prcise le terme exact de la grossesse avec la date des dernires
rgles antcdents obsttricaux, antcdents de placenta prvia,
d'hypertension gravidique, de cicatrices utrines antcdents
personnels de trouble de la coagulation ou de pathologie Cervicale
(dysplasie, ectropion,) antcdents personnels ou familiaux de
pr-clampsie ou d'clampsie, de diabte gestationnel et
pr-gestationnel
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En faveur d'un hmatome rtro placentaire : Hmorragie de sang
noirtre, incoagulable, peu abondante, Associe douleurs utrines
brutales, permanentes, qui dominent le tableau, Retentissement
maternel svre et sans rapport avec l'abondance des hmorragies :
femme prostre, tat de choc, tachycardie mais TA variable, parfois
leve (HTA gravidique), Contracture utrine permanente et douloureuse
(ventre de bois), Activit cardiaque ftale non perue (ftus mort)
dans les formes svres, souffrance ftale aigu (anomalies du RCF)
dans les formes moyennes.
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L'chographie confirme le diagnostic, participe au bilan,
recherche la vitalit ftale. Elle permet aussi de faire le
diagnostic diffrentiel avec le placenta prvia. L'image
caractristique d'hmatome est une zone linaire bien limite, vide
d'cho.
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Coupe longitudinale du placenta et de l'utrus montrant
l'hmatome rtro placentaire (ou le dcollement prmatur du placenta
non bas insr) 33 semaines d'amnorrhe
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Hmatome rtro placentaire central et massif
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La prise en charge impose : une ranimation avec remplissage
vasculaire de macromolcules et de transfusions vacuation de l'utrus
: - si l'enfant est vivant avec signe de souffrance, une csarienne
doit tre pratique - si l'hmatome rtro-placentaire a entran la mort
du foetus, il faut s'efforcer d'obtenir l'accouchement par les
voies naturelles
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Aprs l'accouchement par voie basse ou par csarienne, la
ranimation maternelle doit tre poursuivie jusqu' la normalisation
des troubles de la coagulation et de la fonction rnale. Lors d'une
grossesse ultrieure, une surveillance intensive s'impose en raison
du risque de rcidive de l'hmatome rtro- placentaire. Ce risque est
diminu avec l'utilisation de l'aspirine la dose de 100 mg par jour
partir de 12 semaines d'amnorrhe.
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L'insertion basse du placenta est favorise par : la multiparit
l'ge maternel avanc l'antcdent de fausse-couche l'antcdent de
curetage, d'interruption volontaire de grossesse les grossesses
multiples l'antcdent de csarienne ( utrus cicatriciel ) le
tabac
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En faveur d'un placenta prvia : Contexte : le plus souvent
multiparit. Hmorragie de sang rouge, au dbut modre, puis plus ou
moins abondante, indolore, spontane, d'apparition brutale, ayant
tendance rcidiver, Souvent associe des contractions utrines, mais
sans douleurs utrines permanentes, Retentissement maternel en
rapport avec l'abondance des hmorragies : pouls acclr, tension
artrielle normale ou abaisse, Utrus souple (entre les contractions)
et indolore, prsentation souvent anormale, Activit cardiaque ftale
bien perue (absence de souffrance ftale associe).
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Cette image montre l'insertion anormale du placenta ; il
s'insre sur la paroi postrieure du segment infrieur, mais il ne
recouvre pas l'orifice interne du col utrin ; la distance qui le
spare de cet orifice est de 12 mm
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En dehors d'hmorragie cataclysmique qui ncessite une extraction
ftale en urgence, dans les autres cas, et quand le ftus est un
prmatur, il faut tre conservateur chaque fois que possible :
hospitalisation + repos strict au lit surveillance maternelle :
pouls, tension artrielle, numration formule sanguine pose d'une
voie veineuse tocolytique (btamimtiques en dehors d'anmie)
surveillance ftale : hauteur utrine, rythme cardiaque ftal 2 ou 3
fois par jour,
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test de Kleihauser la recherche d'hmorragie ftale maturation
pulmonaire si le terme est infrieur 34 semaines : 12 mg de
Btamthasone en intramusculaire, 2 injections 24 heures
d'intervalle, rpter toutes les semaines, 4 cures au maximum Ces
mesures permettent le plus souvent d'attendre 37 semaines
d'amnorrhe, terme auquel la grossesse peut tre interrompue le plus
souvent par csarienne.
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Points forts retenir L'hmorragie du troisime trimestre est
souvent due une cause bnigne en dehors du placenta prvia et de
l'hmatome rtro placentaire Le diagnostic du placenta prvia est
chographique. Le pronostic maternel est conditionn par l'importance
de l'hmorragie Un hmatome rtro placentaire est de diagnostic avant
tout clinique. Le pronostic ftal est sombre. Le pronostic maternel
est conditionn par le choc hypovolmie et les troubles de la
coagulation
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Mme J, 29 ans, deuxime geste primipare, est vue en urgence 33
semaines d'amnorrhe en raison d'hmorragies gnitales d'apparition
brutale avec des douleurs pelviennes. Que recherchez- vous
l'interrogatoire l'examen clinique ?
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1)Interrogatoire : Analyse smiologique des hmorragies et des
ventuels signes d'accompagnement : - Histoire de la grossesse :
hmorragies antrieures ? HTA gravidique ? antcdents obsttricaux, -
Circonstances d'apparition des hmorragies, couleur et abondance
Douleurs utrines permanentes ? contractions utrines ?
Retentissement maternel des hmorragies : asthnie, palpitations,
dyspne, tat de choc. Retentissement ftal : mouvements actifs ?
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2) Examen clinique : LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il
existe une suspicion de placenta prvia, - Etat maternel : pouls,
tension artrielle, tat gnral, - Recherche des bruits du cur ftaux,
- Palpation de l'utrus : souple ou contractur ? mesure de la
hauteur utrine : - Inspection du col aprs mise en place prudente
d'un spculum -> limine une cause cervicale : cervicite, polype,
cancer.
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L'examen au spculum montre que l'hmorragie est d'origine endo-
utrine. Enumrez les arguments cliniques en faveur d'un placenta
prvia et ceux en faveur d'un hmatome rtro placentaire.
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1)En faveur d'un placenta prvia : Contexte : le plus souvent
multiparit. Hmorragie de sang rouge, au dbut modre, puis plus ou
moins abondante, indolore, spontane, d'apparition brutale, ayant
tendance rcidiver, Souvent associe des contractions utrines, mais
sans douleurs utrines permanentes, Retentissement maternel en
rapport l'abondance des hmorragies : pouls acclr, tension artrielle
normale ou abaisse, Utrus souple (entre les contractions) et
indolore, prsentation souvent anormale, Activit cardiaque ftale
bien perue (absence de souffrance ftale associe).
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2) En faveur d'un hmatome rtro placentaire : Contexte : le plus
souvent primiparit. Hmorragie de sang noirtre, incoagulable, peu
abondante, Associe douleurs utrines brutales, permanentes, qui
dominent le tableau, Retentissement maternel svre et sans rapport
avec l'abondance des hmorragies : femme prostre, tat de choc,
tachycardie mais TA variable, parfois leve (HTA gravidique),
Contracture utrine permanente et douloureuse (ventre de bois),
Activit cardiaque ftale non perue (ftus mort) dans les formes
svres, souffrance ftale aigu (anomalies du RCF) dans les formes
moyennes.
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L'examen montre une hmorragie de sang rouge, indolore, de
moyenne abondance. L'utrus est souple. L'activit cardiaque ftale
est bien perue. Quelles mesures prenez-vous immdiatement ? L'examen
montre une hmorragie de sang rouge, indolore, de moyenne abondance.
L'utrus est souple. L'activit cardiaque ftale est bien perue.
Quelles mesures prenez-vous immdiatement ?
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1)Hospitalisation : Ses objectifs : tablir un diagnostic
tiologique, juger de l'volution spontane de l'hmorragie, guider la
ranimation maternelle, valuer l'tat ftal (prvoir la ncessit d'une
extraction ftale en urgence) : Consultation d'anesthsie, Voie(s)
d'abord veineuse(s) de gros calibre, pour permettre un remplissage
vasculaire par macromolcules ou une transfusion de concentrs
globulaires Bilan propratoire, groupe Rhsus, agglutinines
irrgulires, bilan de coagulation complet, bilan hpatique et rnal,
2) Si ge gestationnel < 34 SA (comme ici) : corticothrapie
prnatale +++ pour prvention de la maladie des membranes
hyalines.
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3) Pour guider l'enqute tiologique et valuer le bien tre ftal :
Echographie obsttricale : - Prcise la position du placenta :
placenta prvia (insr sur le segment infrieur) ? Si oui,
localisation exacte par rapport l'orifice cervical, Recherche un
hmatome rtro placentaire, en fait rarement visible, -Echographie
complte avec, notamment, recherche d'un retard de croissance
intra-utrin et tude Doppler des artres utrines. Enregistrement
cardiotocographique : contractions utrines ? altration du rythme
cardiaque ftal :tachycardie, trac plat, ralentissements ?
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Quelle est votre hypothse diagnostique principale ? Discutez
les diagnostics diffrentiels possibles et les lments en leur
faveur.
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1-Un placenta prvia. L'examen essentiel est l'chographie, qui
montre que le placenta s'insre en partie ou en totalit sur le
segment infrieur, de localisation antrieure, postrieure, et prcise
son sige exact par rapport au col utrin : placenta latral,
marginal, recouvrant (partiel ou total). Si le placenta est
normalement insr, il faut discuter deux diagnostics :
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2-Une forme incomplte d'hmatome rtro placentaire. En faveur de
cette hypothse : anomalies de la contraction utrine (contractions
hyper cintiques, pisodes d'hypertonie) et du RCF (tachycardie, trac
plat, ralentissements, ), contexte "vasculaire" : HTA gravidique,
RCIU, Doppler utrin altr, antcdents obsttricaux similaires,
anomalies biologiques frquentes : thrombopnie, troubles du bilan de
coagulation, perturbation du bilan hpatique et rnal. 3-Un hmatome
dcidual marginal. Le tableau clinique est celui d'un placenta
prvia. C'est un diagnostic d'limination.
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L'chographie montre un placenta prvia recouvrant totalement
l'orifice interne du col. L'enregistrement cardiotocographique
montre des contractions utrines rgulires et un rythme cardiaque
ftal normal. Quelles mesures prenez-vous dans l'immdiat ?
L'chographie montre un placenta prvia recouvrant totalement
l'orifice interne du col. L'enregistrement cardiotocographique
montre des contractions utrines rgulires et un rythme cardiaque
ftal normal. Quelles mesures prenez-vous dans l'immdiat ?
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1)Repos strict au lit, 2) Traitement tocolytique car les
contractions utrines sont probablement le facteur dclenchant de
l'hmorragie. Les btamimtiques sont les tocolytiques de rfrence mais
tendent tre remplaces par les anticalciques et les antagonistes de
l'ocytocine 3) Recherche et traitement d'une infection
intercurrente (urinaire surtout) qui pourrait tre le facteur
dclenchant des contractions utrines et, indirectement, de
l'hmorragie. Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spculum
pour valuer la participation ftale l'hmorragie, 4) Surveillance
troite car les hmorragies peuvent s'aggraver ou rcidiver sur un
mode cataclysmique exigeant alors une csarienne pour sauvetage
maternel et ftal en urgence.
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Les hmorragies cdent rapidement. La surveillance maternelle et
ftale est satisfaisante. Que prvoyez-vous pour la suite de la
grossesse ? Les hmorragies cdent rapidement. La surveillance
maternelle et ftale est satisfaisante. Que prvoyez-vous pour la
suite de la grossesse ?
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1) Dans l'immdiat : Gagner du temps pour obtenir une naissance
un terme le plus loign possible de la grande prmaturit : -
Poursuivre la surveillance en milieu hospitalier avec repos strict.
- Risque possible de rcidive brutale des hmorragies, parfois sur un
mode cataclysmique, avec indication de csarienne en urgence. 2)
Pour l'accouchement : - La position du placenta interdit un
accouchement par les voies naturelles, - Prvoir une csarienne
prophylactique vers 38 semaines d'amnorrhe.