Troubles des règles Aménorrhée!

Dysménorrhée!

Syndrome prémenstruel

Rappel

Menstruation

-! La durée normale d’un cycle est de 21 à 35 jours (M = 28 j)

Si < 21 j ! polyménorrhée

Si > 45 j ! spanioménorrhée

-! La durée des règles est de 4 + 2 j

Si < 2 j ! oligoménorrhée, Si > 7 j ! ménorragie

-! L’hémorragie cataméniale qui accompagne l’érosion de

l’endomètre en fin de cycle est en moyenne de 35 à 40 ml

Si très faible ! oligoménorrhée, Si > 80 ml ! hyperménorrhée

Rappel

Menstruation

Le mécanisme de la menstruation est multifactoriel :

-! Effondrement des taux d’oestrogènes et de progestérone

-! Synthèse accrue de prostaglandines, PGF2! en particulier,

vasocontractant les artères spiralées

-! Libération de divers médiateurs pro-inflammatoires (IL-1, TBF!),

-! Libération de métallo-protéases (collagénase I, gélatinase A,

stromélysine 1) lysant la matrice extracellulaire endométriale

La survenue des règles demande :

- L’intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales

- L’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique

Aménorrhées

Aménorrhée

Absence de menstruation chez une femme en âge d’être réglée, en dehors de la grossesse

A. Primaire Non apparition des premières règles (ménarche) à 16 ans A. Secondaire

Disparition des règles depuis plus de 3 mois chez une femme déjà réglée, avant la ménopause

Exploration diagnostique

Plusieurs examens paracliniques sont indispensables

Aménorrhées primaires

- Dosage de FSH et de prolactine

* FSH élevée : atteinte ovarienne * FSH basse : atteinte générale ou centrale * Prolactine élevée : adénome hypophysaire

- Courbe de température (ménothermique) biphasique (normale) ou monophasique

- Radiographie de la main détermination de l’âge osseux par la présence ou non des sésamoïdes du pouce Apparition à 11,5 ans chez la fille et 13,5 ans chez le garçon

s!

Aménorrhées primaires

Etiologie

3 possibilités :

Caractères sexuels secondaires normaux

Caractères sexuels secondaires virilisants

Caractères sexuels secondaires absents

Etiologie

Caractères sexuels secondaires normaux

- Courbe ménothermique biphasique (ovulation existe)

* Avec douleurs cycliques : imperforation de l’hymen, aplasie ou cloison transversale du vagin

* Sans douleurs cycliques : aplasie vaginale et utérine, synéchie utérine tuberculeuse

-! Courbe ménothermique monophasique (pas d’ovulation)

* testicule féminisant : sujet XY à morphologie féminine

par résistance des organes cibles aux androgènes

les testicules, ectopiques, sont soit intra-péritonéaux soit dans une double hernie inguinale à la base des grandes lèvres

Aménorrhées primaires

Etiologie

Caractères sexuels secondaires virilisants - Hyperplasie congénitale des surrénales - Tumeur virilisante de l’ovaire - Ovaires polykystiques (plus souvent responsables d’une a. secondaire)

Caractères sexuels secondaires absents

-! Sésamoïde absent, FSH basse = retard pubertaire Néphropathies, cardiopathies…

- Sésamoïde présent = impubérisme

* FSH élevée : dysgénésies gonadiques syndrome de Turner XO, chimio ou radiothérapie agressive * FSH normale ou basse : causes générales ou centrales Lésions tumorales hypothalamo-hypophysaires Entraînement sportif intensif, Troubles endocriniens

Aménorrhées primaires

Exploration diagnostique

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent très souvent d’établir le diagnostic étiologique

Les examens paracliniques de première intention sont :

- Test à la progestérone administration d’un progestatif pendant 10 jours test + : hémorragie de privation dans les 2 jours suivants (= endomètre normal, oestrogènes en quantité suffisante, axe hypothalamo-hypophysaire subnormal)

-! Courbe ménothermique

-! Echographie pelvienne

Aménorrhées secondaires

- Causes utérines!:

Courbe ménothermique biphasique, test à la progestérone (et HCG) -

* Sténose cicatricielle du col (après conisation par ex.)

* Synéchies d’origine traumatique +++ (curetage) ou infectieuse (BK)

Etiologie

Aménorrhées périphériques

Aménorrhées secondaires

- Causes ovariennes!:

* Ménopause précoce (< 40 ans) : FSH augmentée, test à la progestérone -

* Insuffisance ovarienne post chimio ou radiothérapie

* Ovaires polykystiques : LH augmentée /FSH normale,

androgènes augmentés, arrêt de maturation des follicules

- Causes hypophysaires!:

* Tumeur hypophysaire compressive

* Hyperprolactinémie (le plus souvent associée à galactorrhée)

par adénome hypophysaire ou iatrogénie (antidépresseurs, neuroleptiques…)

- Causes hypothalamiques!: inhibition de la libération de LH-RH

* Psychogènes : choc affectif, changement de mode de vie, anorexie

* Entraînement sportif intensif

* Maladies générales ou endocrinopathies!:

Cirrhose, tuberculose, cancer

hypothyroïdie, maladie de Cushing, maladie d’Addison

Etiologie

Aménorrhées centrales

Aménorrhées

- Médicamenteux

* Traitement hormonal substitutif (cycles artificiels)

dans de nombreux cas

* Anti-prolactine (PARLODEL®, bromocriptine)

* Traitement étiologique (tuberculose, hyperplasie surrénales,…)

- Chirurgical!

* Correction de malformations, exérèse (adénome hypophyse,

Tumeur virilisante, testicules ectopiques)

- Autres

* Psychothérapie, modération de l’exercice

Traitement des aménorrhées

Fonction de l’étiologie (et du désir de grossesse)

Aménorrhées

Dysménorrhées

Douleur pelvienne plus ou moins forte Précédant et/ou accompagnant les règles

La dysménorrhée peut être :

Primaire +++ - Survenant dans les 6 à 12 mois après la ménarche sans cause organique décelable (à de rares exceptions près : malformation utéro-vaginale, endométriose juvénile)

-! Forme la plus fréquente chez les moins de 25 ans (50 % des adolescentes)

- Responsable d’absentéisme scolaire ou professionnelle

Secondaire Résultant d’une pathologie gynécologique (endométriose, adénomyose en particulier)

Dysménorrhées

Physio-pathologie

Bien qu’incomplètement connue, un rôle important est attribué

à une production accrue de prostaglandines (PGE2, PGF2) :

* Hypercontractilité et hypoxie de l’utérus

* Action nociceptive

Clinique

- Forte douleur Hypogastrique à type de crampe,

* avec possibles irradiations lombaire ou crurale,

* apparaissant habituellement la veille et le premier jour des règles,

* obligeant au repos

- Nausées, vomissements, diarrhée

- Céphalées, irritabilité, nervosité, malaise général

Dysménorrhées primaires

Evolution

* Imprévisible dans le temps

Traitement

- AINS (anti-PgE) : PONSTYL® (acide méfénamique), BRUFEN® (ibuprofène), NAPROSYNE® (naproxène) …

à prendre avant la survenue de la douleur !

- Anti-spasmodiques type SPASFON® (phloroglucinol)

-! Oestro-progestatifs, minidosés de préférence

Dysménorrhées primaires

Etiologie

-! Endométriose : présence de tissu endométrial ectopique :

péritoine, trompes, ovaire (voire vessie, tube digestif, poumon)

- Adénomyose : présence de tissu endométrial à l’intérieur du myomètre

- Stérilet (sauf MIRENA® avec lévonorgestrel)

Dysménorrhées secondaires

Hystérosalpingographie adénomyose

Dysménorrhées secondaires

Clinique - Idem dysménorrhées primaires

La douleur apparaît cependant plus tardivement au cours des

règles et peut persister après

-! + signes en rapport avec la pathologie causale :

* Ménorragie par ex chez femme > 40 ans pour adénomyose

ou fibromes sous-muqueux

* Dyspareunie et/ou douleurs pelviennes en dehors des règles

pour une endométriose externe

Examens paracliniques

-! Echographie

-! Hystérographie (pour endomyose par ex)

-! Coelioscopie (pour endométriose externe par ex)

Dysménorrhées secondaires

Traitement -! Etiologique :

* Chirurgie conservatrice ou non ,

* DEPO-PROVERA® (médroxyprogestérone), DANATROL® (danazol)

pour endométriose

-! Symptomatique : idem dysménorrhées primaires

Syndrome prémenstruel

Ensemble des troubles bénins survenant 7 à 10 j

avant les règles et cédant avec celles-ci

Touche 30 à 40 % des femmes et en gêne 10 à 20 %

Physio-pathologie encore bien mystérieuse Cause endocrinienne ? Psychologique ? !

Apparition progressive après grossesse, avortement, Pathologie génitale, choc psycho-affectif

Évolution imprévisible

- Sensation de «!Gonflement!» "

Seins tendus et douloureux, visage bouffi, doigts boudinés, prise de poids - Troubles veineux! Jambes lourdes, varices sensibles, hémorroïdes…

- Troubles digestifs! Ballonnements intestinaux, constipation, diarrhée, dyspepsie, colite… - Douleurs musculaires et ostéo-articulaires - Troubles nerveux et psychologiques Asthénie, dépression, nervosité, irritabilité, anxiété, insomnie, difficultés de concentration, fatigue, céphalées…. - Troubles respiratoires Dyspnée d’effort, enrouement, changement de voix, rhinite, sinusite, asthme… - Troubles cutanées Herpès, acné, séborrhée…

Clinique

Syndrome prémenstruel

abus d'alcool abus de tranquillisants Acné Acouphènes affaissement de la voûte plantaire Agitation Agressivité physique… verbale Allergies Ambivalence Anxiété Aphtes Appétit augmenté… excessif… perdu Arthrite Asthme Attaques de panique Automutilation Bouffées de chaleur …ou d’énergie Boulimie changement d'habitudes alimentaires cheveux secs chicane au travail… avec la famille… avec les amis Colite Coliques comportement déraisonnable… criminel Confusion Constipation Convulsions coordination motrice diminuée Crampes abdominales Culpabilité Délire érotique Dépression Désir de bouger diminué Désir de parler diminué Désir de rester à la maison Désir de solitude Désir sexuel augmenté… diminué… inexistant… changé Désorganisation Diarrhée Difficulté à s'endormir Difficulté à prendre des décisions Doigts serrés Douleurs au bras

Efficacité diminuée Endométriose Engourdissements Enurésie Epilepsie Eruptions cutanées Hypersensibilité aux bruits Hypoglycémie idées suicidaires Image de soi négative Impatience Impulsivité Imprudence intérêt diminué pour le travail… les amis… Intolérance Irritabilité Isolation sociale Labilité émotionnelle Léthargie Maladresse Malaise Manque d’énergie Métrorragie Ménorragie Migraine Moiteurs Motivation diminuée Nausées Négligence de son travail à la maison… au bureau Nervosité Rhume sautes d'humeur Séborrhée sécrétions des bronches abondantes sensation anormale sans motif sensation de gonflement sensibilité accrue au froid sensibilité des seins sentiment de bien-être sentiment de désespoir

sentiment de gain de poids sentiment de solitude sentiment de manquer d'attraits sentiment d'oppression sentiment soudain de larmoiement sentiment soudain de tristesse sentiments violents siestes fréquentes soif augmentée sommeil prolongé… raccourci… absent souci de rangement exagéré sueurs froides syndrome de Raynaud Tension toux spasmodique transpiration Tremblements Tristesse troubles de circulation sanguine troubles de concentration troubles de coordination motrice troubles du jugement troubles de la peau troubles de la vision troubles de la mémoire troubles de pensée Urticaire Vaginite Vertige Vomissements vulvite

Syndrome prémenstruel

- Règles hygiéno-diététiques * Limiter le stress!: aménagement de la vie sociale, relaxation, * Exercice physique… * Alimentation!: éviter alcool, excitants, limiter le sel…

-! Traitement médical symptomatique * Oestro-progestatifs * Sédatifs * Veinotoniques * Dérivés de l’ergot de seigle * Vitamine B6, magnésium …

Traitement

Syndrome prémenstruel