Cancer de l'oesophage

Epidémiologie

• Le cancer de l’œsophage touche chaque année en France 5000 personnes et représente en fréquence le 3ème cancer digestif, derrière le cancer colorectal et le cancer gastrique. Il atteint surtout les hommes (sex ratio = 12) pour lesquels il constitue la 4ème cause de mortalité par cancer, après les cancers du poumon, du côlon-rectum et de la prostate

Histologie

• En France, les trois quarts des cancers de l'œsophage sont des cancers épidermoïdes, liés à la consommation d'alcool et de tabac.

• Cependant, l’incidence des adénocarcinomes est en augmentation

Causes

• Tabac • Alcool • Endo-brachy-œsophage (anomalie de situation

du point de jonction entre l'œsophage et l'estomac)

• Ingestion de produits caustiques• Sclérothérapie (traitement de varices de

l'œsophage) • Radiothérapie (utilisation des rayons X et comme

traitement)

Symptômes

• Dysphagie tout d'abord intermittente puis permanente et douloureuse.

• Douleurs rétrosternales, • Altération de l'état général (fatigue,

amaigrissement). • Hématémèse (vomissements de sang). • Dysphonie (paralysie du nerf récurrent

gauche)

pronostic

• Le pronostic de ce cancer est sombre– du fait d’un diagnostic tardif devant une dysphagie – du mauvais terrain : patients présentant une

intoxication alcoolo-tabagiques – 12 à 17 % présentent un cancer ORL associé. • on note une amélioration significative de la survie

globale à 5 ans 10% de survie à 5 ans.

Diagnostic

• Endoscopie oeso-gastrique (video 1) avec biopsies, et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires. pourcentage de circonférence atteinte ,lésion franchissable, longueur de la lésion, position par rapport au cardia, endobrachyoesophage.

• Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est recommandée pour mieux apprécier les limites tumorales ou pour rechercher une deuxième localisation oesophagienne.

Bilan d'extension 1• Examen Clinique complet, • Scanner thoraco-abdominal : sensible et spécifique

pour le diagnostic de métastases viscérales (hépatiques et pulmonaires)

• Fibroscopie trachéo-bronchique : pour éliminer une extension muqueuse trachéo-bronchique ou une deuxième localisation

• Examen ORL avec laryngoscopie indirecte, à la recherche d’une paralysie récurrentielle, d'un cancer ORL synchrone

• Scintigraphie osseuse, scanner cérébral seulement en cas de signes d’appel.

Bilan d'extension 2• Echoendoscopie : sauf en cas de tumeur localement

évoluée (sténose du 1/3 supérieur, envahissement trachéal)

• En cas de discussion d’une résection endoscopique : échoendoscopie par minisonde de haute fréquence (20 – 30 MHz) qui permet seule de poser le diagnostic de cancer superficiel et d’indiquer un traitement endoscopique. Parmi les 9 couches individualisées dans la paroi oesophagienne, la plus importante est la 4ème couche hypo-échogène qui correspond à la musculaire muqueuse, dont le franchissement traduit l’infiltration de la sous-muqueuse par la tumeur

Pourquoi faire une écho-endoscopie dans le cancer de l'oesophage ?

• L'échoendoscopie permet de distinguer les lésions purement sous-muqueuses (T1) des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l'existence d'adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux. Dans ces cas, une ponction sous échoendoscopie à travers la paroi de l'oesophage est possible.

• L'extension lymphatique est recherchée par l'examen physique (ganglion de troisier), par l'échographie (recherche d'adénopathies cervicales et coeliaques) et l'échoendoscopie (recherche d'adénopathies médiastinales).

• La synthèse du bilan d'extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM.

traitement

• Chirurgie• Radiothérapie • radiochimiothérapie

Quel traitement à visée curative dans le cancer de l'osophage ?

• Le traitement à visée curative reste basé sur l'exérèse chirurgicale, mais la radiochimiothérapie est une alternative. L'exérèse complète de la tumeur doit passer à distance du pôle supérieur de la tumeur, comprendre l'ablation des tissus péritumoraux et un curage lymphatique.

• Une radiochimiothérapie préopératoire est proposée par certains auteurs car elle augmente les taux de résécabilité et permet même d'obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les pièces d'exérèse. Cependant ce résultat n'a pas coïncidé avec une amélioration de la survie.

• La radiothérapie endoluminale et la destruction tumorale par photocoagulation laser, plasma-argon, mucosectomie complète ou photothérapie dynamique peuvent être envisagées à titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne dépassant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10 % de laisser évoluer des métastases ganglionnaires).

Quel traitement palliatif dans le cancer de l'oesophage ?

• radiothérapie et/ou une chimiothérapie en association ou non avec une méthode endoscopique.

• dilatations endoscopiques itératives• intubation endoscopique transtumorale,• désobstruction par photocoagulation ou

électrocoagulation. • Elles sont proposées en cas de contre-indication

chirurgicale, en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie, ou dans les formes d'emblée très évoluées ainsi que dans les récidives. Elles permettent d'améliorer la qualité de la survie.

Chirurgie 1• Contre-indications relatives – Age = 75 ans – Perte de poids > 15 % du poids de base – Artériopathie sévère

• Contre-indications absolues – Insuffisance respiratoire (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2>45

mmHg, VEMS = 1 000 ml/sec) – Cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices

oesophagiennes) – Insuffisance rénale (créatininémie >1,25 x N) – Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou

cardiopathie évolutive.

Chirurgie 2

• Critères de non-résécabilité • Tumeur envahissant les structures

médiastinales (T4) : arbre trachéo-bronchique, récurrents, aorte

• Métastases viscérales ou ganglionnaires à distance classées M1

Chirurgie 3

• L’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et plastie gastrique.

• Œsophagectomie sans thoracotomie en cas de contre-indication respiratoire à la thoracotomie

• Mortalité, morbidité : 5 à 10% dominée par les complications pulmonaires et infectieuses (25 à 30% des cas ).

• Résultats : Après résection R0, la survie à cinq ans est de 30 % à 40 %