Maison des associations de Courbevoie

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Courriel diabete@afd92.fr

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Type de diabète : Type 1 Type 2 Autre (précisez) : Personne non diabétique

Traitement : Mesures hygiéno-diététiques uniquement (équilibre alimentaire et activité physique)

Comprimés Insuline Comprimés et insuline Pompe à insuline Greffe

Année de diagnostique : En cas d’urgence prévenir au n° : Lien avec l’adhérent :

VOS COORDONNÉES

OUI, j’adhère à l’AFD 92 pour l’année 2014 :

Cotisation annuelle, 22 € minimum .................... : €

Je profite du tarif spécial adhérents à la revue

équilibre de 21 € au lieu de 36 €, prix au numéro . : €

Don à l’AFD 92 (recherche, action sociale…) : €............ Total : €

BULLETIN D’ADHÉSION 2014

Merci de renvoyer ce bulletin avec votre règlement par chèque bancaire à l’adresse de l’entête. Vous pouvez également régler par virement sur le compte IBAN : FR76 3005 6009 4909 4900 2053 825 . BIC : CCFRFRPP

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