ECOLE et CLUB de PLONGEE GRAND-MOTTOIS
LA PALANQUEE 69 allée Epsilon 34280 La Grande Motte
tel /fax 04 67 56 57 66 ou 06 50 177 311 - e mail : [email protected]
Site : http://lapalanqueegdm.net ou www.club-la-palanquee.fr
Photo 3 pour
1ère inscription
1 pour renouvellement
FICHE D’ADHESION 2012
Nom : _____________________________ Prénom : _____________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
code postal :__________ Ville : ____________________
date de naissance :_____________ lieu de naissance : (Dep et ville) : ____________________
Profession : ____________ e mail :_____________________ Tel :_____________Port.__________
niveau plongeur : 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 niveau encadrant : 1 - 2 - 3 - 4
Personne à prévenir en cas de problème : Mr / Mme _____________________________ tel fixe et/ou mobile _______________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
VOTRE ADHESION : Année de la dernière licence __________ N°…………………………….. Type d’adhésion choisi Adhésion adulte Adhésion encadrant Adhésion jeune Adhésion étudiant
Assurance choisie : ______________ Licence adulte : oui non Licence jeune : oui non Adhésion seule : oui non
Montant du règlement :____________ : Chèque Espèce
Seuls les dossiers complets seront pris en considération pour la délivrance des licences et pour débuter toute activité
de plongée ou de formation. Aucune Adhésion ou plongée ne seront remboursées après acceptation par le Président du Club.
Toute adhésion prise à partir du 15 septembre est valable une année. (à date d’anniversaire)La licence Fédérale, est elle valable
jusqu’au 31/12 de l’année suivante ; Je m’engage à prendre connaissance des règlements en vigueur en matière de pêche sous-
marine, des statuts et règlement de la FFESSM, des statuts et règlement intérieur de l’association et m’engage à les respecter.
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE AUTORISATION PARENTALE à compléter par les parents ou tuteurs légal des enfants mineurs Je soussigné(e) Nom……………..Prénom…………..Demeurant…………………………………………….agissant en qualité
de responsable légal (père,mère,tuteur,) autorise : Nom………………….prénom……………………Né(e) le……………………., à pratiquer la plongée sous-marine et les
activités annexes au sein du Club- Ecole de Plongée Grand Mottois La Palanquée. en toute connaissance des risques
encourus. De plus, j’accepte que les responsables du Club ou ses moniteurs autorisent, en mon nom, une prise en
charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin le 30/09/2011
Date : Bon pour accord signature de l’adhérent (ou des parents ou tuteur légal)
ECOLE et CLUB de PLONGEE GRAND-MOTTOIS LA PALANQUEE
69 allée Epsilon 34280 La Grande Motte tel /fax 04 67 56 57 66
06 50 177 311 e mail :
[email protected] site:
http://lapalanqueegdm.net
Rendez -vous plongées 8 h 30 au club : quai de la station service du port, avenue Jean Baumel
départ du bateau : 9h. Juillet – Août : Mardi – jeudi – samedi – dimanche (le matin) plongée Explo Les autres jours : baptêmes ;(Plongée de nuit : jeudi soir, plongées épaves : dimanche matin) Autres périodes : samedi –dimanche (le matin, même heure)
TARIFS 2012
Plongeur adulte Adhésion annuelle
Licence Assurance complémentaire L1 150€
Encadrant bénévole // // // L2 75 € -Jeunes, ou 2eme membre même famille, -fidélité 3eme Année
//
//
// L1
130€
Déjà licencié : 100 € ___ __________________________ Amis de la Fédération (licencié)
30€ /pour 28 jours
_____ __________________________
Licence seule : assurance au 1/3 incluse : 40 € (valant permis de chasse sous-marine) Assurance individuelle accident : Loisir L1 (20 €) Loisir 2(L2)= 31 €. Loisir 3(L3)= 52 € (au choix) ( variable selon augmentation assureur) FORMATION N1 270 € (carte informatique incluse)
- entraînements en piscine, 4 plongées en mer (équipement fourni) - ou 6 plongées en mer (saison d’été) - formation jeune (à partir de 10 ans) nous consulter pour avis
Entraînement en piscine gratuit pour les adhérents ; Le mardi de 19 h 00 à 21h 00 sauf vacances scolaires à l’Espace Grand Bleu – La Grande Motte (de Novembre à Mai) Plongée Grande Motte adhérents et Clubs conventionnés. bloc compris (où gonflé) pour un plongeur équipé _______________________________________________________ Plongée encadrant bénévole offerte (si encadrement)
15 € L’unité ______
Tiquets pour : 10 plongées : 120 € 5 // : 65 €
Plongée membre hors club(non adhérent) 20 € Baptême individuel (tout compris) 30€ Baptême groupe (10 minimums) 26 € Location équipement (si non équipé) 2 € Par unité. + de 3= 6€ Plongée technique (plongeur équipé) (tarif plongée + 6€ La durée de prêt de matériel (uniquement pour sorties Club)aux adhérents est limitée à 3 jours avec dépôt de caution. Le 30/09/2011