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18/01/2013 Morsomme D 1
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Traitement
Logopédique
Les Dysphonies Organiques
D.Morsomme
Pré-requis vu par G. Martinot
18/01/2013 Morsomme D 3
NODULES
Définition Gonflement du bord des C.V.
Epaississement localisé sur les bords
Niveau tiers antérieur - deux tiers postérieurs
Le plus souvent bilatéraux
S ’ils s ’emboîtent: kissing-nodules
Origine Micro- traumatismes répétés
Situation de forçage
Issus parfois de complications de D.D.
18/01/2013 Morsomme D 4
Symptômes
Fo aggravée
Timbre éraillé, soufflé
Intensité augmentée à l ’attaque
TMP raccourci
Hemmage, gêne laryngée
Contractions musculaires
18/01/2013 Morsomme D 5
Traitement
Juste un diagnostic
Rééducation vocale
Déconditionner
Préciser les attaques
Améliorer l ’accord phono résonantiel
Alléger le timbre
Modification de la hauteur de la voix
18/01/2013 Morsomme D 6
Traitement
Chirurgie (exérèse des nodules)
Après +/- 2 mois de logopédie
Importance du repos vocal (8 à 10 jours)
Rééducation post-opératoire
Mise en place du geste vocal
Enrichissement en harmoniques aiguës
18/01/2013 Morsomme D 7
18/01/2013 Morsomme D 8
Polypes
Définition
Gonflement plus ou moins arrondi du bord
de la surface d ’une C.V.
Tuméfaction bénigne
Polype hémorragique
Origine
Coup de fouet laryngé
18/01/2013 Morsomme D 9
Traitement
Chirurgie
2 ou 3 rééducations pré-opératoires basées sur:
forçage, tension, détente, statique et souffle.
Rééducations post-opératoires:
Hyperkinésie parfois accidentelle (rééd. rap.)
Modification de comportements
Assouplissement des cordes vocales
18/01/2013 Morsomme D 10
18/01/2013 Morsomme D 11
KYSTE MUQUEUX
Définition
Formations développées à partir d ’une
glande après obstruction du canal
excréteur
Symptômes
Dysphonie importante, forçage majeur
18/01/2013 Morsomme D 12
Traitement
Exérèse chirurgicale par incision de la C.V.
Risque de laisser parfois une petite adhérence
cicatricielle qui limiterait la glissement de la
muqueuse.
Rééducation vocal +/- courte en fonction de la
rigidité cicatricielle et de la présence ou non
d ’encoche.
18/01/2013 Morsomme D 13
KYSTE EPIDERMOIDE
Définition
Situé dans la sous-muqueuse
Adhérence avec la muqueuse en vieillissant
Empêche l ’ondulation de la muqueuse
Rigidité de la masse cordale
Symptômes
Timbre rigide, dur
Décrochage de fréquence, d ’intensité, du débit
Bi tonalité
18/01/2013 Morsomme D 14
18/01/2013 Morsomme D 15
SULCUS GLOTTIDIS
Définition
Sillons larges et longs
Le long du bord libre de la C.V.
Adhère au ligament
Origine
Manque d ’unanimité
Symptômes
Degré de dysphonie
Bitonalité dans les notes aiguës
Manque de modulation
18/01/2013 Morsomme D 16
Traitement
Chirurgie pour décoller la vergeture
Equilibre du geste vocal
Alléger le timbre
Résonateurs détendus
18/01/2013 Morsomme D 17
18/01/2013 Morsomme D 18
MICROPALMURES
Définition
Membranes de petite surface
Situées dans la commissure antérieure
des C.V.
Traitement
Chirurgical (section)
18/01/2013 Morsomme D 19
PAPILLOMATOSE
Définition Affection virale bénigne plus importante chez les
enfants Récidivante et mutilante Possibilité d ’évolution vers le cancer
Symptôme Degré de dysphonie important Développe parfois la voix des bandes
ventriculaires
Traitement Chirurgical Rééducation selon les cas
18/01/2013 Morsomme D 20
ULCERES DE CONTACT
Définition Erosion de la muqueuse
Chorion et sous-muqueuse dénudées
Conséquences de D.D. hyperkinétiques
Traitement
Rééducation logopédique:
Modifier l ’attaque du son
Prise de conscience des coups de glotte
Diminuer les pressions d ’expiration
Enregistrements vocaux
18/01/2013 Morsomme D 21
18/01/2013 Morsomme D 22
HEMORRAGIE LARYNGEE
Définition
Sorte de mono cordite
Apparition brusque
Fait suite à un coup de fouet laryngé
Symptômes
Voix sourde, éraillée
Parfois période d’aphonie
18/01/2013 Morsomme D 23
LARYNGITE
Définition
L. fonctionnelle: fait suite à des affections inflammatoires
L. chronique: petit œdème rose réversible après arrêt du tabac
Symptômes
Altération de la hauteur et de l ’intensité
Traitement
Elargir la tessiture
Enrichir le timbre
Projeter la voix
18/01/2013 Morsomme D 24
18/01/2013 Morsomme D 25
GRANULÔME
Définition Bourgeon charnu inflammatoire
Récidive possible
Origine Post intubation après réanimation, coma...
R.G.O.
Symptômes Perception d ’une gêne
Dysphonie modérée et intermittente
Traitement Détacher le granulome par 2 types d ’exercices (selon
B. Arnoux)
18/01/2013 Morsomme D 26
18/01/2013 Morsomme D 27
ŒDEME DE REINKE
Définition Oedème de la sous-muqueuse
Limité dans l ’espace de Reinke
Muqueuse boursouflée, translucide
Symptômes Changement de registre
Fo aggravé
Traitement Chirurgical
Rééducation pré et post chirurgie
Sevrage tabagique (si possible)
L’aphonie
psychosomatique
18/01/2013 Morsomme D 29
Diagnostic
Écarter :Aphasie examen neurologique et
linguistique
Écarter: Mutisme
Examen ORL:
Éliminer toutes pathologies type laryngite aiguë, sulcus,
cancer, paralysie récurrentielle, ou autres
VLS normale
Toux et rire sonores
Sujet fragilisé
18/01/2013 Morsomme D 30
Définition
Perte complète du support sonore de la
parole, chuchotement
Expression de la souffrance
psychologique du locuteur
Prédominance chez les femmes entre 20
et 30 ans
18/01/2013 Morsomme D 31
Définition
Aphonie thymogène: origine émotionnelle (ex: agression, décès d’un proche, chocs, rupture sentimentale…)
Aphonie de revendication:
« l’inconscient » du patient simule une maladie bénéfices secondaires, échapper à des situations conflictuelles (ex: enseignant dans
des zones difficiles)
Aphonie idéogène: désir d’attirer
l’attention (ex: pers. délaissée, demande affective)
18/01/2013 Morsomme D 32
Éclairage psychanalytique
« La fonction d’expression phonatoire
renvoie à la fonction excrétoire anale et
procède des mêmes mécanismes »
« La libido anale se déplace facilement
du sphincter anal au sphincter
glottique…A la suite de l’acquisition du
contrôle sphinctérien, la phonation
devient un substitut de l’activité du
sphincter… » Ferenczi, Abraham, Moses, Fonagy…
18/01/2013 Morsomme D 33
Éclairage psychanalytique
Analogie de déplacement dans les
expressions suivantes:
Homme silencieux assimilé au « constipé »!
Homme bavard jugé porteur de « diarrhée verbale »!
Ferenczi, Abraham, Moses, Fonagy…
18/01/2013 Morsomme D 34
Traitements
Cerner la cause et la personnalité du
patient
Autres thérapeutes éventuels:
psychiatre ou psychologue
Logopédie
18/01/2013 Morsomme D 35
Traitements
Climat de confiance
Contrat avec le patient
Dédramatiser la perte phonatoire
Manipulations douces et détente de la
musculature
Méthode de relaxation
Vocalisations sur [e]
Assourdir le sujet au casque (bruit blanc) ou
encore découplage audiophonatoire (épreuve de
Lombard-Tarneaud)
18/01/2013 Morsomme D 36
Traitement
Sonorisation dés la première séance!
Retrouver la voix
Pleurs, rire nerveux, ….
Effet cathartique
Inviter un témoin (parents, conjoint, ami(e)…) si le patient le souhaite
Lui donner le temps d’utiliser la voix en extérieur
Veiller à consolider les acquis
18/01/2013 Morsomme D 37
A éviter!
Éviter d’interpréter
Éviter de minimiser le trouble ou de
faire appel à la volonté du sujet
Éviter le pouvoir de la suggestion
Attention à l’orientation du patient
en thérapie psy!
18/01/2013 Morsomme D 38
A renforcer!
Thérapeutique d’écoute:
climat de confiance
Informer le patient
Conscientiser la composante
psychogène de son aphonie (pouvoir
sonoriser ou non la voix)
18/01/2013 Morsomme D 39
Dysphonie psychogène
Définition dysphonie thymogène
dysphonie de Revendication
dysphonie idéogène (Heuillet-Martin, 1998)
Symptômes moins spectaculaire que l ’aphonie
Traitement manipulation douce du larynx (détente)
soupirs sonores
Retrouver la voix émotions
18/01/2013 Morsomme D 40
« La voix est plus qu’un
phénomène mécanique ou
acoustique: elle est un miroir de
la personnalité, une
conductrice des humeurs et des
émotions, une clé des tendances
névrotiques et psychotiques. »
Brodnitz
La dysphonie
spasmodique
18/01/2013 Morsomme D 42
Dysphonie spasmodique
Définition
Décrite par TRAUBE en 1871
Dystonie laryngée avec diffusion à tout le système musculaire phonatoire.
Pathologie rare
atteint plus l ’adulte que l ’enfant
E.M.G + (activité électrique spontanée au repos en bouffée ou en continu)
VLS (naso, spasme glottique et pharyngé en dehors de la phonation)
Bégaiement vocal
18/01/2013 Morsomme D 43
Dysphonie spasmodique
Diagnostic différentiel Tremblement essentiel dans la voix (tremolo)
Aphonie psy: brutal
Dysphonie spasm: progressif
Dysarthrie
Hyperkinésie
Traitement Supprimer les spasmes
Toxine botulique
Essai: section du nerf récurrent paralysie récurrentielle en adduction!!!
Relaxation
18/01/2013 Morsomme D 44
Traitement
Prise en charge difficile
Émission vocale aggrave les
spasmes
Envisager la rééducation
conjointement à un traitement:
Toxine botulique ou encore
Une électro coagulation au laser.
18/01/2013 Morsomme D 45
Thérapie par l’écoute
Exercices orientés vers:
La maîtrise du souffle
L’entraînement à la relaxation
Sonorisation avec imagerie
mentale
Eveiller la proprioception
18/01/2013 Morsomme D 46
Praxies bucco-linguo-faciales
Mobilisation de la langue
Mobilisation du voile du palais
Mobilisation des lèvres
Articulation
Prosodie (lecture reste svt difficile)
Sortir de l’état d’incertitude vocale.
18/01/2013 Morsomme D 47
18/01/2013 Morsomme D 48
LA PRESBYPHONIE
Sabine van op den Bosch, artiste peintre
18/01/2013 Morsomme D 50
INTRODUCTION
Augmentation de l’espérance de vie:
2005: 550 millions de PA dans le monde
2025: 1.2 billions de PA (Suttie A, 2005)
2000: 30 millions de pers. > 65 ans E-U
2020: 50 millions de pers.(Simpson et al 2004)
estimation: jusqu’à 12% de sujets dysphoniques
Pauvreté de la littérature sur la qualité vocale
de la personne âgée.
18/01/2013 Morsomme D 51
Vieillissement biologique vs
pathologique
Différenciation quasi impossible
« Tous les êtres ne vieillissent pas de la
même façon; certains seront favorisés
génétiquement par une longévité
importante, d’autres connaîtront un
vieillissement plus précoce. » (Swine, 1995).
18/01/2013 Morsomme D 52
PRESBYPHONIE: définition
« La presbyphonie est la conséquence
d’altérations morphologiques et fonctionnelles
des systèmes pneumo-phono-articulatoires
accompagnant la personne dans son
ensemble ».
Caractérise les modifications vocales de la PA.
18/01/2013 Morsomme D 53
PRESBYPHONIE: étymologie
Presbus: vieux, âgé, ancien
Phonéo: faire entendre un son
Même racine grecque pour d’autres
altérations fonctionnelles ou sensorielles
liées à l’âge: presbytie, presbyacousie,
presbyphagie.
18/01/2013 Morsomme D 54
Vieillissement du LARYNX
Ossification et calcification des cartilages (Kahane
1987, Sataloff et al 1997, Von Leden et al, 1993)
Usure des surfaces articulaires (art. crico-
aryténoïdiennes)
Rupture dans l’organisation des fibres de
collagène
Atrophie des muscles adducteurs:
T-A: fermeture incomplète, glotte ovalaire
I-A: faiblesse, fente postérieure
Atrophie du tissu conjonctif
18/01/2013 Morsomme D 55
Vieillissement du LARYNX
irrigation sanguine
processus dégénératif
de la quantité de nerfs aboutissant dans les
muscles et les membranes muqueuses
des fibres élastiques dans le ligament vocal et la
lamina propria (3 couches)
Modification des fibres de collagène
modif. propriétés viscoélastiques des C.V. (Sato et
al 2002)
18/01/2013 Morsomme D 56
Schéma A. Piron
18/01/2013 Morsomme D 57
Schéma A. Piron
18/01/2013 Morsomme D 58
ETIOLOGIE
Changements endocriniens Hypo/hyperthyroïdisme (fatigue vocale, enrouement)
Hormones sexuelles
Dysfonctionnement pancréatique (voix sèche, féminisation vocale)
Médication: Antihistaminiques (assèchement, …)
Corticoïdes (masculinisation vocale)
Diurétiques (rétention des liquides espace de Reinke et autres tissus; déshydratation)
Analgésiques
Antidépresseurs
18/01/2013 Morsomme D 59
ETIOLOGIE
Autres facteurs:
Manque d’exercices
Déficit alimentaire
Performances respiratoires
Sur le plan psychologique: isolement, perte
de contact, …
18/01/2013 Morsomme D 60
CARACTERISTIQUES
ACOUSTIQUES
Hauteur tonale:
♀: (légère remontée après 80 ans)
♂:
Timbre: souffle, enrouement, instabilité
tremblement, chevrotement…
Ambitus fréquentiel réduit
Affaiblissement du niv. de pression sonore
(manque de soutien)
18/01/2013 Morsomme D 61
CARACTERISTIQUES
ACOUSTIQUES et AUTRES
Prosodie, rythme irrégularités
Jitter et shimmer ♀
HNR moins élevé ♂ vs ♀
Imprécision des attaques vocales
VOT
Tonus global altéré
Perte de proprioception
18/01/2013 Morsomme D 62
VM (DN:16/04/43)
Paramètres 22/03/2006
F0 (Hertz) 173
Ambitus fréquentielle (hertz) De 174 à 523
Ambitus amplitude (décibel) De 69 à 88
Jitter (%) 2.3
C.V. (cc) 1700
T.M.P. (sec) 4
Q.P. (ml/sec) 425
P.S.G.E. (cmH2o) 5.8
V.H.I. 31/120 (F: 10, E: 6, P: 15)
G, R, B, A, S, I 1, 0, 0, 0, 0, 3
18/01/2013 Morsomme D 63
V.H.I. (Jacobson et al, 1997)
On m’entend difficilement à cause de ma voix. (2)
Je suis à court de souffle quand je parle. (2)
On me comprend difficilement dans un milieu bruyant. (3)
Le son de ma voix varie en cours de journée. (2)
Je téléphone moins souvent que je le voudrais. (2)
Je suis tendue quand je parle avec d’autres à cause de ma voix. (2)
On me demande de me répéter quand je dialogue face à face avec quelqu’un. (2)
Ma voix semble « cassante » et sèche.(2)
La clarté de ma voix semble imprévisible. (2)
J’essaie de changer ma voix pour qu’elle sonne différemment. (2)
Mon problème de voix me tracasse. (2)
Je me sens handicapée à cause de ma voix. (2)
Ma voix s’en va au milieu de la conversation. (2)
18/01/2013 Morsomme D 64
VM (DN:16/04/43)
18/01/2013 Morsomme D 65
VIDEOLARYNGOSCOPIE
Aspect incurvé du bord libre des cordes vocales
Décoloration jaunâtre ou grisâtre
Atrophie des cordes vocales
Béance glottique
Perte de tension
A périodicité de vibration
Réduction de l’amplitude vibratoire
Asymétrie de vibration
Trouble de la mobilité
Forçage sus-glottique
Spasmes laryngés (trouble du contrôle neuro-musculaire)
18/01/2013 Morsomme D 66
VM (DN:16/04/43)
(Film: Prof. Marc Remacle)
18/01/2013 Morsomme D 67
TRAITEMENT LOGOPEDIQUE
Améliorer les performances respiratoires:
Posture
Sangle abdominale
Sport
Réhabilitation auditive
Massification des cordes vocales (exercices
isométriques)
Encouragement à une activité chant/théâtre ou
autres
Augmenter le degré de proprioceptivité…
18/01/2013 Morsomme D 68
TRAITEMENT CHIRURGICAL
(Film Prof M. Remacle)
Injection:
Collagène homologue
Graisse autologue (prélevée dans la
paroi abdominale)
Silicone
Illustrations photos et vidéo
18/01/2013 Morsomme D 69
Illustration: pré-injection
Photo: Prof. M. Remacle, UCL
18/01/2013 Morsomme D 70
Illustration: post-injection
Photo: Prof. M. Remacle, UCL
18/01/2013 Morsomme D 71
Pré-opératoire:
Film, Prof. M. Remacle, UCL
18/01/2013 Morsomme D 72
Post-opératoire:
Film, Prof. M. Remacle, UCL
18/01/2013 Morsomme D 73
Post-opératoire 6 mois:
Film, Prof. M. Remacle, UCL
18/01/2013 Morsomme D 74
CONCLUSION
Presbyphonie: phénomène organique sans
origine pathologique
Modification anatomique: atrophie de cert.
muscles, tissus…
Caractérisé par un aspect incurvé des cordes
vocales
Traitement logopédique, chirurgical.
« Car le jeune homme est beau, mais le vieillard est grand.»
Victor Hugo, La Légende des Siècles.
La mue (faussée)
18/01/2013 Morsomme D 77
LA MUE
Définition
Changement de voix se faisant à la puberté.
Perte de voix en mécanisme léger et sa métamorphose
en voix de poitrine (mécanisme lourd)
Entre 12 et 15 ans
Durée de plusieurs mois pendant lesquels la voix subit
sa maturation
Chez les garçons: Fo s ’abaisse d ’une octave
Chez les filles: Fo s ’abaisse d ’une tierce
18/01/2013 Morsomme D 78
LA MUE
Point de vue anatomo-physiologique
Transformations importantes des
structures du larynx: les cartilages
grandissent
Pomme d ’Adam
Les muscles se renforcent
Situation du larynx plus basse dans le
cou
18/01/2013 Morsomme D 79
LA MUE
Absence de mue
Larynx normal
Raisons psychologiques, inhibition à
entrer dans la personnalité adulte ou
masculine à des états
schizophréniques.
18/01/2013 Morsomme D 80
LA MUE En rééducation:
Vérifier si la demande de changement de voix est
clairement exprimée par le patient
Le bon mécanisme laryngé est rapidement découvert
Détente de la musculature pour abaisser le larynx
maintenu trop haut dans le cou
Recherche de vibrations thoraciques
Enregistrement audio
Avec qui le sujet va-t ’-il utiliser cette nouvelle voix?
Accompagnement logo bref
18/01/2013 Morsomme D 81
LA MUE
Mue prolongée
Larynx normal
Au-delà de 18 mois
utilisation des 2 mécanismes vibratoire en
alternance
En rééducation:
Explication anatomique du fonctionnement des C.V.
Manipulation du larynx vers le bas
Privilégier sa voix grave
18/01/2013 Morsomme D 82
LA MUE
Mue faussée ou incomplète
Larynx normal ou anormal:
Contexte psychologique
Lésions congénitales
(vergetures)
Erreur dans le choix de registre
en voix chantée
18/01/2013 Morsomme D 83
Tableau clinique
Inadéquation entre le niveau de
maturation physique et le
développement psychique
Refus de grandir ?!?
Père absent ou inexistant
Mère envahissante
18/01/2013 Morsomme D 84
Tableau clinique
Épisode désagréable pour certains
Instabilité vocale
Couacs
Enrouement
Bitonalité
Se sent ridiculisé
18/01/2013 Morsomme D 85
Traitement logopédique
Informer sur la nature du trouble
Mue faussée # homosexualité
Fonctionnement de l’organe vocal
Découverte de la voix de poitrine Manipulation laryngée abaissement du larynx.
Maintien de l’index sur l’échancrure supérieure du cartilage thyroïde.
Pouce et majeur sur les ailes thyroïdiennes
L’autre main empaume la partie inférieure de l’occiput
En sonorisation, mouvement vers le bas et léger fléchissement de l’occiput
18/01/2013 Morsomme D 86
Traitement logopédique
Recherche de la vibration thoracique
Jeux entre les deux registres
Exploration des possibilités vocales
Avantages mécanismes léger/lourd
Mécanisme lourd:
Plus confortable
Meilleur rendement
Choix de l’interlocuteur par le patient pour la pratique
18/01/2013 Morsomme D 87
Résultats
« Guérison » spectaculaire
Parfois réaction de malaise chez le sujet à la
perception des premiers sons graves
Stabilisation de la voix sur quelques séances
Si persistance des difficultés:
psychothérapie?
18/01/2013 Morsomme D 88
18/01/2013 Morsomme D 89
LA MUE chez la femme
La pseudo-mue de la femme
Déséquilibre endocrinien
Tumeur virilisante
Déficit en oestrogène
Ménopause
Prise d ’anabolisants, prise de testostérone
• Épaississement de la muqueuse
• Voix rocailleuse
• Hyperpilosité
• Épaississement de la peau
• Acné
18/01/2013 Morsomme D 90
LA MUE chez la femme
Traitement:
Exérèse de la tumeur
Équilibrage endocrinien
Arrêt des anabolisants
Cependant: stigmates au niveau C.V. définitives!
En rééducation:
Allégement du timbre
Recherche de hauteur
Merci pour attention….
