Traitement du petit carcinome hépatocellulaire

Table ronde

Olivier Seror (Radiologie – Jean Verdier)

Olivier Soubrane (Chirurgie – Cochin)

Philippe Sogni (Hépatologie – Cochin)

GHIF 2007 1

Nouveaux cas de cancers en 2000

GHIF 2007 2

Monde (%) France (%)

Taux de survie à 5 ans

GHIF 2007 3

%

Table rondeTraitement du petit carcinome hépatocellulaire

• Introduction : Philippe Sogni• Indications de la RadioFréquence : Olivier Séror• Indications de la Résection : Olivier Soubrane• Questions• Cas cliniques

GHIF 2007 4

Conduiteà tenir enfonction

de la taille

Diagnostic du carcinome hépatocellulaireAASLD Practice Guideline 2005

GHIF 2007 5

Apparition d’un nodule à l’échographie de surveillance d’une cirrhose

< 1 cm 1 – 2 cm > 2 cm

Refaireéchographie

à 3 mois

Stable sur18 – 24 mois

Suivi habituel

↑ taille

Typique*sur 2

techniques

Carcinome hépatocellulaire

Imagerie dynamique x 2

Non

Biopsie

Imagerie dynamique x 1

Typique*ou AFP

> 200 ng/ml

Non

* Hypervasculaire au temps artériel et washout au temps portal

Traitement du carcinome hépatocellulaire

Traitement curatifExérèse chirurgicale

Transplantation hépatique

Radiofréquence (alcoolisation)

Traitement palliatifChimio-embolisation

Evaluation par protocolesChimiothérapies

Biothérapies

Radiothérapie conformationnelle

Autres

Associations thérapeutiques / traitements combinésGHIF 2007 6

Petit carcinome hépatocellulaire

• Critères de Milan / UNOS :

1 nodule ≤ 5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm chacun

• Autres critères :UCSF (1 nodule ≤ 6,5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 4,5 cm chacun ou somme ≤ 8 cm)

Critères 5 – 5 (< 5 nodules < 5 cm)

etc…

GHIF 2007 7

Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire

Auteurs nCritères de sélection

RécidiveSurvie à 5

ans

Mazzaferro et al.N Engl J Med 1996

481 nodule < 5

cm ou 3 < 3 cm8 % 74 %*

Bismuth et al.Sem Liver Dis 1999

451 nodule < 3

cm ou 3 < 3 cm11 % 74 %

Llovet et al.Hepatology 1999

791 nodule < 5

cm4 % 75 %

Jonas et al.Hepatology 2001

1201 nodule < 5

cm ou 3 < 3 cm16 % 71 %

GHIF 2007 8

* Survie à 4 ans

Jatoi et al. AASLD 2006

Survie à partir du moment de l’inscription sur liste d’attente (ITT)

p < 0,0001

100

80

60

40

20

0 20 40 60 80 100

Milan (+)

Milan (–) UCSF (+)

Registre UNOS : 1998-2005 → 4.482 patients inscrits sur liste pour CHC

Critères de Milan (1 nodule ≤ 5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm chacun)

Critères de l’UCSF (1 nodule ≤ 6,5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 4,5 cm chacun ou somme ≤ 8 cm)

Carcinome hépatocellulaireValidation des critères de Milan

MoisGHIF 2007 9

Petit carcinome hépatocellulaire

Critères de Milan / UNOS :

1 nodule ≤ 5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm chacun

Ne prennent pas en compte :

1.Gravité de la maladie du foie / hypertension portale

2.Critères histologiques : différenciation / invasion vasculaire

3.Topographie : périphérie / axes vasculaires

4.Maladie causale : VHB, VHC, alcool

5.Age / terrain / état général

GHIF 2007 10

Questions

1. Bonnes indications de la radiofréquence (exemple)

2. Bonnes indications de la résection chirurgicale (exemple)

3. Bonnes indications de la transplantation hépatique (exemple)

4. Quand et quel traitement d’attente avant transplantation ?

5. Que faire en cas de cirrhose grave ?

6. Influence de l’étiologie de la cirrhose sur la récidive (VHC vs. VHB) ?

7. Influence des critères histologiques sur la récidive (différenciation, invasion vasculaire) ?

8. Faut-il utiliser un score et lequel (BCLC ou autres) ?

9. Commentaires sur l’algorithme de traitement (AASLD 2005)

10. Nouvelles biothérapie ?

GHIF 2007 11

Carcinome hépatocellulaireScore BCLC

StadePerformance

statusStade tumoral Fonction hépatique

Précoce

A1 0 1 nodule < 5 cm HTP = 0 & bilirubine N

A2 0 1 nodule < 5 cm HTP + & bilirubine N

A3 0 1 nodule < 5 cm HTP + & ↑ bilirubine

A4 0 3 nodules < 3 cm Child-Pugh A – B

Intermédiaire B 0 Multi-nodulaire Child-Pugh A – B

Avancé C 1 – 2*Invasion

vasculaire ou extra-hépatique

Child-Pugh A – B

Terminal D 3 – 4* Indifférent Child-Pugh C*

GHIF 2007 12Llovet et al. Semin Liver Dis 1999

Stades A ou B : tous les critères doivent être remplisStades C ou D : 1 seul de ces critère * suffit

Traitement du carcinome hépatocellulaireAASLD Practice Guideline 2005

Carcinome hépatocellulaire

PS 0Child-Pugh A

PS 0 – 2Child-Pugh A – B

PS > 2Child-Pugh C

Stade très précoce1 nodule < 2 cm

Stade précocePS 0, 1 nodule ou3 nodules < 3 cm

Stadeintermédiaire

PS 0multinodulaire

Stade avancéPS 1 – 2, N1, M1Invasion portale

Stadeterminal

PalliatifTraitements curatifs Etudes randomisées

1 nodule 3 nodules < 3 cm

Pression porteBilirubine

Maladies associées

normales Non Oui

Résection Transplantation RadiofréquenceChimio-

embolisationNouveaux

agents

Sorafenib (Nexavar)Etude de phase III (ASCO – Juin 2007)

GHIF 2007 14

Etude SHARP : étude multicentrique de phase III (Llovet at al.):Patients atteints de CHC prouvés histologiquement avec cirrhose Child A, PS 0-2, de stade avancé (BCLC C), surtout européens (88 %)Nexavar 400 mg x 2 / j per os (n = 299) versus placebo (n = 303)Critères de jugement principaux : survie globale / survie sans symptômes

Tolérance correcte :peau, diarrhée, asthénie

Survie globale médiane en mois

Nexavar(10,7)

Placebo(7,9)

Augmentation du taux de survie de 44 %(HR = 0,69; p = 0,0006)*

Références

1. Bruix et al. Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barcelona - 2000 EASL Conference. J Hepatol 2001; 35: 421-30.

2. Bruix J & Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2005; 42: 1208-36.

3. Barbare et al. Carcinome hépatocellulaire. Recommandations françaises. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30 (S2): 57-61.

4. Lopez et al. Systematic review: evidence-based management of hepatocellular carcinoma – an updated analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1535-47

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