Embed Size (px)
DESCRIPTION
ergo
Citation preview
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-
KINÉSITHERAPIE DE RENNES
PRÉVENTION DE LA CHUTE EN
GÉRIATRIE :
Une question d'équilibre entre théorie et
pratiques kinésithérapiques
Mlle YSEBAERT Mélissa
Année scolaire 2010-2011
Ministère de la Santé et des SportsRégion Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de
Rennes
PRÉVENTION DE LA CHUTE EN
GÉRIATRIE :
Une question d'équilibre entre théorie et
pratiques kinésithérapiques
Travail Personnel présenté par : Mlle YSEBAERT Mélissa
En vue de l'obtention du Diplôme d'Étatde Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2010-2011
Remerciements
Ce travail a été réalisé dans le cadre d’un stage au sein du Centre de Réadaptation Gériatrique
de Coubert (Seine-et-Marne). Il a été supervisé par M. Claude GENOT, ancien directeur
adjoint de l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes.
Un grand merci à toute l'équipe de rééducation du CRG de Coubert, et en particulier aux
kinésithérapeutes : Véronique, Stéphanie, Claudie, Aude, Christian et Céline, et à Mme
Marchand.
Merci à Laurent et à Marine du CH Léon Binet de s'être intéressé à mon travail, et pour leurs
conseils éclairés !
Merci à M. Claude Génot, qui a suivi mon travail tout au long de cette année, et qui a mis sa
retraite à profit pour me conseiller au mieux...
Merci à l'équipe du centre de documentation de l'IFPEK, toujours prête à donner un coup de
main.
Merci à ma famille pour la relecture, et à Lucie pour l'impression, et à Thomas pour le soutien
moral...
Et enfin merci aux trois patientes qui ont eu la gentillesse d'accepter de participer à ce
mémoire.
SommaireRemerciement
Sommaire
Résumé
Introduction.................................................................................................................................1
Bilans initiaux.............................................................................................................................6
Objectifs :...............................................................................................................................6
Dossier médical.................................................................................................................6
Algique..............................................................................................................................6
Orthopédique.....................................................................................................................7
Des récepteurs fournissant les renseignements sur le maintien de l’équilibre..................7
Des possibilités motrices et posturales..............................................................................7
De l’équilibre.....................................................................................................................9
De la marche......................................................................................................................9
De la capacité à la double tâche.........................................................................................9
De la peur de la chute........................................................................................................9
De l’indépendance fonctionnelle.......................................................................................9
De la qualité de vie..........................................................................................................10
Présentation des patientes.....................................................................................................10
Bilans initiaux.......................................................................................................................10
Bilan diagnostic Kinésithérapique.......................................................................................12
Proposition d’un atelier adapté.................................................................................................13
Principes...............................................................................................................................14
Objectifs...............................................................................................................................14
Moyens.................................................................................................................................15
A propos de l’installation.................................................................................................15
Dominante extéroceptive.................................................................................................15
Dominante articulaire......................................................................................................16
Dominante musculaire.....................................................................................................17
Dominante équilibration..................................................................................................18
Exercices de relevé de sol................................................................................................20
L'apport de la double tâche..............................................................................................20
Dominante antalgique : préparation à l'atelier.................................................................21
Versant psychologique : intérêt du travail en groupe.......................................................22
Bilans finaux et résultats...........................................................................................................23
Discussion.................................................................................................................................25
Échec de l'amélioration de la capacité à la double tache......................................................25
Concept de la double tâche .............................................................................................26
Modèle de la double tâche...............................................................................................27
Quelles répercussions sur la pratique ?............................................................................27
Apport d'une prise en charge pluridisciplinaire....................................................................28
Le médecin.......................................................................................................................28
L'ergothérapie..................................................................................................................28
La psychomotricité..........................................................................................................28
La psychologie.................................................................................................................28
Le suivi diététique............................................................................................................29
Le problème du suivi à domicile..........................................................................................29
Conclusion................................................................................................................................30
Références Bibliographiques
Annexes
Annexe 1 : Traitements en cours
Annexe 2 : Anamnèse
Annexe 3 : Auto questionnaire d'évaluation de la qualité de vie
RésuméCe travail s'intéresse à une prise en charge sous forme d'atelier d'équilibre de trois patientes
âgées à mobilité réduite, sur quatre semaines. Il s'agit de patientes poly pathologiques,
globalement douloureuses et particulièrement déconditionnées à l'effort. Leurs bilans mettent
en évidence des déficiences articulaires, musculaires, de l'équilibre, de la capacité à la double
tâche, des douleurs ainsi qu'une peur de la chute. Ces différents paramètres ont été objectivés
par des tests validés et mettent en évidence des facteurs prédictifs de chute.
Une revue de littérature sur le sujet de l'atelier d'équilibre a été réalisée afin d'en extraire les
grands principes, objectifs et moyens. Ces moyens ont été confrontés à la réalité des bilans
des patientes, pour être ensuite adaptés à leurs possibilités lors des séances.
Au terme des quatre semaines, on note une amélioration de tous les paramètres étudiés,
excepté de la capacité à la double tâche.
L'objectif de ce mémoire est de montrer qu'il est possible d'exploiter l'idée de l'atelier
d'équilibre en ayant de bons résultats avec des patientes pourtant très diminuées, tant sur le
plan physique que psychologique.
Mots clé
• Atelier d'équilibre Balance Workshop
• Personne âgée fragile Frail Elderly
• Chutes de la personne âgée Falls of old people
• Double tâche Dual task
IntroductionLes chutes de la personne âgée constituent un problème de santé publique. On estime à
91000 le nombre de fractures de l’extrémité supérieure du fémur, par an, due aux chutes. [3]
L’incidence annuelle des chutes chez la personne âgée de plus de 65 ans vivant à domicile est
évaluée à 30 %. Dans ce groupe d’âge, les chutes sont responsables de 8 % de fractures osseuses et
d’une augmentation du taux d’institutionnalisation. Elles entraîneront également une augmentation
du déclin fonctionnel dans environ 40 % des cas et un taux de mortalité de 2 %. [1]
Le mécanisme des chutes est plurifactoriel :
- Des facteurs personnels liés à l’état de santé, à la sénescence, à des pathologies aiguës ou
chroniques (cardio-vasculaires, neurologiques, ORL, métaboliques, rhumatologiques…)
- Des facteurs situationnels liés à l’activité en cours et à la prise de risque
- Des facteurs environnementaux mettant en cause l’habitat ou les lieux publics
- La prise de certains médicaments (psychotropes, anti-hypertenseurs, antidépresseurs,
hypnotiques et anxiolytiques, anti-psychotiques…)
Il existe des facteurs favorisants liés au vieillissement physiologique tels que :
- Le vieillissement des systèmes d’équilibration : il concerne les afférences visuelles, vestibulaires
et proprioceptives.
- La dégénérescence de certains centres nerveux : les noyaux gris centraux ou le cervelet par
exemple
- Le vieillissement musculaire : diminution de la masse musculaire, de la force et de la
coordination
Il existe également des facteurs favorisant liés aux éventuelles pathologies :
- Des facteurs cardio-vasculaires comme l’hypotension orthostatique, les syndromes vaso-vagaux,
les troubles du rythme…
- Des facteurs neurologiques : la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en
plaque, l’hydrocéphalie à pression normale, l’épilepsie…
- Les facteurs oculaires comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la cataracte…
1
- Les facteurs ORL comme la presbyvestibulie, la presbyastasie, les différents vertiges…
- Les facteurs liés à l’appareil locomoteur :
La raideur articulaire, qui retentit sur la longueur du pas, et par conséquence sur la
vitesse de marche : le flexum de genou et/ou de hanche, l’équin de cheville, la griffe
des orteils…
Les chaînes musculaires viciées : morphotype en genu varum ou valgum, la
régression psychomotrice (qui associe rétro pulsion et schémas articulaires en flexum
de hanche, de genou et de cheville)
L’ostéoporose dans le grand âge peut être responsable de chutes par fracture du col
fémoral. [2]
Les conséquences des chutes sont d’ordre :
- Psychologiques (de la peur de tomber à nouveau, prise de conscience de la perte
d’indépendance)
- Fonctionnel (restriction d’activité et perte d’autonomie)
- Social (source d’institutionnalisation)
- Mortalité [2]
La fragilisation des fonctions motrices liée au vieillissement physiologique et pathologique,
conduit à l’apparition de troubles psychomoteurs et psycho comportementaux, au moins en partie
réversibles sous l’effet d’un programme de réadaptation adapté. [3]
Face à cette fréquence élevée des chutes dans cette population, un programme visant à améliorer
l’équilibre prend alors tout son sens.
La conservation des capacités motrices chez le sujet âgé fragile entre dans le cadre de la
prévention secondaire et tertiaire. La prévention secondaire a pour but de diminuer la durée d’une
maladie et sa gravité. La prévention tertiaire cherche à en réduire les conséquences fonctionnelles.
La notion de statut fonctionnel identifie trois catégories de personnes : les sujets indépendants, les
sujets fragiles et les sujets dépendants. Le vieillissement est un processus physiologique continu très
hétérogène, variable selon les individus. Le risque de chute n’est pas en rapport avec l’âge
2
chronologique. Les données d’observation montrent que les capacités d’adaptation au risque
déclinent régulièrement avec l’avancée en âge, de la personne âgée active et dynamique à la
personne âgée dépendante.
Deux situations où la prévalence des chutes est importante et où elles occasionnent une forte morbi-
mortalité peuvent être individualisées :
• La personne âgée fragile a une réduction de ses capacités d’adaptation qui ne lui permet
plus de faire face à des perturbations externes mineures. Toute chute, outre sa gravité immédiate, lui
fait courir un risque majeur de perte d’autonomie et de désinsertion sociale, avec pour conséquence
éventuelle l’institutionnalisation.
• La personne âgée dépendante vivant en institution a un risque de chute particulièrement
élevé, aux conséquences graves.
Ces chutes, généralement multifactorielles, sont avant tout marqueurs de mauvais état de santé.
Elles sont la conséquence de l’affaiblissement général, des démences ou d’autres (poly)pathologies,
des poly-médications, parfois des contentions. [4]
Ce mémoire a été réalisé dans le centre de réadaptation gériatrique de Coubert, en Seine-et-
Marne. L’équipe, composée de médecins, assistante sociale, psychomotricienne, diététicienne,
ergothérapeute, neuropsychologue et de 7 kinésithérapeutes dont une cadre, apporte une prise en
charge globale et adaptée aux besoins spécifiques de la personne âgée. Le centre a une capacité
d’accueil de 96 patients, dont les motifs d’entrée vont de la décompensation cardiaque, à la
rééducation suite à la pose de prothèse, en passant par la réadaptation post-accident vasculaire
cérébral.
Parmi cette population, il existe une catégorie de patient dont la prise en charge requiert des
évaluations, des techniques, et plus globalement une approche bien spécifique : il s’agit des patients
dits « chuteurs ». Ils nous sont adressés le plus souvent suite à une fracture du col fémoral ayant
entraîné la pose d’une prothèse de hanche, et il apparaît rapidement au cours des premières séances
que leur rééducation sera différente de celle d’un patient porteur d’une même prothèse, mais qui lui
a été posée suite à une mûre réflexion, et non en urgence. Nous retrouvons les signes propres au
vieillissement physiologique, auxquels viennent s’ajouter les séquelles de la chute, ainsi que de
l’intervention chirurgicale s’il y a eu lieu. Il s’agit des classiques limitations d’amplitudes, de
déficits de force musculaire, souvent de douleur, mais aussi et surtout des troubles importants de
l’équilibre, des réactions d’adaptations posturale. Ces déficiences peuvent être au moins en partie 3
améliorées par une prise en charge individuelle classique en kinésithérapie. Néanmoins, il existe un
signe tout aussi handicapant et bien moins évident à appréhender : la peur.
La peur de la chute est retrouvée chez ces patients dont les chutes ont pu avoir des
conséquences traumatiques, et ont entraîné une hospitalisation, mais peut aussi se manifester sans
qu’il y ait eu de dommages physiques. Elle est à l’origine d’un cercle vicieux : la peur va
progressivement réduire les activités quotidiennes de la personne âgée, ce qui peut entraîner des
troubles de l’équilibre et de la posture, ce qui va générer la perte des automatismes et amplifier ainsi
le sentiment de peur provoqué par la moindre situation de la vie quotidienne. Sans prise en charge,
ce cercle peut conduire au syndrome de désadaptation psychomotrice et à plus long terme, à la
grabatisation. [5].
Il est donc absolument primordial d’intégrer la notion de remise en confiance dans notre
prise en charge des patients chuteurs, aussi importante au final que la rééducation de la fonction
d’équilibration, pour permettre au patient de pouvoir reprendre ses activités et son autonomie d’une
façon la plus rapide et la plus satisfaisante possible.
Ce travail se rapporte à la rééducation de 3 patientes chuteuses de 79, 86 et 90 ans, dont
l’objectif était de pouvoir reprendre leur vie à domicile en marchant, et sans douleur. Deux avaient
été admises au centre suite à la pose d’une prothèse de hanche sur fracture du col fémoral, la
troisième nous était adressée pour soulager ses douleurs de gonarthrose et pour une rééducation à la
marche. Toutes les trois présentaient des antécédents de chutes (2 à 3 par an, avec ou sans
traumatismes), des pathologies cardiaques équilibrées par de lourds traitements, et des douleurs
chroniques particulièrement handicapantes au niveau des genoux. De plus, elles suivaient toutes
trois un traitement psychotrope contre l’insomnie, et deux prenaient régulièrement un traitement
anxiolytique et antidépresseur.
Toutes trois présentaient des séquelles physiques des chutes antérieures, telles que des
douleurs dues à d’anciennes fractures, mais aussi des dommages psychologiques : une peur de la
station debout à la marche, une appréhension lors des transferts, mais plus globalement une
angoisse vis-à-vis de leur devenir. En effet, leur projet étant de rejoindre chacune leur domicile,
elles doutaient sérieusement d’en être capable au vu de leur très faible autonomie. Elles se
déplaçaient toutes les 3 en fauteuil roulant manuel, avaient besoin d’aide pour les soins d’hygiène,
les transferts, et ne se tenaient pas debout sans appui des membres supérieurs.
Il semblait pertinent de proposer à ces trois patientes de participer à l’atelier d’équilibre et de
prévention de chutes que je comptais mettre en place durant ce stage, car elles présentaient des
déficiences objectivées par des bilans spécifiques tels que le Tinetti. Toutefois, il paraissait difficile 4
de faire travailler l’équilibre, ou même d’autres activités telles que le relevé de sol à des patientes
qui se sentaient à peine capables de se lever de leur fauteuil roulant, et dont l’endurance et les
douleurs permettaient à peine de faire quelques pas dans les barres parallèles. Il était donc exclu de
mettre en place un atelier « classique », avec parcours d’équilibre, obstacles, et apprentissage du
relevé de sol d’emblée, et il était nécessaire de l’adapter à l’état physique et psychologique de ces
patientes. Il fallait donc tenir compte à la fois de la fatigabilité induite par les pathologies
cardiaques, de la douleur liée aux anciennes chutes et à l’arthrose, mais aussi de l’appréhension,
voire de l’angoisse générée par la simple idée de la station debout.
Il fallait également se poser la question de l’intérêt d’une prise en charge collective par
rapport à une prise en charge individuelle, ainsi que de la sécurité des patientes au cours de cet
atelier. Globalement, ces paramètres m’ont amenée à me poser la question suivante :
Dans quelle mesure peut-on adapter un atelier d’équilibre et de prévention de chutes à des
patients chuteurs, poly pathologiques, et ayant une mobilité réduite en gériatrie ?
Pour répondre à cette problématique, il a fallu trouver des outils d’évaluation permettant de faire un
point sur les capacités initiales de mes patientes, mais aussi d’évaluer objectivement leurs progrès
au cours de la prise en charge.
Cette rééducation spécifique a nécessité la recherche et la mise en œuvre de moyens adaptés aux
personnes âgées fragiles, c'est-à-dire qui prennent en compte l’état de santé physique et psychique
des participantes. Le défi aura été de mettre en place un atelier aux activités peu intenses, variées,
prenant en compte les pathologies des patientes, tout en assurant une certaine efficacité à moyen
terme (4 semaines), avec des progrès visibles et encourageants. Pour ce faire, les moyens
proposés à ce sujet dans la littérature seront confrontés aux bilans des patientes, puis adaptés à leurs
possibilités afin d'en dégager un programme de rééducation de groupe réalisable, tout en étant
efficace.
5
Bilans initiaux
Objectifs :
• évaluer objectivement et quantitativement l’équilibre et les capacités motrices des
participantes afin de pouvoir en apprécier l’évolution.
• Différencier les risques de chutes liés à des causes orthopédiques et douloureuses de celles
liées à un réel trouble de l’équilibre
• Repérer l’existence de critères prédictifs de chute :
chutes dans les 3 derniers mois,
prise de 4 médicaments ou plus,
stop walking when talking test positif,
get up and go test supérieur à 20 s,
altération des réactions d’équilibration et réactions parachutes.
Un temps de station unipodale inférieur à 5 secondes
Dossier médical
On y recherche des pathologies liées au vieillissement, les antécédents médicaux et
chirurgicaux, le motif d’entrée en centre, les antécédents de chutes et les traitements en cours. Ces
informations vont orienter la prise en charge, qui ne sera pas la même pour une pathologie aiguë
comme une fracture du col fémoral, que pour une désadaptation psychomotrice d’installation lente.
Algique
L’échelle numérique est utilisée pour chaque bilan de la douleur : on pose la question : « sur une
échelle de 0 à 10, 0 étant pas de douleur et 10 la douleur maximale imaginable, à combien estimez-
vous avoir mal ? »
L'évaluation de la douleur peut permettre d'expliquer certaines restrictions d'activités. Par exemple,
il devient difficile de se tenir debout alors que l'on souffre d'un genou, même sans troubles de
l'équilibre associé.
6
Orthopédique
Il s'agit de cibler les altérations fonctionnelles déséquilibrantes des membres inférieurs. Il ne s’agit
pas d’établir un bilan orthopédique complet et précis de chaque patient, mais de cibler les
déficiences qui pourraient avoir un impact sur la posture et sur la marche.
• Rachis cervical : flexion, extension, rotations, inclinaisons : une déficience de mobilité du
rachis cervical empêche la prise d'information optimale de son environnement, ce qui peut
expliquer certaines chutes.
• Hanches : Flexion, extension, abduction, recherche de flexum
• Genou : flexion, extension, recherche de flexum
• Chevilles : flexion. Une déficience de flexion de cheville rend difficile les réactions
d'adaptations posturales en cas de déséquilibre postérieur.
• Pied : recherche de déformations
Des récepteurs fournissant les renseignements sur le maintien de l’équilibre
- Œil : pathologie, correction : les personnes âgées ont tendance à être visuo-dépendant en
excluant les autres afférences (proprioceptive et vestibulaires surtout). Une vision altérée maximise
donc le risque de chute chez ce type de patient.
- Exteroception :
• État cutané des pieds : Bon, à surveiller, mauvais (présence de plaies, d’ulcères…) : un
revêtement cutané lésé limite l’efficacité des récepteurs sensitifs.
• Sensibilité plantaire : normale, perturbée : test du « pique touche » : elle est essentielle pour
la prise d'information sur les variations du sol, et permet lorsqu'elle est efficace d'adapter
correctement sa posture pour ne pas perdre l'équilibre.
- Sensibilité profonde : test de positionnements articulaires du membre inférieur :
- Vestibule : recherche de pathologies susceptibles de provoquer des vertiges dans le dossier
médical.
Des possibilités motrices et posturales
- Test Moteur Minimum : score /20. Donne une idée sur les possibilités motrices globales du
sujet. Ce test met en évidence les limitations dans les activités de base. (Annexe 3)
- Tests d’anticipation posturale : capacité à anticiper les déséquilibres en position debout
7
- Test 1 : monter sur la pointe des pieds . Anticipation attendue : se pencher en avant.
- Test 2 : soulever un pied. Anticipation attendue : déplacer le bassin latéralement.
- Test 3 : Se pencher en avant. Anticipation attendue : recul du bassin.
On considère donc d’après ce test que plus le score est élevé (au maximum 9/9), plus les réactions
d’adaptation posturales sont perturbées.
- Time Up and Go : temps de réalisation en secondes, avec le chaussage et les aides techniques
habituelles.
• Réalisé en plus de 20 secondes : risque de chute
• Réalisé en plus de 30 secondes : risque de dépendance [12]
8
0 Normal 2 Se rejette
violemment en
arrière, risque
de chute
1 Essaye, mais
instable
3 Chute évitée
par
l’examinateur
0 Normal 2 Dépasse
l’équilibre et
risque de chute
1 Essaye, mais
instable
3 Chute évitée
par
l’examinateur
0 Normal 2 Tente de se
pencher en
avant, mais
instable
1 Amorce le
recul mais gêné
par la douleur
au dos
3 Mouvement
soudain, chute
évitée par
l’examinateur
De l’équilibre
• Tinetti : score/28 [11]
• Équilibre unipodal : validé si le sujet peut se maintenir sur un pied, sans appui, au moins 5
secondes. D’autres facteurs que l’équilibre peuvent influer sur ce test, comme par exemple
l’appréhension ou une douleur au genou…
• Vitesse de marche : objective l’évolution de l’équilibre dynamique.
De la marche
Tinetti dynamique : score/12 [11]
De la capacité à la double tâche
Stop Walking When Talking : Ce test consiste, lors de la marche, à instaurer une conversation
avec le sujet. L’attention nécessaire à poursuivre la conversation imposait l’arrêt de la marche pour
certains d’entre eux. Ces sujets présentent un risque de chute plus important dans les 6 mois
suivants. [13]
De la peur de la chute
Short FES (Falls Efficacity Scale) [10]: La peur de tomber exprimée par le sujet semble associée à
une altération de ses aptitudes posturales et à une perte de sa mobilité. Cette échelle est validée aux
États-Unis et en cours de validation au niveau international.
Plus le score est élevé (au maximum 28/28), plus la peur de chuter au quotidien est importante.
De l’indépendance fonctionnelle
Échelle ADL de Katz : le questionnaire a d’abord été soumis au patient, puis à l’équipe soignante.
Les patients sont notés de 0 à 6, 6 représentant une indépendance fonctionnelle totale pour les
activités basiques de la vie quotidienne telles que l'alimentation ou la toilette. [14]
9
De la qualité de vie
Malgré mes recherches, je n’ai pu trouver aucune échelle de qualité de vie qui me semblait
adaptée à la gériatrie telle qu’elle se présente dans le centre. J'ai donc réalisé un questionnaire, dont
les questions portent sur le ressenti au terme de l'atelier : peur de la chute, confiance en soi, capacité
à réaliser certaines activités, sensation d'amélioration de l'équilibre... (Annexe 3)
Présentation des patientes Ces 3 patientes ont plus de 75 ans. Elles ont chuté plusieurs fois au cours des dernières années, la
plupart du temps sans traumatisme, mais parfois avec des conséquences plus graves, comme des
fractures (cervicales, du col du fémur, du plateau tibial...). Elles sont cardiaques, souffrent
d'hypertension artérielle et de dépression traitée. Elles prennent entre 5 (pour Mme M.) et 15 (pour
Mme R.) médicaments par jour. Le détail des traitements médicamenteux est détaillé en annexe
(Annexe 1).
Elles se déplacent en fauteuil roulant manuel, ou en rollator sur de courtes distances.
Elles attendent toutes de la rééducation de pouvoir rentrer à domicile en marchant.
Le détail de l'anamnèse de chaque patiente est détaillé en annexe (Annexe 2).
Bilans initiauxLes données chiffrées du bilan sont résumées ci-après (tableau 1).
Le bilan des récepteurs fournissant les renseignements sur le maintien de l’équilibre indique :
− Œil : opération bilatérale de la cataracte, presbytie.
− Vestibule : Pas de pathologie rapportée
− Sensibilité profonde : perturbée
− Extéroception : l'état cutané des pieds est à surveiller
− Sensibilité plantaire : perturbée
10
Tableau 1: bilans initiaux (Facteurs prédictifs de chute)
Mme G Mme R Mme M
Algique
Genou gauche :
douleur spontanée
cotée à 5 soulagée par
la glace, majorée par
l'appui.
Hanche droite : douleur
localisée dans le pli de
l’aine, provoquée par la
marche, cotée à 3.
Genou droit : douleur
spontanée cotée à 5-6,
majorée par l’appui et
la marche
Épaule gauche :
douleur spontanée
cotée à 7, majorée par
le mouvement.
Épaule droite : idem,
cotée à 5
Genou droit : douleur
provoquée par la station
debout, cotée à 5 sur
l’EVA, soulagée par le
repos en décharge.
Orthopédique
Cheville droite : 0° de
flexion
Cheville gauche : 10°
de flexion
Cheville droite : 0° de
flexion
Cheville gauche : 5° de
flexion
Mobilités cervicales
globalement limitées
Cheville droite : -10° de
flexion
Cheville gauche : -5° de
flexion
Des possibilités
motrices et posturales
TMM : 19/20 TMM : 14/20 TMM : 18/20TUG : 35 secondes TUG : 51 secondes TUG : 58 secondes
Test d’anticipation
posturale : 0
Test d’anticipation
posturale : Non testées
car trop d’appréhension
Test d’anticipation
posturale : 4
De l’équilibre
Tinetti statique : 8/16 Tinetti statique : 9/16 Tinetti statique : 8/16Unipodal : négatif Unipodal : négatif Unipodal : négatif
Vitesse de marche :
0,27 m/s
Vitesse de marche :
0,16 m/s
Vitesse de marche : 0,2
m/s
De la marcheTinetti dynamique :
5/12
Tinetti dynamique :
8/12
Tinetti dynamique :
9/12De la double tâche SWWT : positif SWWT : négatif SWWT : positif
De la peur de la chute Short FES : 12 Short FES : 15 Short FES : 18De l’indépendance
fonctionnelle
ADL : 6/6 (patient)
5,5/6 (équipe)
ADL : 4,5/6 (patient)
4,5/6 (équipe
ADL : 4,5/6 (patient)
3/6 (équipe)
11
Bilan diagnostic Kinésithérapique
Ces trois patientes âgées de plus de 75 ans souffrent d’insuffisance cardiaque plus ou moins
sévère, de gonarthrose uni ou bilatérale, et ont chuté au moins une fois dans les 6 derniers mois.
Elles sont toutes les trois très fatigables du fait de leur pathologie cardiaque et douloureuse à
l’appui du fait de la gonarthrose. Elles présentent une déficience bilatérale de flexion de cheville, et
des sensibilités extéroceptive et profonde perturbées au niveau des pieds et des chevilles. Leur
équilibre statique et dynamique présente des anomalies, qui pourraient en partie être expliquées par
la diminution des sensibilités extéroceptive et profonde du pied. Leurs réactions d’adaptation
posturales sont altérées, ce qui s'explique par le manque d'équilibre, ainsi que par la déficience de
flexion de cheville qui ne permet pas de rattrapage lors de déséquilibres postérieurs.
Leurs chutes antérieures, ainsi que la précarité de leur équilibre leur inspire une peur de la station
debout et de la marche.
La station debout est compromise par l'équilibre déficient ainsi que par des réactions
d'adaptation posturales et parachutes non efficaces. Elles ont un périmètre de marche en rollator très
limité par la fatigabilité, la douleur, mais aussi par leur peur constante de la chute, et se déplacent
donc majoritairement en fauteuil roulant. Elles ne peuvent pas réaliser toutes les activités de la vie
quotidienne comme la toilette ou l'habillage de façon autonome et sécurisée.
La présence de plusieurs facteurs prédictifs de chute ainsi que le manque d’autonomie de ces
patientes font que leur retour à domicile est difficilement envisageable pour l’instant. De plus, un
atelier d'équilibre classique ne semblerait pas indiqué car trop dangereux : en effet, le risque
permanent de chute n'est pas adapté à une prise en charge en groupe.
12
Proposition d’un atelier adapté
Les bilans de ces trois patientes mettent en évidence plusieurs types de limitations d’activité
qui peuvent être représentatives d’une certaine catégorie de sujets qui sont adressés dans les
services de gériatrie. En effet, ils ne sont pas grabataires, mais bien engagés sur la pente de la
désadaptation. Il est urgent de prendre ces patients en charge dans leur globalité, et de ne pas se
limiter à l’un des aspects de leurs troubles : il s’agit de lutter contre les déficiences physiques aussi
bien que contre la peur de la chute. L’atelier d’équilibre semble alors tout indiqué : il permet de
rétablir les fonctions nécessaires à la pratique des activités de la vie quotidienne sans risques, mais
l’effet de groupe est aussi très bénéfique à la réassurance après le traumatisme qu’ils ont pu vivre.
Pourtant, la majorité des ateliers de ce type décrits dans la littérature semblent s’adresser à des
personnes âgées plutôt « valides », c'est-à-dire capables de marcher plusieurs mètres sans aide
technique ou très légère, de se tenir en appui unipodal, et surtout, qui ne sont pas gênées par des
douleurs telles qu’elles aient du mal à tenir simplement debout… L’idée de l’atelier reste à
envisager et à exploiter, mais il est nécessaire d’adapter ce qui est décrit dans la littérature aux
capacités et aux possibilités des patientes.
Ce travail s'inspirera majoritairement du travail d'une kinésithérapeute spécialisée dans ce
domaine : France MOUREY (Cadre de santé, Masseur-Kinésithérapeute D.E, Docteur de
l'Université de Bourgogne Sciences de la Vie, Habilitation à diriger la Recherche, Activité
d'enseignement, Vice présidente du Comité Régional d'Éthique, Activité de recherche orientée sur
les troubles de l'équilibre et de la marche chez le sujet âgé). Elle a écrit de nombreux articles sur le
sujet de la rééducation des personnes âgées chuteuses qui semblent faire autorité dans ce domaine.
[3] [5] [6]
Il s’agit de dégager de ces articles les objectifs généraux d’un atelier d’équilibre, ainsi que
les principes de rééducation afin de se donner une base de travail. Ensuite, il faudra passer en revue
des différents thèmes ou dominantes abordés tels que l’équilibre, mais aussi le renforcement
musculaire, l’entretien articulaire, la double tâche… Les exercices proposés par les auteurs seront
alors confrontés aux bilans des patientes : sont-ils réalisables tels quels, ou faut-il les adapter pour
qu’ils le deviennent ? Au final, il s’en dégagera un programme qui respecte les objectifs et principes
d’un atelier d’équilibre classique, tout en étant abordable pour des patients spécifiques.
13
Principes
Généraux
• Règle de non douleur
• S’échauffer avant tout travail
• Respecter la fatigabilité, d’autant plus que les patientes présentent des pathologies
cardiaques. Les pauses doivent être fréquentes et assez longues pour permettre une récupération
suffisante pour pouvoir continuer la séance.
Spécifiques à l'atelier
• Ne pas brusquer les patientes anxieuses pour ne pas créer de blocage, les laisser prendre
l’initiative autant que possible
• Rendre les exercices les plus ludiques possibles lors des séances de groupe, pour faire
« oublier » les craintes
• Créer du lien entre les exercices réalisés en centre et le côté fonctionnel qu’elles retrouveront
au domicile
Objectifs
Finaux
• Remettre en confiance, lutter contre la peur de la chute
• Améliorer l’équilibre statique et dynamique
• Développer la capacité à la double tâche
14
Complémentaires
• Retrouver une flexion de cheville permettant des réactions d’adaptation posturales plus
efficaces
• Améliorer la sensibilité superficielle plantaire
• Améliorer la capacité à l’effort pour diminuer la fatigabilité
• Apprentissage du relevé de sol
Moyens
A propos de l’installation
Il est important d'installer les patients sur des chaises classiques, sans accoudoir, et dès la première
séance. En effet, le fait de stimuler l'équilibre assis, peu sollicité lorsque l'on passe ses journées en
fauteuil, roulant ou non, les replace dans un contexte de « non-handicap ». Le message que l'on
tente de faire passer est que nous sommes tous sur un pied d'égalité, sans notion de validité ou
d'invalidité.
Il est primordial de vérifier le chaussage et les aides techniques (lunettes) avant de commencer à
travailler.
Dominante extéroceptive
Ce qui est proposé dans la littérature
Dans une optique de réafférentation de la plante du pied, il est proposé en premier lieu de masser la
voûte plantaire. La marche en terrain varié est également préconisée, particulièrement en extérieur.
[3]
Ce qui est réalisable
Le massage ne pose pas de problème dans sa réalisation, et est en plus généralement apprécié des
patients. Il ne faut pas négliger l’impact positif sur la détente générale de ce genre de technique en
plus de ses effets sur l’amélioration de la fonction exteroception. Pourtant, cette activité semble
assez peu adaptée lors d’une prise en charge en groupe, mais elle peut être réalisée en préparation à
l’atelier, avant la séance.
15
Ce qui doit être adapté
La marche en extérieur est difficilement réalisable, particulièrement lors des premiers temps de la
rééducation, lorsque le patient vient d’être admis au centre. En effet, il est parfois ardu de le
convaincre de faire quelques pas en intérieur, et il n'est donc pas envisageable de sortir du cadre
sécurisant du plateau technique et des couloirs avoisinants !
Pour stimuler les afférences plantaires, on utilise des plateaux présentant différentes formes en relief
de type Perfetti (Figure1), afin de les faire reconnaître simplement avec les pieds, yeux fermés.
Cette activité est d’autant plus stimulante qu’elle est proposée sous forme de jeu : « laquelle d’entre
vous reconnaîtra le plus de formes aujourd’hui ? » (Figure 2)
Dominante articulaire
Ce qui est proposé dans la littérature
Les limitations articulaires spécifiques à la personne âgée sont décrites dans la littérature, en
particulier liées à l'arthrose pour les genoux, les hanches, les épaules et le rachis cervical. La
limitation de flexion de cheville n'est elle liée à aucune pathologie particulière, mais est considérée
comme particulièrement handicapante car elle met en péril une partie des stratégies d'adaptations
posturales.
Pourtant, aucune prise en charge spécifique n'est décrite à ce sujet.
16
Figure 1: Un matériel de stimulation
extéroceptive de type Perfetti, aux surfaces
sculptées de différents motifs
Figure 2: Un exercice de stimulation plantaire
réalisé pieds nus, yeux ouverts puis fermés
Ce qui peut être proposé
Le travail de récupération des amplitudes articulaires peut être réalisé en séances individuelle, ou
par des temps de posture (sur plan incliné pour la flexion de cheville par exemple, à la condition
qu'elle ne provoque pas de douleurs...). En atelier, il est possible de travailler cette flexion de
cheville lors de temps de « repos », après un exercice debout plus fatiguant. On utilise du matériel
simple tels que des balanciers (Figure 3), des planches à roulettes (Figure 4) ou des bandes
élastiques par exemple.
Dominante musculaire
Ce qui est proposé dans la littérature
Le travail musculaire peut être proposé de manière fonctionnelle, comme par exemple en répétant
des passages assis debout pour renforcer l'appareil extenseur du genou. On peut l'associer à du
travail sur un mode plus analytique, par la méthode du renforcement musculaire par résistance
progressive (avec l'utilisation de bandes élastiques). [3]
Ce qui est réalisable
La méthode de renforcement fonctionnelle est tout à fait adaptée à une prise en charge de groupe,
pour peu qu'on lui donne du sens. Plutôt que de demander au patient de se relever et de s'asseoir
plusieurs fois de suite, ce qui est fatiguant et rébarbatif, il vaut mieux proposer cette activité sous
forme de jeu. On peut imaginer un exercice de lancer (un ballon dans une caisse, ou des fléchettes
17
Figure 4 : Travail de la flexion de cheville avec
une planche à roulette, plus difficile qu'avec le
balancier car il faut maintenir la flexion de
genou pour posturer la cheville.
Figure 3: Le travail de la flexion de cheville
avec un balancier, une mobilisation auto
passive facile à mettre en place pendant les
temps de « repos »
par exemple), ou l'on doit se lever pour mieux viser (Figure 6). Pour travailler les stabilisateurs du
bassin, on propose un exercice avec un bâton, dont deux patients tiennent chacun une extrémité et
ont pour consigne de tenter de déstabiliser leur partenaire. (Figure 5)
Ce qui doit être adapté
La méthode de renforcement analytique est elle mal adaptée à une prise en charge collective. En
effet, elle est peu conviviale et peu ludique. Il vaut mieux la réserver pour une prise en charge
individuelle, voire à une auto-prise en charge.
Dominante équilibration
Ce qui est proposé dans la littérature
Le travail de l'équilibre en position debout est débuté entre les barres parallèles, pour des raisons de
sécurité mais aussi pur rassurer les patientes, cette installation leur étant familière. La progression
se fait en modifiant les afférences visuelles (yeux fermés), vestibulaires (composante vitesse),
proprioceptives (tapis de mousse), en diminuant la base d'appui (vers l'appui unipodal), puis en
créant des déséquilibres intrinsèques (positionnement du tronc dans l'espace et déséquilibres
segmentaires). Ce n'est que plus tard, lorsque l'équilibre statique c'est amélioré, que débute le
réamorçage des réactions d'adaptations posturales (stratégies de hanche et de cheville) et réactions
de protection sur un mode plus volontaire puis de plus en plus automatique. Il s'agit alors de
déséquilibres extrinsèques, utilisant des poussées thoraciques ou des plans instables. [3]
18
Figure 6 : L'exercice de lancer debout associe
le jeu de visée au réentraînement à l'effort par
la répétition des transferts assis debout.
Figure 5: Le travail des stabilisateurs du bassin
avec un bâton permet aussi de vérifier
l'efficacité des réactions parachutes.
Ce qui est réalisable
Le travail de l'équilibre statique (dans les barres parallèles dans un premier temps, puis en dehors)
est tout à fait réalisable dès le début de la prise en charge en groupe (Figure 7). La progression
décrite par France Mourey paraît tout à fait adaptée et réalisable au type de patients auxquels
l'atelier s'adresse, mis à part la diminution de la base d'appui. En effet, l'importance des douleurs
aux genoux leur interdit l'appui unipodal.
Ce qui doit être adapté
Il faut respecter le principe de mise en relation des exercices proposés avec les activités de la vie
quotidienne. Ainsi, proposer de ramasser un objet au sol a plus de sens que de demander
simplement une flexion de tronc (Figure 8). Pour tenter d'amener quand même les patients vers
l'appui unipodal, on propose par exemple un exercice de passe de ballon au pied, dont l'aspect plus
ludique fait oublier en partie les douleurs articulaires. On y associera une stimulation des afférences
plantaires, en demandant de faire rouler des balles de différentes textures sous le pied. Ces exercices
seront préférentiellement proposés dans les barres parallèles, pour faire accepter plus facilement ce
genre d'exercice.
19
Figure 7: Le travail de l'équilibre statique
sur mousse est l'aboutissement des 4
semaines d'atelier.
Figure 8: Les exercices de ramassage
d'objets au sol créent du lien entre la
rééducation et la vie quotidienne.
Exercices de relevé de sol
Ce qui est proposé dans la littérature
France Mourey estime qu'il est préférable que la personne descende elle même au sol, pour se
retrouver en position assise, sur un tapis par exemple. On se base alors sur l'utilisation des Niveaux
d'Évolution Motrice (NEM par Le Métayer, qui représentent les enchaînements conduisant l'enfant
de la position couchée sur le sol à des positions érigées). Le patient s'allonge en décubitus ventral
ou dorsal selon la situation. Il devra ensuite se mettre à 4 pattes, pour se déplacer jusqu'à un point
d'appui fixe où se soutenir. Il se positionnera ensuite à genoux dressés puis en chevalier servant, et
enfin debout.
Le but du relevé du sol est de retrouver des automatismes perdus, acquis lors de l'enfance. La
répétition des NEM sur plusieurs séances permet la réactivation de ces automatismes perdus.
[9]
Ce qui est réalisable
Cet exercice est difficilement abordable pour les patients qui ressentent toujours le traumatisme de
la chute. La simple idée de se retrouver au sol est parfois inacceptable. Même si le patient consent à
réaliser l'exercice, le manque de force des membres inférieurs et supérieurs, ainsi que les douleurs
localisées aux épaules et aux genoux rendent impossible le passage en quadrupédie !
Ce qui doit être adapté
Il est préférable de proposer cet exercice sur un plan Bobath que directement sur le sol, afin de
rassurer les patientes. Il vaut mieux également ne pas fixer d'objectif trop ambitieux dès les
premiers essais, en travaillant par exemple seulement les retournements pour la première séance,
puis le passage en quadrupédie lors de la suivante, et ainsi de suite. En procédant par étapes et en
répétant cet exercice, les patientes reprennent peu à peu confiance en leurs capacités et finissent par
dédramatiser en partie la station au sol.
L'apport de la double tâche
Ce qui est proposé dans la littérature
L'idée du parcours de marche réalisé en effectuant un calcul mental est tout à fait classique et
reviens souvent dans la littérature. [3]
20
Ce qui est réalisable
Cet exercice est réalisable dans les barres parallèles. (Figure 9)
Ce qui doit être adapté
Pour travailler en dehors de barres parallèles, il faut rester statique. On associe un travail de
l'équilibre par le jeu de ballon par exemple, avec une tâche mentale telle que le calcul mental, ou
plutôt la recherche de pays et villes sous forme de jeu, qui a été plus appréciée car plus ludique. « à
chaque fois que vous recevez le ballon, comptez à l'envers en partant de 100 » ou mieux « quand
vous recevez le ballon, donnez un nom de pays qui commence par la lettre que je donne ». (Figure
10) Pour compliquer encore l'exercice, on installe les patientes sur un plan instable comme un
coussin en mousse.
Dominante antalgique : préparation à l'atelier
Afin d'optimiser les capacités des patientes lors de l'atelier, il est nécessaire de préparer chaque
séance par une prise une charge antalgique. Il faut s'assurer qu'elles aient pris leurs traitements
médicamenteux, puis prodiguer les différents moyens à notre disposition qui soulagent leurs
douleurs. Qu'il s'agisse de TENS, de chaud, de froid, de massage ou d'autres techniques, il faut
trouver celles qui sont les plus efficaces et les utiliser systématiquement avant chaque séance.
21
Figure 9: L'ajout d'une tache
cognitive complique le passage
d'obstacles dans les barres
parallèles.
Figure 10: Le jeu de ballon associé à une tâche
mentale fait « oublier » leur douleurs aux patientes, qui
tiennent la position debout plus longtemps que
lorsqu'elles sont inactives.
Versant psychologique : intérêt du travail en groupe
Les temps de pauses sont essentiels lors de toute prise en charge, telle qu'elle soit. Ils sont d'autant
plus utiles lors des séances en groupes qu'ils permettent aux patients d'échanger. Les conversations
s'orientent très vite sur les circonstances des chutes, ainsi que sur leurs conséquences, traumatiques
ou non. Elles prennent alors consciences que leur cas n'est pas isolé, et semblent soulagées d'écouter
les expériences des autres et d'être elles-mêmes écoutées.
Le groupe permet par sa dynamique, la mise en place d'une émulation des patients entre eux, et a
également pour effet d'inciter les patients à participer verbalement et physiquement. Le fait de voir
quelqu'un qui a chuté être capable de se relever permet aux autres participants d'envisager de se
relever également. Le travail de groupe permet de rompre l'isolement face à la chute. La dynamique
de groupe apporte une socialisation. La verbalisation de chacun autour de la chute permet de
dédramatiser et légitime le fait d'avoir des difficultés pour remarcher. [9]
Il est important de donner du sens à tout exercice proposé. Il est préférable de mettre les exercices
en parallèle avec des activités de la vie de tous les jours, comme le ramassage d'objet par exemple.
Si ce n'est pas possible (comme pour le travail de la flexion de cheville avec le balancier), il faut
expliquer pourquoi il est important de travailler de cette manière. Il est difficile à la personne âgée
de conserver le désir d'agir quand le mouvement demandé ne semble relié à aucune finalité, comme
c'est parfois le cas en rééducation.
22
Bilans finaux et résultats
Au terme des 4 semaines de travail en atelier, on retrouve une amélioration de la majorité
des critères évalués :
La prise en charge antalgique (massages, chaud, froid…) a eu un effet bénéfique sur les douleurs
des patientes qui ont globalement diminuées de 2 points.
Au niveau des possibilités motrices et posturales, le TMM a augmenté en moyenne de 3 points, le
TUG de 12,7 secondes, et le test d’adaptation posturale de 1,3 point.
Pour l’équilibre, le Tinetti statique a été amélioré en moyenne de 3 points, la vitesse de marche a été
augmentée de 0,1m/s. La marche évaluée par le Tinetti dynamique a été améliorée de 1,7 point en
moyenne.
La peur de la chute a globalement diminué, la Short FES a diminué en moyenne de 4 points.
On observe une amélioration de l’indépendance fonctionnelle avec une augmentation moyenne de
l’ADL de 1 point.
Certains paramètres n'ont pas évolué :
Sur le plan orthopédique, aucune amélioration n’est à noter, de même que sur les récepteurs de
l’équilibre.
L'appui unipodal reste irréalisable.
La capacité à la double tâche n’a pas été modifiée.
Il est à noter que les patientes ont apprécié de participer à l'atelier d'équilibre. Sur le plan physique,
elles ont aimé pouvoir bouger « autrement », vivre leur rééducation par un abord plus ludique. Sur
le plan psychologique, elles ont été soulagées de pouvoir parler entre elles de leurs expériences
douloureuses ou non, d'avoir l'opportunité de faire de nouvelles connaissances.
Les données chiffrées des bilans finaux son détaillés ci-après (tableau 2).
23
Tableau 2: Bilans finaux Facteurs prédictifs de chute
Mme G Mme R Mme M
Algique
Genou gauche :
douleur spontanée
cotée à 3 soulagée par
la glace, majorée par
l'appui.
Hanche droite : douleur
localisée dans le pli de
l’aine, provoquée par la
marche, cotée à 3.
Genou droit : douleur
spontanée cotée à 3-4,
majorée par l’appui et
la marche
Épaule gauche :
douleur spontanée
cotée à 6, majorée par
le mouvement.
Épaule droite : idem,
cotée à 4
Genou droit : douleur
provoquée par la station
debout, cotée à 3 sur
l’EVA, soulagée par le
repos en décharge.
Orthopédique
Cheville droite : 0° de
flexion
Cheville gauche : 10°
de flexion
Cheville droite : 0° de
flexion
Cheville gauche : 5° de
flexion
Mobilités cervicales
globalement limitées
Cheville droite : -10° de
flexion
Cheville gauche : -5° de
flexion
Des possibilités
motrices et posturales
TMM : 20/20 TMM : 19/20 TMM : 20/20TUG : 29 secondes TUG : 35 secondes TUG : 42 secondesTest d’anticipation
posturale : 0
Test d’anticipation
posturale : 2
Test d’anticipation
posturale : 2
De l’équilibre
Tinetti statique : 12/16 Tinetti statique : 11/16 Tinetti statique : 11/16Unipodal : négatif Unipodal : négatif Unipodal : négatif
Vitesse de marche :
0,40 m/s
Vitesse de marche :
0,25 m/s
Vitesse de marche :
0,27 m/s
De la marcheTinetti dynamique :
9/12
Tinetti dynamique :
9/12
Tinetti dynamique :
9/12De la double tâche SWWT : positif SWWT : négatif SWWT : positif
De la peur de la chute Short FES : 10 Short FES : 13 Short FES : 16De l’indépendance
fonctionnelle
ADL : 6/6 (patient)
5,5/6 (équipe)
ADL : 5/6 (patient) 5/6
(équipe)
ADL : 5,5/6 (patient)
5,5/6 (équipe)
24
Discussion
L'objectif de ce travail était de monter qu'il est possible d'avoir des résultats positifs sur les
critères prédictifs de chutes au terme d'un atelier d'équilibre, malgré un état physique et psychique
altéré. Cet objectif a été partiellement atteint. En effet, même si ces critères ont globalement évolué
dans le bon sens, ils n'ont pour autant pas disparu. Si l'on prend pour exemple le "get up and go
test", les résultats lors du bilan final se sont améliorés mais rapportaient encore un temps de
réalisation supérieur à 30 secondes en moyenne, ce qui prédit un risque de forte dépendance au
quotidien. De plus certains critères n'ont pas évolué du tout, tels que le "stop walking when talking
test" et le temps de maintien unipodal. Ce dernier étant plus lié aux gonalgies que présentaient les
trois patientes plus qu'à un manque d'équilibre, il était peu probable qu'il soit amélioré au terme de
la prise en charge.
Le risque de chute n'a donc dans l'absolu pas diminué au terme des 4 semaines d'atelier.
Pourtant, d'après l'évolution positive des capacité motrices (augmentation de la vitesse de marche,
amélioration des réactions d'anticipations posturales et parachutes, ainsi que des scores du Tinetti et
du TMM...) et fonctionnelles (amélioration du temps de TUG, de l'ADL), on peut espérer que la
qualité de la vie quotidienne des patientes soit améliorée. De plus, si l'on se réfère aux résultats de
la Short-FES, l'état psychologique des patientes vis-à-vis de la peur de la chute s'est amélioré, elles
ont pu reprendre confiance en leurs capacités. C'est, je pense, un point essentiel dans ce type de
rééducation, car une personne qui appréhende le moindre déplacement, la moindre activité, a
d'autant plus de risque de re-chuter une fois rentrée au domicile.
Échec de l'amélioration de la capacité à la double tache
L'un des critères prédictifs de chute n'a pas été amélioré au terme des 4 semaines : la
capacité à la double tâche. En effet, le test "stop walking when talking", (le patient arrête de
marcher lorsqu'on lui pose une question) n'a pas été modifié pour les deux patientes chez qui il était
déjà positif lors du bilan de départ. Il semble particulièrement important à travailler, car la majorité
des chutes des patientes sont survenues alors qu'elles marchaient en faisant autre chose en même
temps. Mme G. est tombée en portant un saladier, ou encore en discutant avec sa sœur, Mme R. est
tombée en portant un sac lourd... (Annexe 2) L'acquisition de cette aptitude apparaît comme
25
essentielle pour prévenir la survenue de nouvelles chutes, qui aggraveraient encore l'état fonctionnel
et psychique des patientes.
Cette aptitude doit être acquise durant la rééducation, mais il faut s'assurer que le patient est capable
de la mettre en pratique une fois chez lui : c'est la notion de performance. [18]
Concept de la double tâche
Pour comprendre pourquoi cette capacité ne s'est pas développée au terme de la prise en
charge, il faut se pencher sur le concept lui même.
Définition selon O. Beauchet, G. Berrut : "La double tâche, comme son nom l’indique, se définit
par la réalisation simultanée de deux tâches, l’une dite « primaire » et l’autre dite « secondaire »,
pour lesquelles les modifications des performances sont mesurées. Les paradigmes de double tâche
reposent sur l’hypothèse que deux tâches réalisées simultanément interfèrent si elles utilisent des
sous-systèmes fonctionnels et/ou cérébraux identiques. Dans le cas d’un paradigme mettant en jeu
la marche et une autre tâche, l’interférence repose sur l’hypothèse de la mise en jeu conjointe de
l’attention. La tâche primaire st alors la tâche dite « attentionnelle » et la tâche secondaire est
représentée par la marche. Les inférences observées sont des modifications des performances de
l’une ou des deux tâches qui sont mesurées en comparant les performances sous condition de
simple et de double tâche."[16]
La marche est donc en théorie une activité sans contrôle conscient avec une automatisation
au niveau sous-cortical et médullaire. Avec l’âge, le contrôle cortical de la marche semble
augmenter avec une plus grande mobilisation des ressources attentionnelles.
Certaines études montrent qu'il existe des modifications des comportements moteurs lors de l'ajout
d'une tâche supplémentaire chez le sujet âgé :
− sur le contrôle postural en position debout statique : augmentation des oscillations en tous
sens du tronc (Anderson et coll, 1998)
− sur la marche : élargissement du polygone de sustentation, ralentissement voire arrêt
complet de la marche [15]
Dans ces études, la tâche ajoutée est le plus souvent le calcul mental. En effet, cette activité
réquisitionnerait un grand nombres d'aires cérébrales, comme les structures du langage (aire de
Broca), des zones situées dans les deux lobes pariétaux, une partie du cortex pré moteur et
26
probablement le cervelet [14]. Il est possible que j'ai diminué l'efficacité de mes exercices en
demandant de retrouver des noms de villes ou d'animaux, au lieu de proposer du calcul mental.
Modèle de la double tâche
Il existe plusieurs modèles qui représentent les ressources attentionnelles, j'ai décidé de
m'inspirer du modèle de Kahneman : "L’attention est considérée comme un réservoir dont la
quantité de ressources susceptibles d’être investie dans une tâche est limitée. Le modèle de
réservoir permet d’envisager la réalisation conjointe de deux tâches : lorsque la demande
attentionnelle cumulée de deux tâches n’excède pas les capacités générales, elles peuvent être
réalisées simultanément sans que leurs performances soient diminuées."[17]
Considérons la marche comme la tâche primaire : les patients doivent devenir "expert" dans
cette activité pour pouvoir en diminuer le coût attentionnel, ce qui augmenterai la quantité de
ressource attentionnelle dans le "réservoir" et ainsi permettre l'ajout d'une tâche secondaire comme
la parole ou encore le passage d'un obstacle (trottoir, passage piéton).
Quelles répercussions sur la pratique ?
A la lumière de ces concepts, il suffirait de travailler la marche simple en ligne droite de
façon intensive et répétée, ce qui n'a pas été réalisé en atelier. Cette activité aurait donc pu être
réalisée en dehors des séances de groupes, lors de la prise en charge individuelle où même en
dehors des séances. En tenant compte de la fatigabilité et des temps de repos nécessaires au patient
on lui demande de marcher seul avec les aides techniques habituelles (dès que les conditions de
sécurité sont réunies, le risque de chute doit être quasiment nul). Par exemple, on donne la
consigne : "cet après midi, faites deux aller-retour entre votre chambre et le restaurant, si vous vous
en sentez capable." La marche devra d'abord être réalisée dans les mêmes conditions, jusqu'à ce que
le patient la maîtrise au mieux de ses capacités.
On l'associera ensuite à une tâche secondaire : le calcul mental. Pendant la séance, on demande à la
patiente lors de ses allers-retours habituels "maintenant, comptez à rebours de deux en deux en
partant de cent, tout en continuant à marcher". Une fois cette exercice maîtrisé, il faudra réintégrer
la marche dans la vie quotidienne en l'associant à la parole, du passage d'obstacles, petite marche,
parcours complet, et même en terrain varié (extérieur) en fin de rééducation.
27
Nous retrouvons alors cette notion de participation, le patient doit être capable de réaliser ces
activités seules avant de renter à domicile...
Apport d'une prise en charge pluridisciplinaire
Les kinésithérapeutes n'ont pas le monopole de l'atelier d'équilibre. Dans une optique de
globalité de la rééducation, il semble évident de diversifier les intervenants lors des séances en
groupe, ainsi qu'en prise en charge individuelle. Il faut aussi souligner l'importance de la
communication entre ces différents acteurs, pour permettre une prise en charge cohérente et adaptée
aux possibilités de chaque patient. Il est évident que l'atelier est un outil à utiliser en complément
d'une prise en charge individuelle par chacun des professionnels.
Le médecin
Il est capable, d'après l'anamnèse, les antécédents médicaux et l'examen clinique de
déterminer l'étiologie des chutes. Cela oriente la prise en charge paramédicale et détermine des
objectifs précis et adaptés au patient. Il adapte l'ordonnance pour limiter les prises médicamenteuses
au minimum (rappel : la prise de 4 médicaments par jour augmente le risque de chute). Il peut
également prescrire des compléments alimentaires tels que le calcium et la vitamine D, dont
l'association limiterait le risque de chute. (Boonen, 2006)
L'ergothérapie
Un des facteurs habituel des chutes est le mauvais aménagement du domicile.
L'ergothérapeute peut prodiguer ses conseils, mettre en place des ateliers de situation pratique
(cuisine, toilette...) pour diminuer le risque de chute une fois les patients chez eux.
La psychomotricité
Par l'intermédiaire du corps, le psychomotricien cherche à rétablir le mieux-être, l'équilibre
psycho-corporel de la personne. L'objectif d'un atelier d'équilibre et de prévention de chute pour ce
professionnel est de retrouver une image positive du corps et ainsi regagner une certaine confiance
en soi. Cela passe par un travail sur la respiration qui induit un apaisement émotionnel, une
dédramatisation de la chute par une approche du sol. L'important est de verbaliser les craintes, de
faire réfléchir sur ses peurs.
La psychologie
Les psychologues sont les mieux placés pour faire verbaliser sur la chute et pour gérer le
traumatisme psychique. Il faut répéter qu'une prise en charge motrice seule est ici inadaptée, et que
28
le dépistage et le traitement de la peur de chuter sont essentiels à une reprise des activités
antérieures.
Le suivi diététique
Il est possible de mettre en place des ateliers cuisine en collaboration avec l'ergothérapeute,
ce qui implique un travail d'équilibre en double tache mais aussi de réapprendre à manger équilibré
et en quantité suffisante. En effet, selon la Haute Autorité de Santé, la dénutrition est un facteur de
risque de la chute chez la personne âgée. [4]
Le problème du suivi à domicile
Au terme de leur séjour au centre de rééducation et de réadaptation gériatrique, les patientes
ont amélioré leurs performances en terme d'équilibre, de force musculaire, de souplesse. Mais une
fois de retour à domicile, ne vont-elles pas perdre le bénéfice de la prise en charge rééducative ? Il
semble qu'il soit important de mettre en place un programme d'éducation thérapeutique afin d'éviter
la survenue de nouvelles chutes. Ces récidives pourraient affaiblir les organismes fragilisés par le
vieillissement et les chutes antérieures, mais aussi leur faire perdre la confiance en elles qu'elles ont
pu acquérir au centre. Le cercle du déconditionnement serait alors réenclenché, ce qu'il faut à tout
prix éviter.
29
Conclusion
Cette expérience a été globalement très positive. Elle a montré qu'il est possible d'intégrer
des personnes âgées aux capacités physiques très diminuées dans un atelier d'équilibre. Des bilans
préalables sont toutefois nécessaires afin d'avoir une idée précise des possibilités des participants,
afin d'en adapter les moyens. En effet, proposer un atelier classique tel qu'il est décrit dans la
littérature est impossible, tant au vu des déficiences physiques que des perturbations psychologiques
liées au traumatisme de la chute. La prise en charge de cette peur résiduelle a été l'un des points
essentiels à traiter lors des séances.
Pour répondre à la problématique de départ, il est possible d'adapter un atelier d’équilibre
pour des personnes âgées douloureuses, polypathologiques et à mobilité réduite à certaines
conditions :
− toujours garder à l'esprit que la peur est parfois plus handicapante qu'une déficience
physique.
− Les temps de pause doivent être aménagés pour ne pas trop fatiguer les patientes et risquer
d'aggraver les douleurs
− Une prise en charge antalgique préalable est nécessaire pour réaliser la séance dans de
bonnes conditions
− Faire correspondre les exercices avec les activités de la vie quotidienne : l'objectif est avant
tout fonctionnel
Il faut garder en tête des objectifs réalisables et réalistes : les améliorations sont présentes et
doivent être positivées, mais certaines déficiences ne pourront pas être récupérées. Il s'agit alors de
les compenser, par une prise en charge qui devient alors palliative.
30
Références Bibliographiques
[1] DUEZ M. et al, La prévention des chutes chez la personne âgée et la kinésithérapie,Revue médicale Bruxelles, 2003, p. 223-30
[2] Dr D CHANE TENG, Étiologie des chutes et instabilités de la personne âgée, Kinésithérapie
scientifique n°497, 2009, p. 5-12
[3] F. MOUREY, Rééducation en gériatrie, kinésithérapie-Médecine physique –réadaptation, 2009
[4] Recommandations pour la pratique clinique : Prévention des chutes accidentelles chez la
personne âgée [en ligne], Novembre 2005, Disponible sur Internet :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Prevention_chutes_recos.pdf
[5] MOUREY F, Évaluation clinique de l'équilibre chez le sujet âgé, Kinésithérapie la revue, n°103,
2010, p. 18-22
[6] MOUREY F, Rééduquer la marche et la peur de chuter chez le sujet âgé : évaluations,
techniques, limites, Kinésithérapie Scientifique n°492, 2008, p 23-24
[7] DUREYSSEIX M., Outil pédagogique pour la prise en charge kinésithérapique de la personne
âgée, Kinésithérapie Scientifique n°491, 2008, p, 11-16
[8] Personnes âgées, maintient de l'autonomie [en ligne], 2010, disponible sur internet :
http://www.afrek.org/notre-base-de-donnees/cat_view/43-fiches-de-procedures/77-personnes-agees-
maintien-de-lautonomie
[9] OUTHOUMPHONE B, et al, L'Homme debout : se relever du sol, Kinésithérapie Scientifique
n°497, 2009, p, 24-30
[10] The Short FES-I: a shortened version of the fall efficacy scale-international to assess fear of
falling [en ligne], Novembre 2007, disponible sur internet:
http://ageing.oxfordjournals.org/content/37/1/45.full.pdf+html
[11] Mary E. Tinetti, M.D., Mark Speechley, Ph.D., and Sandra F. Ginter, R.N, Risk Factors for
Falls among Elderly Persons Living in the Community, The new England Journal of Medicine,
n°319, Décembre 1988, p.1701-1707
31
[12] Podsiadlo, D., Richardson, S. The timed ‘Up and Go’ Test: a Test of Basic Functional Mobility
for Frail Elderly Persons. Journal of American Geriatric Society. 1991; 39:142-148
[13] L Lundin-Olsson, L Nyberg, Y Gustafson. 'Stops walking when talking' as a predictor of falls
in elderly people. Lancet, n°349, 1997, p. 617
[14] Slightly adapted. Katz S., Down, TD, Cash, HR, et al. (1970) progress in the development of
the index of ADL. Gerontologist, n°10, 1970, p. 20-30
[15] P. Koskas, S. Saad, S. Belqadi, O. Drunat, Analyse clinique au cours d’une marche simple et
avec une double tâche chez une population de sujets âgés ambulatoires consultant en gériatrie,
Revue neurologique n°166, 2010, pp. 321-327
[16] O. Beauchet, G. Berrut, Marche et double tâche : définitions, intérêts et perspectives chez le
sujet âgé, Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement n° 4, 2006, pp. 215-225
[17] Regnaux JP, Les contributions des ressources attentionnelles dans le contrôle de l’équilibre et
de la marche, Kinésithérapie scientifique n°443, 2004, pp. 13-17
[18] Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé [en ligne], 2000,
disponible sur internet : http://www.who.int/icidh
32
Annexes
Annexe 1 : Traitements en coursMédicament dont la prise augmente le risque de chute
Mme G.
Antalgique : Dafalgan©
De l’insuffisance cardiaque et de l’hypertension artérielle : Kardegic ©, Corvasal ©, Lasilix©,
Coaprovel©, Sectral©
De l’insuffisance veinolymphatique : Daflon©
Antidepresseur : Seroplex©
Somnifère : Imovane©
Antiacide : Inexium©
Laxatif : Movicol©
Vitamines : Uvedose©
Anti-histaminique : Aerius©
Mme R.
Antalgique : Dafalgan©, Contramal©
De l’insuffisance cardiaque et de l’hypertension artérielle : Amlor©, Atacand©, Kredex©,
Previscan©
De l’insuffisance rénale : Burinex©
Anti-épileptique : Rivotril©
Somnifère : Imovane©
Anti-histaminique : Clarityne©
Anti-acide : Inexium©
33
De l’hyperkaliémie : Kayexalate©
De l’arthrose : Piasclédine©
De l’asthme : Becotide©
Des troubles de l’absorption intestinale : Speciafoldine©
Oxygène : 2 litres, la nuit seulement.
Mme M.
Antalgique : Dafalgan©
Somnifère : Imovane©
De l’insuffisance veinolymphatique : Daflon©
De l’insuffisance cardiaque et de l’hypertension artérielle : Amlor©
De l’infection urinaire : Noroxine©
Annexe 2 : AnamnèseMme G.
Patiente de 86 ans, adressée au centre de rééducation suite à la pose d’une prothèse intermédiaire de
hanche droite le 23 mai sur fracture du col du fémur. Cette fracture est survenue suite à une chute de
Mme G. à son domicile, due à la précipitation alors qu’elle portait un plat tout en marchant. Avant
cet accident, elle se déplaçait avec une canne simple en intérieur et en extérieur.
Elle est veuve, à une fille et vit dans un pavillon de plain-pied.
Antécédents de chutes :
o Quelques chutes à vélo entre 60 et 80 ans traumatismes légers (ecchymoses)
o Deux chutes dans la rue en trébuchant sur un trottoir alors qu’elle discutait après 80 ans.
o Sur une terrasse chez sa sœur : chute en avant alors qu’elle marchait tout en discutant.
34
o Chute il y a un an et demi après avoir trébuché sur une barre de porte, due à la précipitation
(voulait répondre au téléphone) et à un mauvais chaussage, ayant entraîné une fracture du poignet
gauche.
o Chute le 23 mai 2010 chez elle due sans doute à la précipitation, ayant entraîné une fracture
du col du fémur droit.
Mme M.
Patiente de 90 ans, adressée au centre pour la rééducation suite à l’ostéosynthèse d’une fracture du
col fémoral gauche par la mise en place d’une prothèse totale de hanche le 9 juin 2010. Cette
fracture est survenue suite à une chute chez sa fille alors qu’elle se relevait des toilettes.
Mme M. a chuté plusieurs fois depuis une quinzaine d'années, sans gravité mis à part une fracture
du tibia gauche en 1999. Il y a un an, après avoir chuté dans les escaliers de son immeuble, elle
refuse de sortir de chez elle seule.
Mme M. est retraitée employée des postes, veuve, a une fille et vit dans un appartement au 5ème
étage avec ascenseur, mais avec quelques marches d’accès en intérieur.
Antécédents de chutes
o Plusieurs chutes sans traumatisme : en trébuchant sur des trottoirs, dans le train… (Les
données sont peu précises car Mme M. est plutôt confuse à ce sujet et je n’en retrouve nulle trace
dans son dossier médical).
o 1999 : chute à vélo ayant entraîné un fracture du tibia gauche
o Ces 5 dernières années : quelques chutes dans les escaliers entre l'ascenseur et la porte de son
appartement : ne veut plus sortir de chez elle.
o Chute dans les toilettes chez sa petite fille le 9 juin 2010 alors qu’elle tentait de se relever :
fracture du col du fémur gauche.
Mme R.
Patiente de 79 ans, adressée au centre pour la rééducation d’une gonarthrose gauche.
Depuis 2003, les chutes de Mme R. ont entraîné une fracture bi malléolaire à droite et fracture de la
clavicule droite (2003), la ré opération de la cheville droite et greffe de tissus suite à une nécrose
35
(2005), une fracture cervicale l’obligeant à 4 mois d’hospitalisation avec port d’un corset, puis
d’une minerve pendant 2 mois (2006), la fissure d’un plateau tibial de son genou gauche (2010).
Elle présente une omarthrose bilatérale, une prothèse totale de genou droit posée en 2000.
Mme R. est mariée, son mari atteint de la maladie d’Alzheimer vit dans une maison de retraite à
quelques kilomètres de chez elle. Elle a six enfants, dont une fille chez qui elle vit depuis 2 ans.
En plus de vouloir remarcher, elle attend de la rééducation de soulager sa douleur au genou gauche.
Antécédents de chutes
o En 2003 : chute dans les escaliers chez elle alors quelle portait un sac lourd : fracture bi
malléolaire à droite et fracture de la clavicule droite
o En 2005 : glisse sur son tapis en sortant de la salle de bain : ré opération de la cheville droite
et greffe de tissus suite à une nécrose.
o En 2006 : chute dans des escalators après avoir raté une marche : fracture cervicale
l’obligeant à 4 mois d’hospitalisation avec port d’un corset, puis d’une minerve pendant 2 mois.
o En mai 2010 : chute dans sa chambre alors qu’elle était hospitalisée pour la prise en charge de
son insuffisance cardiaque, due selon elle à la douleur à son genou : cette chute a entraîné une
fissure d’un des plateaux tibiaux de son genou gauche.
Annexe 3 : Auto questionnaire d'évaluation de la qualité de vie
• Qu’est ce qui vous a plu ou déplu lors de ces ateliers ?
• Estimez vous que l’atelier a amélioré votre équilibre ?
• Estimez vous que l’atelier a amélioré votre confiance en vous ?
• Pensez vous avoir moins peur de chuter ?
• Pensez vous être capable de vous relever en cas de chute ?
• Êtes vous capable de réaliser certaines activités que vous ne faisiez plus depuis votre chute ?
(prendre les escaliers, vous déplacer en marchant, aller aux toilettes ou vous laver seule…)
• Qu’auriez vous aimé travailler en plus ? Y aurait-il des choses à améliorer ?
36
