NOM_____________________________ PRÉNOM___________________________

ADRESSE______________________________________________________________

TEL______________________ DATE DE NAISSANCE_______________

EMAIL_____________________________

PARTICIPATION À UNE ÉQUIPE DU CLUB OUI NON

PARTICIPATION À DES COURS1 OUI NON

COTISATION AU CLUB Licenciés A Licenciés B2

Séniors (nés en 91 et avant) 85 € 54 €

Séniors Tarif réduit (étudiants, chômeurs) 66 € 35 €

Jeunes incluant les cours (nés en 92 et après) 94 € 74 €

Fait à ..................................... Le .........................................

Lu et approuvé, Nom et prénom, Signature

1 Des cours sont proposés pour les jeunes, les adultes débutants, ou les joueurs expérimentés.

2 Les joueurs licenciés B à la FFE ne peuvent pas disputer de parties comptant pour le classement ELO. En cours de saison,

ils peuvent obtenir la licence A en payant le supplément tarifaire.

Plusieurs tournois intérieurs de parties en 1H en système suisse ou système coupe sont organisés au cours de la saison.

Les inscriptions à ces tournois se feront au moment de leur organisation

A remettre

à l’animateur

ou à envoyer 53bis,

rue des Murlins –

45000 Orléans

Libeller les chèques à

l’ordre de :

U.S.Orléans Échecs

DROIT A L’IMAGE : AUTORISATION PERSONNELLE OU PARENTALE Je soussigné(e)

Pour une personne majeure, nom-prénom…………………………………………………………………………………………………

Ou pour un(e) mineur(e), ses représentants légaux, nom et prénom :………………………………………………………………………..

Autorise les responsables du club d’échecs d’Orléans à :

me photographier ou me filmer et à utiliser mon image à photographier

filmer mon enfant…………………………………………………………………. et à utiliser son image

Dans le cadre strict des activités liées au club d’échecs d’Orléans,

sur l’année 20….. -20…..

Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise les responsables du club

d’échecs d’Orléans à utiliser ces photographies et à les exploiter pour le site internet du club

(http://www.uso-echecs.fr) ou pour les articles de presse, livres ou support informatique liés

aux activités échiquéennes.

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