COMMENT REVASCULARISER UN PATIENT DIABETIQUE
Naima ADJEROUD
Congrès de Diabétologie
Alger 24 Novembre 2013
Hossain et al. NEJM. 2007
Diabète de Type 2: 2000-2030
Risque cardiovasculaire et diabète
• Maladie épidémique: 300 M in 2030 vs 150 M en 2000!
• Risque d’IDM ou DC x 3/non diabétique
• Risque de DC x 2 quand IDM.
• Co morbidités: -Hypertension
-Dyslipidémie
-Insuffisance rénale
Mortalité dans la population des patients diabétiques
Maladie Coronaire
Autres Maladies
Cardiaques
Diabète Cancer AVC Grippe Pneumonie
Autres
Déc
ès %
60% de la mortalité
Causes de décès
(3) Adapté de Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. 1995: 233-257.
50
40
30
20
10
0
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LES PARTICULARITES ANGIOGRAPHIQUES DU DIABETIQUE
• Lésions plus diffuses et distales, sévères et complexes
• Artères plus « petites ».
• Lésions plus riches en thrombus.
• Atteinte du tronc + fréquente.
• Lésions plus calcifiées.
• Plus de CTO.
• + d’atteintes pluritronculaires
• Evolutivité élevée (CASS 91).
Lésions coronaires sévères !
Coronaire gauche Coronaire droite
POURQUOI CE MAUVAIS PRONOSTIC ?
• Souvent associés : HTA, dyslipidémie, obésité.
(Syndrome métabolique)
• Maladie silencieuse : Retard diagnostic, Problème dépistage
• Hyperglycémie
• Insulinorésistance Hyperinsulinisme.
HYPERGLYCEMIE HYPERINSULINISME Conséquences (Aronson, JACC 96)
• Dysfonction endothéliale • Hyperactivité plaquettaire. • Fibrinolyse locale ( PAI). • Inflammation(CRP). • Prolifération cellules musc. Lisses.
Ces anomalies vont conditionner les résultats de l’angioplastie chez le diabétique.
PLAN
• Devons nous revasculariser les diabétiques ?
• CABG VS PCI?
• Mesures associées
• Conclusion
Characteristic Revasc
(CABG + OMT or PCI + OMT)
(n=1176)
OMT (n=1192)
Age (yrsSD) 62.3 8.8 62.4 9.0
Male (%) 70.4 70.3
HbA1c (% meanSD) 7.6 1.6 7.7 1.6
Duration of diabetes (years meanSD)
10.2 8.5 10.7 8.8
History of MI (%) 31.7 32.4
History of CHF (%) 7.1 6.2
Cerebrovascular event (%) 9.5 10.0
Peripheral artery disease (%) 23.7 23.7
Prior revascularization (%) 22.9 24.2
BARI 2D Study Group, NEJM 2009 Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides
PCI Stratum (N= 1605) CABG Stratum (N= 763)
BARI 2D Trial: Study Design
OMT alone
(N= 385) CABG +OMT
(N= 378)
2368 patients with mild to moderate CAD and Type 2 diabetes prior to
randomization. Prospective. Randomized. Mean follow-up 5.3 years
Primary Endpoint: Death (from any cause)
Secondary Endpoint: Composite of Death, MI, or Stroke
R
R R
BARI 2D Study Group, NEJM 2009
OMT alone
(N= 807)
PCI +OMT
(N= 798)
Provision
(N= 194) Sensitization
(N= 191)
Provision
(N= 190)
Sensitization
(N= 188)
Provision
(N= 399)
Provision
(N= 402)
Sensitization
(N= 408)
Sensitization
(N= 396)
R R R R
BARI 2D : Réserves et commentaires
• Patients groupe médical : 43% d’entre eux sont revascularisation dans les 5 ans.
• Seuls 34% patients groupe invasif ont reçu des stents actifs.
• L’angioplastie n’a pas toujours amélioré le pronostic à 5 ans des diabétiques stables .
• Dans le groupe chirurgie, moins d’infarctus à 5 ans / groupe médical.
Il faut revasculariser les diabétiques
PLAN
• Devons nous revasculariser les diabétiques ?
• CABG VS PCI ?
• Mesures associées
• Conclusion
• Studying the roles of CABG and PCI using DES in the contemporary management of Left Main** and/or Three-Vessel Disease*** Patients
SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS* and cardiac surgery)
* TAXUS™ Express2™ Stent System
** Isolated or in conjunction with 1, 2, 3VD and *** revascularization for all 3 vascular territories
PSS
T 5
11
9
The Primary Clinical Endpoint is the 12 Month Major Cardiovascular or Cerebrovascular Event Rate (MACCE *)
MACCE is defined as: All cause Death Cerebrovascular Event (Stroke) Documented Myocardial Infarction Any Repeat Revascularization (PCI and/or CABG)
•Do
Patient Profiling
Local Heart team (surgeon & interventional cardiologist) will assess each patient in regards to:
• Patient’s operative risk (EuroSCORE
& Parsonnet score)1
• Coronary lesion complexity (Newly developed SYNTAX score)2,3
• The goal of the SYNTAX score is to
provide a tool to assist physicians in their revascularization strategies for patients with high risk lesions
1Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227 2Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081 3Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459
*BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63:285-299 Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041 Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283 CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656
No. &
Location
of lesion Left
Main
Tortuosity
3 Vessel Thrombus
Bifurcation CTO
Calcification
SYNTAX
SCORE
minance
*
PSS
T 5
11
9
SYNTAX Trial: Results Medically Treated Diabetes and Non-Diabetic
ITT population
Diabetes (Medical Treatment) N=452
Non-Diabetic N=1348
10.3
14.2
10.1
26.0
0
5
10
15
20
25
30
35
TAXUS* CABG
Death/CVA/MI MACCE
11.8
6.8
15.1
6.8
0
5
10
15
20
25
30
35P=0.96 P=0.0025 P=0.08 P=0.97
*TAXUSTM Express2TM Stent System
Death/CVA/MI MACCE
All-Cause Death/CVA/MI and MACCE at 12 Months
PSS
T 5
11
9
Percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass graft surgery (CABG) in
stable coronary artery disease with left main coronary artery involvement.
Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:2949-3003
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PLAN
• Devons nous revasculariser les diabétiques ?
• CABG VS PCI ?
• Mesures associées
• Conclusion
Diabétologue Cardiologue
Diabétique
Cardiologue interventionnel
Chirurgien
Conclusion • Il faut détecter le DM chez le coronarien/ dépistage
de la coronaropathie chez DM.
• Pour les diabétiques mono/bi tronculaire sans IVA proximale : DES sup aux BMS ( DES 2iem gene)
DES moins efficaces non DM/ DM
Pas de DES supérieurs
• Pour les diabétiques multi tronculaires CABG supérieur PCI / Mortalité, IDM
CABG supérieur PCI / revascularisation
CABG inférieure a PCI / nombre AVC
• Mesures associées
•