COMMENT REVASCULARISER UN PATIENT DIABETIQUE

Naima ADJEROUD

Congrès de Diabétologie

Alger 24 Novembre 2013

Hossain et al. NEJM. 2007

Diabète de Type 2: 2000-2030

Risque cardiovasculaire et diabète

• Maladie épidémique: 300 M in 2030 vs 150 M en 2000!

• Risque d’IDM ou DC x 3/non diabétique

• Risque de DC x 2 quand IDM.

• Co morbidités: -Hypertension

-Dyslipidémie

-Insuffisance rénale

Mortalité dans la population des patients diabétiques

Maladie Coronaire

Autres Maladies

Cardiaques

Diabète Cancer AVC Grippe Pneumonie

Autres

Déc

ès %

60% de la mortalité

Causes de décès

(3) Adapté de Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. 1995: 233-257.

50

40

30

20

10

0

Pro

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LES PARTICULARITES ANGIOGRAPHIQUES DU DIABETIQUE

• Lésions plus diffuses et distales, sévères et complexes

• Artères plus « petites ».

• Lésions plus riches en thrombus.

• Atteinte du tronc + fréquente.

• Lésions plus calcifiées.

• Plus de CTO.

• + d’atteintes pluritronculaires

• Evolutivité élevée (CASS 91).

Lésions coronaires sévères !

Coronaire gauche Coronaire droite

POURQUOI CE MAUVAIS PRONOSTIC ?

• Souvent associés : HTA, dyslipidémie, obésité.

(Syndrome métabolique)

• Maladie silencieuse : Retard diagnostic, Problème dépistage

• Hyperglycémie

• Insulinorésistance Hyperinsulinisme.

HYPERGLYCEMIE HYPERINSULINISME Conséquences (Aronson, JACC 96)

• Dysfonction endothéliale • Hyperactivité plaquettaire. • Fibrinolyse locale ( PAI). • Inflammation(CRP). • Prolifération cellules musc. Lisses.

Ces anomalies vont conditionner les résultats de l’angioplastie chez le diabétique.

PLAN

• Devons nous revasculariser les diabétiques ?

• CABG VS PCI?

• Mesures associées

• Conclusion

Characteristic Revasc

(CABG + OMT or PCI + OMT)

(n=1176)

OMT (n=1192)

Age (yrsSD) 62.3 8.8 62.4 9.0

Male (%) 70.4 70.3

HbA1c (% meanSD) 7.6 1.6 7.7 1.6

Duration of diabetes (years meanSD)

10.2 8.5 10.7 8.8

History of MI (%) 31.7 32.4

History of CHF (%) 7.1 6.2

Cerebrovascular event (%) 9.5 10.0

Peripheral artery disease (%) 23.7 23.7

Prior revascularization (%) 22.9 24.2

BARI 2D Study Group, NEJM 2009 Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides

PCI Stratum (N= 1605) CABG Stratum (N= 763)

BARI 2D Trial: Study Design

OMT alone

(N= 385) CABG +OMT

(N= 378)

2368 patients with mild to moderate CAD and Type 2 diabetes prior to

randomization. Prospective. Randomized. Mean follow-up 5.3 years

Primary Endpoint: Death (from any cause)

Secondary Endpoint: Composite of Death, MI, or Stroke

R

R R

BARI 2D Study Group, NEJM 2009

OMT alone

(N= 807)

PCI +OMT

(N= 798)

Provision

(N= 194) Sensitization

(N= 191)

Provision

(N= 190)

Sensitization

(N= 188)

Provision

(N= 399)

Provision

(N= 402)

Sensitization

(N= 408)

Sensitization

(N= 396)

R R R R

BARI 2D : Réserves et commentaires

• Patients groupe médical : 43% d’entre eux sont revascularisation dans les 5 ans.

• Seuls 34% patients groupe invasif ont reçu des stents actifs.

• L’angioplastie n’a pas toujours amélioré le pronostic à 5 ans des diabétiques stables .

• Dans le groupe chirurgie, moins d’infarctus à 5 ans / groupe médical.

Il faut revasculariser les diabétiques

PLAN

• Devons nous revasculariser les diabétiques ?

• CABG VS PCI ?

• Mesures associées

• Conclusion

• Studying the roles of CABG and PCI using DES in the contemporary management of Left Main** and/or Three-Vessel Disease*** Patients

SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS* and cardiac surgery)

* TAXUS™ Express2™ Stent System

** Isolated or in conjunction with 1, 2, 3VD and *** revascularization for all 3 vascular territories

PSS

T 5

11

9

The Primary Clinical Endpoint is the 12 Month Major Cardiovascular or Cerebrovascular Event Rate (MACCE *)

MACCE is defined as: All cause Death Cerebrovascular Event (Stroke) Documented Myocardial Infarction Any Repeat Revascularization (PCI and/or CABG)

•Do

Patient Profiling

Local Heart team (surgeon & interventional cardiologist) will assess each patient in regards to:

• Patient’s operative risk (EuroSCORE

& Parsonnet score)1

• Coronary lesion complexity (Newly developed SYNTAX score)2,3

• The goal of the SYNTAX score is to

provide a tool to assist physicians in their revascularization strategies for patients with high risk lesions

1Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227 2Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081 3Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459

*BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63:285-299 Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041 Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283 CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656

No. &

Location

of lesion Left

Main

Tortuosity

3 Vessel Thrombus

Bifurcation CTO

Calcification

SYNTAX

SCORE

minance

*

PSS

T 5

11

9

SYNTAX Trial: Results Medically Treated Diabetes and Non-Diabetic

ITT population

Diabetes (Medical Treatment) N=452

Non-Diabetic N=1348

10.3

14.2

10.1

26.0

0

5

10

15

20

25

30

35

TAXUS* CABG

Death/CVA/MI MACCE

11.8

6.8

15.1

6.8

0

5

10

15

20

25

30

35P=0.96 P=0.0025 P=0.08 P=0.97

*TAXUSTM Express2TM Stent System

Death/CVA/MI MACCE

All-Cause Death/CVA/MI and MACCE at 12 Months

PSS

T 5

11

9

Percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass graft surgery (CABG) in

stable coronary artery disease with left main coronary artery involvement.

Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:2949-3003

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PLAN

• Devons nous revasculariser les diabétiques ?

• CABG VS PCI ?

• Mesures associées

• Conclusion

Diabétologue Cardiologue

Diabétique

Cardiologue interventionnel

Chirurgien

Conclusion • Il faut détecter le DM chez le coronarien/ dépistage

de la coronaropathie chez DM.

• Pour les diabétiques mono/bi tronculaire sans IVA proximale : DES sup aux BMS ( DES 2iem gene)

DES moins efficaces non DM/ DM

Pas de DES supérieurs

• Pour les diabétiques multi tronculaires CABG supérieur PCI / Mortalité, IDM

CABG supérieur PCI / revascularisation

CABG inférieure a PCI / nombre AVC

• Mesures associées

•