17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 11
Indication de l’ imagerie cérébrale Indication de l’ imagerie cérébrale dans la prise en charge initiale et le dans la prise en charge initiale et le suivi de la méningite bactérienne suivi de la méningite bactérienne
aigueaigue
(en dehors de la recherche spécifique d’une porte (en dehors de la recherche spécifique d’une porte d’entrée)d’entrée)
Indication of neuro-imaging for the initial and the Indication of neuro-imaging for the initial and the following management of acute bacterial meningitisfollowing management of acute bacterial meningitis
D. BéquetD. BéquetHôpital du Val de Grâce, ParisHôpital du Val de Grâce, Paris
17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 22
Aphorismes …Aphorismes …
Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en route du traitement = route du traitement = urgence absolueurgence absolue
La La PL est capitale PL est capitale pour le diagnosticpour le diagnostic Négativation rapide de la culture du LCR après Négativation rapide de la culture du LCR après
début de l’antibiothérapie (méningocoque++)début de l’antibiothérapie (méningocoque++) Séquence: antibiothérapie probabiliste puis Séquence: antibiothérapie probabiliste puis
imagerie puis PL = risque négativation cultureimagerie puis PL = risque négativation culture Risque d’Risque d’engagement cérébralengagement cérébral = CI à la PL = CI à la PL
17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 33
La PL prime t’elle toujours La PL prime t’elle toujours l’imagerie?l’imagerie?
Suspicion n’est pas diagnostic:Suspicion n’est pas diagnostic:
fréquente suspicion mais rareté du diagnosticfréquente suspicion mais rareté du diagnostic ( (Hasbun 2001Hasbun 2001)) - diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients- diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients - doute? - doute? 78 % d’imagerie avant PL78 % d’imagerie avant PL
Tableau typique de méningite: pas de CI à la PLTableau typique de méningite: pas de CI à la PL ((Van de Beek 2004Van de Beek 2004)) - céphalées - pas de signe de localisation - céphalées - pas de signe de localisation
- fièvre- fièvre - raideur de nuque - pas de crise épileptique - raideur de nuque - pas de crise épileptique
(focale)(focale) - altération de l’état mental - pas de coma- altération de l’état mental - pas de coma
-->-->PL sans scanner préalablePL sans scanner préalable
44
Mécanisme des engagements Mécanisme des engagements cérébrauxcérébraux
Pas l’hyperpression intracrânienne (œdème) ! Déséquilibre de pression des différents
compartiments liquidiens (LCR, vasculaire) par rapport à la pression parenchymateuse
Effet de masse: - par hydrocéphalie: blocage de l’ écoulement du
LCR (arachnoïdite, ventriculite) - déviation des structures par processus expansif
latéralisé sus ou sous tentoriel
55
Engagements cérébraux
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Contre-indications (classiques) de Contre-indications (classiques) de la PL sans imagerie préalablela PL sans imagerie préalable ((Tunkel Tunkel
2004 2004 )):: ImmunodépressionImmunodépression Antécédents neurologiques, Antécédents neurologiques,
neurochirurgicauxneurochirurgicaux Épilepsie récente, état de mal et post-Épilepsie récente, état de mal et post-
critiquecritique Œdème papillaireŒdème papillaire Altération de conscience (adulte)Altération de conscience (adulte) Déficit neurologique focalDéficit neurologique focal Délai dans la réalisation de la PL (?)Délai dans la réalisation de la PL (?)
Contre-indications réelles Contre-indications réelles (ou comment évaluer les risques d’engagement par la clinique?)(ou comment évaluer les risques d’engagement par la clinique?)
Troubles de vigilanceTroubles de vigilance::
. Glasgow<8 . Glasgow<8
. Glasgow<12 et >8: - selon examen neurologique. Glasgow<12 et >8: - selon examen neurologique
- selon anamnèse- selon anamnèse Signes de localisationSignes de localisation: items 2 à 11 du NIHSS: items 2 à 11 du NIHSS Signes d’engagementSignes d’engagement Crise épileptique Crise épileptique récente (<24h)(focale++) et état de récente (<24h)(focale++) et état de
malmal Troubles hémostaseTroubles hémostase/traitement anticoagulant/traitement anticoagulant CollapsusCollapsus
La clinique suffit pour repérer les CI à la PL !La clinique suffit pour repérer les CI à la PL !
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17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 88
Risques liés à la réalisation de Risques liés à la réalisation de l’imagerie avant la PLl’imagerie avant la PL
Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005)suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005)
TDM avant PL: TDM avant PL:
- - retard au traitementretard au traitement > 6h dans 60% > 6h dans 60%
(Proulx 2005) (Proulx 2005)
- mobilisation: danger- mobilisation: danger (Heyderman 2003) (Heyderman 2003)
- risque de négliger les CI- risque de négliger les CI cliniques cliniques
(Spellberg2005)(Spellberg2005) Risque d’engagement faible même si effet de masse Risque d’engagement faible même si effet de masse
au TDM au TDM (Tattevin 2002)(Tattevin 2002) Risque anaphylactique d’antibiotiques donnés à tortRisque anaphylactique d’antibiotiques donnés à tort
Algorithme Algorithme
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17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 1010
Place de l’imagerie dans les Place de l’imagerie dans les méningites traitéesméningites traitées
Les anomalies sont fréquentesLes anomalies sont fréquentes (40-45%):(40-45%):
- hydrocéphalie- hydrocéphalie - œdème cérébral- œdème cérébral - infarctus artériel ou veineux- infarctus artériel ou veineux - effusions sous durales (- effusions sous durales (HaemophilusHaemophilus)) - abcès- abcès - embolies septiques- embolies septiques - thromboses- thromboses - empyème- empyème - brèche durale- brèche durale
17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 1111
Place de l’ IRM dans les Place de l’ IRM dans les méningites traitées méningites traitées
IRM préférable au scanner:IRM préférable au scanner: - plus sensible- plus sensible - moins d’artéfacts- moins d’artéfacts - séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI)- séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI)
IRM nécessaire:IRM nécessaire: - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers
(trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale(trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale
- si signes cliniques d’alerte comme:- si signes cliniques d’alerte comme: . apparition de signes neurologiques focaux. apparition de signes neurologiques focaux . absence de défervescence régulière en 48-72h. absence de défervescence régulière en 48-72h . persistance de signes méningés après 48-72h. persistance de signes méningés après 48-72h . persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après. persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après 48-72h48-72h
17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 1212
Place de l’IRM: détection des Place de l’IRM: détection des complications d’une méningite complications d’une méningite
traitéetraitée Vascularites (ARM)Vascularites (ARM) VentriculitesVentriculites Abcès pyogènes (et rupture Abcès pyogènes (et rupture
intraventriculaire)intraventriculaire) Empyèmes sous ou épidurauxEmpyèmes sous ou épiduraux Thrombophlébites cérébralesThrombophlébites cérébrales IRM chez les immunodéficientsIRM chez les immunodéficients IRM des méningites à IRM des méningites à
pyogènes rarespyogènes rares
17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 1313
Recommandations (1)Recommandations (1)
Le traitement est une urgence absolue Le traitement est une urgence absolue La PL est indispensable au diagnosticLa PL est indispensable au diagnostic Tout retard (justifié) à la PL impose: Tout retard (justifié) à la PL impose:
hémocultures avant antibiotiques hémocultures avant antibiotiques probabilistesprobabilistes
Mais si pratique d’une imagerie avant PL:Mais si pratique d’une imagerie avant PL:
retard du traitement adaptéretard du traitement adapté
risque de négativation des culturesrisque de négativation des cultures
17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 1414
Recommandations (2)Recommandations (2) Imagerie utile seulement si CI à la PL (Imagerie utile seulement si CI à la PL (risques risques
cliniques d’engagementcliniques d’engagement) mais obligation de ) mais obligation de mise en route d’un traitement préalable mise en route d’un traitement préalable (probabiliste puis adapté)(probabiliste puis adapté)
Imagerie indiquée dans le suivi si Imagerie indiquée dans le suivi si complicationscomplications
IRM préférable au TDM dans les formes IRM préférable au TDM dans les formes compliquées traitéescompliquées traitées
TDM seulement si IRM non disponible ou TDM seulement si IRM non disponible ou contraintes dues à un malade trop gravecontraintes dues à un malade trop grave