A retourner à : PEDALE DE L’EST - BP 80218 – HAGUENAU cedexMail pour retour du fichier : engagement2019@pehaguenau.com

Société/adresse :

Nom et coordonnées mail du responsable équipe :

Engagements : 12 coureurs (H & F) max par équipe

Catégories d’âge : 1999/1990, 1989/1980, 1979/1970, 1969/1960, 1959 et avant

NOM PRENOM DATE NAISSANCE SEXE HANDI

A joindre obligatoirement : Certificat de non contre indication à la pratique du cyclisme en compétitionChèque de 70€ / coureur à l’ordre de « La Pédale de l’Est » pour

l’engagement, la pasta partie du vendredi soir, le plateau repas samedi midi et la soirée corporate samedi soir

Pour les accompagnateurs (trices) non pratiquantChèque de 30€ pour les soirées du vendredi et du samedi.Le samedi midi un stand buvette/petite restauration sera sur la ligne d’arrivée

Nombre de personnes souhaitant participer à une visite guidée de HaguenauVendredi départ 14h durée 2hMise à jour du 15 février

Renewable Energies World Race 2019Formulaire d’engagement