HISTOSEMINAIRE SFP - CARREFOUR PATHOLOGIE 2016
DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES SUR BIOPSIES MAMMAIRES
CAS N°3Elisabeth RussSENOPATH75
115 rue du Château75014 Paris
Renseignements cliniques et radiologiques
• Patiente de 67 ans
• Masse lobulée centimétrique du QSE gauche, ACR4b selon la classification BIRADS
• Kyste épais? Lésion nécrosée?
Lame à examiner
•Etude immunohistochimique :
- P63 et CK14-CK5/6 négatives dans les papilles et sous la capsule : absence de cellules myoépithéliales
- CK14-CK5/6 : négativité des cellules tumorales
CK5/6 P63
Diagnostic proposé : Carcinome papillaire encapsulé
Nb votes 38
Quel est votre diagnostic ? (1 seule réponse) carcinome papillaire in situ 4 carcinome papillaire infiltrant 1 carcinome papillaire encapsulé 25 carcinome canalaire in situ colonisant un papillome 5 hyperplasie épithéliale canalaire simple dans un papillome 3
CPE
• Prolifération d’architecture papillaire,
•Atypies nucléaires légères à modérées,
•Capsule,
•Absence de cellules myoépithéliales,
•Patiente de 67 ans,
• Imagerie : tumeur ronde,
•Diagnostic de CPE parfois difficile à affirmer sur biopsie : savoir l’évoquer
Description microscopique
•Prolifération épithéliale bien limitée par une capsule
capsule
capsule
Capsule : assez épaisse, interface entre la tumeur et la réaction stromale
Parfois difficile à mettre en évidence sur biopsie
capsule
papille : prolifération épithéliale
papille : axe fibro-vasculairepapille
capsule
Description microscopique
• Prolifération épithéliale d’architecture papillaire, cribriforme,
- Absence de cellules myoépithéliales au sein de la prolifération, ni sous la capsule- Absence d’invasion de la capsule
- Atypies nucléaires faibles à modérées- Mitoses rares
étude immunohistochimique : aide précieuse
• Absence de cellules myoépithéliales
P63 et CK14-CK5/6 négatives
•CK14 - CK5/6 : négativité des cellules tumorales
•RE+, RP+, HER2 -
RO
4 sous-groupes de CPE
• CPE classique
• CPE + CCIS
• CPE + carcinome infiltrant +/-CCIS
• CPE de haut grade
CPE classique
• CPE pur : appartient aux lésions papillaires intra-canalaires (OMS 2012)
• Forme la plus fréquente
• Nature in situ ou « invasive encapsulée » encore débattue
Capsule : aspect discontinu du Collagène IV et dégradation de la membrane basale et de la matrice extra-cellulaire, caractère invasif?
Clinique et imagerie
• Carcinome papillaire encapsulé : CPE est rare (moins de 1% des carcinomes mammaires)
• Âge moyen : 6ème décennie
• Croissance lente
• Clinique identique à un papillome central
• Appartient au spectre des tumeurs rondes à l’imagerie
macroscopie
• CPE mesure 17 mm en moyenne
• Tumeur arrondie friable assez bien limitée à bords irréguliers, encapsulée, parfois intra-kystique (ancienne dénomination carcinome papillaire intra-kystique)
Evoquer le diagnostic sur biopsie
• Multiples prélèvements de la tumeur et de la périphérie de la tumeur, bien échantillonner : CCIS? CCI?
Forme classique
Forme intra-kystique
CPE + CCIS
•CCIS : dans le tissu mammaire adjacent en périphérie de la capsule
•Parfois diagnostiqué sur biopsie
CPE + carcinome infiltrant +/-CCIS
Attention sur biopsie : pseudo-infiltration
Dans le tissu mammaire adjacent en périphérie de la capsule
Mesurer le carcinome infiltrant,
grade histopronostique EE,
souvent NST
Pseudo-infiltration de la capsuleCarcinome invasif associé
CPE de haut grade
3 à 14% des CPE
Âge moyen plus précoce 58 ans
Taille plus grande 27 mm
Pléomorphisme nucléaire important, mitoses
Phénotype triple négatif dans 68%
Souvent associé à des foyers invasifs de grade 3 selon EE
Seule différence : capsule
Grade histopronostique comme un CCI?
Important de l’évoquer sur biopsie
Diagnostics différentiels
• Papillome
• Papillome colonisé par une hyperplasie canalaire atypique/CCIS
• Carcinome papillaire in situ
• Carcinome papillaire solide
• Carcinome papillaire invasif
Papillome
Papillome avec HCS
CK14
Papillome colonisé par de l’HCA/CCIS
CK14
Carcinome papillaire in situ
Présence de cellules myoépithéliales.
Positivité de la P63 en périphérie
Cible radiologique différente : microcalcifications+++,
CPS : carcinome papillaire solide
• Âge : 6è décennie
• Tumeur ronde
• Papillaire mais solide
• Atypies nucléaires faibles à modérées
• Absence de cellules myoépithéliales
• Absence de capsule
• Différenciation neuroendocrine
CPE
CPS
papille
Carcinome papillaire invasif
Anomalies génomiqueset profils moléculaires
Duprez R et al. J Pathol. 2012 Feb; 226(3): 427–441. Immunophenotypic and genomic characterisation of papillary carcinomas of the breast
•Plus forte prévalence de mutations PIK3CA
•Taux plus faible d’aberrations génomiques dans toutes les formes de carcinomes papillaires (CPE, CPS, CPI)/carcinomes infiltrants luminaux de type NST de grade identique
Pronostic - prise en charge - traitement
RCP pré-thérapeutique
Ganglion sentinelle peut être proposé
• Si la biopsie mammaire évoque un CPE, on ne peut préjuger de son association à des lésions de pronostic moins favorable (CCIS et/ou un carcinome infiltrant)
Pronostic- prise en charge - traitement
CPE classique
-pronostic très favorable,
-risque de récidive locale très faible,
-risque d’envahissement gg et métastatique quasi-nuls,
-pTis
-Radiothérapie peut être discutée
Pronostic- prise en charge - traitement CPE + CCIS
-pronostic favorable, risque de récidive locale plus élevé,
-risque d’envahissement gg et métastatique très faible,
-pTis
-Radiothérapie
Pronostic- prise en charge - traitementCPE + carcinome infiltrant +/-CCIS
- risque de récidive locale,
- risque d’envahissement gg et métastatique liés au carcinome infiltrant,
- pTNM fonction du foyer de CI
- prise en charge identique à celle du CI
Pronostic- prise en charge – traitement
CPE de haut grade
- prise en charge identique à celle du CCI de grade 3 selon EE
Points à retenir : Carcinome papillaire encapsulé
caractérisation d’un CPE est parfois difficile à affirmer sur biopsie : savoir l’évoquer sur biopsie
âge : 60aine
imagerie : tumeur ronde
prolifération papillaire avec atypies légères à modérées
capsule
absence de cellules myoépithéliales : étude immunohistochimique, aide précieuse de P63 et CK14-CK5/6
Points à retenir : Carcinome papillaire encapsulé
• RCP pré-thérapeutique
• exérèse chirurgicale +/- GS
• bon échantillonnage : CCIS ou CCI associés ?
• CPE classique de grade nucléaire faible à modéré, de très bon pronostic
• CPE de haut grade : prise en charge serait identique à un CCI de grade 3