Constipation chronique-dossier clinique-
K.BELHOCINES.BRULEY DES VARANNES
Mme PM âgée de 70 ans
Consulte pour constipation
Elle rapporte une émission difficile
de selles dures en scyballes deux fois par semaine
Quels éléments
- anamnestiques - cliniques
Recherchez-vous d’emblée pour qualifier cette constipation?
Q1
REPONSE:
Ces éléments auront pour objectif………….
1- Reconnaître la constipation = définitions…. théorique et pratique
2- Distinguer constipation aigue constipation chronique
3- Rechercher des signes d’orientation diagnostique
1- Reconnaitre la constipation = définition…. théorique
ROME III
= définition…. ……….pratique
Pendant au moins 12 semaines, sur l'année précédente :
• Efforts de poussée > 1 selle/4• Selles dures ou "billes" > 1 selle/4• Sensation d'évacuation incomplète > 1 selle/4• Obstruction ou blocage anal > 1 selle/4• Manœuvres digitales > 1 selle/4• Moins de 3 exonérations par semaine
Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5
2- Constipation chronique
3- Rechercher les signes d’orientation diagnostique
• Terrain • ATCD • Facteurs de risque • Caractères de la constipation• les signes associés digestifs, urinaires, gynéco obstétrical…..• S. d’alarme et généraux
Il s’agit d’une constipation qui- évolue depuis 10 années - avec difficulté d’exonération - sensation d’émission incomplète des selles
Depuis 3 années le tableau s’est aggravé avec une seule selle par semaine imposant des manœuvres digitales systématiques
Les ATCD :
- 02 grossesses avec accouchement non dystociques- Aucune intervention chirurgicale abdominopelvienne-Une notion de dépression nerveuse traitée par antidépresseurs pendant plusieurs mois-Pas d’autre prise médicamenteuse- Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker depuis 1 an)
L’examen clinique:- Sans anomalie - L’état général est conservé- Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante- TR est normal, les sphincters normotoniques - Effort de poussée met en évidence un petit prolapsus rectal
Comment et pourquoi typer sa constipation?
Q2
REPONSE:
L’analyse Physiopathologique permet de : 1- Préciser le mécanisme 2- Proposer une classification & évoquer des étiologies 3- Programmer les explorations 4- Etablir la stratégie thérapeutique
Rectocèle 1%
Anisme 11%
Dysfonction pelvienne+ descente périnéale ou anisme
6% Dysfonction pelvienne
31%
Intestin irritable23%
Constipation de transit27%
Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5.
1- MECANISMES
2- Classification / Etiologies = Les 4 groupes
Quels examens demandez vous?
Q3
REPONSE:
Les examens ont un double intérêts:
= Eliminer les diagnostics différentiels notamment les causes organiques
= Orienter le diagnostic positif / étiologique
TROIS niveaux d’indication
!!!!!! Indication d’exploration d’emblée devant:•Présence de signes d’alarme• Aggravation•Absence de réponse à un traitement adapté
Step1:Biologie + TSHColoscopieLavement baryté (mégaRectum?)
Step 2:TTCMano AR
Step 3:Manométrie coliqueDéfécographie / IRM dynamique Autres ……….. étude electrophysiologique périnéale
- Le bilan biologique est normal
-La coloscopie est sans particularité - Bx systématiques étagées normales
Manométrie ano-rectale
Absence de trouble de la sensibilité rectaleDiscret trouble de la coordination AP
Quel traitement préconisez-vous?
Q4
KB
1= RHD (grade B, accord professionnel) conseillées impact réel modeste
Les conseils d’aide à la défécation (grade C)
1. être adaptés individuellement 2. répondre à la sensation de besoin3. conserver un rythme régulier des défécations4. respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin,5. Privilégier des toilettes « à la turque » favorisant la
progression
L’activité physique (grade C)
Bénéfice pas démontré Diminuer stress et améliorer QDV
L’augmentation de la ration hydrique quotidienne (grade B/ accord professionnel)
déclencher CMI?
Les fibres alimentaires (grade B) augmentent la fréquence selles améliorent la consistance des selles Favorise croissance flore colique? diminuent la consommation de laxatifs
Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre Stimulation mécanique parois coliques (?)
• Relations dose-réponse entre apport fibres - poids de selles- temps de transit colique
• Son de blé - doses efficace 15-30 g/j• Fibres solubles moins efficaces • Privilégier Fibres non solubles• Adaptation nécessaire (par 3 jours)
2- LAXATIFSPREMIERE INTENTION = EFFICACITE + BONNE TOLERANCE
Laxatifs osmotiques (grade A- B)
Attraction eau+ ramollissement selles
Augmentation fréquence des sellesModification consistanceLimitation efforts de poussée
Effets secondairesAG volatiles Ballonnement
lactitol, lactulose, mannitol, sorbitol, Macrogol, movicol
Laxatifs de lest (mucilages) (grade B)
Rétention eau dans la lumière Intestinale
Augmentation fréquence des sellesAmélioration leur consistance
Psyllium, ispaghule, gomme de sterculia
SECONDE INTENTION
Laxatifs émollients (lubrifiants) ( grade C)
Lubrification du bol fécal.
Facilite la progression fécale
Effets secondaires = TRT prolongés
incontinence anale suintements anaux. déficits en vitamines liposolubles risque pneumopathies huileuses ( âgé)
Huiles de paraffine
DERNIERE INTENTION
Laxatifs stimulants (grade C) SITUATIONS PARTICULIERES!!!
Stimulation de la sécrétion H2O/e-Inhibition de l’absorption Augmentation perméabilité cellulaireAugmentent activité propulsive
Effets secondaires = Susceptibles de provoquer des troubles H2O/ed’altérer l’épithélium colique/plexus N de favoriser l’accoutumance Ostéoarthropathies, Dermatoses, colites hémorragiques, insuffisance cardiaque
anthracéniques,séné, bisacodyl, docusate, picosulfate de sodium, huile de ricin
Maladie des laxatifs
complication redoutableConsommation importante et prolongée
Diarrhée abondante hydrique Faiblesse musculaire Paralysie labiale ; Polyurie paradoxale Hypokaliémie Hypoprotidémie Hyperaldosteronisme Entéropathie exudative
Pseudo-mélanose rectale
SITUATIONS PARTICULIERES!!! •Constipation "intraitable"• Patients âgés en institution• Patients sous morphiniques• Maladies neurologiques• Traitements psychiatriques
3- Biofeedback
Recommandée quand il existe - un trouble de l’évacuation - un trouble de la coordination AR - des troubles de la sensibilité rectale Le nombre de séances recommandé varie entre 3 et 10 et l’efficacité à long terme peut être renforcée par des séances d’entretien
exercices de relâchement volontaire des musclesdu plancher pelvien au cours d’efforts d’exonération que lemalade peut visualiser afin d’apprendre à corriger des dysfonctionnements
Mme PM a eu
- Des conseils hygiéno-diététiques - plusieurs cures de laxatifs - Des lavements rectaux - 60!!! séances de biofeedback
Sans effet
Que concluez-vous?
QUE PROPOSEZ-VOUS ?
Q5
EVOQUER CONSTIPATION REBELLE?Ou Formes réfractaires
Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus au traitement médical habituel. Elles relèvent de 4 causes (Frexinos) :
1. Inertie colique primitive 2. Mégacôlon /Hirshprung3. Les constipations distales avec altération majeure du plancher
pelvien 4. Facteur psychologique
QUAND REEVALUER ?En cas d’échec ou de réponse peu satisfaisante au TRT initial On doit vérifier : - Que le diagnostic de constipation FONCTIONNELLE est bien correct- Que le traitement administré était adéquat (nature, posologie, durée)- PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES
TTC =
110 h
avec répartition diffuse des pellets
- Plus marquée au niveau du colon gauche- Discrète stase rectale
Manométrie colique
Activité motrice basale post- prandiale
Réponse au Bisacodyl
Défécographie (l’étude radiologique de la statique et de la dynamique rectale)
-petite rectocèle antérieure s’accompagnant -mauvaise ouverture du canal anal -évacuation incomplète du contenu rectal en fin de poussée- dyskinésie du muscle pubo-rectal
Que lui proposez-vous comme solution?
Q6
Réponse :
Il s ’agit d’une Constipation rebelle au trt classique, majeure ( TTC > 100 heures)
Associée à un trouble de l’évacuation rectale
Et une rectocèle
l’INERTIE COLIQUE est écartée
1-Place de la chirurgie au cours de la constipation
INDICATIONS
- Inertie colique-Anomalies anatomiques associées (rectocèles….)-Hirshprung/ mégacôlon congénital
2-Coecostomie
L’intervention de Malone est une alternative mini-invasive développée depuis 1990 (Malone et al. Lancet 1990)
Elle consiste à aboucher l’appendice à la FID afin de réaliser des irrigations coliques antérogrades (ICA)
Développement de la CPE est une procédure endoscopique simple, sûre et efficace
Remerciements au Dr E.CORON
05
101520253035
Pré-op S10 S24 S48
Score de KESS Symptômes
0
50
100
150
Pré-op S10 S24 S48
Score de GICLI Qualité de vie
Limites•Caractère contraignant de la préparation
• Caecopexie douloureuse avant S3
• Effets secondaires:
- bourgeon charnu (100%)
- irritation cutanée péristomiale (30-40%)
- fuites minimes (10%)
- crampes lors des ICA (rares)
• Prise en charge des patients relativement chronophage
Follow up
4 mois plus tardRésultat fonctionnel satisfaisantUne irrigation quotidienne (1.5l)
Persiste des difficultés d’exonération lies à sa dyschésie
Tolérance dispositif est bonne Douleur abd = non Peau = non inflammatoire Petit bourgeon charnu indolore
Résultats encourageants
Mme PM prévoit un voyage de 2 mois…………au Maghreb!!
IRRIGATIONS COLIQUES
« take home »
BIO+ MAR + COLO + TTC = CONSTIPATION FONCTIONNELLE
ECHEC = Défécographie + mano colique +/- ex spécialisés (centres experts)
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