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Bulletin d’adhésion 2018« Avez vous acquis d’autres Type 23 en 2017»

Nom : ____________________________ Prénom : ________________________________Adresse : ___________________________________________________________________Code postal : ______________ Ville : _________________Pays : _______________________Tél : ____________________________ Portable : _______________________________E-mail : ______________________________ @ ___________________________________Possédez-vous un U23 ? Oui NonSi oui, merci d’indiquer :Type : ____________________________ Année : ___________________________N° de série : _______________________ Etat : _____________________________Carrosserie (et éventuellement carrossier) : __________________________________

Règlement de 30€ par chèquelibellé à l’ordre du Club U23 Passion

oude 30€ par virement

Obligatoire pour hors France métropolitaine

Club U23 PassionChez M. Ivan Lavallade15 route de Bellevue

16150 Chabanais

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