Vos garanties santéde mes frais de santé pour mieux maîtriser mes dépenses Comprendre la base de rembour-sement de l’assuranCe maladie (br amo) et le tiCket modérateur (tm)

Janvier 2020

Vos garanties santé C o n s u l t e z - l e s

Vos garanties santé | Janvier 2020

2 SommaireComprendre le remboursementNos offres :

100 % Santé Pack SantéOffre Surcomplémentaire

Nos garanties : Maladie Hospitalisation Dentaire Optique Prévention

Les dépenses à l’étrangerLes justificatifs utilesLes servicesLe lexique

3

Comprendre le remboursement de mes frais de santé pour mieux maîtriser mes dépenses

Comprendre la base de rembour-sement de l’assuranCe maladie (br amo) et le tiCket modérateur (tm)

Pour chaque acte et chaque médicament, l’Assu-rance maladie obligatoire (AMO) française déter-mine une base de remboursement (BR). C’est en quelque sorte un tarif de référence. Le montant de la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire correspond rarement à cette base de remboursement. En effet, un taux y est appliqué en fonction de la prestation.

Dans le cas où le taux de prise en charge de la BR par l’Assurance maladie obligatoire n’est pas de 100 %, le complément est appelé Ticket Modé-rateur (TM).

Le ticket modérateur (TM) est la différence entre la BR et le montant remboursé par l’AMO (avant application sur celui-ci de la participation forfai-taire d’1 € ou d’une franchise).

un nouveau terme de l’assuranCe maladie, l’option pratique tari-faire maîtrisée (optam/optam-Co)

C’est un dispositif dans lequel les méde-cins s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Comment trouver des médecins adhérents à OPTAM ou OPTAM-CO ? Connectez-vous sur le site www.ameli.fr, consultez l’annuaire santé et sélectionnez ceux comportant la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés”.

Part de l’Assurance

maladie obligatoire

AssuréPart

Mutuelle TM

Part Mutuelle du Pack Santé - Dépassement d’honoraires

Part assuré - Reste à charge sur dépassement d’hono-

raires* ou Part Mutuelle Offre Surcomplémentaire

Dépenses

La Base de remboursement (BR) - 100 %

Reste à charge assuré(RAC)

Généralement70 %

30 %- 1€* X % BR en fonction de la garantie

formule de remboursement

(*) Pour les consultations / Pour la pharmacie et autre cas, voir le site ameli.fr


Vos garanties santé | Janvier 2020 Vos garanties santé | Janvier 2020

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100 % Santé

Comprendre la réforme du 100 % santé

L’objectif de la réforme du « 100 % Santé » défi-nie par les Pouvoirs Publics est de donner accès à une offre de soins ou d’équipements essentiels et de qualité en optique, dentaire et audiologie sans que l’acte ou le soin réalisé ne laisse un reste à charge après remboursement de l’Assurance ma-ladie obligatoire et des complémentaires (Reste à charge “nul” dit RAC 0).

une liberté de Choix préservée

Panier 100 % Santé : sans reste à chargePanier mixte : possibilité de panacher avec des soins et/ou équipements non inclus dans le pa-nier 100 % SantéPanier libre : possibilité de choisir des soins et/ou équipements hors panier 100 % Santé et à tarifs libres.

trois domaines de santé ConCernés

Le professionnel de santé doit obligatoirement proposer une offre 100 % Santé.

Des tarifs encadrés par la réglementation :

Optique : panier 100 % Santé OptiquePlusieurs choix de montures adulte et enfant jusqu’à 30 €. Verres bénéficiant de qualités tech-niques.

Dentaire : panier 100 % Santé DentaireProthèses céramiques pour les dents de devant et métalliques pour les dents de derrière. Devis 100 % Santé obligatoire.

Audio : panier 100 % Santé AudioPlusieurs types d’appareils et options. Un suivi au minimum deux fois par an.

remboursés dans la limite des garanties du pack santé

100% SantéCharte graphique pour les partenaires

Ministèredes Solidaritéset de la Santé

11

LOGOS SECONDAIRES

D E S S O I N S P O U R T O U S ,1 0 0 % P R I S E N C H A R G E



11

LOGOS SECONDAIRES




11

LOGOS SECONDAIRES



76

Offre SurcomplémentairePack SantéLa Mutuelle Société Générale améliore vos remboursements avec l’Offre Surcomplémentaire.

Votre Mutuelle vous propose une offre Pack Santé comprenant des garanties et des services identiques pour tous.

Vous pouvez également souscrire une offre surcomplémentaire.

Une surcomplémentaire est une offre qui vient renforcer le Pack Santé. Elle est facultative et permet à l’adhérent et à ses ayants droit d’obtenir un meilleur remboursement pour les garanties concernées.

La Mutuelle Société Générale met en place cette surcomplémentaire pour les actes lourds : les dépassements d’honoraires des consultations des généralistes et des spécialistes en milieu hos-pitalier et en médecine de ville.

Comprendre ce qu’est l’Offre Surcomplémentaire

Comprendre le fonctionnement de l’Offre Surcomplémentaire

Exemple : consultation d’un spécialiste OPTAM

Honoraire : 100 € pour une base de rembourse-ment (BR) de 25 €

Remboursement de l’AMO : 70 % de la BR soit 17,50 € (- 1 € de participation forfaitaire) = 16,50 €

Remboursement Pack Santé : TM (7,50 €) + 120 % de la BR AMO soit 30 € = 37,50 €

Soit un reste à charge de 100 € - 16,50 € - 37,50 € = 46 €

Pack Santé

Honoraire : 100€ pour une base de rembourse-ment (BR) de 25 €

Remboursement de l’AMO : 70 % de la BR soit 17,50 € (- 1 € de participation forfaitaire) = 16,50 €

Remboursement Pack Santé : TM (7,50 €) + 120 % de la BR AMO soit 30 € = 37,50 €

Remboursement régime surcomplémentaire 180 % de la BR AMO = 45€

Soit un reste à charge de 100 € - 16,50 € - 37,50 € - 45€ = 1€

Offre Surcomplémentaire



Soins courants dossiers pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

honoraires médiCaux et paramédiCaux paCk santé offre surComplémentaire

Consultations, visites des généralistes

– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO

– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO

Consultations, visites des spécialistes



Soins auxiliaires (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes…) TM + 60 % de la BR AMO

Actes de radiologie, scanner, IRM, doppler, échographie

– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO

– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO

Actes techniques médicaux

Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes ophtalmologiques, dermatologie, endoscopie…)

Actes de chimiothérapie, radiothérapie

Actes de médecine nucléaire thérapeutique

– Actes réalisés par des médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 40 % de la BR AMO

– Actes réalisés par des médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 20 % de la BR AMO

Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.

Les médicaments à service médical rendu faible (ex vignette orange) ne sont pas remboursés.

Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés.

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Soins courants dossiers pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.

Les médicaments à service médical rendu faible (ex vignette orange) ne sont pas remboursés.


médiCaments paCk santé

Médicaments

– Médicaments à service médical rendu majeur ou important TM

– Médicaments à service médical rendu modéré TM

analyses et examens de laboratoire paCk santé

Analyses et examens de laboratoire TM

matériel médiCal paCk santé

Appareillages divers (fauteuil roulant, canne, prothèses capillaires...)TM + 85 % des frais restant à charge, au maximum 1 900 € par année civile. Au-delà de ce plafond annuel, les autres dépenses seront remboursées au TM.

dossiers non pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

appareillaGe paCk santé

Prothèses capillaires Forfait de 200 € par année civile sur prescription médicale en soins d’oncologie.

Frais de transport (en ambulance, taxi agréé AMO...) TM

autres dépenses paCk santé

1110


Soins courants Pour un patient adulte sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés Tarifs 2020

* Déduire 1 euro de participation forfaitaire

RAC = reste à charge pour l’assuré

exemples

Remboursement AMO* :16,10 €

Remboursement Mutuelle :29,90 €



90 €

RAC : 44 € RAC : 0 €

SaNS SurCoMPLéMeNtaire

aVeC SurCoMPLéMeNtaire

COnSuLTATiOn SPéCiALiSTenOn-OPTAM

AveC DéPASSeMenT D’HOnORAiRe



25 €

RAC : 0 €

aVeC ou SaNS SurCoMPLéMeNtaire

COnSuLTATiOn GénéRALiSTe OPTAM-CO

SAnS DéPASSeMenT D’HOnORAiReS

1312


Soins courants Pour un patient adulte sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés Tarifs 2020

* Déduire 1 euro de participation forfaitaire

Remboursement AMO* :21 €

Remboursement Mutuelle :23 €

44 €

RAC : 0 €


COnSuLTATiOn SPéCiALiSTe GynéCOLOGue OPTAM-CO

AveC DéPASSeMenT D’HOnORAiReS

Remboursement AMO* :21 €


30 €

RAC : 0 €


COnSuLTATiOn SPéCiALiSTe GynéCOLOGue OPTAM-CO

SAnS DéPASSeMenT D’HOnORAiReS





56 €

RAC : 10 € RAC : 0 €



COnSuLTATiOn SPéCiALiSTe GynéCOLOGue nOn OPTAM-CO


exemples

1514


Hospitalisation dossiers pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

honoraires paCk santé offre surComplémentaire

Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie



Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie



Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie




honoraires paCk santé

Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obli-gatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés.

à noter : • les actes techniques médicaux diagnostics divers ou de

radiologie (scanner, IRM, doppler, échographie...) effectués en milieu hospitalier sont remboursés au tarif de la médecine de ville indiqué page 8.

• les séjours en établissement d’hébergement (EPHAD, USLD...) ne sont pas pris en charge.

L’établissement effectue la demande de prise en charge hospitalière, via le site i-santé : www.tp-isante.fr

La Mutuelle est adhérente au conventionnement hospitalier mutualiste


forfait journalier hospitalier paCk santé


Forfait journalier hospitalier 100 % du tarif de l’Assurance maladie obligatoire

Chambre particulière médecine et chirurgie Remboursement dans la limite d’un plafond de 70 € par jour

Chambre particulière obstétrique et maternité Remboursement dans la limite d’un plafond de 100 € par jour

Frais d’accompagnement par la mère ou le père d’un enfant hospitalisé n’ayant pas dépassé l’âge de 12 ans

Prestation égale à 90 % des frais restant à charge. Maximum 30 € par jour

Forfait

Frais de séjour TM

Franchise de 24 € appliquée aux actes supérieurs à 120 € Prise en charge

1716


Hospitalisation

Remboursement AMO :0 €


20 €

RAC : 0 €

FORFAiT jOuRnALieRTARiF RéGLeMenTAiRe

Remboursement AMO :105,32 €




420 €

RAC : 209,36 € RAC : 0 €



HOSPiTALiSATiOn - AneSTHéSie nOn-OPTAM




355 €

RAC : 0 €


COnSuLTATiOn CHiRuRGien OPTAM AveC DéPASSeMenT D’HOnORAiReS

POuR une CATARACTe



431 €

RAC : 0 €


COnSuLTATiOn CHiRuRGien nOn-OPTAM AveC DéPASSeMenT D’HOnORAiReS

POuR une CATARACTe

exemples

1918


Dentaire

* Tel que définis réglementairement** Pour les tarifs maîtrisés, un prix limite de vente est appliqué. La Mutuelle rembourse dans la limite du prix limite de vente.


Soins et prothèses 100 % Santé* 100 % des frais réels après remboursement de l’AMO dans le respect des prix limites de vente

Soins et prothèses Tarifs Libres et Maîtrisés**

Soins dentaires TM

Inlay-Onlay TM + 320 % de la BR AMO

Parodontologie TM + 90 % des frais restant à charge, maximum de 255 % de la BR AMO

Prothèses dentaires fixes TM + 320 % de la BR AMO

Prothèses dentaires amovibles, provisoires et réparations sur prothèses TM + 395 % de la BR AMO

Inlays core et onlays core TM + 220 % de la BR AMO

Orthodontie TM + 425 % de la BR AMO

Prothèses provisoires fixes Forfait maximum de 80 € par dent

Prothèses provisoires amovibles Forfait maximum de 80 € par dent

Implantologie Forfait de 700 € par dent, limité à 3 par année civile

Parodontologie 100 % des frais réels dans la limite de 350 € par année civile

dossiers pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire

soins et prothèses paCk santé


soins et prothèses paCk santé

Dans la limite de 3 500 € par année civileAu-delà de ce plafond annuel, les autres dépenses seront remboursées selon le TM + 25 % de la BR AMO.


2120


Dentaire Tarifs 2020



28,92 €

RAC : 0 €

DéTARTRAGe



538,70 €

RAC : 34,70 €

COuROnne CéRAMO MéTALLique SuR 2e PRé-MOLAiRe

PAnieR TARiF MAîTRiSé



538,70 €

RAC : 87,20 €

COuROnne CéRAMO MéTALLique SuR MOLAiReS

PAnieR TARiF LibRe



500 €

RAC : 0 €

COuROnne CéRAMO MéTALLique SuR inCiSiveS, CAnineS eT PReMièReS

PRé-MOLAiReS 100 % SAnTé

exemples

2322


Optique

(1) Deux verres ayant pour caractéristiques :• verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et + 6,00 dioptries ;• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur

ou égal à + 4,00 dioptries ;• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou

égale à 6,00 dioptries ;

(2) Au moins un verre ayant pour caractéristiques : • verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de — 6,00 à + 6,00 dioptries • verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur

à + 4,00 dioptries ;• verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à — 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal

à 0,25 dioptrie • verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;

• verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre — 4,00 et + 4,00 dioptries ;• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 8,00 et 0,00 dioptries

et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure

ou égale à 8,00 dioptries.

(3) Au moins un verre ayant pour caractéristiques :• verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de — 4,00 à + 4,00 dioptries ;• verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre — 8,00 et 0 dioptries

et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; • verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à — 8,00 dioptries

et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;• Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S

est supérieure à 8,00 dioptries.

* Tels que définis réglementairement** Date retenue par l’AMO

Deux verres sans correction n’ouvrent pas droit à remboursement

Équipements 100% Santé (équipement de Classe A)*100% des frais réels après remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans le respect des prix limites de vente.

Équipements Tarifs Libres (équipement de Classe B)En cas d’équipement mixte (les deux verres étant impérativement du même panier), le forfait appliqué sera celui du tarif libre dans le respect des prix limites de vente.

Forfait correction simple1 Monture + verres = 300€ dont 100€ au maximum pour la monture

Forfait correction complexe2 Monture + verres = 440€ dont 100€ au maximum pour la monture

Forfait correction très complexe3 Monture + verres = 490€ dont 100€ au maximum pour la monture

Équipement adulte (jour des 16 ans) : monture et verresUn équipement remboursé tous les 24 mois glissants +1 jour à compter de la date d’acquisition** du premier élément de l’équipement (monture ou verres). Cette période est réduite à 12 mois + 1 jour en cas d’évolution de la vue*

Équipement enfant de 0 jusqu’à 16 ans : monture et verre

Un équipement remboursé tous les 12 mois glissants +1 jour à compter de la date d’acquisition du premier élément de l’équipement (monture ou verres). En cas d’évolution de la vue, aucun délai de renouvellement pour les verres n’est applicable.Pour les enfants jusqu’à 6 ans, cette période est réduite à 6 mois + 1 jour en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant.

Bonus

Un complément de 120€ est accordé si aucun remboursement n’a été effectué au cours des derniers 36 mois + 1 jour ou si le premier élément de l’équipement précédent a été acquis plus de 36 mois + I jour auparavant. Le bénéficiaire doit être adhérent à la Mutuelle depuis plus de 36 mois + 1 jour. La monture reste limitée à 100€.


optique paCk santé

2524


Optique

Lentilles cornéennes100% des frais réels sous déduction du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans la limite d’un plafond de remboursement de 300€ par année civile.

Lentilles cornéennes100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 300 € par année civile, y compris les achats sur internet

Chirurgie des défauts visuels (opération laser et implants oculaires)100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 500 € par œil et par année civile

optique dossiers non pris en CharGe par l’assuranCe maladie obliGatoire


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optique paCk santé


optique paCk santé

2726


Optique Pour un patient de plus de 16 ans

125 €

RAC : 0 €

equiPeMenT OPTique 100 % SAnTéveRReS uniFOCAux SiMPLeSMOnTuRe 30 € + veRReS 95 €

Remboursement AMO :Remboursement Mutuelle :

Monture Verres equipement5,40 € 17,10 € 22,50 €24,60 € 77,90 € 102,50 €

345 €

RAC : 44,97 €

equiPeMenT OPTique TARiF LibReveRReS uniFOCAux SiMPLeS

MOnTuRe 145 € + veRReS 200 €

Remboursement AMO :Remboursement Mutuelle :

Monture Verres equipement0,03 € 0,06 € 0,09 €100 € 199,94 € 299,94 €

+ + +

= = =

+ + +

= = =

exemples

2928


Aides auditives

Une aide auditive est remboursée par oreille tous les 4 ans (48 mois glissants + 1 jour) à compter de la date d’acquisition*** de l’audioprothèse. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment

Equipements 100 % santé (appareil classe I)*100 % des frais réels après remboursement par l’Assurance maladie obligatoire dans le respect des prix limites de vente

Equipements Tarifs Libres (appareil classe II)*TM + 85 % des frais restant à charge dans la limite de 1 900 € par année civile (au maximum 1 700 €** par oreille). Au-delà de ce plafond, les autres dépenses seront remboursées au TM

* Tel que définis réglementairement** Remboursement maximum de 1 700 € par oreille comprenant la part du Régime obligatoire dans le cadre du contrat responsable*** Date retenue par l’AMO

exemples

Pour un patient de plus de 20 ans Tarifs 2020



1 100 € pour 1 oreille

RAC : 0 €

AiDe AuDiTive100 % SAnTé


Remboursement Mutuelle :1 097,10 €

1 476 € pour 1 oreille

RAC : 168,90 €

AiDe AuDiTiveTARiF LibRe


aides auditives paCk santé3130


Prévention La Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire, notamment :


Notre corps a parfois besoin d’une aide technique pour compenser ses faiblesses. Quelques exemples : fauteuil roulant, perruque, canne...


audition paCk santé

Actes de dépistage des troubles de l’audition des personnes âgées de plus de 50 ans une fois tous les 5 ans TM

vaCCination paCk santé

Vaccination (diphtérie, tétanos, poliomyélite...) TM

Cure thermale paCk santé

Soins TM

Autres frais Forfait de 97 € par année civile

ostéodensitométrie paCk santé

Ostéodensitométrie TM

3332


Prévention

ContraCeption paCk sante

Contraception et traitement hormonal 150 € par année civile, sur prescription médicale

sevraGe tabaGique paCk sante

Sevrage tabagique (patchs, gommes, pastilles… sauf la cigarette électronique) 150 € par année civile, sur prescription médicale

ostéopathie, étiopathie, ChiropraCtie, aCupunCture paCk sante

Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture 40 € par consultation, plafonné à 120 € par année civile

Consultation diététiCien paCk sante

Consultation diététicien enfant (jusqu’à 20 ans) et personne diabétique 30 € par consultation, plafonné à 90 € par année civile


vaCCination paCk santé

Vaccination (fièvre jaune, choléra…) 100 % des frais réels, sur prescription médicale, dans la limite de 50 € par année civile

ostéodensitométrie paCk santé

Ostéodensitométrie 100 % des frais réels sur prescription médicale dans la limite d’un plafond de 50 € par année civile

3534


3736Dépenses non prises en charge par une assurance maladie obligatoire

Les dépenses prises en charge par la Mutuelle sont identiques à celles qui auraient été effec-tuées en France.

Généralités

Les justificatifs à fournir figurent en pages 36 et 37 « Vos justificatifs utiles ».

Les justificatifs transmis doivent être traduits en langue française avec des actes identifiables

Les dépenses libellées dans une autre devise que l’Euro seront converties selon le taux en vigueur à la date des soins.

Les remboursements sont calculés à partir des bases de remboursement transmises sur les dé-comptes plafonnés à la base de remboursement française.

Dépenses prises en charge par une assurance maladie obligatoire

pour les expatriés

Le remboursement s’effectue sur la base des décomptes CFE et/ou HENNER

pour les détaChés

Le remboursement s’effectue sur la base des dé-comptes Assurance maladie obligatoire du pays de détachement

pour les personnes résidant à l’étranGer

Le remboursement s’effectue sur la base des dé-comptes Assurance maladie obligatoire français ou du pays de résidence ou d’une assurance privée

pour les résidents franÇais ayant des dépenses de santé à l’étranGer

Le remboursement s’effectue sur la base du dé-compte Assurance maladie obligatoire français selon les codes actes transmis.Pour ces dépenses la Sécurité sociale peut codi-fier ces actes en SHM (soins hors métropole) ou ETR (étranger), dans ce cas la mutuelle ne rem-bourse que le ticket modérateur.

Vos garanties santé | Mai 2019


Toutes personnes protégées

Personnes protégées bénéficiant de la procédure de rembourse-

ment par la télétransmission avec la Mutuelle SG

Personnes protégées ayant utilisé le seul tiers payant Assurance

maladie obligatoire

Autres personnes protégées

Consultations, visites, analyses, soins auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes, électroencéphalogrammes, actes de spécialités médicales, pharmacie, transport médical, soins dentaires

Dossiers acceptés par l’AMO

NEANTDécompte AMO + Facture acquittée

Décompte AMO

HospitalisationsDossiers acceptés

par l’AMO

Décompte AMO + Bordereau de facturation ou Facture de l’hôpital +

Attestation de paiement

Dentaire


Facture acquittée uniquement sur demande de la Mutuelle

Facture du centre dentaire Facture acquittée + Décompte AMO

Dossiers refusés par l’AMO

Facture détaillée acquittée

OptiqueDossiers acceptés

par l’AMOFacture acquittée +

Prescription médicaleFacture acquittée +

Prescription médicaleDécompte AMO + Facture acquittée

+ Prescription médicale

Optique : lentilles et opération laserDossiers refusés


Prescription médicale

Matériel médical - AppareillageDossiers acceptés

par l’AMONEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée

Aides auditivesDossiers acceptés

par l’AMONEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée

Vaccination


NEANT Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée


Facture acquittée + prescription médicale

Cures thermalesDossiers acceptés

par l’AMOFacture acquittée

justifiant les dépenses engagéesDécompte AMO + Facture acquittée

justifiant les dépenses engagéesDécompte AMO + Facture acquittée

justifiant les dépenses engagées

Actes d’ostéodensitométrie


NEANT Décompte AMO + Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée


Facture acquittée

Ostéopathie / étiopathie / Chiropractie / Acupuncture


Facture acquittée

Consultation diététiqueDossiers refusés

par l’AMOFacture acquittée + Si besoin, certificat attestant que le patient est diabétique

Contraception / Sevrage tabagiqueDossiers refusés


Prescription médicale

Vos justificatifs utilesen Cas de pluralité d’assureur Complémentaire, lorsque la mutuelle intervient en seCond, les adhérents doivent fournir le déCompte de leur première mutuelle.

3938


4140 prise en CharGe hospitalière

La Mutuelle propose une prise en charge à l’hôpital pour vous dispenser d’une avance de frais sur le forfait journalier, la chambre parti-culière et la participation forfaitaire sur les actes dépassant 120 €.à cet égard, le partenaire de tiers payant de la Mutuelle, I-santé, facilite la prise en charge avec votre établissement de soins qui l’établira en temps réel. Le document est délivré au profes-sionnel de santé afin d’éviter à l’adhérent de faire l’avance de frais.

à savoir : les autres frais générés lors d’une hospi-talisation (actes médicaux, soins, pansements…) sont pris en charge par le tiers payant, hormis les dépassements d’honoraires qui sont remboursés sur présentation de la facture.

Conventionnement hospitalier mutualiste

La Mutuelle Société Générale est adhérente au conventionnement hospitalier national. Il apporte aux patients adhérents mutualistes la garantie d’un accès à des soins hospitaliers de qualité à tarif maîtrisé.

l’assistanCe santé et des Conseils pratiques pour les aidants

Votre Mutuelle vous propose des conseils d’ex-perts et des services d’accompagnement dans l’urgence comme dans la durée. Maladie, immo-bilisation, perte d’autonomie, complication lors d’une grossesse... peuvent fortement perturber la vie quotidienne et familiale

Pour joindre votre réseau d’assistance qui sera à votre écoute et répondra de façon personnalisée à votre situation, composez le 01 42 13 03 37 (touche 3).

le soutien de la mutuelle

En cas de difficulté matérielle passagère, une commission sociale peut vous aider à faire face aux dépenses de santé restant à votre charge.

plateforme téléphonique

à disposition des adhérents pour toute demande d’information au 01 42 13 03 37, du lundi au ven-dredi de 9 heures à 17 heures.

la mutuelle sG en liGne www.mutuelle-sG.Com

Toutes les informations santé sont accessibles depuis les ordinateurs, mobiles, tablettes. Vous pouvez poser une question en ligne, lire des ar-ticles santé validés par des experts, avoir à dispo-sition des formulaires liés à la vie de votre contrat.

Depuis votre espace personnel, vous avez accès à votre dossier adhérent, à vos remboursements et courriers, au réseau de soins Kalivia. En accès di-rect : https://espacepersonnel.mutuelle-sg.com

tiers payant

La Mutuelle vous évite une avance de frais auprès de prestataires de soins. La liste des profession-nels pratiquant le tiers payant se trouve sur le site Internet de la Mutuelle, rubrique “Vos démarches faciles“ et “Tiers payant”. 180 000 professionnels ont déjà signé cet accord.

remboursement immédiat dès l’adhésion

Nouvel adhérent ? Pas de délai de carence à la Mutuelle Société Générale pour bénéficier de toutes les prestations, pour vous et toutes les personnes protégées.

prise en CharGe optique

L’opticien fait une demande de prise en charge à la Mutuelle qui l’informe de son acceptation. L’acceptation vaut pour engagement de la Mu-tuelle à payer la dépense à l’opticien.

le réseau de soins kalivia

Par le réseau Kalivia, la Mutuelle vous permet de bénéficier d’un équipement optique ou audio-prothèse, auprès de partenaires qui s’engagent sur le prix et la qualité. Les conditions de la pres-cription sont analysées. Une prise en charge est remise à l’adhérent qui bénéficie du tiers payant.

envoi des faCtures en liGne

Vous pouvez envoyer vos factures à partir du site ou de votre espace personnel.

Les services inClus dans le paCk santé


4342 surComplémentaire

Offre facultative permettant de compléter les remboursements du Pack Santé.

Carte vitale

La carte Vitale est une carte à puce au for-mat carte de crédit permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayants droit) aux prestations d’un régime d’Assurance maladie obligatoire.

noemie ou télétransmission

Norme d’échange de données informatiques entre l’Assurance maladie obligatoire et les or-ganismes complémentaires de santé, évitant notamment aux assurés d’avoir à envoyer leurs décomptes à leur mutuelle (télétransmission).

La télétransmission est demandée à l’initiative de l’adhérent par la mutuelle à l’Assurance maladie obligatoire.

optam (option pratique tarifaire maîtrisée)

Dispositif qui stabilise le dépassement d’honoraires.

Comment trouver des médecins adhérents à l’OPTAM ? Connectez-vous sur le site www.ameli.fr, puis annuaire de santé, choisir son professionnel de santé. Si le médecin souscrit l’option OPTAM, la mention « honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) » s’affiche.

optam-Co (option pratique tarifaire maîtrisée - ChirurGie, et obstétrique)

Dispositif qui permet la stabilisation des dépas-sements d’honoraires. Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obsté-trique ont la possibilité d’adhérer à cette option.

Comment trouver des médecins adhérents à l’OPTAM-CO ? Connectez-vous sur le site www.ameli.fr, puis annuaire de santé, choisir son pro-fessionnel de santé. Si le médecin souscrit l’op-tion OPTAM-CO, la mention « honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM-CO) » s’affiche.

année Glissante en optique

Le remboursement de l’optique se fait sur la base de l’année glissante et non sur l’année civile, c’est-à-dire qu’une période de 12 mois court à compter de la date d’acquisition (retenue par l’AMO) de votre équipement optique.

Carte mutuelle

Carte renouvelée tous les ans qui est à présen-ter aux professionnels de santé pour bénéfi-cier du tiers payant. Elle est envoyée à domicile chaque fin d’année et peut être retrouvée et imprimée via votre espace personnel sur le site espacepersonnel.mutuelle-sg.com

100 % santé

Le « 100 % Santé », aussi appelé RAC zéro, vous permet d’avoir accès à des équipements sans reste à charge (RAC) auditifs, optiques et den-taires. L’objectif de la règlementation est d’amé-liorer l’accès à des soins de qualité et de renfor-cer la prévention

Contrat responsable et Complémentaire santé

L’objectif de la réglementation est d’inciter com-plémentaires santé et patients à des comporte-ments plus vertueux en fixant, selon les cas, des planchers ou plafonds de remboursement. En contrepartie, ces contrats bénéficient d’une fis-calité réduite limitant ainsi leurs coûts.

br amo (base de remboursement de l’assuranCe maladie obliGatoire)

Tarif servant de référence à l’Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

tm (tiCket modérateur)

C’est la différence entre la base de rembourse-ment de l’Assurance maladie obligatoire et le montant remboursé par celle-ci (avant applica-tion de la participation forfaitaire ou d’une fran-chise). Le montant du TM varie selon les actes ou selon que l’assuré est atteint ou non d’une affec-tion de longue durée.

Lexique

Mutuelle du Personnel du Groupe Société GénéraleSiège social : 29 boulevard Haussmann 75009 ParisSiège administratif : 12 rue de la Mare à Guillaume 94120 FONTENAY SOUS BOISAdresse postale : SOCIETE GENERALE Mutuelle du Personnel 75886 Paris Cedex 18

Mutuelle inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 410 805, créée en 1928 et agréée par arrêté ministériel du 24 mars 2003 pour pratiquer, en qualité de Mutuelle du livre II du Code de la Mutua-lité, les opérations relevant des branches 1, 2 et 20 mentionnées à l’article R 211-2 dudit Code de la Mutualité

Documents

Vos garanties santéde mes frais de santé pour mieux maîtriser mes dépenses Comprendre la base de rembour-sement de l’assuranCe maladie (br amo) et le tiCket modérateur (tm)