Ne plus subir les plaies
Hervé Maillard Service de Dermatologie CH Le Mans
FMC LE BAILLEUL 13/09/16
Ulcères de jambes
• Un véritable problème de santé publique. Ulcère veineux: – 0,4% des patients entre 60 et 70
ans – 2% des plus de 80 ans
• Place du Dermatologue
1. Nécessité d’un diagnostic précis
2. Le traitement de la cause. Les recommandations HAS
3. Anticiper et traiter la douleur 4. S’aider des pansements
modernes 5. Lorsque la plaie persiste, malgré
une prise en charge adaptée… - Qu’est ce qu’une plaie qui ne cicatrise
pas? - S’aider des pansements modernes
- « Booster » les plaies (hors pansements) - Les méthodes de détersion
Décrêt fev 2003: Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques=rôle propre de l’IDE
13 Avril 2007: prescription infirmière
1.Nécessité d’un diagnostic précis
1 : Nécessité d’un diagnostic précis
• S’agit-il bien d’un ulcère vasculaire?
• Si oui, quelle est la cause de cet ulcère vasculaire?
• Mais si ce n’était pas un ulcère vasculaire?
S’agit il bien d’un ulcère, et si oui, d’un ulcère
vasculaire? Un ulcère est une plaie chronique, évoluant
depuis au moins 4 à 6 semaines Dans les pays industrialisés, 90% des
ulcères des MI sont d’origine vasculaire: - essentiellement veineux (40 à 60 % des cas) - artériels purs (10 à 30%des cas) - de plus en plus fréquemment mixtes : augmentent avec l’âge et après 80 ans, 50% des malades ont une participation artérielle - fréquence de l’angiodermite nécrotique
Ulcère veineux
• Terrain : – Femme > homme – Obèse dans 1/3 des cas
• Aspect de la plaie : – Grande taille, péri-malléolaire, contours
découpés – Fond fibrineux, sale – Peu douloureux en dehors des soins – Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème,
dermite ocre, atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma
– Pouls périphériques présents (mais œdème…)
Ulcère artériel
• Terrain : – Homme >femme, – Tabagique, hypertendu …
• Aspect de la plaie : – Petite taille, suspendu ou dessus du
pied – Contours nets, fond propre, creusant – Douloureux, même en-dehors des
soins – Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique – Claudication intermittente, douleurs de
décubitus – Pouls périphériques absents
Angiodermite nécrotique • Terrain :
– femme > 60 ans (80 % des cas) – HTA (90 % des cas), même équilibrée – Diabète 1/3 des cas
• Aspect de la plaie : – Face antéro-externe ou postérieure de jambe – Début brutal, post-traumatique – Ulcération superficielle progressive, bords
purpuriques, « déchiquetés », liseret livédoïde périphérique
– Ulcération douloureuse – Pas d’exposition tendineuse ou osseuse – Pouls périphériques présents
Mais savoir penser à une cause rare, non vasculaire,
d’ulcère Lorsque le patient est jeune, la symptomatologie inhabituelle…
Lorsque le bilan habituel (clinique, prise des pressions, écho-doppler…) est négatif
Et surtout, lorsque l’évolution n’est pas favorable sous traitement bien conduit (pansement adapté et compression bien posée en cas de suspicion d’ulcère veineux) ou l’aggravation beaucoup trop rapide
Les 10 questions à se poser pour éliminer une plaie non vasculaire
(Pr Alain Dupuy, 4èmes JAPC Vitré 2012)
1 Age du patient 2 Voyage récent 3 Maladie chronique? 4 Traumatisme déclenchant 5 Progression rapide
6 (Topographie) 7 Nombre 8 Bordure 9 Bourgeonnement 10 Forme
« Quelque chose d’inhabituel »
Leishmaniose au retour du Maroc
Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum
Nécrobiose lipoidique
Pemphigoïde Bulleuse
Ulcère à l’Hydréa
Ulcères médicamenteux • Ulcères à l’Hydréa® :
– Médicament utilisé au long cours, dans le traitement des syndromes myéloprol;ifératifs
– Toxicité cumulative – Ulcères superficiels, très douloureux, plutôt aux malléoles et dos
des orteils associés à d’autres signes (kératoses actiniques multiples, pseudo dermatomyosite)
– Régressent à l’arrêt du médicaments
• Plus rarement : – ulcère au nicorandil (Ikoren®, Adancor® ) qui donne plutôt des
aphtes ou des ulcérations génitales
– Ulcères des thérapies ciblées en cancérologie, comme certains anti-angiogénique (Sutent ® )
Interroger le patient sur ses ATCD et ses traitements en cours
Pustulose érosive
Pustulose érosive des MI
• Entité de description récente et discutée ; évocateur quand multiples pustules (mais parfois seulement des érosions) plutôt au tiers moyen de jambe, parfois bilatérales
• Pas de signe spécifique : diagnostic d’élimination sur faisceau d’arguments
• Il s’agit souvent de femmes âgées, ayant une insuffisance veineuse ancienne, ou une atrophie cutanée
• Des traumatismes pourraient la favoriser (compression, greffe…) et les pansements occlusifs
• Traitement : corticothérapie locale forte ; tacrolimus? • Wantz M et al Ann Dermatol Venereol 2011, 138, 93-9.
Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012
Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012
Carcinome Basocellulaire
Quelques causes non vasculaires d’ulcères de jambe
Infectieuses : - Bactériennes : MBK atypique (ulcerans) ; BG – chez l’immunodéprimé - mycologique : cryptococcose immunodéprimé - leishmaniose chez le voyageur…
Maladies inflammatoires cutanées : vascularite, DBAI
Pyoderma gangrenosum
Médicamenteuses : ulcères à l’Hydréa, au nicorandil
Maladies génétiques : déficit en prolidase, Klinefelter…
Cancer : d’emblée (basocellulaire), secondaire (épidermoïde sur ulcère ancien)
« faux ulcères » : dermite de stase et eczéma (ulcérations), pustulose érosive des MI
Pathomimie…
Complications
• eczéma de contact • chronicité et récidive • calcifications • surinfection • dégénérescence
carcinomateuse
• Plus de 10 % des ulcères chroniques sont une tumeur maligne dans des biopsies systématiques – Carcinomes épidermoïdes,
basocellulaires – Mélanome – léiomyosarcome
• Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6):
704–8.
En conclusion, devant un UDJ :
Ce qui est nécessaire. • Bilan vasculaire ++++ Écho doppler veineux des membres inférieurs (recherche reflux et/ou obstruction) ; Écho doppler artériel ou angio-IRM des membres inférieurs avec prise des pressions distales (IPS) ; Artériographie en milieu spécialisé indispensable si ischémie critique ou mauvaise évolution locale d ’un ulcère artériel ou mixte • Bilan des facteurs de risque associés
Ce qui parfois utile : - Bilan nutritionnel minimal (CRP, albuminémie, hémoglobinémie, Vitamine C) - biopsie
Ce qui est rarement utile. Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)… Sauf pour connaître la flore hospitalière
Facteurs pronostiques de cicatrisation
Dynamique de la cicatrisation
Il existe des « Cicatriseurs lents » > 20 semaines
« Cicatriseurs rapides ou lents » : étude de 230 patients porteurs d’ulcères de jambe, avec 2 groupes, un cicatrisant en moins de 20 semaines, l’autre en plus de 30 semaines…
Facteurs « liés à l’ulcère » :
• Etude de Margolis: facteurs pronostiques – 1 point ulcère >10 cm2 – 1 point ulcère > 1 an
• Taux de cicatrisation (24 semaines)
– Σ= 0 66% de cicatrisation – Σ= 1 50 % – Σ= 2 33 %
Margolis Wound rep reg 2004; 12: 163-8
Cicatrisation des ulcères veineux
Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, Debure C, et al. Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre, prospective, cohort study. Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):1106–13.
Dépend de : • Eveinage • Compliance à la compression veineuse • Pourcentage de réduction de la taille de l’ulcère à S4 • Ankylose tibiotarsienne
Traitement de la cause
Distinguer l’origine veineuse et l’origine artérielle
Nouvelles recommandations 2006
Il est recommandé de mesurer l’IPS chez tout patient présentant un ulcère des membres inférieurs car cette mesure simple permet : - De rechercher une AOMI associée susceptible d’expliquer ou aggraver l’ulcère - D’adapter la compression
Indice de Pression Systolique
• Nécessite un doppler sono (8 à 10 Mhz) • Pression syst cheville/pression syst brachiale • Si IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur • Si IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte • Si IPS > 1,3 = médiacalcose: doppler artériel
recommandé • Si IPS < 0,9: doppler artériel recommandé • Cotation CCAM: EQQM006 (environ 25 euros)
La compression
• Compression à haut niveau si IPS entre 0,8 et 1,3
• Une pression entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue
• Pas de différence d’efficacité mise en évidence entre les bandes et les bas
Ulcère/compression
– Elle permet l’amélioration de la vidange musculaire, à l’exercice, par réduction des reflux des perforantes (recommandations HAS 2006)
– Elle favorise la diminution de la douleur liée à l’ulcère (Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Ontario: RNAO; 2004).
– Elle est nécessaire à la cicatrisation de l’ulcère veineux (Health Force Initiative Europe. Recommandations pour le traitement ambulatoire des ulcères de jambe d'origine veineuse ou artério-veineuse 1999. <http://www.cnhfi.org/RTA/UJ-T.htm)
Les bandes de compression règles de prescription
– 1. Nom de la bande – 2. Force de compression : N° 16
(légère), 17 ou 17+ (moyenne), 18 (forte)
– 3. Longueur de la bande : 2, 3, 4, 5 mètres
– 4. Largeur de la bande : 8 cm, 10 cm
Recommandations 2006 du traitement de l’ulcère de jambe veineux :
• Favoriser les compressions multicouches à haut niveau de pression
“...plus efficaces que les bandages monocouches...” “...une compression stable tout au long de la journée...” “...assure une bonne observance...”
Bande vs bandage multicouche
Le multicouche assure un gradient de pression dégressif de la cheville au genou plus efficace Sur 477 ulcères veineux de jambe
– Traités par protocoles usuels (pansements, bandes existantes) :
• Taux de cicatrisation de 22% en 12 semaines – Avec bandage multicouche et ateliers de
pose: • Taux de cicatrisation de 69% en 12 semaines • Budget économisé : 250 000 £ soit 408 750 €
*étude Moffatt, Charing Cross Hospital
PROFORE®
- Aussi efficace que Profore
Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS, Truchetet F, Beissert S, et al. Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: results of a European RCT. J Wound Care. 2012 Nov;21(11):553–554
Nouvelles recommandations Sept 2010
Classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-pysiopathologique)
• C0: douleur, lourdeur de jambes, prurit, sensation d’œdème vespéral
• C1: télangiectasies, varices réticulaires • C2: varices de 3 mm de diamètre • C3: œdème chronique • C4: troubles trophique d’origine veineuse
– C4a: pigmentation, eczéma veineux – C4b: Lipodermatosclérose, hypodermite veineuse,
atrophie blanche • C5: ulcère cicatrisé • C6: ulcère ouvert
E pour la classification étiologique où l’on retient les qualifications suivantes :
C pour congénital P pour primaire S pour secondaire
A pour la répartition anatomique suivant le secteur intéressé :
S pour superficiel D pour profond (deep) P pour perforantes (ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs)
P pour le mécanisme physiopathologique responsable :
R pour reflux O pour obstruction (ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés)
• CLASSES DE CONTENTION PAR BAS ET INDICATIONS pression indication
Classe I 10 - 15 mm Hg Insuffisance veineuse Fonctionnelle
Varices débutantes Classe II 16 - 20 mmHg Insuffisance Veineuse
superficielle Varices constituées de
petit calibre Prévention des phlébites Grossesse
Classe III 20 - 25 mmHg Insuffisance Veineuse sévères
Troubles trophiques cutanés Thrombose veineuse profonde Maladie post phlébitique
Classe IV >36 mmHg Lymphoedème
• Les forces de 2 bas superposés s’additionnent
• PRESCRIPTEURS AUTORISÉS Outre les médecins, les professionnels autorisés à prescrire des dispositifs de compression médicale sont : - les infirmiers (arrêté du 13/04/2007) : lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de l’exercice de leur compétence, les infirmiers sont autorisés à prescrire aux patients : - certains articles pour pansement dont les « sparadraps élastique ounon élastique » et les « bandes de crêpe et de maintien : coton, laine, extensible », sauf en cas d’indication contraire du médecin ; - des « bas de contention » dans le cadre d’un renouvellement à l’identique et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par leur patient.
Ulcère artériel
Les examens complémentaires
Traitement des ulcères artériels
• Favoriser la marche • Traiter l’ischémie critique:
vaodilatateurs IV – Fonzylane – Iloprost: Ilomédine (permet
d’éviter des amputations)
Traitement des ulcères artériels Traitement chirurgical
– Angioplastie – Pontage artériel:
nécessite la prise de veines autologues
3 . Anticiper et traiter la douleur
3: Anticiper et traiter la douleur
La réfection du pansement de l’ulcère est souvent un moment redouté par le patient, car douloureux
Anticiper le traitement de la douleur est indispensable pour réaliser une détersion efficace et appliquer une compression optimale
Pourquoi un ulcère est il douloureux? inflammation et infection, atteinte nerveuse, douleur psychologique, douleur pendant les soins…
Quels sont les ulcères douloureux? - essentiellement, ulcères artériels et angiodermite nécrotique - mais aussi parfois ulcères veineux (plus de 70% des cas : Charles H ; J Tissu Viability, 2002 )
Comment évaluer la douleur? échelles d’auto-évaluation (EVA, échelles numériques, échelle verbale simple) validées, rapides à faire et permettant des mesures répétées
Approche médicamenteuse de la douleur de fond - l’utilisation d’antalgiques en traitement de fond est nécessaire chez certains patients - respect des 3 paliers de l’OMS (paracétamol et AINS ; codéine et tramadol ; opiacés) - sauf si douleur intense (EVA>6/10) : passer directement au palier 3 ; prévoir des inter-doses ; associer des laxatifs…
Approche non médicamenteuse de la douleur avant le soin : « Distraction » : environnement calme, radio, discuter avec le patient, installation confortable, hypnose…
La douleur pendant les soins : - une pré-médication avec un morphinique d’action rapide est souvent utilisée (Actiskenan 1 h avant) - une anesthésie locale peut être nécessaire surtout en cas de détersion : crème EMLA appliquée 1 h avant (les soignants ont souvent recours hors AMM à la xylocaïne spray ou gel, qui agit en 20 mn) - MEOPA (à l’hôpital) - limiter la douleur à la dépose du pansement ( humidifier) et au nettoyage (doux, eau et savon…) - emploi de pansements peu adhérents : interfaces, pansements hydrocellulaires siliconés
La douleur pendant les soins (suite):
- hydrocellulaire + ibuprofène (Biatain ibu contact) - gestion de la peau périlésionnelle : crèmes cicatrisantes, vaseline, cold cream et corticoïdes locaux en cas d’eczéma - électrostimulation…
• Pendant et après le traitement étiologique, quel pansement prescrire?
4.2 S’aider des pansements modernes
La cicatrisation en milieu humide
Plaie sèche
Jusqu’aux années 1960
1962 Travaux de
WINTER environnement humide
bénéfique sur la cicatrisation
Aujourd’hui
Plaie humide
Humidité favorable à la vie des cellules participant à la cicatrisation
Exsudats contient enzymes + protéines + facteurs de croissance
Prévenir le risque
infectieux
La colonisation bactérienne Toute plaie est colonisée La flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère, voir même participe à la détersion.
« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Raymond VILAIN
Ni Antiseptiques
Ni Antibiotiques locaux
qui peuvent être dangereux sélection de germes résistants
Abandon de l’usage systématique des antiseptiques
Nettoyage des plaies au sérum physiologique Lavage à la seringue des fistules et décollements
Favoriser les douches, brancards douche
La cicatrisation dirigée
Suivant ces 2 principes :
1. Contrôler l’excès d’eau quand il y en a trop Ou
Apporter de l’eau si la plaie est trop sèche
2. Respecter l’écosystème bactérien de la plaie sans laisser se développer une infection.
« Mettre le bon pansement au bon moment »
PANSEMENTS AU CHARBON
HYDROGELS PANSEMENTS
TRANSPARENTS ADHESIFS
ALGINATES + CMC
ALGINATES
FIBRES A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION
HYDROCELLULAIRES
INTERFACES
HYDROCOLLOÏDES
PANSEMENTS A LA SULFADIAZINE ARGENTIQUE
PANSEMENTS VASELINES
PANSEMENTS ANTIMICROBIENS
CONTRE-INDICATIONS
INDICATIONS
COMPOSITION
PROPRIETES FREQUENCE DE
RENOUVELLEMENT et éventuellement quelques spécificités concernant
la pose
PRECAUTIONS D’EMPLOI
TYPES DE REMBOURSEMENT
CATEGORIE SOUS NOM DE MARQUE (NDM)
Tous les produits de la famille Produit reconnu : • Innovant
• Ayant une spécificité par rapport aux autres produits de sa catégorie
(avec preuves cliniques)
Nom de marque sur LPP
Tarif de remboursement identiques Tarif plus élevé vs catégorie
Proposés par HAS et décidé par le Ministère de la Santé
• Consensus d’experts
Tarif de base de prise en charge = prix limite de vente Remboursement par la sécurité sociale à 60 % de ce tarif sauf si
prescription du pansement en lien avec une ALD (prise en charge de 100%) 96
REMBOURSEMENT DES PANSEMENTS : En pratique
Par catégorie Sous nom de marque
nom de la catégorie le nom de marque du produit nom du pansement
Obligation de délivrance du Produit prescrit Possibilité de délivrance de tout produit appartenant à la
même catégorie
NB : Pas de droit de substitution en matière de DM car pas de produits génériques au sens pharmaceutique du terme!!
Obligation d’inscrire Possibilité d’inscrire
Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douche, irrigation)
La phase de détersion
Plaie sèche hydrogel
HYDROGELS
Gels composés surtout d’eau (70 à 90%) gélifiée par différentes substances (CMC, Alginate de Ca, Pectine)
Humidifiant par relarguage de l’eau
Ramollissent les plaques de nécroses Détersion des plaies fibrineuses sèches
Plaie exsudative Stades 4 distaux dans l’AOMI Fistules
HYDROGELS
Nécroses noire sèche scarification avant l’application Étaler le gel sur la plaie en couche de 5mm d’épaisseur Recouvrir d’un pansement secondaire non absorbant (Film polyuréthane, hydrocolloïde mince, interface) Laisser en place 24 à 48h.
Aux risques de macération de la peau périphérique en cas d’excès d’humidité
HYDROGELS
en gel : - Duoderm hydrogel (Convatec) - Askina gel (B.Braun) - Urgo Hydrogel (Urgo) - Purilon gel (Coloplast) - Intrasite gel (Smith&Nephew) - Nu-gel (Systagenix)
compresses imprégnées : Intrasite Conformable en plaque : - Nu-gel (Systagenix)) - Suprasorb (Lohmann Rausher)
Remboursement sous nom de catégorie
IRRIGO-ABSORBANTS : HYDROCLEAN ACTIVE (HARTMANN)
Pansement à base de solution de Ringer Renouvellement quotidien Remboursement sur la catégorie Hydrogel
Hydroclean®
Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douchette,)
La phase de détersion
Plaie sèche hydrogel, irrigo-absorbant Plaie exsudative alginate ± CMC
Fibres d’alginates extraites d’algues brunes + /- particules hydrocolloïdes pures (CMC)
• Très absorbants : 10 à 15 fois leur poids • Favorisent la détersion • Activité anti-infectieuse • Activité hémostatique
Plaie exsudative superficielle ou profonde Plaie hémorragique Plaie infectée
Plaie sèche
ALGINATES
ALGINATES Dans certaines situations, humidifier le pansement au sérum physiologique :
- plaie hémorragique - plaie peu exsudative - lors du retrait
Renouvellement : - plaie exsudative ou infectée : tous les jours, - à saturation : maximum 3 jours
Algisite (Smith&Nephew) Askina Sorb (B.Braun) Biatain Seasorb (Coloplast) Urgosorb (Urgo) Melgisorb ( Molnlycke)
Remboursement sous nom de catégorie
ALGINATE DE CALCIUM PUR
- hémostatique - plaie chirurgicale et cavitaire - méchage endonasal
Renouvellement : - plaie exsudative, infectée, hémorragique : tous les jours, - à saturation : maximum 2 jours
Algostéril compresse, mèche ronde ou plate (Brothier)
Remboursement sous nom de marque
Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douchette, compresse sèche)
La phase de détersion
Plaie sèche hydrogel
Plaie exsudative alginate ± CMC Fibres à haut pouvoir absorbant
FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT
• forte capacité d’absorption : 30 fois son poids • maintien d’un milieu humide
plaies très exsudatives superficielles ou profondes
plaie sèche
113
• Aquacel Extra (Convatec) • Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC de sodium) • Forme compresse ou mèche tramée • Pansement très absorbant, non adhérent,
bactériostatique, se transforme en gel • Tous les stades de la plaie très exsudative • Remboursement sur catégorie fibres à haut pouvoir
d’absorption
FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT
Ne pas humidifier avant l’application Appliquer la compresse en débordant légèrement
(diffusion verticale) Renouvellement en fonction de l’abondance de
l’exsudat : 1 à 2 jours.
Odeur nauséabonde et aspect purulent (présence de CMC)
Aquacel (Convatec)
• Release Control (Acelity)
• Alginate renforcé • Forme compresses et
mèche • Plaies très exsudatives
en phase de détersion • Remboursement
catégorie des alginates
115
PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
• Urgoclean (Urgo) • Fibres de polyacrylate • Forme compresse et mèche • Plaies très exsudatives en phase de détersion • Remboursement sous nom de marque
116
PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
117
– Recouvrir d’un pansement secondaire
– Changer tous les 1 à 2 jours en fonction de l’exsudat
PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
• Mextra superabsorbent (Molnlycke) stérile • Resposorb Plus (Hartmann) • Dry Max ( Inrsa) (absorption de 100 à 760ml
selon la taille) • Tegaderm Superabsorber (3M) • Remboursement catégorie hydrocellulaire
118
PANSEMENT SUPER-ABSORBANT
La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation dermique protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.
Plaie peu exsudative interface
INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES
interface plaque synthétique +/- à maillage pansement vaseliné plaque à mailles larges de substance grasse neutre
• Conservent l’humidité sans l’absorber • Aérés : permettent le drainage des exsudats • Évite l’adhérence (interfaces)
Sites donneurs de greffe Brûlures superficielles Plaies peu exsudatives en fin de cicatrisation Interface bourgeonnement, épidermisation Pansement vaseliné uniquement en fin d’épidermisation
Renouvellement : Pansements vaselinés : tous les 2 jours maxi Interfaces : jusque 4 jours
Pansement vaseliné : mailles larges risque d’arrachage des bourgeons charnus avec saignements lors des changements de pansements et douleurs = à réserver aux plaies en fin d’épidermisation
Pansement vaseliné : - Jelonet (Smith&Nephew) - Vaselitulle (Solvay) - Adaptic (Acelity)
Interfaces : - Urgotul (Urgo) - Physiotulle (Coloplast) - Mepitel (Mölnlycke) Remboursement selon la catégorie : pansement vaseliné ou interface
INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES
La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation dermique protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.
Plaie peu exsudative interface Plaie exsudative hydrocellulaire
HYDROCELLULAIRES
Pansements totalement synthétiques constitués principalement de polyuréthane.
• Maintien d’un milieu humide • Absorbant (10 fois son poids) • Drainage des exsudats avec un moindre risque de macération des berges • N’émettent pas d’odeur.
Plaies exsudatives en phase de bourgeonnement et d’épidermisation
Plaies nécrotiques Plaies sèches Plaies infectées
HYDROCELLULAIRES
Ne pas humidifier le pansement lors de la pose Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 2 à 3 cm sur les berges
peau périphérique fragile ou greffe non adhésif + pansement secondaire peau péri lésionnelle saine adhésif plaies profondes plaque pliable et découpable
Renouvellement du pansement à saturation : 2 à 5 jours
Hydrocellulaires adhésifs :
Allevyn (Smith and Nephew) Askina transorbent (B.Braun)
Biatain (Coloplast) UrgoTul Absorb Border(Urgo)
PermaFoam comfort (Hartmann) Hydrotac Comfort (Hartmann) Tielle (Acelity) Suprasorb P (LR)
Hydrocellulaires non-adhésifs :
Allevyn non adhésif Askina Foam Askina Thinsite (fin) Biatain non adhésif UrgoTul Absorb (interface lipidocolloïde CMC +vaseline) Permafoam Hydrotac Tielle S Suprasorb P non adhésif
Les hydrocellulaires siliconés
• Biatain Silicone (Coloplast) Biatain Silicone Lite (Coloplast) • Aquacel Foam (adhésif et non adhésif) (Convatec) • Askina DresSil et DresSil Border (B Braun) • Allevyn Gentle, Border, Lite, Multisite, oval, Heel, sacrum,
Life (Smith and Nephew) • Mepilex Border (Molnlycke),EM, Flex, sacrum, talon • Urgotul foam-border (Urgo)
Remboursement sur catégorie des hydrocellulaires
La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation dermique protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.
Plaie peu exsudative interface Plaie exsudative hydrocellulaire alginate +/- CMC
La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation dermique protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.
Plaie peu exsudative interface Plaie exsudative hydrocellulaire alginate +/- CMC Plaie avec retard de cicatrisation Pansement anti-protéases
PANSEMENTS ANTI-PROTEASES
Promogran ® : cellulose oxydée régénérée + collagène Urgostart® : Pansement constitué d’une compresse de polyuréthane et d’une interface imprégnée d’un inhibiteur des metallo-protéases matricielles (NOSF)
Inhibiteurs des protéases présentes en excès dans les plaies chroniques, dégradant de manière trop importante et trop prolongée les composants du derme, mais aussi les facteurs de croissance, freinant ainsi la stimulation des cellules impliquées dans la cicatrisation.
plaies avec retard de cicatrisation
PANSEMENTS ANTI-PROTEASES
plaie infectée
Urgostart ® : Forme interface ou hydrocellulaire Renouvellement : tous les 2 à 4 jours Remboursement sous nom de marque Promogran ®: Renouvellement tous les 3 jours
La phase de bourgeonnement
phase de cicatrisation dermique protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.
Plaie peu exsudative interface Plaie exsudative hydrocellulaire alginate +/- CMC Plaie avec retard de cicatrisation Pst avec inhibiteur des métallo protéases Acide hyaluronique
Compresse de gaze de coton imprégnée d’acide hyaluronique Acide hyaluronique : composant principal de la matrice extra-cellulaire du derme facilite la migration des fibroblastes et kératinocytes = accélère la cicatrisation
PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE
Phases de bourgeonnement à épidermisation
Recouvrir d’un pansement secondaire (compresse + sparadrap extensible non tissé)
Renouvellement : tous les jours
Plaie infectée
PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE
Effidia (Acelity) Ialuset (Genevrier)
Prescription et remboursement sous nom de marque
Nouveauté: hydrocellulaire à l’ac hyaluronique
Ce pansement est indiqué dans la prise en charge des plaies aiguës et chroniques faiblement exsudatives, de la phase de bourgeonnement à la phase d'épidermisation.
Trois dimensions sont disponibles : 8 cm x 8 cm, 10 cm x 12 cm et 10 cm x 20 cm. Les pansements IALUSET FINE BORDER sont inscrits sur la LPPR et remboursables à 60 % dès la phase de bourgeonnement.
Ac hyaluronique
• Crème • Tulle imprégné • Hydrocolloide: Ialuset hydro • Hydrocellulaire: Ialuset fine border
Les plaies hyperbourgeonnantes
fabrication excessive de tissus sous-cutanés empêchant la cicatrisation finale aplanir le bourgeonnement
Bourgeons isolés Crayon au nitrate d’argent
Zone étendue Corticoïde crème + Interface
Inhibe la multiplication cellulaire
CORTICOÏDE Crème
Plaie hyperbourgeonnante
Appliquer sur la zone hyperbourgeonnante Appliquer une interface Renouvellement: tous les jours (maxi 10 jours)
Allergie
Bethamethasone
DIPROSONE®
TRIDESONIT®
La phase d’épidermisation
phase de cicatrisation épidermique, protéger la plaie ++ car site fragile Pansements vaselinés ou interfaces Hydrocellulaires Acide hyaluronique Hydrocolloïdes
HYDROCOLLOIDES
Essentiellement carboxyméthylcellulose (CMC) +/- associée à de la gélatine de porc, pectine Recouvert d’un film de polyuréthane.
• Maintien d’un milieu humide • Absorption lente et relativement modérée (3 fois son poids).
Plaies peu exsudatives à la phase d’épidermisation
Nécroses sèches AOMI Plaies infectées
HYDROCOLLOIDES
Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 3 cm sur les berges plaies superficielles formes minces plaies plus profondes formes épaisses
Renouvellement : changement à saturation : tous les 2 à 5 jours
Se transforme en gel malodorant : « pus like » Risque de macération des berges Rares cas d’allergies liés à l’adhésif (colophane)
HYDROCOLLOIDES
Algoplaque (Urgo) Askina hydro(B.Braun) Comfeel Plus (Coloplast) Duoderm EM (Convatec) Hydrocoll (hartmann) Ialuset hydro (Genevrier)
Remboursement sur catégorie des hydrocolloïdes
146
Mode d’emploi pour le talon
La phase d’épidermisation
phase de cicatrisation épidermique, protéger la plaie ++ car site fragile Tulles gras ou interfaces Hydrocellulaires Ac hyaluronique Hydrocolloïdes Films semi-perméables
Film de polyuréthane transparent
• Contrôle visuel • Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux + imperméable aux liquides et aux bactéries. • Non absorbant • Pouvoir adhésif élevé.
Plaie superficielle peu ou pas exsudative en FIN EPIDERMISATION Protection physique contre les frottements (escarre stade 1), les souillures Pansement secondaire Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses.
FILMS SEMI-PERMEABLES
FILMS SEMI-PERMEABLES
Mefilm ( Mölnlycke) Opsite (Smith&Nephew) Tégaderm (3M) Dermafilm (Vygon) Hydrofilm (Hartmann) Tetrafilm (Tetra Médical) Hypafix transparent (BSN) Suprasorb F (Lohmann Rauscher)
Non remboursés
Les plaies infectées
La présence de bactéries n’est pas un critère d’infection : les plaies chroniques sont toujours contaminées.
se baser avant tout sur :
Les signes cliniques de l’infection : Chaleur, douleur, rougeur, oedème
+ - La présence de pus - Une odeur désagréable - L’augmentation de la production d’exsudat - La douleur qui s’intensifie - Le tissu de granulation qui change d’aspect
Les plaies infectées
Augmentation de la fréquence des pansements tous les jours Pas de pansements occlusifs
Alginates purs Pansements à l’argent
Activité anti-bactérienne à large spectre
Plaie infectée ou à risque infectieux Brûlures
Allergie aux sulfamides ou Ag, IRM
PANSEMENTS A L’ARGENT
Arrêté du 10/12/2012 : Depuis le 01/04/2013 inscription obligatoire, sous nom de marque, pour le maintien du remboursement des pansements contenant des substances ajoutées
Seuls les pansements de la gamme URGO sont inscrits sous nom de marque :
- UrgoTul Ag, lite, lite border - UrgoCell Ag, border
Remboursement sous nom de marque
Disponible au CHM Non remboursé en ville
156
PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT
• Association d’un sulfamide et d’argent
Forme crème : Flammazine indications : brûlures et plaies infectées appliquer en couche de 2 à 3mm, renouveler une fois par jour remboursement à 15%
157
PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT
IALUSET SAg :acide hyaluronique + Sag Pansement à renouveler 2x/j - Brûlure du 2ème degré superficiel ou profond Remboursement sous nom de marque
158
Les plaies infectées
Augmentation de la fréquence des pansements tous les jours Pas de pansements occlusifs.
Alginates Pansements à l’argent Pansement antibactérien non pharmacologique
Pansement antibactérien non pharmacologique
159
Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras hydrophobe, la plupart des bactéries et champignons expriment à leur surface une hydrophicité, ils sont captés par le pansement.
La fréquence de renouvellement du pansement dépend du degré d’infection de la plaie : - plaies infectées : 1 fois par jour - plaies colonisées, contaminées : dépend de la quantité d’exsudat : tous les 2 à 3 jours
- infections fongiques cutanées : chaque jour pendant environ 10 jours
- Appliquer en contact direct avec la plaie - Ne pas associer à des produits gras (pommades, crèmes) inhibant l’action du pansement.
- Remboursement SORBACT PANSEMENT ABSORBANT 10x20 10x10 et SORBACT PANSEMENT HYDROGEL 7,5x7,5
SORBACT (Iresa)
160
• Contrôlent les mauvaises odeurs présentes dans certaines plaies (nécrotiques, tumorales, infectées)
• Couche de charbon actif associée à un pansement absorbant
Les plaies malodorantes
Pansements au charbon
PANSEMENTS AU CHARBON
Charbon végétal entouré de différentes structures parfois associé à l’argent
Contrôle des odeurs
Plaie malodorante Plaie infectée Peut être utilisé comme pansement secondaire
PANSEMENTS AU CHARBON plaie peu exsudative humidifier au chlorure de sodium et/ou appliquer un pansement gras sur la plaie plaie très exsudative utiliser avec un pansement secondaire absorbant
Renouvellement : plaie infectée tous les jours.
Actisorb (Acelity) enveloppe de non tissé remboursé sous nom de marque
Askina carbosorb (B Braun) remboursé sous nom de marque
4-3 Comment « booster » une plaie (en dehors des pansements)
1. Les autogreffes cutanées 2. Les TPN
1. VAC 2. RENASYS
3. Les méthodes de détersion 1. L’hydrochirurgie 2. La larvothérapie 3. L’électrostimulation
La greffe de peau • Une des techniques les plus
utilisées pour les pertes de substances
• Autogreffe=technique de choix
• Un fragment de peau, prélevé de la zone donneuse, mis en place sur une zone receveuse vascularisée
• L’épaisseur conditionne les propriétés de le greffe
Les Objectifs
• Favoriser et accélérer le processus de cicatrisation
• Obtenir un effet antalgique
Indication principale: angiodermite nécrotique pour l’antalgie++
Les Techniques
Greffe en filet Greffe en pastilles
• Anesthésie locale: Emla® crème pendant 2 heures sur la zone de prise de greffe + injection de xylocaïne si besoin
Greffe en pastilles
• Petits ilôts cutanés prélevés au bistouri ou avec une aiguille de Reverdin
• Avantages: peut être réalisée au lit du patient, en ambulatoire; chaque ilôt est une unité fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt ne contamine pas les autres)
La greffe en pastilles
Les Techniques
Le pansement du site de prélèvement:
• Pose d'un alginate ou
• Suture et pansement sec
Greffe de peau mince en filet
– Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la surface prélevée. Chaque maille s’épidermise en quelques jours. Résultat esthétique médiocre
La greffe en filet
Les Etapes
Le pansement final est identique à chaque technique:
Système CelluTome™
L'unité de contrôle crée et régule le vide et le chauffage nécessaires au renflement des microdômes épidermiques
La tête d'aspiration et le tube administrent le vide et la chaleur à partir de l'unité de contrôle
Le boîtier de prélèvement maintient le renflement des microdômes pour le prélèvement. Un pansement 3M™ Tegaderm™ (référence catalogue : 1624W) est inséré dans le boîtier de prélèvement avant de prélever les microdômes. Le pansement sur lequel ont été prélevés les microdômes est ensuite appliqué au site receveur
Aperçu de la technologie
181
181
Système CelluTome™ • Tête d'aspiration et unité de contrôle réutilisables • Boîtier de prélèvement et pansement Tegaderm à usage unique
Peu invasif • Pression négative (‐400 à ‐500 mmHg) • Chaleur (39°C à 41°C)
Simple et automatisé • Préparation minimale du site donneur (cuisse, mollet, ou bas du dos) • 30-45 minutes pour la création de microdômes sans effort clinique • Facile à manipuler • Répartition uniforme et orientation appropriée des greffons
Indications
• Plaies, Vitiligo et potentiellement Mohs
Les microgreffes de tissu épidermique se forment à la jonction DE
1b
Bords de la greffe
1c
Couche cornée Couche granulaire
Couche épineuse
Couche basale
Jonction DE Derme
Ki67+
Microgreffe de tissu épidermique (100X)
©2013 KCI Licensing, Inc. Tous droits réservés. DSL#13-0286.SAWC (4/13) |182|
* Données enregistrées de KCI -‐ KCI.2013.Microdôme.01
Technique du CELLUTOME™
• Désinfection de la zone donneuse • Application de la « cloche d’aspiration »
pendant 30 mn • Pose du matériel de recueil de greffons:
surface maximale 25 cm2 • Puis cisaillement
Recueil des microdômes avec Adaptic Touch® siliconé
J1
J12
24/09/2014: ulcère veino lymphaIque depuis 40 mois
29/09/2014
06/11/2014
05/12/2014
Conclusion
• Technique simple • Peu douloureuse, voire indolore • Soins de prise de greffe simples
– Cicatrisation de la zone donneuse en moins de 7 jours – Prise en charge en externe
• Mais surface limitée à 5 cm X 5 cm
Techniques combinées
Bandages multicouches: Profore®
• Compression veineuse permanente, à changer tous les 3 à 5 jours
• L’association à une greffe permet une prise en charge ambulatoire
• Permet d'exercer une pression décroissante de la cheville au genou, de 40 mm Hg à la cheville à 17 mm Hg sous le genou.
La pression négative (TPN)
• Élimination du liquide interstitiel (oedème)
• Stimulation du tissu de granulation • Diminution de la charge
bactérienne • Amélioration de la circulation
sanguine et perfusion dermique • Préservation d’un milieu humide et
tiède • Expansion tissulaire inverse et
contrainte mécanique
VAC (KCI)
VAC
VAC J45
Greffe+VAC
Le VAC ULTA
• Système d’irrigation+pression négative par intermittence – Sérum physiologique – Prontosan®
Renazys® (Smith&Nephew)
•
LARVOTHERAPIE
- Mouvement des asticots - Sécrétion de nombreuses substances qui stimulent la cicatrisation (ammoniac, carbonate de calcium, agents antibactériens) ou qui dégradent les tissus nécrotiques (enzymes protéolytiques). - Ingestion des bactéries et des tissus nécrotiques.
• Pour qu’elle exprime au mieux son intérêt dans un projet thérapeutique, cette technique doit s’inscrire dans la phase initiale avant une méthode de stimulation de l’épidermisation comme l’auto-greffe, l’électrostimulation Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chêne Y, Creveuil C, Combemale P, et al.
Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch Dermatol. 2012 Apr;148(4):432–8.
L’électrostimulation
Peau saine: organe polarisé
Qu’est ce que l’électrostimulation?
Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des électrolytes. Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des kératinocytes. Stimulation de l’angiogénèse et de la synthèse protéique
Détersion, bourgeonnement Cicatrisation accélérée
Plaies chroniques: disparition de ce « courant de plaie » Difficultés de cicatrisation
Electrostimulation: continuité électrique de l’épiderme rétablie grâce à l’électrode pansement. Relance du processus cicatriciel.
Woundel retiré du marché
POSIFECT®
POSIFECT®
POSIFECT®
POSIFECT®
Bases scientifiques de l’electrostimulation
• Le courant électrique favorise la migration cellulaire:M Zaoh et al Vol 442|27 July 2006|doi:10.1038/nature04925
• Efficacité clinique de l’électrostimulation dans diverses plaies chroniques (ulcères veineux, mixtes, maux perforants). Meta-analyse: Gardner et al. Wound repair regen 1999: 495-503.
D’où la recommandation d’utiliser l’électrostimulation dans un référentiel européen (niveau de preuve grade A) .pressure ulcer treatment Quick Reference Guide 2009 NPUAP EPUAP
P Leloup(1), P Toussaint(2), JP Lembelebe(3), H.Maillard(1)
(1) CH Le Mans
(2) Talence
(3) Malestroit
Patients et méthodes • Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence,
Malestroit) • Patients inclus:
– Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre 2011 et 2013
– Hospitalisation conventionnelle ou HAD • Critères d’évaluation à J0, J3, J7 ou J9:
– Evaluation de la douleur (EN) – Consommation d’antalgiques (nombre) – Consommation d’antalgiques de palier 3 – + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des
patients atteints d’angiodermite nécrotique
Conclusion • Première étude démontrant l’efficacité antalgique
rapide (dans les 3 premiers jours) de l’électrostimulation dans la prise en charge des ulcères:
– Bénéfice sur le score de la douleur – Diminution de la consommation d’antalgiques
utilisés par les patients • Effet bénéfique dans les angiodermites
nécrotiques • Traitement facile à mettre en œuvre, qui devrait
être utilisé plus fréquemment, compte tenu de son efficacité sur la douleur et de son bénéfice sur l’accélération de la cicatrisation des plaies.