CR n°2 – GROUPE PROJET -
REFERENTIEL QUALITEGuide pour une autoévaluation des activités et de la qualité
des prestations
ARIMC - RA(Version 2)
ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire Juin 2008
CR n°1 – GROUPE PROJET
SOMMAIRE
ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire JUIN 2008
CR n°1 – GROUPE PROJET
LA DEMARCHE D’EVALUATION INTERNE
Afin d’évaluer les activités et la qualité des prestations de l’établissement, le présent guide d’autoévaluation (ou référentiel qualité) propose l’analyse de six dimensions spécifiques :
DIMENSION I. LA PERSONNE ACCUEILLIE
DIMENSION II. CADRE DE VIE
DIMENSION III. DROIT ET PARTICIPATION DES USAGERS
DIMENSION IV. LA PLACE DE L'ETABLISSEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT
DIMENSION V. MANAGEMENT
DIMENSION VI. GESTION ADMINISTRATIVE ET COMPTABLE
Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du niveau de réalisation de l’indicateur.
Une auto évaluation guidée
La démarche d’évaluation consiste à rendre compte du fonctionnement de l’établissement en terme de conformité : conformité aux obligations légales et réglementaires, conformité aussi aux « bonnes pratiques professionnelles ». L’autoévaluation (ou « évaluation interne ») est la première étape de la démarche d’amélioration continue mise en œuvre au sein de l’établissement.
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L’autoévaluation se déroule de la façon suivante :1) Analyse du référentiel
Le référent qualité (ou toute autre personne chargée de la conduite de l’autoévaluation) présente chaque indicateur du référentiel aux personnels concernés (groupe(s) d’autoévaluation) : présentation du cadre réglementaire et/ou des enjeux en terme de qualité du point de vue de la personne accompagnée.
2) Observation de la réalitéLe référent qualité fait un état des pratiques actuelles : il « laisse la place à l’échange, au débat et à la confrontation des points de vue1 » ; il sollicite des commentaires pour justifier les différents constats.
3) Comparaison de la réalité au référentiel Il recueil et analyse les autoévaluations ; il compare avec le groupe ces évaluations aux exigences en matière de « bonnes pratiques professionnelles ».
Le principe de notationLa notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le principe de notation est le suivant :
1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non.2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante :
Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée. Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est
non : aucun point n’est affecté.3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.
1 Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, version n°1 – septembre 2006
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Dimension I : LA PERSONNE ACCUEILLIE
Critère 1 : L’admission
Critère 2 : Le projet personnalisé
Critère 3 : le dossier de l’usager
Critère 4 : La sortie
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CR n°1 – GROUPE PROJETCritère 1 : l’admission
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Les étapes de l’admission sont identifiées dans une procédure
Procédure d’admission
2 La recevabilité de la demande, étudiée au regard du dossier médical, est communiquée à l’usager
Procédure d’admission
3 Les critères d’admissibilité et les modalités de l’admission sont rédigés et communiqués à l’usager
- Procédure d’admission- Livret d’accueil
4 L’adéquation besoins de l’usager/prestation offerte est vérifiée : Etude du dossier de l’usager Consultation médicale Stage de pré admission
- Procédure d’admission
5 Le service est présenté à l’usager : une visite du site est organisée et un dossier d’accueil est lui remis.
- Livret d’accueil, règlement de fonctionnement, Charte des droits et des libertés de la personne accueillie- Planning des
visites6 Le service s’assure que l’usager ait
compris le contenu du livret d’accueil et soit informé de ses droits.
Livret d’accueil
7 Un retour d’informations concernant une éventuelle non admissibilité est
Courrier
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expliquée et argumentée. Une réponse claire est donnée à l’usager.
8 La personne est informée des possibilités qui lui sont offertes dans le cadre d’une réorientation
Courrier
9 Le directeur prononce l’admission, un avis consultatif est demandé à l’équipe
Courrier
10
Dans la phase d’admission, une procédure définit le circuit du dossier de la personne
Procédure « Dossier -admission »
11
A son arrivée dans l’établissement, la personne est attendue. Tous les membres de l’équipe sont informés de l’arrivée du nouvel usager et veillent à la qualité de son intégration dans l’établissement.
Procédure d’admission
12
Les informations sur l’usager ont été transmises à l’équipe
CR réunionDossier avec feuille émargement
13
Accueil d’urgence : Une réflexion est conduite dès l’arrivée de l’usager afin d’organiser sa sortie, en partenariat avec le service social, partenaires internes ou externes
Prc partenaire
13 bis
Accueil « temporaire » des usagers d’un autre établissement : la continuité de la prise en charge est garantie
Procédure « Accueil temporaire interne »
14
Une contractualisation des modes d’accompagnement est formalisée
Contrat de séjour, contrat d’aide et de soutien
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dans le mois qui suit l’admission de l’usager (contrat de séjour, contrat d’aide et de soutien ou DIPC)
DIPC
15
Dans les 6 mois qui suivent l’admission de l’usager, un projet personnalisé est mis en place. Les points importants du projet individualisé font l’objet d’un avenant au contrat de séjour
Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement (PPA)
16
Un référent est nommé dès l’arrivée de l’usager
Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement (PPA)
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Critère 2 : le projet personnalisé
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve
Points Score Commentaires
1 Chaque usager2 bénéficie d’un accompagnement individualisé. Les objectifs de l’accompagnement ainsi que les moyens de leur mise en œuvre sont formalisés dans un projet incluant le PSP3
PPA
2 L’usager est associé à la définition des axes du projet d’accompagnement. La mise en œuvre du projet est conforme à la Loi du 4 mars 20024.
Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement
3 Une copie du document projet est remise à l’usager
Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement
4 Une évaluation pluridisciplinaire annuelle permet l’actualisation du projet
CR réunion bilan
4 bi
La participation de l’usager au bilan du projet est modulable en fonction de son
2 Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons : Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli) Usager secondaire, la famille ou le représentant légal
3Projet de Soin Personnalisé4La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son accompagnement (principe du consentement éclairé)
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CR n°1 – GROUPE PROJETs état de santé
5 En cas d’absence, la restitution du contenu de la réunion bilan est assurée auprès de l’usager principal et/ou secondaire
6 La planification des réunions bilan permet aux professionnels de préparer la réunion
Planning des réunions
7 Des partenaires extérieurs sont sollicités pour mettre en œuvre les réponses spécifiques non couvertes par les missions de l’établissement.
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CR n°1 – GROUPE PROJETCritère 3 : le dossier de l’usager
N°
Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Une procédure de constitution et de gestion du dossier de l’usager est définie et appliquée par l’ensemble des professionnels
Procédure « gestion du dossier de l’usager »
2 Le dossier de l’usager, individuel et unique, regroupe l’ensemble des documents relevant des domaines administratif, paramédical, socio éducatif et de soins
Procédure «gestion du dossier de l’usager »
3 Les éléments du dossier de l’usager sont consultables en interne par l’équipe pluridisciplinaire, conformément à la procédure
Procédure «gestion du dossier de l’usager »
4 Les écrits professionnels prennent en compte le droit d’accès des usagers à leur dossier
5 La consultation des éléments du dossier par l’usager principal et / ou secondaire est définie dans une procédure écrite
Procédure « Consultation du dossier »
6 Les règles de consultation des données médicales d’un usager sont connues par les différents intervenants
Procédure « Consultation du dossier »
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7 Le dossier est classé dans un lieu sécurisé qui en garantit la confidentialité
Lieu de classement
8 Le dossier papier et le dossier informatique sont identiques
9 Les dossiers sont déclarés à la CNIL, conformément à la loi du 6 janvier 1978
10
Une « revue » de dossier est organisée une fois par an
CR de revue de dossiers
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CR n°1 – GROUPE PROJETCritère 4 : la sortie
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Une procédure organise le processus de sortie
Procédure « sortie »
2 Le projet de sortie est un support à la prise de décision de la CDPH et en tant que tel il fait l’objet d’un travail approfondi en équipe pluridisciplinaire
3 En cas de départ (rupture de contrat) l’usager est informé des orientations possibles
4 Les liens avec les partenaires extérieurs sont garantis
Procédure « sortie »
5 Le départ de l’usager s’effectue seulement si l’usager dispose d’une solution alternative
6 L’organisation de la sortie respecte le rythme de l’usager
7 L’accompagnement des usagers en fin de vie fait l’objet d’une procédure
Procédure « Accompagnement de l’usager en fin de vie »Protocole « Prise en charge des troubles psychologiques »
8 Les salariés sont formés aux problématiques d’accompagnement
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des usagers en fin de vie
9 Un soutien psychologique adapté est organisé pour les usagers et les professionnels
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Dimension II : LE CADRE DE VIE
Critère 1 : Locaux et gestion des espaces
Critère 2 : Les abords de l’établissement
Critère 3 : L’accessibilité
Critère 4 : La restauration
Critère 5 : La lingerie
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Critère 1 : Locaux, gestion des espaces
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Chaque usager dispose d’une chambre individuelle avec sanitaires privatifs (secteur adulte)Le matériel médical adapté aux besoins de l’usager est installé dans chaque chambreL’établissement propose aux usagers de personnaliser leur chambre en matière de mobilier et de décoration.
Les portes des chambres sont fermées à clefs. Les dispositifs d’ouverture, fermeture ainsi que l’aménagement de la chambre sont adaptés au handicap de l’usager
Badge – commande à distances en approche…
Les locaux sont adaptés aux différentes prises en charge (toilette, change, lieux de vie…)Les espaces de soin sont identifiés. Les surfaces des locaux permettent une prise en charge de qualité. Des espaces de rangement pour le matériel de soin sont prévus
Le libre accès de la famille à la chambre de l’usager est garanti
Règlement de fonctionnement
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Les lieux collectifs sont conformes aux normes d’aisance du code de la construction
Dans les lieux collectifs, des espaces personnels de rangement sont aménagés
Une chambre est réservée à l’accueil d’urgence
Le service garantit à l’usager la liberté de se déplacer dans l’établissement
Recommandations de HAS – Nov. 2004
L’ensemble des locaux est en conformité par rapport aux normes de sécurité et aux normes sanitaires
Les locaux répondent à des normes de confort en matière d’insonorisation, climatisation, ventilation, chauffage, lumière
Les principes de différenciation et de modularité permettent une articulation entre les espaces singuliers et les espaces collectifsL’établissement prend en compte les besoins en matière de réparation des locaux et matériels dans les 48h La maintenance est réalisée par des personnels habilitésDes contrats de maintenance garantissent le bon fonctionnement et la sécurité des installations (chaufferie, VMC …)
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CR n°1 – GROUPE PROJETL’entretien des locaux se fait conformément aux normes HACCP
Guide des bonnes pratiques HACCP
Le personnel d’entretien veille au respect des affaires personnelles de l’usagerUn plan de nettoyage assure la sécurité des usagers et la traçabilité des activitésLe traitement des déchets spéciaux fait l’objet d’une procédure
Procédure traitement des déchets
Un coin repos est prévu pour le personnel
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Critère 2 : Les abords de l’établissement
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Les lieux de vie sont ouverts vers l’extérieur
2 Les espaces extérieurs sont délimités
Les abords sont sécurisés (pas de danger routier)
Un plan de circulation des véhicules est défini
Plan
Un parking est mis à disposition des usagers
Des espaces sportifs sont aménagés
Les abords disposent d’espaces verts et sont entretenus
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Critère 3 : L’accessibilité
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Une signalétique adaptée permet d’identifier les services de l’établissement
2 Les plages horaires d’accueil des visiteurs sont définies, explicites et accessibles pour l’accueil présentiel et pour l’accueil téléphonique des personnes
3 Un système d’appel depuis les chambres est mis en place
4 Les usagers participent à des groupes projets en lien avec les partenaires locaux (commune) afin de faire évoluer l’aménagement urbain en matière d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite
5 Les véhicules sont entretenus et soumis aux révisions réglementaires
Carnets d’entretienContrats de maintenance
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CR n°1 – GROUPE PROJET
Critère 4 : La restauration
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Le matériel de restauration est adapté aux usagers
Les normes d’hygiène sont appliquées Normes HACCP
Les personnels de l’établissement en lien avec la restauration sont formés aux exigences de la norme HACCP
Normes HACCP
Les menus intègrent systématiquement des produits frais et de saison
Les critiques de l’usager concernant les repas sont recueillies, traitées. Une réponse est apportée
Les repas sont servis aux usagers conformément à leurs besoins spécifiques (texture, régimes alimentaires ou confessionnels…)
Règlement de fonctionnement
Les personnels nouveaux arrivants sont formés aux techniques de déglutition et de manutention dans le mois qui suit la fin de la période d’essai
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CR n°1 – GROUPE PROJET
Un service en chambre est assuré pour les usagers qui en ont besoin
Les horaires des repas sont adaptés aux rythmes des usagers
Des points d’eau fraîche et de boissons chaudes sont accessibles à tous les usagers
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Critère 5 : La lingerie
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de
preuve / outils
Points Score Commentaires
1 Le linge plat est mis à disposition de l’usager
2 L’entretien du linge de l’établissement est externalisé
3 Les prestataires externes appliquent les protocoles de désinfection du linge
4 Un matériel est mis à disposition de l’usager pour l’entretien de son linge (lavage, séchage, repassage). Ce matériel est entretenu
5 Les réceptacles du linge sale sont identifiés
6 Les placards de rangements sont facilement utilisables par l’usager
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