Z. Abuzarifa, S. El mouhadi, S. Daou, S. Derhy, N. Colignon, L. Arrivé, Y. Menu

Hôpital Saint Antoine - Paris

Connaître les causes des cholangites ischémiques.

Connaître la sémiologie d’une cholangite ischémique en cholangio-IRM.

Définition : Atteinte des voies biliaires secondaire à un trouble de l’apport sanguin artériel.

Rappel anatomique :

Les voies biliaires sont vascularisées exclusivement à partir du sang artériel à travers un réseau d’artérioles et capillaires (plexus péribiliaire).

Le diagnostic repose sur l’association de plusieurs

éléments:

- Le contexte clinique +++

- Le bilan biologique : élévation des GGT et de la

bilirubine

- Imagerie: principalement la cholangio-IRM

La C-IRM permet d’individualiser deux formes :

- Forme sténosante : prédominant souvent à la

convergence et aux canaux droit et gauche.

- Forme nécrosante : atteinte diffuse avec

fréquence des débris endobiliaires et des abcès

biliaires.

Les atteintes associées (sur les séquences

injectées) :

- la thrombose artérielle et l’ischémie hépatique

- les malformations vasculaires (Rendu Osler).

- Les biliomes et les abcès biliaires.

- Locales :

- Transplantation hépatique +++

- Chimio-embolisation hépatique.

- Duodéno-pancréatectomie céphalique

- Radiofréquence.

- Générales :

- la maladie de Rendu Osler

- dans les conséquences d’une défaillance cardio-

circulatoire (malade en réanimation, brûlé, …)

Les atteintes biliaires sont les complications les plus fréquentes des transplantés.

La cholangite ischémique est la deuxième complication après les fuites biliaires.

Habituellement, la cholangite ischémique est tardive.

Mécanisme :

- Thrombose de l’artère hépatique : chirurgie de reconstruction ou sepsis. Dans ce cas l’atteinte est de type sténosante.

- Atteinte des artères de petit calibre : lésion de préservation-répercussion, rejet (aigu ou chronique). Dans ce cas l’atteinte est de type nécrosante.

Anomalies des voies biliaires au dessus de l’anastomose, prédominant sur les canaux droit et gauche

C-IRM réalisée à 3 ans après TH pour cholestase

C-IRM de contrôle à 4 ans après

TH.

Aggravation des lésions biliaires et présence de calculs au-dessus de l’anastomose

Aspect irrégulier et dilaté de l'ensemble des VBIH avec de multiples sténoses étagées.

C-IRM T2

Sténose biliaire proximale et centrale des canaux hépatiques droit et gauche, avec une dilatation plus marquée au niveau de la sectorielle antérieure droite, avec atrophie des segments correspondants.

C-IRM T2

Aspect irrégulier et dilaté de l'ensemble des VBIH avec sténoses proximale et centrale des canaux hépatiques droit et gauche.

C-IRM T2

Multiples sténoses dispersées sur l'ensemble de l'arbre biliaire avec quasiment non visualisation de la convergence

C-IRM T2

IRM initiale post-DPC: aspect de cholangite ischémique

15 jours plus tard: aggravation de la dilatation et des sténoses des VBIH.

mécanisme :

Occlusion et nécrose des canaux biliaires et des petites artères hépatiques.

La drogue (chimiothérapie) et l’agent embolisant ainsi que le cathétérisme artériel sont incriminés.

Dilatation focale et sténose des voies biliaires (flèches)

C-IRM T2

Calcul ou boue biliaire en hyper signal T1 fat sat

T1 fat sat

Sténoses biliaires centrales avec dilatation biliaire en amont. Canal hépatique gauche non dilaté.

C-IRM

Nodule de CHC

T1 gado art

Calcul ou boue biliaire en hypersignal T1 fat sat

T1 fat sat

Dilatation des VBIH convergeant vers une zone de sténose sur la tranche d’hépatectomie gauche

C-IRM T2

Nodule de CHC

IRM avant CHE

C-IRM T2

Dilatation des VBIH au niveau du dôme (tête de flèche) avec biliomes (flèche)

Mécanisme : diminution du débit hépatique et

splanchnique par les vasopresseurs et

diminution du retour veineux par la ventilation

mécanique synthèse des facteurs de la

régénération et de l’inflammation = fibrose des

parois des canaux biliaires.

Sténoses serrées intéressant l'ensemble des voies biliaires intra-hépatiques

C-IRM T2

Calculs de la VBP et de la VB.

L’atteinte hépatique est la conséquence des

fistules artério-porto-sus hépatiques.

Mécanisme : Hypoperfusion des plexus

artériels péribiliaires par vol artériel (sang qui

va directement de l’artère hépatique aux

branches portales ou veineuses hépatiques via

les fistules)

Sténose des canaux biliaires droit et gauche et sténoses proximales des voies biliaires intrahépatiques.

C-IRM T1 gado temps art

Artère hépatique de gros calibre (flèche) et des fistules artério-portes à droite

La cholangio-IRM est un examen non invasif et

reproductible pour le diagnostic des

cholangites ischémiques

La cholangite ischémique est de cause presque

toujours iatrogène.

Penser à la cholangite ischémique après

transplantation hépatique.

Penser à la cholangite ischémique lorsque

l’atteinte est centrale ou focale sur la c-IRM.

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