· Web viewLe dossier de candidature (Cf. modèle et annexe financière) doit comprendre l’ensemble des éléments requis et nécessaires à l’évaluation du projet. Le dossier

Appel à projets 2013

Développement des hébergements à proximité des lieux de prise

en charge médicale

Dossier de candidature

Soumission en ligne :

http://www.e-cancer.fr/aap/soins/hebprox2013

Date limite de soumission des projets : 14 juin 2013 - minuit

Organisme

Titre du projet

Coordonnateur du projet

Durée totale du projet

Coût total (TTC) du projet

Durée correspondant au montant sollicité à l’INCa (24 ou 36 mois)

Montant (TTC) demandé à l’INCa


1. Résumé du projet

Attention, ce résumé est indispensable pour l’expertise de votre projet

Résumé du projet présenté

(maximum 5 000 caractères espaces compris) – Police Tahoma taille 11

2. Fiche signalétique du projet

AAP 2013-Développement des hébergements à proximité de lieux de prise en charge médicale 2/15

Titre du projet

2.1Coordonnateur du projet1

Nom Prénom Titre / FonctionLieu d’exercice du coordonnateur du projet OrganismeAdresse Code Postal VilleE-mail Téléphone Télécopie

Nature juridique de l’organisme de rattachement(association, organisme public, ….)

2.2 Autre(s) participant(s) éventuel(s) à la coordination du projet

Nom

Prénom

Titre / FonctionLieu d’exercice du participantà la coordination du projet OrganismeAdresse Code Postal VilleAdresse électronique Téléphone / Télécopie

3. Organisme bénéficiaire du financement

1 Le coordonnateur de projet assure 1) la coordination technique du projet 2) la mise en place et la formalisation de la collaboration entre les participants au projet. Il supervise 1) la production des documents et leurs diffusions 2) l’avancement et la réalisation du projet 3) la communication des résultats.


Nom de l'organisme bénéficiaire desfonds Adresse Code Postal Ville

Statut juridique

Catégorie de l’établissement/organisme N°FINESS N° SIREN Code APE Comptable public (oui/non) Représentant légal (Si différent, personne habilitée à signer la convention)Nom prénom Nom prénom de la personne chargée du suivi administratif du dossier

Adresse de correspondance E-mail Téléphone / Télécopie

Présentation de la structure et des actions menées : (maximum 1 page)Les éléments présentés devront permettre d’évaluer :

- La qualité de la gestion administrative et financière de la structure portant le projet ;- L’aptitude de la structure et du coordonnateur à diriger le projet ;- La capacité à mener le projet indépendamment de tout intérêt à des fins commerciales ;- Les modes d’action, les outils d’intervention et les conditions préalables à leurs mises en œuvre.


4. Détail du projet

4.1Contexte du projet

Description du Contexte dans lequel s’inscrit le projet : (maximum 1 page)

Les éléments présentés devront permettre d’évaluer :- Contexte médico-social et géographique ;- Contexte de développement des actions de la structure au regard de son expérience ;- Contexte partenarial ;- Objectifs du projet dans ce contexte.

4.2Objectifs et finalités du projet

Description du projet et des objectifs : (2 à 3 pages)


Les projets seront notamment évalués sur les éléments suivants : - La proximité du lieu d’hébergement par rapport au lieu de traitement (distance, temps de trajet, …) ; - La qualité de l’environnement de la structure d’hébergement (facilité d’accès, proximité des transports en commun ou des taxis, accessibilité pour les handicapés …) ;- La capacité d’accueil des patients atteints de cancer et/ou de leurs proches (données chiffrées à préciser : nombre et/ou pourcentage de patients atteints de cancer, …) ; - Le respect de la réglementation relative aux conditions d’hébergement ; - Les modalités de fonctionnement (règlement intérieur, modes d’inclusion et de sortie de la structure : modalités, durée à préciser …)- Les services offerts à la personne permettant le maintien des habitudes de vie ; - Les modalités d’accompagnement des malades et de leurs proches au sein de la structure d’hébergement (Préciser si un accompagnement spécifique aux pathologies cancéreuses au sein de la structure sera organisé)- Le confort et la qualité des équipements ;- La formalisation des modalités de coopération entre la structure d’hébergement et la structure de soins et/ou les services sociaux ;- Les modalités de coût et de paiement pour les patients et leurs proches (modalités et données chiffrées à préciser) ;- Le bénéfice des résultats attendus pour le patient, sa famille et la collectivité.

4.3Modalités de réalisation

Présenter les modalités de mise en œuvre et de réalisation du projet : (max.


2 pages)Les projets seront notamment évalués sur les éléments suivants : - Pilotage du projet ;- Moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs ;- Le déroulement envisagé (calendrier des étapes-clés) ;- Ressources humaines impliquées et rôle de chaque acteur impliqués ;- Les modalités de pérennisation des financements ultérieurs.

4.4Proposition de modalités d’évaluation des résultats

Modalités d’évaluation des résultats :Les projets seront notamment évalués sur les éléments suivants : - Indicateurs de suivi de projet ;- Indicateurs d’impact du projet ;- Modalité d’évaluation de la qualité des actions menées, etc.

5. Budget prévisionnel et financement sollicité


5.1Annexe financière

Tableau Excel (formulaire) à remplir.

Attention : Le budget doit être présenté en équilibre : le montant prévisionnel des dépenses doit être égal au montant prévisionnel des recettes.

Attention : les organismes candidats veilleront à respecter les modalités prévues la réglementation relatives aux aides d’Etat.

Attention : une mise à jour de l’annexe budgétaire sera demandée début septembre pour la tenue du Comité d’Evaluation.

5.2Autres financements pour ce projet

Le financement obtenu dans le cadre de cet appel à projets ne pourra contribuer qu’à un maximum de 75 % du budget prévisionnel total du projet, dans le respect de la réglementation sur les aides d’état.

Veuillez préciser les montants sollicités et/ou obtenus ainsi que les organismes sollicités : (ajouter autant de lignes que nécessaires)Ce tableau doit être obligatoirement renseigné.

Organisme sollicité Montant demandé Montant obtenu

5.3Bénéficiez-vous déjà de subventions INCa ?

La structure a-t-elle déjà bénéficié de subvention(s) INCa ? Nom de l’appel à projets :Année : Titre du projet :

6. Engagement et signatures


Nom de l’organisme bénéficiaire de la subvention INCa :__________________________________________________

Je, soussigné(e), _____________________________________________ Représentant légal Personne dûment habilitéeCette personne est soit le représentant légal de l’organisme, soit toute autre personne dûment habilitée et bénéficiant d’une délégation de pouvoir ou de signature établie par le représentant légal. En cas de délégation de pouvoir ou de signature, joindre la copie de délégation.

- sollicite, par le présent dossier, une subvention d’un montant de ____________ € en vue de la réalisation du projet décrit dans le dossier et intitulé « à compléter » ;- certifie exactes les informations contenues dans ledit dossier ; - m’engage à ce que l’organisme que je représente réalise le projet selon les modalités décrites dans le présent dossier et à ce que, le cas échéant, le coordonnateur de projet assure sa conduite et sa coordination ; - déclare avoir pris connaissance du règlement N°2011-01 relatif aux subventions allouées par l’INCa et m’engage à respecter l’ensemble des dispositions qui concerne mon organisme ;- déclare que l’organisme que je représente est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales (ainsi que des cotisations et paiements y afférant) et au regard des obligations résultant de l’article 10 de la loi n°2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.

Cachet de l’organisme

Signature :

Le ________________________

Signature du coordonnateur de projet (si différent du représentant légal ou de la personne dûment habilitée)

Je, soussigné(e), ____________________________________________Coordonnateur de projet

- déclare avoir pris connaissance du Règlement et du présent dossier de candidature,- m’engage à assurer la conduite et la coordination du projet décrit dans ledit dossier,- m’engage à respecter les dispositions du Règlement qui me concernent.Cachet de l’organisme de rattachement du coordonnateurSignature : Le : __________________

Veuillez envoyer les signatures manuscrites et originales et non scannées par courrier


ANNEXE 1 : Fiche d’identité des organismes partenaires à but lucratif 2

Nom de l’entrepriseAdresse CP VilleE-mail Tél. FaxNom du dirigeant Tél.

E-mailNom du porteur de

projetTel.

E-mailForme juridique SIREN

Domaine d’activité



projetTel.





projetTel.



2 A renseigner si une entreprise privée à but lucratif est partenaire de l’association dans le cadre du projet.


ANNEXE 2 : Déclaration d’intérêts du responsable légal de la structure

DECLARATION D’INTERETSA compléter obligatoirement par le responsable légal de la structure pour préciser

d’éventuels liens avec les fournisseurs ou prestataires utilisés, dans le cadre du projet 3 .

Nom : Prénom : Fonction au sein du Projet :

Adresse professionnelleAdresse :

Code postal : Ville :

Numéro de téléphone : Numéro de télécopie : Adresse électronique :

Intérêts

1. Participations financières dans le capital d’une entreprise Néant

Firme, société, organisme… Nature de la participation financière

2. Activité(s) donnant lieu à une rémunération professionnelle (contrat de travail, activité de recherche, de conseil et d’expertise ….) Néant

Firme, société, organisme… Nature du lien

3. Autre(s) lien(s) sans rémunération (ex : entreprise dont un parent détient une participation financière. ) Néant


Je soussigné(e), déclare sur l’honneur par la présente qu’à ma connaissance, tous les intérêts directs ou indirects susceptibles de porter atteinte à l’objectivité dont je dois faire preuve dans le cadre de mes mandats sont énumérés ci-dessus.

Fait à …………………………………..... SignatureLe

3 Si aucun, cocher « néant »


ANNEXE 3 :Déclaration d’intérêts du coordonnateur du projet – si le coordonnateur n’appartient pas

à un organisme public.DECLARATION D’INTERETS

A compléter obligatoirement par le coordonnateur pour préciser d’éventuels liens avec les fournisseurs ou prestataires utilisés, dans le cadre du projet 4 .

Nom : Prénom : Fonction au sein du Projet :

Adresse professionnelleAdresse :

Code postal : Ville :

Numéro de téléphone : Numéro de télécopie : Adresse électronique :

Intérêts

1. Participations financières dans le capital d’une entreprise Néant

Firme, société, organisme… Nature de la participation financière

2. Activité(s) donnant lieu à une rémunération professionnelle (contrat de travail, activité de recherche, de conseil et d’expertise ….) Néant


3. Autre(s) lien(s) sans rémunération (ex : entreprise dont un parent détient une participation financière . ) Néant


Je soussigné(e), déclare sur l’honneur par la présente qu’à ma connaissance, tous les intérêts directs ou indirects susceptibles de porter atteinte à l’objectivité dont je dois faire preuve dans le cadre de mes mandats sont énumérés ci-dessus.

Fait à ………………………………… SignatureLe

ANNEXE 4:4 Si aucun, cocher « néant »


La liste des aides publiques perçues par l’organisme bénéficiaire de la subvention au cours des 3 derniers exercices fiscaux (2010, 2011, 2012)

On entend par « aides publiques » : aides (subvention, avantage gratuit comme la mise à disposition de locaux, de personnel) versées par un organisme public ou un organisme contrôlé par l’Etat ou fonctionnant principalement à partir de fonds publics),

A compléter obligatoirement par l’organisme bénéficiaire de la subvention – si aucun alors indiquer NEANT.

Nom organisme ayantaccordé l’aide publique

Montant de l’aide perçue Année

En cas de besoin ajouter des lignes


MODALITES DE SOUMISSION ET D’ENVOI DES DEUX FORMATS

Dossier de candidature : Le dossier de candidature (Cf. modèle et annexe financière) doit comprendre l’ensemble des éléments requis et nécessaires à l’évaluation du projet.Le dossier complet comprend deux fichiers : un fichier Word et un fichier Excel, ce dernier constituant l’annexe financière.

Attention : Ces deux documents sont les seuls documents soumis à évaluation (aucune annexe ne sera prise en compte).

Le dossier finalisé est soumis sous forme électronique (soumission en ligne) et sous forme papier, les deux formes étant identiques à l’exception des signatures, qui ne sont exigées qu’en version originale papier.

format électronique : Les signatures ne sont pas exigées sur le format électronique. La taille du fichier Word finalisé ne doit pas excéder 4 Mo. Attention, aucun format PDF ne sera accepté.

Il doit est transmis par téléchargement en ligne via le site de soumission :


format papier : - Un exemplaire original du dossier de candidature (fichiers Word et Excel dûment complétés et signés (signature manuscrite uniquement). Cet exemplaire doit être strictement identique à l’exemplaire informatique ;

Pour tous les organismes : - Un exemplaire original dûment signé par les personnes responsables,- Un relevé d’identité bancaire,- Le cas échéant, le pouvoir de la personne habilitée à signer l’acte attributif.

Pour les organismes privés (les CLCC ne sont pas concernés par cette mesure) : - Une copie des statuts à jour, signés de l’organisme ;- Un extrait Kbis de moins de 3 mois ou une copie de la publication au JO de la déclaration de constitution de l’organisme) ;- Le dernier rapport d’activité ;- La liste des membres du Conseil d’administration (et, pour les associations, la liste des membres du bureau) ;



- La liste des aides publiques perçues par le bénéficiaire de la subvention au cours des 3 derniers exercices fiscaux (2010, 2011, 2012): on entend par « aides publiques » les aides (subvention, avantage gratuit comme la mise à disposition de locaux, de personnel) versées par un organisme public ou un organisme contrôlé par l’Etat ou fonctionnant principalement à partir de fonds publics) ;- Le dernier bilan et compte de résultats.

L’ensemble de ces documents doit être transmis par courrier postal, le cachet de la poste faisant foi, ou par livraison, sur place aux heures de bureau :

Institut National du CancerAAP HEBPROX 2013

52 avenue André Morizet,92513 Boulogne-Billancourt

Une copie du dossier de candidature devra être transmise à l’Agence régionale de santé (ARS) concernée ainsi qu’au Conseil Général concerné.

Date limite de soumission et d’envoi du format papier : 14 juin 2013 minuit.


Documents

· Web viewLe dossier de candidature (Cf. modèle et annexe financière) doit comprendre l’ensemble des éléments requis et nécessaires à l’évaluation du projet. Le dossier