Nom : Bilan initial du : Bilan final du :

Quelle est l'importance de votre douleur :

Nu

lle

Min

ime

Mod

érée

Sévè

re

Extr

ême

Lorsque vous marchez sur une surface plane ?Lorsque vous montez ou descendez les escaliers ?La nuit lorsque vous êtes au lit ?Lorsque vous vous levez d'une chaise ou vous asseyez ?Lorsque vous vous tenez debout ?

Quelle est l'importance de la raideur de votre articulation :

Nu

lle

Min

ime

Mod

érée

Sévè

re

Extr

ême

Lorsque vous vous levez le matin ? Lorsque vous bougez après vous être assis couché ou reposé durant la journée ?

Quelle est l'importance de la difficulté que vous éprouvez à :

Nu

lle

Min

ime

Mod

éré

e Sévè

re

Extr

ême

Descendre les escaliers ? Monter les escaliers ? Vous relever de la position assise ? Vous tenir debout ? Vous pencher en avant ? Marcher en terrain plat ? Entrer et sortir d'une voiture ? Faire vos courses ? Enfiler collants ou chaussettes ? Sortir du lit ? Enlever vos collants ou vos chaussettes ? Vous étendre sur le lit ? Entrer ou sortir d'une baignoire ? Vous asseoir ? Vous asseoir et vous relever des toilettes ? Faire le ménage " à fond " de votre domicile ? Faire l'entretien quotidien de votre domicile ?

Valeur du score de WOMAC : nulle (0), minime (1), modérée (2), sévère (3), extrême (4)

Vous souffrez de ce problème depuis plus de 3 mois ? oui ☐ non ☐

✗ Mettez des croix sur toutes les régions du corps qui vous font souffrir actuellement. ○ Entourez toutes les zones qui ont été opérées.