Coma
Quels problèmes ?Dr Christophe Venet
Service d’urgences et réanimation
CHU de Saint-Etienne
La conscience ….
La conscience = état permettant
de PERCEVOIR ET INTEGRER les stimuli externes (sensoriels) et internes (végétatifs)
Et D’AGIR EN CONSEQUENCE ET DE FACON ADAPTEE
Un état de conscience normal
Nécessite
Une CONSCIENCE normale
+
Une VIGILANCE (un éveil ) normale
La conscience ….
La conscience dépend
de l’éveil sous – cortical = VIGILANCE
état mental permettant d’interagir avec toute stimulation
de l’éveil cortical
état mental permettant à l’individu un traitement cognitif de l’information à laquelle il a accès
La conscience ….
Éveil sous cortical éveil cortical
de la formation réticulaire activatrice ascendante
et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) Cortex hémisphérique
Le coma
Coma = perte conscience et de la vigilance
Donc dysfonction
Éveil sous cortical éveil cortical
de la formation réticulaire activatrice ascendante
et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) Cortex hémisphérique bilatéral
Le comaComa perte conscience
Donc dysfonction
Éveil sous cortical éveil cortical
de la formation réticulaire activatrice ascendante
et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) Cortex hémisphérique bilatérale
SAUF
Cortex hémisphérique unilatéral
et compression de la formation réticulaire activatrice ascendante
et du diencéphale (hypothalamus et thalamus)
ENGAGEMENT
Le coma
Perte +/- profonde de la CONSCIENCE et de la VIGILANCE
coma
obnubilation = altération de capacité à penser et à intégrer des stimulations altération légère de la conscience (somnolence, diminution attention)
répond et exécute les ordres avec lenteur
stupeur = altération plus importante de la conscienceréponse verbale ou gestuelle aux stimuli extérieurs (énergiques)
diminution de l’activité motrice spontanée
coma = altération profonde de la conscience
réponses verbales ou gestuelles seulement à la stimulation douloureuse
ou pas de réponse
Coma d’emblée ou faisant suite à stupeur confusion et obnubilation
Coma: conduite à tenir
3 éléments clé doivent venir simultanément à l’esprit
Apprécier la gravité immédiate extra neurologique associée au coma
Confirmer et apprécier la profondeur du coma
Qu’elle est l’étiologie du coma ? traitement immédiat ??
Coma: gravité immédiate extra neurologique
Les défaillances vitales associées au coma
Gravité directe
Aggravation des lésions cérébrales = ACSOS
ACSOS : Agression Cérébrale Secondaire d’Origine Systémique
Défaillance respiratoire : hypoxie, hypo ou hypercapnie
Défaillance circulatoire (hypotension)
Hyponatrémie (Na > 135 mmol/l)
Hyperthermie
Hyper ou hypoglycémie
Anémie (Ht < 30%)
Complication de décubitus
escarre
compression musculaire => rhabdomyolyse, IRénale, hyperkaliémie
compression nerveuse (attention pour l’interprétation des signes focalisés)
Coma: conduite à tenir gravité immédiate extra neurologique
Trouble ventilatoire menace tout coma
Rythme ventilatoire (bradypnée, tachypnée, pause, rythme anarchique)
Mécanique (respiration superficielle)
Conséquence de la profondeur du comaMécanisme encombrement pharyngo-laryngé
inhalation bronchiqueatélectasie
Hypoventilation alvéolaire
Hypoxie (PaO2 < 60 mmHg) et/ou hypercapnie (PaO2 > 45 mmHg )
aggrave toute souffrance cérébrale
Observation ventilation (FR, rythme) auscultation (encombrement) cyanose
Coma: conduite à tenir gravité immédiate extra neurologique
Si hypoxie isolée
Si hypoxie et troubles de la ventilation
Assurer l’oxygénothérapie avec le bon matériel +++
Surveiller +++ le patient SAT FR FC TA scope
Libérer les voies aériennes ++++
Assurer la ventilation Ventiler à l’ambu +++ Efficace +++
Ventilation sous respirateur
Coma: conduite à tenir gravité immédiate extra neurologique
Troubles circulatoires associés au coma
Rythme cardiaque (bradycardie, tachycardie, BAV)
Hypotension
Bas débit cérébral aggrave toute souffrance cérébrale
coma + arrêt respiratoire et circulatoire
(pas de pouls, pas de tension, pas de conscience)
CE N’EST PLUS UN PROBLEME DE COMA C’EST UN ACC
TA auscultation marbrure
Remplissage atropine amines vasopressives
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
But l’examen neurologique du patient comateux
Fixer le niveau de lésion
Fixer la profondeur du coma
RECHERCHER DES SIGNES DE LOCALISATION
SIGNES FACIAUX ET OCULAIRES sont IMPORTANTS +++
UNE CRISE CONVULSIVE HEMICORPORELLE EST UN SIGNE DE LOCALISATION
UN BBK, UNE ABOLITION ISOLÉE D’ UN REFLEXE
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
L’examen neurologique du patient comateux
N’est pas un examen simple
L’examen neurologique traditionnel nécessitant coopération est impossible
Réactivité aux stimuli
Analyse réflexes du tronc
Analyse réflexe périphérique
Analyse tonus musculaire
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
Un malade comateux semble endormi …
Un malade comateux n’exécute pas les ordres simples …..
Un malade comateux n’interagit pas avec l’environnement
Un malade comateux ne réagit pas de façon adaptée aux stimulations
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
COMA GLASGOW SCORE
GRRRR !!!
appropriée
ou bruit
Réaction inadaptée en flexion = décortication
= MI en extension et MS en flexion
Réaction inadaptée en extension = décérébration = MI et MS en extension +/- rotation MS
L’intensité du stimulus peut être variable
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
COMA GLASGOW SCORE
GRRRR !!!
appropriée
ou bruit
Réponse à l’ordre élément clé
Sans V déjà CGS 9 ou 10
Réponse seulement à la douleur
Sans V maximum CGS 7
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
COMA GLASGOW SCORE limites
GRRRR !!!
appropriée
ou bruitAphasie de compréhension
Déficit moteur
Locked in syndrom
Mutisme akinétique (syndrom frontal bilatéral)
Aréactivité psychogène (hystérie)
Confusion amnésie Aphasie
Diagnostics différentiels
Ce ne sont pas des comas
CGS <15 ≠ COMA
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
Types de ventilation
Réflexe oculomoteur
Réflexe du tronc
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
Réflexes du tronc non modifiés
Réflexes du tronc modifiés
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
--
+
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
Perte oculomoteur
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
Engagement temporal
SCANNER
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique tb ventilatoires
Cheynes stockes
Polypnée centrale
Kusmaul
Pause
Ataxie
Siège lésion synthèse
Thalamus hypothalamus
Réponse motrice appropriée
Pupille myosis réactif
Réflxe occulocéphalique +
Réfléxe occulovestibulaire +
Respiration irrégulière cheynes stokes
Pédoncules cérébraux acqueduc de sylvius 3ème et 4 ventricules
Réponse motrice en extension
Pupille intermédiaires aréactives
Réflexe occulocéphalique + ou -
Réflexe occulovestibulaire + ou -
Hyperventilation ou cheynes stokes
Siège lésion synthèse
Pont cervelet
Réponse motrice en extension MS
Réponse motrice en flexion MI
Ou aréactivité
Pupilles intermédiaires aréactives
Réflexe occulocéphalique -
Réflexe occulovestibulaire -
Polypnee superficielle ou respiration apneustique
Siège lésion synthèse
bulbe
aréactivité
Pupilles mydriase aréactives
Réflexe occulocéphalique -
Réflexe occulovestibulaire -
Pauses respiratoires ou respiration ataxique
Siège lésion synthèse
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique réflexe du tronc
opiacés
Anesthésie profonde
Anticholinergique, toxine botulique, adrénaline, hypothermie
Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma
examen neurologique tb ventilatoires
Cheynes stockes
Polypnée centrale
Kusmaul
Pause
Ataxie
Sédation
ventilation mécanique
DRA pulmonaire associée au coma
Toxique bradypnée
Coma métabolique polypnée?
Les comas toxiques et métaboliques donnent souvent des troubles du rythme ventilatoires
Coma: conduite à tenirenquête étiologique
Souvent
signes neurologiques en foyer
Toujours se rappeler
Hypoglycémie doit toujours être évoquée
Un coma est du
soit à une lésion neurologique soit à une atteinte métabolique ou toxique
Habituellement
examen neurologique symétrique
Hypoglycémie peut donner des focalisations (rare)
« Avoir le scanner facile »
Comaétiologies cf confusion
Multiples étiologies
Causes neurologiques Causes extra neurologiques
Causes organiques
Causes toxiques
Causes métaboliques
Causes médicamenteuses
Toutes les défaillances d’organes
Insuffisance rénaleInsuffisance hépatique
Insuffisance circulatoireInsuffisance respiratoire
Coma étiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes toxiques non médicamenteuses
Intoxication éthylique aigueIntoxication « substances » psychoactives
canabis hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther barbituriques champignons colle …
Intoxication au COIntoxication professionnelle ou accidentelle ou volontaire
plomb aluminium bismuth lithium manganèse mercureVapeur toxique
Pesticides organophosphorés
Coma étiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes métaboliques +/- endocriniennes
Hypoglycémie avec ou sans diabèteHyperosmolarité, deshydratation, hypernatrémie,
Hyponatrémie sévèreHypocalcémie, hypercalcémie
Acidose (acidocétose diabétique, acidoses lactiques, acidoses toxiques)Anémie carentielle (déficit vitamine B12, folate)
Déficit vitamine B1 (encéphalopathie de Gayet – Wernicke) ou Vit PP
Hypothyroidie hyperthyroidieInsuffisance surrénale aigue
Comaétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes toxiques médicamenteuses
fréquentes +++ IMV
Bcp de médicament st potentiellement source de coma
Médicaments du SNC +++neuroleptique, antidépresseurs, benzodiazépine, lithium, barbiturique
anticholinergique, anticommitiaux antiparkinsonien: Ldopa, agoniste dopaminergique
En intoxication volontaire ou surdosage Sujet agé
Association multiple Dysfonction rénale ou hépatique
Comaétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques dysfonction d’organes
Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher un comaÉvolution progressive ou décompensation aigue
Insuffisance hépatiqueInsuffisance rénale
Insuffisance respiratoireInsuffisance circulatoire
Comaétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques autres
Hypoxie cérébrale secondaire baisse du transport d’oxygène vers SNC par
anémiehémoglobine anormale carboxyhémoglobine
méthémoglobineÉtat de choc
À l’extrême anoxie cérébrale post arrêt cardiaque
Hyperthermie (>40) « coup de chaleur »
Hypothermie
Accès pernicieux palustre (plasmodium falciparum)
Comaétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
mécanisme: EFFET MASSE, HTIC, OEDEME CEREBRAL, convulsion
Trauma crânienHémorragie méningée
Thrombophlébite cérébraleAVC
Tumeurméningite
Infection cérébrale virale, bactérienne, ou parasitaire encéphalite méningo-encéphalite
abcèsépilepsie
Coma post critique état de mal épileptique
Comaétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
COMA ± signes neurologiques focalisés± signes méningés± signes hypertension intracranienne± céphalées
Tout coma avec signe de localisation doit entrainer SCANNER
COMA ± fièvre ou signes infectieuxPL
COMA ± doute sur épilepsieétat de mal EEG
Coma étiologies
atteinte fosse cérébrale postérieure
sous tentorielle
Œdème cérébral
atteinte sus tentorielle
Risque d’engagement
Évolution vers
Mort cérébrale
Mort cérébrale
Mort cérébrale = coma dépassé
Arrêt perfusion cérébrale
Lésions irréversibles
plus de fonctionnement cortical et tronc cérébral
CG3 coma flasque aréactif
Plus de réflexe du tronc (mydriase bilatérale aréactive, perte occulocardiaque)
Disparition complète de la ventilation spontanée
Troubles neurovégétatifs
hypothermie
Tb tensionnel et rythmique
polyurie (diabète insipide HAD)
Mort cérébrale
La situation de mort cérébrale autorise un prélèvement d’organe
SI ELLE EST MEDICO-LEGALEMENT PROUVEE
2 EEG à 4 heures d’intervalle minimum sans sédation activité de base nulle et aréactivité.
Ou prouver l’absence de circulation cérébrale
artériographie des 4 troncs vasculaires cervicaux avec temps tardif
angioscanner