Cancer de lœsophage : Prise en charge nutritionnelle Jean-Louis Legoux Service dHépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional

Cancer de l’œsophage :Prise en charge nutritionnelle

Jean-Louis Legoux Service d’Hépato-Gastroentérologie et

Oncologie DigestiveCentre Hospitalier Régional d’Orléans

Pierre SenesseService d’Oncologie Digestive

Centre Val d’Aurelle, MontpellierQuickTime™ et undécompresseur

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Prévalence de la dénutritionIndication des supports nutritionnelsPlace des prothèses endoscopiques

Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

QuickTime™ et undécompresseur


Patients de moins de 70 ans, SFNEP 2006

Critères de dénutrition validés

Age du patient : 18 à 70 ans

Critères IMCPerte de poids

en 1 moisPerte de poids

en 6 moisNRI

Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5

Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5

IMC Indice de Masse Corporelle = poids actuel (kg) / taille² (m)

Perte de poids/temps = (poids antérieur – poids actuel) / poids antérieur x 100

NRI Nutritional Risk Index(Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988)

= 1,519 x albuminémie (g/l) +41,7 x (poids actuel/poids habituel)

Patients de 70 ans et plus, HAS 2007

Critères de dénutrition validés

Perte de poids > 5% en 1 mois> 10% en 6 mois

IMC < 21

Albuminémie < 35 g/L

MNA global < 17

Perte de poids > 10% en 1 mois> 15% en 6 mois

IMC < 18

Albuminémie < 30 g/L

Dénutrition Dénutrition sévère



Fréquence de la dénutrition en oncologie

digestive ?Avril à août 2008 810 patients évalués au CRLC Montpellier211 avec cancer digestif : 153 âge < 70 ans, 58 âge

> 70 ansDénutrition 63,8% 70,6%



Fréquence de la dénutrition en chirurgie oncologique ?

Avril à août 2008 : 174 avec chirurgie digestive ou pelvienne.

Dénutrition 62%



- Complications postopératoires- Mortalité postopératoire- Infections nosocomiales- Hospitalisation- Coût

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Patient modérément ou non dénutri

Chirurgie



Nutrition périopératoire en l’absence de dénutrition

Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122:1763-1770

Objectif : Evaluer l’immunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle

Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients)

P=0.006 P=0.02

Prescription pour une chirurgie digestive lourde

Patient non dénutri

Oral Impact® 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical

1 cal / ml + arginine, ac ribonucléiques, omégas 3



Patient sévèrement dénutri

Chirurgie



Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patientsGuo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-

2444

• Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients)• Randomisation : N. périop (8-10 j avant et 7 j après) vs

pas de nutrition

• Nutrition artificielle au choix du clinicien (entérale et parentérale)• Apports dans les 2 groupes « nutrition » : 25 kcal/kg/j non protidique et 0,25 g N/kg/j• Tous les patients s’alimentaient en plus par voie orale• Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g d’AA en postopératoire

Résultats

P = 0,012

P = 0,003

%



Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition

Nutrition pré-opératoire :• Débuter au minimum 10 j avant l ’intervention • Poursuivre 7 jours après l’intervention• Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale

Nutrition post-opératoire :• si nutrition préopératoire• si dénutrition et pas de nutrition préopératoire• si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant

pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire

Quels produits ?

Apports: 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg

Entéral : Mélanges standards

Parentéral : Apports complets + vitamines (Cernevit®) + oligo-éléments (Nonan®/Décan®) Pompe et alarme







Patient modérément ou non dénutri

Radio-chimiothérapie



Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris

Conseil diététique G1 > compléments oraux G2 > nutrition orale G3

pour toxicités et QdV à 3 mois

Impact of nutrition on outcome : a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy Ravasco P, Head and Neck 2005

Dietary counselling improves patient outcomes : a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy Ravasco P, JCO 2005

ORL RECTUM

Le conseil Le conseil diététiquediététique

Aujourd’hui, un patient cancéreux moyennement dénutridoit bénéficier d’une consultation diététique

Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier d’un avis médical « spécialisé »







Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale

Koretz RL. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001

310+ 54 %- 9 %+ 1 %Toxicité Gastrointest.

134+ 54 %- 10 %+ 22 %Toxicité Médullaire

910- 1 %- 12 %- 7 %Réponse Tumorale

333823

+ 66 %+ 23 %

+ 14 %+ 8 %

+ 40 %+ 16 %

Complications :o Touteso Infectieuses

1050+ 5 %- 5 %0 %Mortalité

NS

NS

NS

--

NS

PPatients(n=)

IC 95 %Risque absolu

6

3

15

818

19

Essai (n=)

Revue de la littérature

1.Conseil diététique2.En cas de nutrition artificielle :

Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) Sonde naso-gastrique

• si nutrition < 3 semaines• Pose per-endoscopique éventuelle

GPE si nutrition > 3 semaines

Nutrition parentérale si pas d’autre choix Précautions sur l’hygiène (protocoles de

soins) Prescriptions complètes

3.Prothèses : éviter avant radio-chimiothérapie Efficacité RT en 6 semaines : inutile et/ou

migration Risque de perforation Risque d’abcès médiastinal ?






Prothèses endoscopiques Intérêt

Nutritionnel• alimentation finement mâchée, • variée, équilibrée

Plaisir alimentaire Déglutition de la salive

Complications fréquente : impaction alimentaire

• Lavage de la prothèse après chaque prise alimentaire• Astreinte d’endoscopie

Plus rarement : extension tumorale d’amont ou

d’aval : seconde prothèse

Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire Contre-indication à la radio-chimiothérapie et à la chirurgie

• pathologie associée• altération de l’état général, extension métastatique

Fistule bronchique • prothèse totalement couverte• + souvent prothèse trachéo-bronchique

Récidive loco-régionale après radio-chimiothérapie ou chirurgie prudence après RT car risque accru de perforation

Dans tous les cas, discuter une chimiothérapie ultérieure en RCP

Indication de prothèse endoscopique





Palliatif « avancé »

Indice de Karnofski < 50 (ou OMS > 2) et pronostic < 3 mois :la nutrition artificielle n’apporte aucun bénéfice

Dans ce contexte : Pas de faim ressentie : 63 % Pas de soif ressentie : 62 %

Si ces symptômes sont présents : soulagés par apport léger d’aliments liquides per os ou application de glace sur les lèvres



Chirurgie : œsophage, estomac, pancréas, côlon, rectum,

carcinose

Chirurgie

Non Oui

Radiothérapie ou radio-chimiothérapie

Non Oui

Au cas par cas : prothèse

Conseil diététique


OuiNon

Immuno-nutrition

Nutrition artificie

lle

Conclusions



Documents

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