure. Il faut donc identifier les patientes susceptibles de présenter un HG

• Il convient toujours d’éliminer une pathologie organique.

• Une hospitalisation peut être nécessaire afin de traiter efficacement les vomissements et de corriger d’éventuels troubles ioniques