FORMULAIRE DES PLAINTES ET RECLAMATIONS

Les renseignements personnels que vous nous communiquez sont confidentiels.

I) INFORMATIONS SUR LE PLAIGNANT/ REPRESENTANT

Nom:______________________________Prénoms:__________________________________Ville: ________________________________________________________________________ Boite postale: _________________________________________________________________Téléphone : _________________________________Mobile____________________________Lieu de résidence:_____________________________________________________________Profession : __________________________________________________________________.Email:_______________________________________________________________________

Quel est votre lien avec L’Africaine des Assurances/ Entité visé par votre plainte ?(Ex : client(e), victime, fournisseurs, agent général, employé(e), locataire, prestataire, autres)

Quels sont précisément les renseignements personnels qui vous concernent et qui font l’objet de votre plainte / réclamation ?

(Ex : numéro de police, numéro de sinistres, numéro de contrat, intitulé du dossier, autre etc.)

II) DESCRIPTION DES FAITS ET RESULTATS RECHERCHES

Veuillez décrire votre plainte en exposant précisément les faits et les circonstances.

(Si vous manquez d’espace, vous pouvez annexer des pages au formulaire)

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FORMULAIRE DES PLAINTES ET RECLAMATIONS

Quelles sont vos suggestions le cas échéant pour régler le problème. (La réponse à cette question est facultative. Elle vise à connaître vos attentes afin de vous fournir l’information la plus complète possible.)

Signature: Date: ______________________________

Nom et Prénoms : _________________________

Vous pouvez joindre au formulaire tous documents utiles pour le traitement de votre plainte. Veuillez alors indiquer votre nom sur lesdits documents.

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