Vous pensez tout savoir sur la gastro enteacuterite

Bellaiche Marc

Hopital Robert Debreacute

marcbellaicherdbaphpfr

En diagnostic on assure

Affirmatif

Deacuteshydratation sans perte

de poids

Une premiegravere facile hellip

Des questions

En diagnostic on assure

Affirmatif

Deacuteshydratation sans perte

de poids

Une premiegravere facile hellip

Des questions

Deacuteshydratation sans perte

de poids

Une premiegravere facile hellip

Des questions

Des questions

Une gastro enteacuterite comme les autres

bull Samir acircgeacute de 4 mois preacutesente une diarrheacutee feacutebrile depuis 3 jours

bull Diarrheacutee non invasive

bull Pas de deacuteshydratation clinique

bull Devant la persistance des signes un bilan est prescrit

Le bilan

bull NFS bull 20 000 GB Hb 10 gdlPlaquettes 290 000 mm3

bull CRP = 70 mgl

bull SGOT = 160 UI SGPT = 110 UI

bull Ionogramme sanguin normal

bull Protideacutemie agrave 61 gl

bull ECBU leucocytes ++ sans germe

Rota et transa

bull Transaminases eacuteleveacutees dans GEA agrave rotavirus dans 10 agrave 35 des cas selon les seacuteries

bull Teitelbaum JE et al Rotavirus causes hepatic transaminase elevation Dig Dis Sci 2007523396-8

bull Grimwood K et al Serum aspartate aminotransferase levels after rotavirus gastroenteritis J Pediatr 1988112597-600

bull Zanelli et al Dig Dis Sci Is Rotavirus a Hepatotropic Virus 2008 531433

Morrison and al JPGN 2001 33626-8

Amylase lrsquoenzyme de la gastro

bull 507 GEA

bull Dosage de lrsquoamylase eacuteleveacutee dans 102 des cas

bull Pancreacuteatite aigue dans 01 des cas

bull Hyperamylaseacutemie drsquoautant plus eacuteleveacutee que coproculture positive agrave salmonelle ou rotavirus

bull Hyperamylaseacutemie significativement correacuteleacutee agrave la graviteacute de la GEA

bull Tositti G and al pancreatic hypermylasemia during acute gastroenteritis incidence and

clinical relevance BMC Infec Dis2001 1 18

La fiegravevre du samedi soir

bull Coproculture neacutegative

bull Traitement symptomatique

bull Le lendemain la fiegravevre srsquoeacuteleacuteve agrave 39deg

bull Ponction lombaire reacuteaction lymphocytaire (90 mm3)

bull Antibiotiques Roceacutephine IM

bull Inefficaciteacute

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Le bilan

bull NFS bull 20 000 GB Hb 10 gdlPlaquettes 290 000 mm3

bull CRP = 70 mgl

bull SGOT = 160 UI SGPT = 110 UI

bull Ionogramme sanguin normal

bull Protideacutemie agrave 61 gl

bull ECBU leucocytes ++ sans germe

Rota et transa

bull Transaminases eacuteleveacutees dans GEA agrave rotavirus dans 10 agrave 35 des cas selon les seacuteries

bull Teitelbaum JE et al Rotavirus causes hepatic transaminase elevation Dig Dis Sci 2007523396-8

bull Grimwood K et al Serum aspartate aminotransferase levels after rotavirus gastroenteritis J Pediatr 1988112597-600

bull Zanelli et al Dig Dis Sci Is Rotavirus a Hepatotropic Virus 2008 531433

Morrison and al JPGN 2001 33626-8

Amylase lrsquoenzyme de la gastro

bull 507 GEA

bull Dosage de lrsquoamylase eacuteleveacutee dans 102 des cas

bull Pancreacuteatite aigue dans 01 des cas

bull Hyperamylaseacutemie drsquoautant plus eacuteleveacutee que coproculture positive agrave salmonelle ou rotavirus

bull Hyperamylaseacutemie significativement correacuteleacutee agrave la graviteacute de la GEA

bull Tositti G and al pancreatic hypermylasemia during acute gastroenteritis incidence and

clinical relevance BMC Infec Dis2001 1 18

La fiegravevre du samedi soir

bull Coproculture neacutegative

bull Traitement symptomatique

bull Le lendemain la fiegravevre srsquoeacuteleacuteve agrave 39deg

bull Ponction lombaire reacuteaction lymphocytaire (90 mm3)

bull Antibiotiques Roceacutephine IM

bull Inefficaciteacute

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Rota et transa

bull Transaminases eacuteleveacutees dans GEA agrave rotavirus dans 10 agrave 35 des cas selon les seacuteries

bull Teitelbaum JE et al Rotavirus causes hepatic transaminase elevation Dig Dis Sci 2007523396-8

bull Grimwood K et al Serum aspartate aminotransferase levels after rotavirus gastroenteritis J Pediatr 1988112597-600

bull Zanelli et al Dig Dis Sci Is Rotavirus a Hepatotropic Virus 2008 531433

Morrison and al JPGN 2001 33626-8

Amylase lrsquoenzyme de la gastro

bull 507 GEA

bull Dosage de lrsquoamylase eacuteleveacutee dans 102 des cas

bull Pancreacuteatite aigue dans 01 des cas

bull Hyperamylaseacutemie drsquoautant plus eacuteleveacutee que coproculture positive agrave salmonelle ou rotavirus

bull Hyperamylaseacutemie significativement correacuteleacutee agrave la graviteacute de la GEA

bull Tositti G and al pancreatic hypermylasemia during acute gastroenteritis incidence and

clinical relevance BMC Infec Dis2001 1 18

La fiegravevre du samedi soir

bull Coproculture neacutegative

bull Traitement symptomatique

bull Le lendemain la fiegravevre srsquoeacuteleacuteve agrave 39deg

bull Ponction lombaire reacuteaction lymphocytaire (90 mm3)

bull Antibiotiques Roceacutephine IM

bull Inefficaciteacute

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Morrison and al JPGN 2001 33626-8

Amylase lrsquoenzyme de la gastro

bull 507 GEA

bull Dosage de lrsquoamylase eacuteleveacutee dans 102 des cas

bull Pancreacuteatite aigue dans 01 des cas

bull Hyperamylaseacutemie drsquoautant plus eacuteleveacutee que coproculture positive agrave salmonelle ou rotavirus

bull Hyperamylaseacutemie significativement correacuteleacutee agrave la graviteacute de la GEA

bull Tositti G and al pancreatic hypermylasemia during acute gastroenteritis incidence and

clinical relevance BMC Infec Dis2001 1 18

La fiegravevre du samedi soir

bull Coproculture neacutegative

bull Traitement symptomatique

bull Le lendemain la fiegravevre srsquoeacuteleacuteve agrave 39deg

bull Ponction lombaire reacuteaction lymphocytaire (90 mm3)

bull Antibiotiques Roceacutephine IM

bull Inefficaciteacute

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Amylase lrsquoenzyme de la gastro

bull 507 GEA

bull Dosage de lrsquoamylase eacuteleveacutee dans 102 des cas

bull Pancreacuteatite aigue dans 01 des cas

bull Hyperamylaseacutemie drsquoautant plus eacuteleveacutee que coproculture positive agrave salmonelle ou rotavirus

bull Hyperamylaseacutemie significativement correacuteleacutee agrave la graviteacute de la GEA

bull Tositti G and al pancreatic hypermylasemia during acute gastroenteritis incidence and

clinical relevance BMC Infec Dis2001 1 18

La fiegravevre du samedi soir

bull Coproculture neacutegative

bull Traitement symptomatique

bull Le lendemain la fiegravevre srsquoeacuteleacuteve agrave 39deg

bull Ponction lombaire reacuteaction lymphocytaire (90 mm3)

bull Antibiotiques Roceacutephine IM

bull Inefficaciteacute

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

La fiegravevre du samedi soir

bull Coproculture neacutegative

bull Traitement symptomatique

bull Le lendemain la fiegravevre srsquoeacuteleacuteve agrave 39deg

bull Ponction lombaire reacuteaction lymphocytaire (90 mm3)

bull Antibiotiques Roceacutephine IM

bull Inefficaciteacute

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Les couhelliplisses de la gastro

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

FAUDRAIT

PEUT ETRE SE

METTRE A

BOSSER

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Sinha R and al BCG reactivation a useful diagnostic tool even for incomplete Kawasaki disease Arch Dis Child 20059089

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Quel examen de routine peut ecirctre utile au diagnostic

bull A Myeacutelogramme

bull B Scanner ceacutereacutebral

bull C ASLO

bull D Eacutechographie heacutepatique

bull E Ponction lombaire

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

HydrocholeacutecysteHydrocholeacutecyste

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Maladie de Kawasaki

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Atteinte digestive

bull Heacutepatomeacutegalie etou cytolyse heacutepatique deacutecrite dans 15 agrave 30 des cas

bull Bader-Meumier and al J Pediatr 1992 120 1057-60

bull Diarrheacutee dans 30 des cas

bull Complications seacutevegraveres colite steacutenose bull Mele and al J Pediatr Surg 1996 31 985-6

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Une diarrheacutee qui devient sanglante

bull AE acircgeacutee de 7 mois preacutesente une diarrheacutee faite de 6 selles liquides dans la journeacutee

bull Des vomissements iteacuteratifs sont constateacutes

bull Elle boit le SRO

bull Le soir elle teacuteleacutephone agrave lrsquointerne de garde car exteacuteriorisation de sang par lrsquoanus

bull Reacuteponse du laquo collegravegue raquo laquo tant qursquoelle boit crsquoest pas grave faites une coproculture et venez demain raquo

bull hellipElle vient quand mecircme le soir (sans coproculture)

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Une diarrheacutee en peacuteriode eacutepideacutemique nrsquoest pas automatiquement la traduction drsquoune gastro-enteacuterite aigueuml

La diarrheacutee

Symptocircme drsquoune

appendicite meacutesocoeliaque du nourrisson

IIA deacutebacirccle en aval drsquoun occlusion

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Comment dit on invagination intestinale aigue en anglais

bull Invagination

bull Intussusception

bull Bowel involved

bull Gloves finger occlusion

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Joseacute 4 ans bull aucun anteacuteceacutedent particulier

bull fiegravevre agrave 38deg-39degC depuis 5 jours (pics feacutebriles)

bull toux

bull diagnostic laquo bronchite raquo

bull amoxicilline + acide clavulanique

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

48 heures plus tardhellip

bull Diarrheacutee + vomissements gastro-enteacuterite

bull Teacutegumentshellip

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

bull Papules non prurigineuses disseacutemineacutees bull Visage

bull Thorax

bull Dos

bull Membres infeacuterieurs

bull Plantes des pieds

Pas d rsquoœdegravemes - pas d rsquoarthralgies

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Quelle question poser

Comment compleacuteter lrsquoexamen

C rsquoest votre

dernier mot

Joker

Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

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Lrsquoavis du

public

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Vous vous faites tireacute lrsquooreille

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Reacuteponse

Contact avec chien+++ hellip et poules

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Seacuterologie Rickettsia conorii

Augmentation des IgM

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Diagnostic FINAL

Fiegravevre boutonneuse meacutediterraneacuteenne

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Point d rsquoinoculation

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Traitement

Macrolides Josacine (10 jours)

Apyrexie progressive en 5 jours

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Trsquoas attrapeacute un tic non drsquoun chien

bull Ricketsia conorii

bull transmise par tique Rhipiceacutephaleus sanguinis parasite du chien

bull Exanthegraveme

bull 3 agrave 5 jours apregraves le deacutebut de la fiegravevre bull membres - tronc - face bull paumes des mains + plantes des pieds bull macules - papules sureacuteleveacutees bull pigmentation brunacirctre bull pousseacutees

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Puis

Fiegravevre 91 des cas Ceacutephaleacutees 64 des cas Myalgie 40 des cas Arthralgies 50 des cas Et Diarrhee 36 des cas

bull Signes biologiques bull ASAT bull ALAT

Marschang A and al Infection 19952394-7

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102

kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peu puis plus du tout

deacuteshydratation

Selles freacutequentes urines rares

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

QRM bull Quel diagnostic redoutez-vous

A infection par un hantavirus

B leuceacutemie aiguumle de lrsquoenfant

C infection agrave Ebstein Barr Virus

D syndrome heacutemolytique et ureacutemique

E glomeacuteruloneacutephrite post infectieuse

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Fiegravevre hantaan

Fiegravevre

Insuffisance reacutenale

Thrombopeacutenie

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

LE SHU vers le CHUhellipune fois le diagnostic fait

90 SHU typique (D+) ndash MAT reacutenale Prodrome diarrheacuteique (diarrheacutee volontiers sanglante)

Infection agrave E coli producteur de toxines

Pronostic relativement bon

10 SHU atypique (D-) ndash MAT reacutenale et extra-reacutenale Absence de diarrheacutee prodromique

Groupe heacuteteacuterogegravenes de maladies

Pronostic relativement mauvais

Purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (Moskowicz) MAT systeacutemique + CIVD = mauvais pronostic

Essentiellement chez lrsquoadulte

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Une deacutefinition clinique et biologique simple

Deacutebut brutal astheacutenie pacircleur oligurie

Parfois convulsions

Aneacutemie heacutemolytique Heacutemolyse meacutecanique non auto-immune

Hb lt 100 gL

Preacutesence de schizocytes gt 2

Thrombopeacutenie lt 140 GL

Consommation

Insuffisance reacutenale aigueuml Scr gt 60 micromolL avant 2 ans

Scr gt 70 micromolL apregraves 2 ans

Atteinte extra-reacutenale exceptionnelle (SNC)

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

90 des SHU typiques sont dus agrave une infection agrave STEC (Shiga-like toxin Escherichia coli)

Pathogeacuteniciteacute lieacutee agrave plusieurs facteurs de virulence Shiga-toxines Stx-1 et Stx-2 Facteurs drsquoadheacutesion (Eae)

Seacuterotype le plus freacutequent O157H7

De la diarrheacutee banale agrave la colite extensive seacutevegravere

Dureacutee drsquoincubation meacutediane 3 jours [1-8]

Eacutevolution le plus souvent favorable en une semaine

Risque SHU surtout aux 2 extrecircmes de la vie Parmi les diarrheacutees agrave STEC 3 agrave 10 eacutevolueront vers un SHU

Surtout chez lrsquoenfant

Principale cause drsquoIRA chez les enfants de 1 mois agrave 3 ans

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Les mesures hellipsimples de preacutevention Cuisson suffisante de la viande

Pas de lait cru ou de laitages agrave base de lait cru avant 3 ans

Lavage des fruits et leacutegumes

Reacutechauffement systeacutematique des restes alimentaires

Lavage des ustensiles de cuisine (contact avec viande crue)

Lavage des mains avant les repas et en sortant des toilettes

En cas de GEA eacuteviter lieux de baignade publics et de preacuteparer les repas

Ne pas donner drsquoeau non traiteacutee aux enfants (puits torrent lac eacutetang)

Eacuteviter le contact des enfants lt 5 ans avec les bovins

Contre-indication ATB en cas drsquoinfection intestinale agrave STEC

Contre-indication des ralentisseurs du transit

Notification de tous les cas aupregraves de lrsquoInVS

httpwwwinvssantefr

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

-J1

fiegravevre (non mesureacutee) une selle liquide rhinorrheacutee

J2

vue par peacutediatre GEA feacutebrile avec selles liquides rouilles plusmn vertes (102 kg)

=gt SRO lait sans lactose raceacutecadotril paraceacutetamol-ibuprofegravene

J3

Vomissements post-prandiaux persistance diarrheacutee boit bien

Appels teacuteleacutephoniques reacuteguliers boit bien prend bien du poids

La megravere signale qursquoelle urine peuhellippuis plus du tout

deacuteshydratation et NFS normale

Selles freacutequentes urines rares

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

IBUPROFENE ET IRA hellip

bull Contre indication absolue en cas de deacuteshydratation

bull 105 GEA prospectivement suivies avec deacuteshydratation

bull 34 des 63 patients (54) avec ibuprofegravene IRA

bull Balestracci et al Pediatr Nephrol 201530 1873-8

bull 2 7 des IRA sont dues agrave lrsquoibuprofegravene (population de 1015

enfants)

bull Misurac et al J Pediatr 2013 162 1153-9

bull Meacutecanisme immuno allergique ou vasomoteur par

reacuteduction du flux plasmatique reacutenal par inhibition des

prostaglandines via les cyclo-oxygeacutenases

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Tous en selleshellip

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Problegraveme de place hellip

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

3 Deacuteshydrateacute

2 Choqueacute

4 Risque de se deacuteshydrater et

de ne pas reconsulter assez tocirct

1Autre affection qursquoune gastro-enteacuterite

Domicile (nouvelle consultation agrave preacutevoir )

Urgences tri agrave lrsquoadmission

deacutecision drsquoHCD lt 24 h

Hospitalisation

Deacutecision

Graviteacute drsquoune

diarrheacutee aigueuml

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

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bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Etiologies Signes eacutevocateurs

Affections chirurgicales intensiteacute douleurs Invagination intestinale aigueuml accegraves de pacircleur et pleurs sang Appendicite du nourrisson fiegravevre AEG selles liquides avant occlusion feacutebrile

Occlusion intestinale aigueuml vomissements bilieux AEG choc

Syndrome heacutemolytique et ureacutemique diarrheacutee sanglante pacircleur subictegravere oligo-anurie

Infections non digestives Infections urinaire fiegravevre sans point drsquoappel Paludisme retour de voyage fiegravevre

1 Eliminer une affection grave autre qursquoune GEA

Arch Dis Child 200185132-42

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

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Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

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E Controcircle de la coproculture

68

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A Pas de traitement

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E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

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bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

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70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

2 Reconnaicirctre preacutecocement le choc

En preacutesence du patient Tachycardie gt 180 min

Polypneacutee gt 40 min

Signes cutaneacutes de vasoconstriction teint gris extreacutemiteacutes froides et cyanoseacutees marbrures allongement TRC

Agitation Chute tensionnelle trop tardive

Au teacuteleacutephone Est-il conscient Geignement A t-il un comportement habituel contact jeu Respire-t-il tregraves vite ou difficilement Est-il bien laquo coloreacute raquo ou tregraves pacircle ou gris

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

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68

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A Pas de traitement

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C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

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E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

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A Pas de traitement

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C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

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70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Le diagnostic est clinique

La Perte de poids est rarement eacutevaluable peu valide

- Valeur poids actuel laquo troisiegraveme secteur raquo mesure avant ou apregraves selle liquide vomissement biberonhellip

- Valeur du dernier poids connu bull reacutecent fiabiliteacute balance peseacute habilleacute ou nu bull ancien + correction selon courbe de croissance croissance non reacuteguliegravere des nourrissons

- Diffeacuterence des poids = addition des incertitudes

3 Reconnaicirctre la deacuteshydratation

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

pli cutaneacute persistant

TRC gt 2 sec

eacutetat geacuteneacuteral

absence de larmes

respiration rapide

muqueuses segraveches

yeux cerneacutes

pouls radial anormal

tachycardie (gt 150min)

58 76 25 057

60 85 41 057

80 45 19 046

63 68 23 054

43 79 20 076

80 78 17 041

60 84 17 049

04-25 86-100 31-72 066-096

52 58 13 082

Se Sp RVP RVN

laquo Is this child dehydrated raquo Steiner MJ JAMA 20042912746-54

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Recommandations ESPGHAN-ESPID 2008

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

68

Ccedila Shihellipgelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Shigelle

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle e la coproculture

69

Et salehellipmonelle

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Salmonella non typhoidiques

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

META ANALYSE

bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

bull Alhashimi D Alhashimi H Fedorowicz Z Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Echelle drsquoeacutevaluation de la deacuteshydratation drsquoapregraves Guarino A JPGN 2014

Cateacutegorie Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2

Apparence geacuteneacuterale Normale Soif agitation ou

leacutethargie mais irritable

au toucher

Somnolent marche

difficile froid ou en

sueur +- comateux

Yeux Normaux Leacutegegraverement creux Tregraves creux

Muqueuses (langue) Humides Collante Segraveche

Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes

Score 0 pas de deacuteshydratation

Score 1-4 deacuteshydratation leacutegegravere

Score 5-8 deacuteshydratation modeacutereacutee agrave

seacutevegravere

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Ciprofloxacine 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

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A Pas de traitement

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C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

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E Controcircle e la coproculture

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A Pas de traitement

B Antibiotheacuterapie par Amoxicilline 5 jours

C Antibiotheacuterapie par Azithromycine 5 jours

D Avis speacutecialiseacute

E Controcircle de la coproculture

70

Pas de traitement symptomatique

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bull 3 essais incluant 396 enfants

bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

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gastroenteritis in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18(4)CD005506

Une invasion agrave lrsquoacircge de Pierre

bull Pierre 5 ans diarrheacutee invasive

bull Coproculture Campylobacter jejuni

A Pas de traitement

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Pas de traitement symptomatique

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bull La proportion drsquoenfants sans vomissement est supeacuterieur dans le groupe metoclopramide et ondansetron

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Ondansetron crsquoest trop

bull 2mg pour 8 agrave 15 kg

bull 4 mg pour 15 agrave 30 kg

bull 8 mg si gt 30 kg

bull Rembourseacute agrave 65 mais pas drsquoAMM (5 agrave 8 euros)

bull Sur 3067 enfants hospitaliseacutes pour GEA 217 ont eacuteteacute inclus

bull Ameacutelioration significative des vomissements et du taux de perfusion

Meacutedicaments agrave bon escient hellip

Confortable

Produits drsquoactiviteacute reconnue ayant une AMM et rembourseacutes pour le traitement de la diarrheacutee aigue chez le nourrisson de moins de 2 ans

bull Diosmectite (Smecta )

bull Raceacutecadotril (Tiorfan )

Ceacutezard et al Arch Peacutediatr 2002 9 620-8

Appel du senior

Appel du chirurgien

Appel du senior

Appel du chirurgien

Appel agrave hellipGoogle

Appel du senior

Appel du chirurgien

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Appel du speacutecialiste de la POIC

Deacutecouverte drsquoune maladie rare

Appel du speacutecialiste

de la POIC

Lrsquoordonnance

Meacutedicaments agrave bon escient hellip

Confortable

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