Download pdf - Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur … · 2012-01-18 · - Le Groupe d’Etudes de la Main et du Membre Supérieur en Orthèse et Rééducation (GEMMSOR)

Cours européen depathologie chirurgicaledu membre supérieuret de la main - 2012

Sous l’égide du Collège Français des Chirurgiens Orthopédistes et Traumatologues

et du Collège Français des Enseignants en Chirurgie de la Main

Sous le patronage de :- L’European Rheumatoid Arthritis Surgical Society (ERASS)

- La Fédération Européenne des Services d’Urgence Main (FESUM)- Le Groupe d’Etudes de la Main et du Membre Supérieur en Orthèse et Rééducation (GEMMSOR).

Sous la direction deChristian FONTAINE, Philippe LIVERNEAUX

et Emmanuel MASMEJEAN

Sous la présidence d’honneur deJean-Yves ALNOT

11, bd Henri IV - 34000 Montpelliere-mail : [email protected]

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Liste de auteursI. AuquIt-AuCkbur : Service de Chirurgie Plastique et de la Main - C.H.U. Charles Nicolle - 1, rue de Germont - 76031 Rouen Cedex

t. AwAdA : Service de chirurgie de la main, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, avenue Baumann - 67403 Illkirch

G. bACLe : Service d’orthopédie 1, CHU Trousseau, ave-nue de la République - 37044 Tours cedex 1

L. bAdet : Service de Chirurgie de la Transplantation et d’Urologie, Hôpital Edouard Herriot, Hospices Civils de Lyon - 5 place d’Arsonval - 69003, Lyon/Université Lyon 1

S. bArbAry : Médipôle de Gentilly, Cabinet ADR - 54000 Nancy-Maxeville

r. beCCArI : Service de Chirurgie Plastique et de la Main - C.H.U. Charles Nicolle - 1, rue de Germont - 76031 Rouen Cedex

O. benOIt : Service de chirurgie orthopédique et trauma-tologique - Centre Hospitalier Victor Provo - 11, bd Lacordaire - 59010 Roubaix

A. bOdIn : Service de chirurgie de la main, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, avenue Baumann - 67403 Illkirch

A. bOnmArChAnd : Service de Chirurgie Plastique et de la Main - C.H.U. Charles Nicolle - 1, rue de Germont - 76031 Rouen Cedex

n. bOnnevIALLe : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie - Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse-Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse, cedex

P. bOnnevIALLe : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie - Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse-Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse, cedex

b. bOuILLet : Unité de Chirurgie de la Main et des nerfs périphériques - Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75015 Paris cedex 15

L.-m. bOurCheIx : Unité de Chirurgie de la Main et des nerfs périphériques - Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75908 Paris cedex 15

n. bOutry : Service d’imagerie musculo-squelettique - Centre de consultation et d’imagerie de l’appareil locomo-teur - CHRU de Lille - 59037 Lille cedex

m. ChAmmAS : Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, chirurgie des nerfs périphériques - Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier - 34295 Montpellier cedex 5

C. ChAnteLOt : Service de chirurgie du membre supé-rieur, Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille - 59037 Lille cedex

d. ChevAL : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main CHU - rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

G. ChIeSA : Institut Robert Merle d’Aubigné - 2, rue du Parc - 94460 Valenton

P. CLAvert : Centre d’orthopédie et chirurgie de la main - 10, avenue Bauman - 67400 Illkirch

J. CLOtILde-trOteL : Service Ergothérapie - Institut Robert Merle d’Aubigné - 2, rue du Parc - 94460 Valenton

d. COrCeLLA : Unité de Chirurgie de la Main et des Brûlés - 38043 Grenoble

b. COuLet : Service de Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur - CHRU Lapeyronie - 371, avenue du Doyen Gaston Giraud - 34000 Montpellier Cedex 5

A.-S. COutIe : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie - Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse-Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse, cedex

C. COuturIer : SOS Main - Hôpital Privé Ouest Parisien - 14, avenue Castiglione del Lago - 78190 Trappes - Espace Médical Vauban - 2A, avenue de Ségur - 75007 Paris

F. dAP : Service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, Centre Chirurgical Emile Gallé, CHU de Nancy - 54000 Nancy

G. dAuteL : Service de chirurgie plastique et reconstruc-trice de l’appareil locomoteur, Centre Chirurgical Emile Gallé, CHU de Nancy - 54000 Nancy

x. demOndIOn : Service d’imagerie musculo-squeletti-que - Centre de consultation et d’imagerie de l’appareil locomoteur - CHRU de Lille - 59037 Lille cedex

A. dIdIerJeAn-PILLet : 32, rue Godot de Mauroy - 75009 Paris

C. dOS remedIOS : Service de chirurgie orthopédique - Centre hospitalier de la Rochelle - 17000 La Rochelle

t. dubert : Clinique La Francilienne - 16, av. Jacques Heuclin - 77340 Pontault-Combault

A. dumOnt : Chirurgie Plastique - CHU Lille - Hôpital Roger Salengro - rue Emile Laine - 59037 Lille

S. FACCA : Service de chirurgie de la main, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, avenue Baumann - 67403 Illkirch

L. FAvArd : Service d’orthopédie 1, CHU Trousseau, ave-nue de la République - 37044 Tours cedex 1

F. FItOuSSI : Service d’Orthopédie Pédiatrique, Urgences Mains Enfant - Hôpital Robert Debré - 48, bd Sérurier - 75019 Paris

r.-m. FLIPO : Hôpital Roger Salengro, Centre Hospitalier et Universitaire de Lille, Université de Lille 2 - 59037 Lille cedex

m. FLury : Schulthess Klinik Zürich, Lengghalde 2, CH-8008 Zürich, Suisse

C. FOntAIne : Service de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille - 59037 Lille ce-dex — Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Place de Verdun, Université Lille - Nord de France - 59045 Lille cedex

A. FOrLI : Unité de Chirurgie de la Main et des Brûlés - 38043 Grenoble

A. GAzArIAn : Département de Chirurgie de la Main, Clinique du Parc - 155ter, bd de la Bataille de Stalingrad - 69006 Lyon — Service de Chirurgie de la Transplantation et d’Urologie, Hôpital Edouard Herriot, Hospices Civils de Lyon - 5 place d’Arsonval - 69003, Lyon/Université Lyon 1

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m. GermAIn : Service de chirurgie, Institut Gustave Roussy - 39, rue Camille Desmoulins - 94805 Villejuif

G. GILArdIn : Ergothérapeute - Institut Robert Merle d’Aubigné - 2, rue du Parc - 94460 Valenton

m.-C. GLAnzmAnn : Schulthess Klinik Zürich, Lengghalde 2, CH-8008 Zürich, Suisse

v. GuIGAL : Département de Chirurgie de la Main, Clinique du Parc - 155ter, bd de la Bataille de Stalingrad - 69006 Lyon

P.-y. hAtrOn : Service de médecine interne - Hôpital Claude Huriez - CHRU de Lille - 59037 Lille cédex

w. hu : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main C.H.U. - rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

m. JOhn : Department of Orthopedics, Otto-von-Guericke University & Department of Traumatology and Orthopedics, Hospital Klinikum Magdeburg, 39130 Magdeburg, Birkenallee 34, Allemagne

b. JuOn : Service de Chirurgie de la main & Chirurgie Plastique, Inselspital Bern - Hôpital Universitaire de Berne, Suisse

n. kerFAn : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main C.H.U. rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

P. knIPPer : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Unité de Chirurgie de la Main et des Nerfs Périphériques — S.O.S. Mains HEGP - Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75908 Paris Cedex 15

C. Le LArdIC : Nantes Assistance Main - Clinique Jeanne d’Arc, Nantes

d. Le nen : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main C.H.U. - rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

F.-m. LeCLère : Service de Chirurgie de la main & Chirurgie Plastique, Inselspital Bern - Hôpital Universitaire de Berne, Suisse

P. LIverneAux : Service de chirurgie de la main, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, avenue Baumann - 67403 Illkirch

m. LOret : Unité de Chirurgie de la Main et des Brûlés - 38043 Grenoble

w. mAmAne : Unité de Chirurgie de la Main et des nerfs périphériques - Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75015 Paris

m. mAnSAt : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie - Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse-Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse cedex

P. mAnSAt : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie - Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse-Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse cedex

b. mArCAdet : Clinique de la Main - 36 bis, rue Nicolo - 75116 Paris

O. mAreS : Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, chirurgie des nerfs périphériques - Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier - 34295 Montpellier cedex 5

e. mASmeJeAn : Unité de Chirurgie de la Main et des nerfs périphériques - Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75015 Paris

L. mAthyS-ALAry : Service de Chirurgie de la main & Chirurgie Plastique, Inselspital Bern - Hôpital Universitaire de Berne, Suisse

C. mAynOu : Service d’Orthopédie A - Clinique d’ortho-pédie-traumatologie - Pôle des neurosciences et de l’appa-reil locomoteur - Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille - 59037 Lille cedex

d. menAGer : Institut Robert Merle d’Aubigné - 2, rue du Parc - 94460 Valenton

P.-y. mILLIez : Service de Chirurgie Plastique et de la Main - C.H.U. Charles Nicolle - 1, rue de Germont - 76031 Rouen Cedex

v. mItz : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Unité de Chirurgie de la Main et des Nerfs Périphériques - S.O.S. Mains HEGP - Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75908 Paris Cedex 15

F. mOutet : Unité de Chirurgie de la Main et des Brûlés - 38043 Grenoble

J. nAGeLS : Leiden University Medical Center - P.O. box 9600, 2300 RC - Leiden - Pays-Bas

L. nOëL : Service de chirurgie de la main, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, avenue Baumann - 67403 Illkirch

L. Obert : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Assistance Main & CIC IT 808 - C.H.U. de Besançon - 25033 Besançon

F.-b. OuezdOu : Laboratoire d’Ingénierie des Systèmes de Versailles (LISV) - Université de Versailles Saint-Quentin - Centre Universitaire de Technologie, 10/12, avenue de l’Europe - 78140 Vélizy

J.-m. OvIeve : Kinésithérapeute, cadre de santé, orthésiste, CR Main - 12, rue Hermel - 75018 Paris

J. PAuChOt : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Assistance Main - & CIC IT 808 - C.H.U. de Besançon - 25033 Besançon

J. PILLet : 32, rue Godot de Mauroy - 75009 Paris

G. POLvèChe : Service de Traumatologie-Orthopédie - Hôpital Saint-Philibert - 115, rue du Grand but - 59160 Lomme

J. rIChOu : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main C.H.U. - rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

C. rIzzO : Département de Chirurgie de la Main, Clinique du Parc - 155ter, bd de la Bataille de Stalingrad - 69006 Lyon

S. rOChet : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Assistance Main - & CIC IT 808, C.H.U. - 25033 Besançon

m. rOnGIèreS : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie - Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse-Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse cedex

J.-C. rOuzAud : Institut de la Main - Clinique Clémentville ñ 25, rue de Clémentville - 34000 Montpellier

P. SChIeLe : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main C.H.U. - rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

C. SChLur : Unité de Chirurgie de la Main et des nerfs périphériques - Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75015 Paris

m. SChOOFS : 43, rue des Meuniers - 59810 Lesquin - GCS “Urgence de la Main Nord - Pas-de-Calais”

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m. SChwebeL : Service de chirurgie de la main, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, avenue Baumann - 67403 Illkirch

h.-k. SChwyzer : Schulthess Klinik Zürich, Lengghalde 2, CH-8008 Zürich, Suisse

b.-r. SImmen : Schulthess Klinik Zürich, Lengghalde 2, CH-8008 Zürich, Suisse

m.-n. thAury : Unité de rééducation de la main et du membre supérieur - Centre de rééducation du Dr STER - 34240 Lamalou-les-Bains

d. thOmAS : Centre Grenoblois de Rééducation de la Main et du Membre Supérieur - 1, bd Clémenceau - 38100 Grenoble

y. trOPet : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Assistance Main - & CIC IT 808 - C.H.U. de Besançon - 25033 Besançon

e. vöGeLIn : Service de Chirurgie de la main & Chirurgie Plastique, Inselspital Bern - Hôpital Universitaire de Berne, Suisse

t. wAItzeneGer : Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, chirurgie des nerfs périphériques - Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier - 34295 Montpellier cedex 5

G. wAvreILLe : Service de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille - 59037 Lille ce-dex — Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Place de Verdun, Université Lille - Nord de France - 59045 Lille cedex

A. zemIrLIne : Service d’Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, et de chirurgie de la Main C.H.U. - rue Tanguy Prigent - 29200 Brest

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SommairePOLyArthrIte rhumAtOïde et AutreS rhumAtISmeS

GénérALItéS

Physiopathologie et traitement médical de la polyarthrite rhumatoïdeR.M. Flipo .......................................................................................................................................................................................................................................15

Physiopathologie des déformations dans la maladie rhumatoïdeC. Fontaine.....................................................................................................................................................................................................................................23

Classifications dans la maladie rhumatoïdeC. Fontaine, C. Dos ReMeDios .......................................................................................................................................................................................28

Place actuelle de la synovectomie isolée dans la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïdeC. Fontaine.....................................................................................................................................................................................................................................37

ePAuLe

bilan clinique et imagerie de l’épaule rhumatoïdeC. Fontaine, l. FavaRD, n. BoutRy, X. DeMonDion ....................................................................................................................................44

Indications et résultats des prothèses humérales simples et totales sans geste sur la coiffel. FavaRD, G. BaCle .................................................................................................................................................................................................................52

Indications et résultats des prothèses humérales bipolairesC. Fontaine, C. Maynou .....................................................................................................................................................................................................58

Cupule de resurfaçage au niveau de l’épaule rhumatoïdep. Mansat, a.s. Coutie, n. Bonnevialle, M. Mansat, p. Bonnevialle ..........................................................................................63

Indications et résultats de la prothèse d’épaule inversée chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïdeM.C. GlanzMann, M. John, M. FluRy, h.K. sChwyzeR, B.R. siMMen ..........................................................................................69

transferts tendineux pour rupture massive de la coiffe des rotateursJ. naGels ...........................................................................................................................................................................................................................................73

Stratégie dans la prise en charge de l’épaule rhumatoïde – Arbre décisionnelp. ClaveRt .........................................................................................................................................................................................................................................79

COude

Synovectomie chirurgicale du coude rhumatoïdep. Mansat, n. Bonnevialle ................................................................................................................................................................................................81

Place et limites de la synovectomie arthroscopique du coude rhumatoïden. Bonnevialle, p. Mansat ................................................................................................................................................................................................88

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Prothèse totale de coude dans la polyarthrite rhumatoïdep. Mansat, n. Bonnevialle, M. RonGièRes, p. Bonnevialle .....................................................................................................................92

POIGnet & mAIn

ténosynovite et rupture des tendons fléchisseurs des doigts dans la maladie rhumatoïdeC. Fontaine, G. polvèChe ...............................................................................................................................................................................................102

ténosynovite et rupture des tendons extenseurs des doigts dans la maladie rhumatoïdeC. Fontaine, o. Benoit ....................................................................................................................................................................................................115

Poignet rhumatoïdep. liveRneauX, s. FaCCa......................................................................................................................................................................................................124

Atteinte des articulations métacarpo-phalangiennes des doigts longs dans la maladie rhumatoïdeC. Fontaine.................................................................................................................................................................................................................................140

L’atteinte interphalangienne des doigts longs dans la main rhumatoïde. Physiopathologie et prise en charge intégréeM. ChaMMas, t. waitzeneGeR, B. Coulet, o. MaRes, M.n. thauRy, J.C. RouzauD ......................................................153

Pouce rhumatoïdel.M. BouRCheiX, e. MasMeJean ...................................................................................................................................................................................163

POLyArthrIte rhumAtOïde

Stratégie dans la polyarthrite rhumatoïdeCh. Fontaine, G. wavReille, Ch. Chantelot ..................................................................................................................................................170

AutreS rhumAtISmeS

rhumatisme psoriasiqueC. CoutuRieR .............................................................................................................................................................................................................................177

Lupus et pathologie du membre supérieurC. Fontaine, p.y. hatRon ...............................................................................................................................................................................................190

AmPutAtIOnS et rePLAntAtIOnS du membre SuPérIeur

GénérALItéS

Jacques michon (1921-1989) : nul n’est prophète en son pays !t. awaDa, p. liveRneauX ...................................................................................................................................................................................................199

Amputations et replantations du membre supérieur : principes généraux en chirurgie de replantationD. Cheval, l. oBeRt, J. pauChot, D. le nen, y. tRopet ........................................................................................................................206

Facteurs prédictifs des échecs de replantationi. auquit-auCKBuR, a. BonMaRChanD, R. BeCCaRi, p.y. Milliez ......................................................................................................213

Amputations traumatiques chez l’enfant : principes générauxF. Fitoussi .....................................................................................................................................................................................................................................219

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mACrO-AmPutAtIOn

disjonction scapulo-thoraciqueB. Bouillet, e. MasMeJean ..............................................................................................................................................................................................223

macroreplantationsD. le nen, D. Cheval, n. KeRFant, a. zeMiRline, J. RiChou, p. sChiele, w. hu ................................................................228

Amputation traumatique et replantation de mainD. Cheval, l. oBeRt, J. pauChot, D. le nen, s. RoChet, y. tRopet ............................................................................................240

AmPutAtIOn deS dOIGtS

Amputation digitale proximalet. DuBeRt ......................................................................................................................................................................................................................................249

réimplantation du pouces. BaRBaRy, F. Dap, G. Dautel ...................................................................................................................................................................................255

ring-fingers. BaRBaRy....................................................................................................................................................................................................................................263

Amputation digitale distaleF.M. leClèRe, M. GeRMain, M. sChooFs, B. Juon, l. Mathys-alaRy, e. vöGelin ..............................................................271

Amputations digitales : ce qu’il ne faut pas replanter !B. Coulet .....................................................................................................................................................................................................................................278

PrISe en ChArGe SeCOndAIre

Amputations secondairese. MasMeJean, C. sChluR, w. MaMane ................................................................................................................................................................283

Amputations du membre supérieur : aspects esthétiques et ethniquesp. KnippeR, v. Mitz .................................................................................................................................................................................................................290

Prise en charge pluridisciplinaire et appareillage des patients présentant une amputation majeure du membre supérieurG. GilaRDin, J. ClotilDe-tRotel, G. Chiesa .....................................................................................................................................................298

Futur

Prévention de la thrombose en microchirurgie : enquête auprès de la FeSum (Fédération européenne des Services des urgences de la main) et revue de la littératurea. DuMont .................................................................................................................................................................................................................................309

de la prothèse au robot : apports de la biomécanique, de la robotique et de la neurophysiologieF.B. ouezDou ...........................................................................................................................................................................................................................315

résultats fonctionnels des allogreffes de mainC. Rizzo, v. GuiGal, l. BaDet, a. GazaRian ...................................................................................................................................................325

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APPAreILLAGeS de L’éPAuLe à LA mAIn

GénérALItéS

Orthèses de l’épaule à la main : définitions, aspects légauxJ.M. ovieve .................................................................................................................................................................................................................................337

Généralités : matériauxC. le laRDiC ...............................................................................................................................................................................................................................340

Généralités : erreurs à ne pas commettreJ.-C. RouzauD ..........................................................................................................................................................................................................................349

APPAreILLAGeS StAtIqueS

Appareillages statiques : épaule et coudep. sChiele, D. le nen ..........................................................................................................................................................................................................355

Appareillage statique : poigneti. auquit-auCKBuR, R. BeCCaRi, p.y. Milliez ....................................................................................................................................................360

Les orthèses statiques des doigtsF. Moutet, D. CoRCella, a. FoRli, M. loRet, D. thoMas ....................................................................................................................367

APPAreILLAGeS dynAmIqueS

Appareillage dynamique : coude et poignetD. thoMas, F. Moutet .......................................................................................................................................................................................................373

Appareillages dynamiques : doigtsl. noël, a. BoDin, M. sChweBel, s. FaCCa, p. liveRneauX ..................................................................................................................385

Appareillages dynamiques : la main de l’enfantB. MaRCaDet ..............................................................................................................................................................................................................................395

PrOthèSeS

Appareillage myoélectrique des amputations des membres supérieursG. Chiesa, D. MenaGeR .....................................................................................................................................................................................................404

Les prothèses esthétiques de vie socialeJ. pillet, a. DiDieRJean-pillet ........................................................................................................................................................................................414

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15

Si la polyarthrite rhumatoïde (PR) constitue le plus fréquent des rhumatismes inflamma-toires chroniques avec une prévalence moyen-ne en France estimée à 0,31 % [1], quelques travaux récents ont signalé toutefois une pos-sible diminution de son incidence au cours de la 2e moitié du XXe siècle. Cette constatation, associée à l’apparition relativement récente de la maladie (décrite pour la première fois dans la thèse d’André Landré-Beauvais en 1800), témoigne d’emblée de l’importance potentielle des facteurs environnementaux dans le déterminisme de la maladie.

nOuveAux CrItèreS de CLASSIFICAtIOn

En introduction, il apparaît souhaitable de mettre en avant la récente validation interna-tionale de nouveaux critères de classification. En effet, les critères dits de l’ACR 1987 n’avaient pas été construits dans le cadre de rhumatismes inflammatoires débutants, ni dans l’optique de l’initiation précoce d’un premier traitement de fond. Ce travail colla-boratif entre le Collège Américain de Rhumatologie (ACR) et le Collège Européen (EULAR) a reposé notamment sur l’étude de véritables cohortes observationnelles, dont la cohorte française ESPOIR [2]. Le critère de va-lidation n’a pas été, en tant que tel, l’étiquette diagnostique de PR, mais la probabilité après un an d’évolution d’avoir reçu ou non un trai-tement de fond par méthotrexate (MTX).

La démarche diagnostique repose ainsi sur un algorithme (fig. 1) exigeant, comme no-tions préliminaires, l’existence d’au moins une synovite clinique, l’absence d’autre dia-gnostic et (8 fois sur 10) la normalité des ra-diographies standards. S’appliquent alors les critères dits “ACR/EULAR 2010” (tableau 1) avec un diagnostic retenu si le score est ≥ 6/10 [2].

Physiopathologie et traitement médical de la polyarthrite rhumatoïde

R.M. Flipo

Fig. 1 : Critères ACR/EULAR 2010 de la PR

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Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main

16

LA POLyArthrIte rhumAtOïde : une AFFeCtIOn dIte d’OrIGIne muLtIFACtOrIeLLe

ImPOrtAnCe deS FACteurS GénétIqueS [3]

L’existence de cas familiaux et les études conduites chez des jumeaux homo- ou hété-rozygotes ont rapidement mis en avant le rôle potentiel de facteurs génétiques. Les premiers identifiés, et aujourd’hui encore les plus im-portants, sont ceux liés au système HLA de classe II, et notamment certains allèles HLA DRB1 possédant une séquence commune ap-pelée “l’épitope partagé” (séquences QKRAA et QRRAA retrouvées principalement sur les allèles HLA DRB1*01, *04 et *10). D’autres polymorphismes génétiques ont été plus ré-cemment identifiés, comme celui du gène PTPN22, mais leur importance apparaît très inférieure à celle des gènes HLA DR impli-qués dans la reconnaissance de l’antigène. Aujourd’hui, la recherche de certains poly-morphismes génétiques n’est pas utilisée en pratique quotidienne dans le cadre de l’éta-blissement diagnostique de la maladie.

rôLe deS FACteurS envIrOnnementAuxCertaines constatations historiques et géo-

graphiques plaident en faveur de l’importance de facteurs environnementaux. Si le rôle de certains facteurs nutritionnels reste très hypo-thétique, ces dix dernières années ont permis de mettre en avant l’importance de l’intoxica-tion tabagique et la démonstration de véritables interactions dites “gènes-environnement” [4].

L’importance de l’intoxication tabagique, en fonction de la présence de 1 ou 2 allèles HLA dits de susceptibilité à la maladie, peut s’accompagner d’une augmentation du risque de développer une PR de près de 40. La figu-re 2 illustre ainsi les résultats d’une très ré-cente étude épidémiologique scandinave [5].

Les sujets ayant ainsi une intoxication ta-bagique évaluée à plus de 20 paquet-années et ayant 2 allèles dits à risque ont ainsi un ris-que de développer une PR multiplié par 37,6 (1,83-77,4).

D’autres travaux ont montré que l’interac-tion tabac et HLA conduisait à une majoration considérable du risque de développement

tableau 1 : Critères ACR/EULAR 2010 de la PR.

Score

Critères d’éligibilité :1) Avoir au moins 1 articulation avec synovite clinique (gonflement)2) En l’absence de tout autre diagnosticUn score ≥ 6 est requis pour retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde définie

A. Atteinte articulaire1 grosse articulation2-10 grosses articulations1-3 petites articulations (avec ou sans grosses articulations touchées)4-10 petites articulations (avec ou sans grosses articulations touchées)> 10 articulations (dont au moins 1 petite articulation)

01235

B. Sérologie (au moins 1 test réalisé)FR négatif et ACPA négatifFaible positivité (FR ou ACPA)Forte positivité (FR ou ACPA)

023

C. Syndrome inflammatoire (au moins 1 test réalisé)CRP normale et VS normaleCRP anormale ou VS anormale

01

D. Durée des symptômes< 6 semaines≥ 6 semaines

01

FR : facteur rhumatoïde ; ACPA : Anti-Citrullinated Peptide Antibodies (anticorps anti-peptides citrulinés) ; CRP : protéine C réactive ; VS : vitesse de sédimentation.

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d’une PR avec auto-anticorps de type facteur rhumatoïde et, surtout, des anticorps dirigés contre des épitopes citrullinés (actuellement appelés ACPA : Anti-Citrullinated Peptide Antibodies). C’est l’hypothèse actuelle dite “pulmonaire” de la PR [6] : l’intoxication ta-bagique conduisant au niveau pulmonaire au développement de phénomènes inflammatoi-res avec production d’épitopes citrullinés, synthèse d’anticorps ACPA et développement d’une réaction inflammatoire auto-immune avec atteinte articulaire préférentielle. D’autres facteurs environnementaux de ce type ont été suggérés et en particulier la classique intoxi-cation par la silice.

La fréquence et la spécificité des ACPA dans la PR ont conduit d’un autre côté à évo-quer une hypothèse “stomatologique” à la PR : certaines bactéries de la plaque parodon-tale disposent d’un système enzymatique ca-pable de produire des épitopes citrullinés, et donc d’auto-anticorps de type ACPA.

PAnnuS rhumAtOïde et IdentIFICAtIOn de CIbLeS thérAPeutIqueSQuels que soient les mécanismes physio-

pathogéniques en amont, la résultante effec-trice est la constitution du pannus rhumatoï-de, véritable pseudotumeur synoviale, qui va détruire potentiellement les structures articu-laires par les effecteurs principaux que sont la production d’enzymes protéolytiques et de radicaux libres. Les recherches concernant les mécanismes intimes de cette synovite rhuma-

toïde ont permis ces dernières années de met-tre l’accent sur les cellules et les cytokines impliquées dans les phénomènes inflamma-toires observés. Les figures 3 et 4 mettent ainsi en avant les principales cellules effectri-ces que sont les lymphocytes T activés, les lymphocytes B, les cellules monomacropha-giques et, pour les principales cytokines pro-inflammatoires, l’interleukine 1, le TNFα et l’interleukine 6.

POLyArthrIte rhumAtOïde : Le trAItement médICAL ACtueL

La prise en charge thérapeutique de la PR a considérablement évolué au cours de ces dix dernières années grâce, d’une part, à la mise sur le marché de nouvelles thérapeutiques di-tes ciblées et, d’autre part, grâce à la défini-tion d’une stratégie dite de contrôle serré, avec pour objectif, dans la PR récente, l’ob-tention de la rémission [7].

Fig. 2 : Résultats de la cohorte “EIRA”

Fig. 3 : Interactions cellulaires dans la PR.

Fig. 4 : Balance des cytokines pro- et anti-inflammatoires dans la PR.

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LeS GrAndS meSSAGeS“Un message clé” : Il est important d’effec-

tuer le diagnostic le plus précocement possi-ble pour permettre l’instauration du premier traitement de fond.

“Un objectif clé” : L’objectif est d’obtenir le plus rapidement possible, idéalement après 3 à 6 mois de traitement, la rémission clinico-biologique. La définition de la rémission reste encore aujourd’hui controversée, mais repose le plus souvent sur des index composites de type DAS (voir le chapitre consacré aux clas-sifications). La rémission sous-entend par ailleurs l’absence de toute progression sur le plan structural et, pour certains, le caractère prolongé au-delà de tout traitement, et no-tamment corticoïde.

“La stratégie dite du contrôle serré” : Quelques études dites de stratégie ont montré l’efficacité potentielle de ce que les Anglo-Saxons appellent la stratégie du “Tight Control” : évaluation rapprochée, en moyen-ne toutes les 4 semaines, des patients avec intensification thérapeutique jusqu’à obten-tion de la rémission (de type DAS).

L’EULAR en 2010 a ainsi élaboré les re-commandations clés de la prise en charge thérapeutique actuelle de la PR [8] (Annexe).

“Une prise en charge globale” : On a in-sisté sur l’importance d’une prise en charge dite pluri- ou multidisciplinaire. Cette prise en charge inclut aujourd’hui de façon spécifi-que l’éducation thérapeutique du patient. Pour autant, il est tout aussi important de met-tre l’accent sur l’évaluation et la prise en char-ge des comorbidités. En effet, celles-ci sont particulièrement fréquentes, et notamment les comorbidités de type cardiovasculaire. On sait qu’il existe au cours de la PR une aug-mentation importante des risques, notamment coronariens. Cette augmentation ne dépend pas que des facteurs de risque cardio-vascu-laires classiques. L’inflammation chronique participe à ce sur-risque et à une mortalité cardio-vasculaire qui est équivalente à celle observée au cours du diabète !

LeS trAItementS SymPtOmAtIqueSLes antalgiques

S’ils restent très fréquemment utilisés dans la PR, nous ne disposons toutefois que de très

rares études contrôlées. Les antalgiques ma-jeurs sont rarement utilisés depuis l’avène-ment des biomédicaments. Leur éventuelle prescription au long cours justifie une évalua-tion et un suivi spécialisés.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Ils figurent classiquement dans l’arsenal thérapeutique symptomatique de la PR. Leur place est aujourd’hui plus restreinte, en raison notamment de leurs risques cardio-vasculai-res et en particulier coronariens. La moindre toxicité digestive des inhibiteurs sélectifs de Cox2 (coxibs) n’est pas reconnue en France par les autorités de santé. Les coxibs sont en principe déconseillés chez les sujets ayant des antécédents cardiovasculaires.

Leur utilisation est préconisée sur des pé-riodes volontiers limitées.

Les anti-inflammatoires stéroïdiensMalgré la fréquence des effets indésirables

de la corticothérapie au long cours, les gluco-corticoïdes sont encore prescrits en moyenne chez près d’un sujet sur deux. Les recomman-dations actuelles mettent en avant leurs béné-fices dans le cadre de PR récentes, avec un traitement dit d’induction et à condition d’en-visager rapidement, en quelques semaines à quelques mois, leur arrêt. Malgré tout, les cor-ticoïdes restent souvent utilisés au long cours avec, si possible, la recherche d’une posologie d’entretien ≤ 0,1 à 0,15 mg/kg. Au long cours, on s’interroge sur l’augmentation des risques cardio-vasculaires, voire infectieux, secondai-res à une corticothérapie prolongée, même à faibles doses (sans démonstration toutefois d’une iatrogénie pour les posologies de moins de 5 mg d’équivalent prednisone par jour).

Les traitements de fond appelés “dmArds” (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

Certains traitements de fond de la PR ne sont plus que très rarement utilisés de nos jours et notamment les célèbres injections de sels d’or (alloChRysine®). Les dérivés sulfidrylés de type aCaDione® ou D-pénicillamine (tRolovol®) ne sont plus utilisés. L’hydroxychloroquine (plaquenil®) a une prescription limitée aux po-lyarthrites débutantes, peu actives, de bon pro-nostic, non érosives.

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Les trois traitements de fond ayant démon-tré leur efficacité clinique et structurale sont la sulfasalazine (salazopyRine®), le léflunomi-de (aRava®) et surtout le méthotrexate (novatReX®, iMeth®, MetoJeCt®).

Le méthotrexate (MTX) est aujourd’hui considéré comme la pierre dite “angulaire” du traitement de la PR. Toutes les recommanda-tions nationales et internationales préconisent si possible de débuter par le MTX avec une posologie initiale de 10, voire 15 mg/semaine, et une augmentation progressive par paliers de 2,5 à 5 mg/semaine toutes les 2 à 4 semaines (dans le cadre d’une stratégie dite de contrôle serré) ; la posologie maximale recommandée en France est de 20 à 25 mg/semaine (ou 0,3 mg/kg). Le MTX peut être associé à l’en-semble des biomédicaments actuellement dis-ponibles.

La salazopyrine et surtout le léflunomide constituent des alternatives au MTX, et no-tamment en cas de contre-indication ou d’in-tolérance à cet immunomodulateur.

L’avènement des biomédicaments ou biothérapies de la Pr

Les découvertes physiopathogéniques de ces 20 dernières années ont permis d’identi-fier des cibles thérapeutiques et la construc-tion le plus souvent d’anticorps monoclonaux dirigés soit contre une cytokine pro-inflam-matoire, soit vers l’une ou l’autre des cellules de la réaction inflammatoire. Les thérapeuti-ques ciblées actuellement disponibles figu-rent dans le Tableau 2.

tableau 2 : Thérapeutiques ciblées disponibles

Les biomédicaments anti-TNFα

Ce sont aujourd’hui les plus utilisés et les mieux connus, prescrits dans la polyarthrite dès la fin des années 1990. Les agents anti-TNFα constituent les biothérapies de référen-ce et en règle sont utilisées en première ligne. En France, ils peuvent être proposés aux poly-arthrites débutantes potentiellement sévères (le plus souvent des PR très actives, avec auto-anticorps et érosives d’emblée). En règle, ils sont proposés en cas de réponse insuffisante au MTX.

Les anti-TNFα sont prescrits par un rhuma-tologue “expert” dans la prise en charge dia-gnostique et thérapeutique des rhumatismes inflammatoires. Ils font l’objet d’une prescrip-tion initiale hospitalière avec renouvellement annuel.

Les différents anti-TNFα ont démontré une efficacité habituellement rapide ; effica-cité tant sur le plan clinique que fonctionnel et structural, avec arrêt possible de toute progression radiographique. Il s’agit néan-moins de thérapeutiques avec une efficacité suspensive. De nombreuses recommanda-tions d’utilisation ont été publiées, dont celle de la Société Française de Rhumatologie en 2007 [9].

Les risques principaux sont d’ordre infec-tieux, avec la possibilité de réactivation d’une tuberculose latente. Un dépistage préalable est ainsi systématiquement réalisé (interroga-toire, radiographie de thorax, intradermoréac-tion et test de production d’interféron gamma de type quantiFeRon tB GolD®). La fréquence des infections sévères a été estimée en moyen-ne de l’ordre de 3 à 5 pour 100 patient-an-nées. Ces infections sévères sous anti-TNFα s’observent principalement chez les sujets âgés et avec comorbidités.

Aujourd’hui, il a été démontré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative de la fréquence des tumeurs dites solides, ni même du risque de lymphomes malins non hodgki-niens. Seuls les cancers cutanés et les méla-nomes sont statistiquement plus fréquents sous anti-TNFα, comparativement à des sujets PR traités par DMARDs conventionnels.

Anti-TNFα infliximabetanerceptadalimumabcertolizumabgolimumab

(Remicade®)(Enbrel®)(Humira®)(Cimzia®)(Simponi®)

Anti-IL-1 anakinra (Kineret®)

Anti-RcIL-6 tocilizumab (RoActemra®)

Anti-B rituximab (Mabthera®)

Anti-T (CTLA4 Ig) abatacept (Orencia®)

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Les RCP de ces biomédicaments mention-nent de nombreux autres effets indésirables mais, en règle, rares, voire exceptionnels. A noter toutefois l’induction possible d’affec-tions auto-immunes sous anti-TNFα avec de rares lupus médicamenteux, mais de moins rares éruptions psoriasiformes.

Les thérapies à cible cellulaire

En France, nous disposons de même de re-commandations concernant les autres biomé-dicaments que sont notamment le rituximab dirigé contre les lymphocytes B CD20 (MaBtheRa®), l’abatacept (ORenCia®) qui blo-que l’activation des lymphocytes T ou le toci-lizumab (RoaCteMRa®) qui bloque les récep-teurs à l’IL6 [10].

Le risque d’infection postopératoire

La majoration possible des risques infec-tieux prend toute son importance à la veille d’une chirurgie. Dans ce contexte, et en fonc-tion de l’estimation du risque septique per-opératoire, les recommandations françaises préconisent une interruption des biomédica-ments de 2 semaines au minimum jusqu’à 8 semaines pour les anti-TNFα (Tableau 3).

A titre indicatif, la chirurgie articulaire, no-tamment prothétique, est considérée comme une chirurgie à risque septique élevé. Pour la reprise du traitement après la chirurgie, les re-commandations du CRI proposent un délai d’au moins 2 semaines après la chirurgie et seulement en cas de cicatrisation complète et absence de sepsis larvé.

que reste-t-il des traitements locaux ?InfiltrationsLes infiltrations restent toujours

d’actualité. Elles sont plus fré-quemment réalisées sous contrôle radiographique ou échographi-que, contrôle par imagerie indis-pensable en cas de réalisation d’injections d’Hexatrione® (à l’ex-ception du genou).

SynoviorthèsesDepuis quelques années, l’acide osmique

n’est plus disponible (absence de validation pour usage humain). Seules perdurent les syno-viorthèses dites isotopiques, mais leur niveau de preuve d’efficacité reste relativement faible. Les synoviorthèses isotopiques sont indiquées en cas de synovite(s) persistante(s) (sous traite-ment général considéré comme efficace).

COnCLuSIOnLa décennie 2000-2010 s’est accompagnée

d’un véritable essor de nouveaux traitements, notamment de biomédicaments qui, associés à une stratégie dite de contrôle serré et d’in-tensification thérapeutique, permet d’espérer l’obtention de la rémission chez près de 30 à 50 % des patients. L’amélioration de la prise en charge, peut-être associée à une évolution séculaire favorable de la maladie, se traduit d’ores et déjà par l’observation d’une moindre sévérité de la maladie. Cette moindre sévérité est reconnue par tous sur la diminution de l’incidence de manifestations extra-articulai-res sévères comme les vascularites rhumatoï-des ou le syndrome de Felty. Cette évolution est aussi illustrée par la réduction du recours à la chirurgie orthopédique comme l’illustre la figure reprenant l’expérience de la cohorte observationnelle japonaise IORRA [11].

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La polyarthrite rhumatoïde, comme la plu-part des rhumatismes inflammatoires, est une maladie inflammatoire de la membrane syno-viale. Elle peut ainsi toucher les différentes localisations de la membrane synoviale et l’on parle de :

- Ténosynovite, lorsqu’il s’agit de l’inflam-mation des gaines synoviales péritendi-neuses, qui est susceptible d’altérer les tendons là (et seulement là) où ils sont entourés d’une gaine synoviale ;

- Bursosynovite, lorsqu’il s’agit de l’inflam-mation des bourses synoviales juxta-arti-culaires ;

- Arthrosynovite, lorsqu’il s’agit de l’in-flammation de la membrane synoviale articulaire ; à ce titre, les rhumatismes inflammatoires ne touchent que les arti-culations synoviales (y compris des arti-culations temporo-mandibulaires) et res-pectent les articulations non synoviales (comme la symphyse pubienne ou la syndesmose tibio-fibulaire).

ténOSynOvIteS et ruPture tendIneuSe

tOPOGrAPhIe deS ténOSynOvIteSLes ténosynovites rhumatismales intéres-

sent les gaines synoviales. Pour les chirurgiens du membre supérieur, il s’agira des tendons extenseurs des doigts et du carpe sur la face dorsale du poignet, du tendon fléchisseur ra-dial du carpe sur la face palmaire du poignet, des tendons fléchisseurs des doigts longs et du pouce à la face palmaire du poignet et au ni-veau des canaux digitaux, du chef long du biceps brachial à l’épaule.

PhySIOPAthOLOGIe deS ruPtureS tendIneuSeSLa ténosynovite peut infiltrer les tendons

eux-mêmes et être responsable de leur fragili-sation. Mais il existe d’autres causes aux rup-tures tendineuses :

•Lefrottementcontreunesaillieosseuseenest le principal : - Elle peut être physiologique, comme le

tubercule dorsal du radius (ou tubercule de Lister), favorisant la rupture du long extenseur du pouce ;

- Il peut s’agir d’une saillie osseuse patho-logique, comme un scaphoïde horizon-talisé, sur lequel vient frotter le tendon long fléchisseur du pouce, puis les ten-dons fléchisseurs de l’index, ou de la tête de l’ulna luxée, et érodée par la synovite articulaire, sur laquelle viennent frotter le tendon extenseur propre du petit doigt, puis les tendons extenseurs des doigts, ou encore du bord dorsal du radius en cas de subluxation antérieure du carpe, sur lesquelles viennent frotter les tendons extenseurs radiaux du carpe.

•L’ischémie tendineuse peut encore être in-criminée lorsque le tendon passe dans un défilé étroit, par exemple, le troisième com-partiment de la face dorsale du poignet pour le tendon long extenseur du pouce, où le vo-lume de la ténosynovite est responsable de l’occlusion de la microcirculation locale.

•L’agression directe par le liquide synovialpeut encore agir sur l’expansion capsulaire du tendon extenseur ou de la bandelette sa-gittale radiale au dos de l’articulation méta-carpo-phalangienne (MCP), de la bandelet-te médiane de l’appareil extenseur au dos de l’articulation interphalangienne proxi-

Physiopathologie des déformations dans la maladie rhumatoïde

C. Fontaine

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male (IPP), ou du tendon terminal de l’ap-pareil extenseur au dos de l’articulation in-terphalangienne distale (IPD).

burSOSynOvIteElle est responsable d’un épanchement

dans les bourses séreuses naturelles.

La plus visible est la bourse sous-acromio-deltoïdienne, responsable d’une volumineuse tuméfaction qui soulève le deltoïde, et qui peut exister, du moins au début, en l’absence de rupture de la coiffe des rotateurs.

Il peut en exister d’autres, comme les bour-ses séreuses de la fosse cubitale (pli du coude) interposées entre le tendon distal du muscle biceps brachial et la tubérosité radiale ou en-tre le tendon distal du muscle biceps brachial et l’ulna, pouvant comprimer le nerf interos-seux postérieur, au même titre qu’une expan-sion de la membrane synoviale de l’articula-tion radio-ulnaire proximale.

ArthrOSynOvIteL’inflammation de la membrane synoviale

articulaire est le processus pathologique le plus péjoratif. Il peut agir de différentes façons et être responsable de plusieurs symptômes rencontrés dans les rhumatismes inflammatoi-res : 1) la prolifération synoviale pseudo-tu-morale ; 2) la toxicité directe du liquide syno-vial ; 3) l’épanchement articulaire ; 4) la distension capsulo-ligamentaire ; 5) la forma-tion des géodes ; 6) la chondrolyse.

LA PrOLIFérAtIOn SynOvIALe PSeudO-tumOrALeEncore appelée pannus, elle a été considé-

rée un peu comme une tumeur ; c’est la rai-son pour laquelle on a pu faire appel dans son traitement à des drogues anticancéreuses comme le Méthotrexate®, ou à sa destruction isotopique (synoviorthèse) ; c’est aussi la rai-son pour laquelle il est toujours exigé du chirurgien une synovectomie complète lors de n’importe quel geste chirurgical dans une articulation, pour qu’il agisse comme facteur de réduction tumorale, et permette aux autres traitements, dont les biothérapies, d’agir sur le tissu pathologique restant.

LA tOxICIté dIreCte du LIquIde SynOvIALLa membrane synoviale pathologique sé-

crète des enzymes agressifs, qui sont respon-sables de la destruction du cartilage ou chon-drolyse ; selon le principe général de fonctionnement des articulations, lorsqu’une surface articulaire n’est recouverte ni de car-tilage hyalin, ni de fibrocartilage, elle doit être recouverte par la membrane synoviale ; la membrane synoviale pathologique de la poly-arthrite se conduit de même, et recouvre les zones d’os ainsi mises à nu.

L’éPAnChement ArtICuLAIreLa membrane synoviale pathologique est

responsable d’un épanchement articulaire ; celui-ci peut être traité par des ponctions éva-cuatrices, par des injections locales de corti-coïdes qui vont l’assécher, par une synovior-thèse chimique (l’acide osmique a été abandonné depuis plus de 10 ans) ou isotopi-que, qui doit théoriquement détruire la mem-brane synoviale.

La maladie synoviale peut encore être res-ponsable de l’apparition de kystes synoviaux, qui ne sont jamais que des soupapes à la ten-sion de la cavité articulaire principale, ou sa mise en communication avec une bourse sé-reuse de voisinage ; c’est ainsi que l’on peut expliquer les fréquents kystes poplités au ge-nou, dont sa forme géante, le kyste de Baker, qui apparaît sous la peau de la jambe au mol-let, mais aussi les kystes du poignet. Comme ces kystes sont la conséquence ou le symptô-me de l’épanchement articulaire, leur exérèse isolée n’a pas de sens : il faut d’abord traiter la cause, c’est-à-dire la maladie synoviale.

LA dIStenSIOn CAPSuLO-LIGAmentAIreL’épanchement liquidien et le volume

même des villosités synoviales hypertrophiées sont responsables d’une distension capsulo-ligamentaire.

Cette distension prédomine là où les struc-tures capsulo-ligamentaires sont les moins résistantes, comme nous le reverrons dans plusieurs des chapitres suivants. On peut en citer plusieurs exemples :

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Physiopathologie des déformations dans la maladie rhumatoïde

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réFérenCeS

[1] SIMMEN BR, HUBER H. The wrist joint in chronic poly-arthritis. A new classification based on the type of destruc-tion in relation to the natural course and the consequences for surgical therapy. Handchir Mikrochir Plast Chir 1994; 26 (4): 182-9.

[2] FLURy MP, HERREN DB, SIMMEN BR. Rheumatoid arthritis of the wrist. Classification related to natural course. Clin Orthop 1999; (366): 72-7.

[3] GSCHWEND N. Surgical treatment of rheumatoid arth-ritis. WB Saunders, Philadelphia London Toronto & Thieme, Stuttgart, 1980: 310 p.

[4] Affections rhumatismales. In : R. Tubiana (éd) “Traité de Chirurgie de la Main”, tome 5. Masson, Paris, 1995 : 161-515.

[5] ALLIEU y. La main et le poignet rhumatoïdes. Traitement chirurgical, traitement médical et réadaptation fonction-nelle. (éd). Monographie de la Société Française de Chirurgie de la Main n° 23. Expansion scientifique françai-se, Paris, 1996: 239 p.

[6] HAGENA FW Rheumatoid arthritis surgery of the com-plex hand. In: (Ed) Rheumatoid arthritis surgery of the com-plex hand and foot. Rheumatology: an annual review n° 11. Karger, Basel, 1987: 1-96.

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De nombreuses classifications ont été pro-posées dans le cadre de la polyarthrite rhuma-toïde, qu’il s’agisse :

- d’aides pour poser le diagnostic (classifi-cations diagnostiques) ;

- d’aides pour apprécier le retentissement fonctionnel et le niveau d’activité de la maladie (classifications d’activité) ;

- d’aides pour évaluer le retentissement fonctionnel de la maladie, dans son en-semble ou sur certains segments (classifi-cations fonctionnelles) ;

- d’aides au suivi de l’évolution radiogra-phique, aux indications thérapeutiques et à la stratification des malades pour les études scientifiques (classifications ra-diologiques) ;

- deux classifications mixtes, mêlant des critères cliniques et radiographiques (classifications radio-cliniques) ont éga-lement été décrites, elles sont moins commodes d’usage.

C’est dans cet ordre que nous les aborde-rons, en concluant sur celles qui sont les plus utiles pour la pratique quotidienne.

CLASSIFICAtIOnS dIAGnOStIqueS

LeS CrItèreS de L’ArAEtablis en 1958 [5], revus en 1987 [1], les

critères de l’American Rheumatism Association, devenue par la suite l’ACR (American College of Rheumatologists) ont été encore en vigueur jusqu’à peu. Ils étaient exigés avant de mettre en route un traitement médical au long cours, aux effets secondaires importants, mais dont l’efficacité structurale n’était pas démontrée.

Jusqu’à ce qu’un nouveau consensus soit trouvé entre l’ACR (American College of

Rheumatologists) et son homologue euro-péenne, l’EULAR (European League Against Rheumatism), il fallait, pour poser le diagnos-tic de polyarthrite rhumatoïde au moins qua-tre des sept critères suivants, et leur présence depuis au moins six mois :

•Cinqcritèrescliniques:- Une raideur articulaire matinale (articu-

laire ou périarticulaire) d’au moins une heure ;

- Le gonflement d’au moins 3 articulations (gonflement simultané, observé par un médecin, par hypertrophie des tissus mous ou épanchement hors hypertrophie osseuse), observé sur 14 sites articulaires possibles (IPP, MCP, poignets, coudes, genoux, chevilles, MTP) ;

- Le gonflement d’au moins une articula-tion de la main ou du poignet (poignet, MCP ou IPP) ;

- Une atteinte articulaire simultanée et sy-métrique ou atteinte bilatérale ;

- La présence de nodules rhumatoïdes dé-finis comme des nodules sous-cutanés par un médecin, sauf ceux situés sur les crêtes osseuses, les faces d’extension ou périarticulaires ;

•Uncritèrebiologique:laprésencedufac-teur rhumatoïde à titre élevé, par toute technique donnant un résultat positif chez moins de 5 % de la population normale ;

•Uncritèreradiologique:laprésencedelé-sions typiques de la PR sur les radiographies des mains et poignets, paume contre pla-que : 1) érosions osseuses, 2) déminéralisa-tion en bande indiscutable.

En utilisant ces critères, il fallait 4 critères pour obtenir une sensibilité de 91,2 % et une spécificité de 89,3 %. Dans les pays anglo-saxons, MacGregor et al. [18] ont plusieurs fois

Classifications dans la maladie rhumatoïde

C. Fontaine, C. Dos Remedios

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montré l’intérêt de ces critères. En France, Saraux et al. [24] ont montré que l’utilisation de ces critères était satisfaisante et cohérente avec le diagnostic radio-clinique posé par les rhumatologues à leur cabinet avec une sensibi-lité de 87 % et une spécificité de 99 %. Ils ont également été validés en Allemagne par Hochberg et al. [11], au Japon par Kobayashi et al. [13]. Mais très rapidement, le délai imposé pour le diagnostic est apparu trop long pour la mise en route d’un traitement efficace [7], et les critères sont apparus insuffisants pour clai-rement séparer la polyarthrite rhumatoïde des autres rhumatismes inflammatoires [10].

Le COnSenSuS ACr-euLArDepuis ce consensus obtenu en 2010, les

critères d’éligibilité pour un diagnostic de po-lyarthrite rhumatoïde sont : 1) d’avoir au moins une articulation avec une synovite clinique (gonflement en français, swelling en anglais), 2) en l’absence de tout autre diagnostic.

Il faut rechercher les éléments suivants, af-fublés d’un score, et faire le total. Un score supérieur ou égal à 6/10 est requis pour rete-nir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde définie. Ces éléments sont les suivants :

•A) Atteinte articulaire : retenir l’une desquatre situations cliniques suivantes :- 1 grosse articulation : 0 point- 2 à 10 grosses articulations : 1 point- 1 à 3 petites articulations (avec ou sans

grosses articulations touchées) : 2 points- 4 à 10 petites articulations (avec ou sans

grosses articulations touchées) : 3 points- > 10 articulations (dont au moins 1 petite

articulation) : 5 points

•B)Sérologie(aumoinsuntestréalisé) :- FR négatif et ACPA négatif : 0 point- Faible positivité (FR ou ACPA) : 2 points- Forte positivité (FR ou ACPA) : 3 points

•C)Syndromeinflammatoire(aumoins1testréalisé) :- CRP normale et VS normale : 0 point- CRP anormale ou VS anormale : 1 point

•D)Duréedessymptômes:- < 6 semaines : 0 point- ≥ 6 semaines : 1 point

Varache et al. [28] n’ont pas trouvé de très grandes différences entre la précision diagnostic des nouveaux critères 2010 par rapport aux critères de l’ACR de 1987 ; la plupart des améliorations pouvaient être at-tribuées à l’utilisation de critères d’exclusion dans les algorithmes.

CLASSIFICAtIOnS d’ACtIvItéCertains calculs permettent d’établir un

score d’activité de la maladie, tel l’indice de Richie ou le Disease Activity Score (DAS 28).

L’IndICe de rIChIe (1968)Cet indice porte sur 53 articulations : tem-

poro-mandibulaires, acromio-claviculaires, sterno-costo-claviculaires, épaules, coudes, poignets, MCP et IPP des doigts, hanches, ge-noux, chevilles, subtalaires, médio-pieds, mé-tatarso-phalangienne (MTP). Les articulations IPP des doigts, MCP, MTP, temporo-mandibu-laires, acromio-claviculaires, sterno-costo-claviculaires sont examinées et chiffrées en groupe. Le score le plus élevé d’une articula-tion particulière vaut pour l’ensemble du groupe. La douleur articulaire évaluée dans chaque articulation va de 0 à 3 :

- 0 : pas de douleur,- 1 : douleur à la palpation,- 2 : douleur et sursaut,- 3 : sursaut et retrait.

Le nombre d’articulations gonflées : cha-que articulation est évaluée quant à la pré-sence (“1”) ou non (“0”) d’un gonflement sur les sites articulaires étudiés.

Le dAS 28 Ou Le dAS 44 (euLAr) [27]

Le DAS 28 tient compte de l’évaluation de la douleur et du nombre de synovites sur les 28 sites articulaires proposés par l’EULAR. Vingt-huit sites articulaires sont évalués par mobilisation (M) ou par pression (P). L’indice articulaire est égal à la somme de l’ensemble des scores obtenus pour les 28 sites articulai-res. Comme pour l’indice de Richie, pour chacun des sites articulaires, l’intensité de la douleur est évaluée sur une échelle allant de 0 à 3 :

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- 0 : absence de douleur,- 1 : douleur à la pression,- 2 : douleur et grimace,- 3 : douleur, grimace et retrait du membre.

La formule de calcul du DAS 28 est la sui-vante : DAS = 0,55 x √(indice articulaire : 28) + 0,284 x √(synovites : 28) + 0,33 x log VS + 0,0142 x appréciation globale du patient.

Ces indices d’activité sont souvent utilisés parallèlement à des indicateurs de qualité de vie, et beaucoup d’auteurs ont souligné la co-hérence entre ces deux types de mesures [22].

CLASSIFICAtIOnS FOnCtIOnneLLeS

On peut distinguer en : 1) classifications générales, cherchant à définir le retentisse-ment de l’ensemble de la maladie sur la per-sonne, et 2) classifications régionales, cher-chant à définir le retentissement de la maladie sur un segment précis.

CLASSIFICAtIOnS FOnCtIOnneLLeS GénérALeSElles sont devenues très populaires depuis

le début du XXIe siècle. Certaines sont sans aucune spécificité de maladie, comme le Health Assessment Questionnaire, d’autres sont spécifiques de la polyarthrite rhumatoï-de, comme la classification de Steinbrocker.

Classifications non spécifiques

Les plus utilisés sont le Health Assessment Questionnaire (M-HAQ) et le Short Form 36 (SF-36) physical function scale [8]. De ce fait, elles ont bénéficié de traduction en langage vernaculaire, par exemple en allemand [16] ; le HAQ donné des résultats cohérents avec ceux du Hannover Functional Capacity Questionnaire, d’utilisation commune en Allemagne [16].

Ce questionnaire peut comporter un volet psychologique, ou l’on peut utiliser des ques-tionnaires particuliers comme le Cattell’s 16 Personality Factor (16PF) questionnaire [15].

Classification de Steinbrocker [26]

Elle range les malades dans quatre classes :- Classe I : Le patient peut vaquer à ses oc-

cupations habituelles sans aucune limi-tation ;

- Classe II : Le patient a une activité nor-male malgré un certain handicap (dou-leur ou limitation des mouvements) ;

- Classe III : Le patient a une impotence fonctionnelle importante avec réduction nette de son activité, mais lui permettant encore quelques occupations et lui lais-sant une certaine autonomie ;

- Classe Iv : Le patient a une impotence fonctionnelle totale ou subtotale. Il est confiné au lit ou cloué à son fauteuil. Il ne peut se passer d‘une tierce personne.

CLASSIFICAtIOnS rAdIOGrAPhIqueS

Certaines sont sans aucune spécificité de localisation, comme la classification de Larsen, d’autres sont spécifiques à une articulation ou une autre ; ces dernières seront découvertes au fur et à mesure des chapitres suivants.

CLASSIFICAtIOnS SAnS SPéCIFICIté de LOCALISAtIOnClassification de Steinbrocker [26]

Il s’agit d’une classification radio-clinique proposée par Steinbrocker en 1949, et rap-portée au tableau 1.

Classification de Larsen

Établie en 1974, la classification de Larsen et al. [14] est la classification radiographique la plus utilisée dans la polyarthrite rhumatoï-de. Elle est valable pour toutes les articula-tions mais, pour certaines d’entre elles, elle a fait l’objet d’adaptations (par exemple les mo-difications apportées par Alnot au niveau du poignet). Elle reconnaît cinq grades, mais le passage entre l’un et l’autre n’est pas si aisé à percevoir, car les adjectifs qualifiant les critè-res sont relativement flous :

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- Grade 0 : Pas de lésion articulaire ;- Grade 1 : Lésions minimes. Une ou plu-

sieurs lésions : œdème des parties mol-les, déminéralisation, léger pincement articulaire ;

- Grade 2 : Lésions avérées. Erosions mar-ginales et pincement articulaire mineur. Pas d’érosion au niveau des surfaces arti-culaires portantes ;

- Grade 3 : Lésions moyennes. Erosions marginales et pincement articulaire mo-déré. Erosions présentes dans toutes les articulations ;

- Grade 4 : Lésions destructrices sévères. Erosions et pincement articulaire majeur. Déformations présentes en regard des ar-ticulations portantes ;

- Grade 5 : Lésions mutilantes. Disparition des surfaces articulaires. Déformation osseuse importante.

Fort heureusement, Larsen a fourni un schéma explicatif général (fig. 1a, b) et, pour chacune des articulations, un tableau de cor-respondance radiographique qui illustre son propos.

tableau 1 : Classification radio-clinique de Steinbrocker (1949)

Radiologie Atrophie

musculaireNodule

ténosynoviteDéformation Ankylose

Stade 1Présence d’ostéoporose

sans érosionAbsente Absente Absente Absente

Stade 2Présence d’ostéoporose

avec érosions cartilagineuses minimes

Limitée Parfois Absente Absente

Stade 3Destruction ostéo-

articulaire Étendue Parfois

Subluxation, déviation cubitale et/ou hyperpression

Absente

Stade 4Stade 3 + ankylose

osseuseÉtendue Parfois

Subluxation, déviation cubitale et/ou hyperpression

Ankylose fibreuse

Fig. 1a : Classification de Larsen : critères généraux schématiques.

Fig. 1b : Classification de Larsen : critères appliqués à l’épaule.

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CLASSIFICAtIOnS SPéCIFIqueS à L’éPAuLeClassification de neer (1990)

Neer [21] a distingué :- Des formes sèches, où prédominent le

pincement de l’interligne articulaire et la sclérose osseuse sous-chondrale ;

- Des formes humides, où prédominent la synovite hypertrophique et les érosions marginales dont elle est responsable ;

- Des formes résorbantes, caractérisé par l’importance de la résorption osseuse avec médialisation de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïdale, com-me on les rencontre dans la polyarthrite mutilante (mutilans arthritis).

Classification de mansat

Elle tente de plus de décrire l’évolution de la maladie à l’épaule :

- Stade I : Synovite pure ;- Stade II : Atteinte d’un élément articulai-

re (cartilage, os, subluxation) ;- Stade III : Au moins 2 des 3 critères : pin-

cement, érosion, subluxation ;- Stade IV : Destruction complète de l’arti-

culation (ankylose, ostéolyse totale, luxation).

Classification de Crossan et valence (1982)

Crossan et Valence (1982) ont tenté une classification évolutive en 5 stades selon l’im-portance de trois paramètres : 1) la destruction des surfaces articulaires ; 2) l’importance du pincement de l’interligne scapulo-huméral ; 3) la valeur de la distance acromio-humérale.

Classification de walch, noël et al. (1990) [29]

Elle comporte 4 types :- A : microgéodes de la tête- b : macrogéodes de la tête- C : pincement gléno-huméral- d : destruction tête et/ou glène et/ou pin-

cement acromio-huméral

Classification de Lévigne et Franceschi (1999) [17]

Elle est plus subtile [17] ; chaque forme est subdivisée en deux variétés de gravité crois-sante (fig. 2) :

•Formes centrées (C) où la tête humérale est sphérique, concentrique avec la cavité glé-noïdale, et où peuvent exister des ostéophy-tes ; on leur distingue deux variétés :- C1, où le pincement articulaire est glo-

bal, l’os sous-chondral respecté, et la dis-tance acromio-céphalique normale ;

- C2, où la tête humérale est enfoncée dans la cavité glénoïdale “comme un œuf dans le coquetier”, où l’os sous-chondral glénoïdal est usé, et la distance acromio-céphalique diminuée.

Fig. 2 : Classification de Lévigne et Franceschi

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• Formes ascendantes (A), où l’ascension précède l’usure glénoïdale, par insuffisan-ce de la coiffe ; on leur distingue deux sous-groupes : - A1, où la cavité glénoïdale est intacte, le

pincement gléno-huméral essentielle-ment situé à la partie supérieure de la cavité glénoïdale, et la distance acromio-céphalique diminuée ;

- A2, caractérisée par une migration pos-téro-supérieure sous l’épine scapulaire, un contact entre la métaphyse humérale et la partie basse et intacte de la cavité glénoïdale.

• Formes destructrices (D), caractérisées par une destruction anarchique des surfaces, une tête non sphérique, rongée par des en-coches au niveau du col anatomique, en bouchon de champagne ; on leur distingue deux variétés :- d1, où la cavité glénoïdale n’est pas usée ;- d2, avec une usure anarchique de l’os

sous-chondral glénoïdal.

CLASSIFICAtIOnS SPéCIFIqueS Au COudeClassification de morrey (1992) [19]

Morrey [19], de la Mayo Clinic, distingue :- Grade 1 : Simple ostéoporose (synovite) ;- Grade 2 : Pincement articulaire, sans mo-

dification de l’architecture articulaire ;- Grade 3 : Altération de l’architecture arti-

culaire (amincissement de l’olécrâne, ré-sorption de la trochlée ou du capitulum) ;

- Grade 4 : Destruction articulaire impor-tante et/ou fracture spontanée.

Classification d’Allieu

Elle s’intéresse surtout au capital osseux :- type 1 : Perte de substance articulaire

partielle ;- type 2 : Perte de substance articulaire to-

tale empiétant sur la fossette olécrânien-ne et respectant les piliers ;

- type 3 : Perte de substance articulaire to-tale intéressant toute la fossette olécrâ-nienne et respectant les piliers ;

- type 4 : Perte de substance osseuse d’un des deux piliers ;

- type 5 : Perte de substance osseuse des deux piliers.

CLASSIFICAtIOnS SPéCIFIqueS Au POIGnetClassification du Wrightington Hospital ou classification d’hodgson

Basée sur l’analyse de 234 poignets de 179 patients [12], elle distingue quatre types :

- type 1 : Légère instabilité en flexion du scaphoïde. Erosions et déminéralisation articulaire. Début de kyste intra-osseux ;

- type 2 : Déplacement ulnaire. Flexion du lunatum. Importante flexion du sca-phoïde. Détérioration de l’articulation radio-lunaire ;

- type 3 : Détérioration de l’articulation médiocarpienne. Destruction de l’articu-lation radio-scaphoïdienne. Subluxation antérieure du carpe ;

- type 4 : Destruction de l’extrémité dista-le du radius, notamment au niveau de l’articulation radio-lunaire.

Classification de Larsen modifiée bichat

Elle introduit dans les deux derniers stades [4], en ajoutant une lettre après le chiffre, la notion d’instabilité (a) ou d’absence d’instabi-lité (b) :

- Stade 0 : Pas de modification radiogra-phique visible ;

- Stade I : Gonflement articulaire des par-ties molles. Déminéralisation. Pincement débutant de l’interligne ;

- Stade II : Pincement minimum des inter-lignes. Erosions marginales. Carpite avec instabilité intracarpienne. Tendance à l’inclinaison radiale. Radio-ulnaire dis-tale subluxée ou luxée ;

- Stade III : Pincements articulaires nets sans disparition des interlignes. Carpite radio-carpienne et médiocarpienne avec géodes. Instabilité dans le plan frontal (glissement ulnaire et inclinaison radia-le), mais pas ou peu d’instabilité sagitta-le. Luxation radio-ulnaire distale ;

- Stade Iv : Disparition d’un ou plusieurs interlignes radio-carpiens ou médiocar-piens. Luxation radio-ulnaire distale :. IVa : Forme instable, dans le plan frontal et selon des degrés d’importance crois-sante dans le plan sagittal ;

. IVb : Forme stable, soit par fusion spon-tanée radio-lunaire, soit par impaction du scaphoïde dans le radius ;

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- Stade v : Disparition de tous les interli-gnes avec destruction articulaire. Luxation radio-ulnaire distale :. Va : Forme instable avec dislocation ;. Vb : Forme stable avec fusion spontanée radio-carpienne.

Classification de Simmen et huber

Bien qu’elle puisse être étendue à d’autres articulations, elle a d’abord été décrite pour le poignet par Simmen et Huber dans une publi-cation inaugurale en allemand [25], puis po-pularisés par Flury, Herren et Simmen dans une publication en langue anglaise de plus grande diffusion [9]. Ils ont décrit trois types, dont les deux premiers représentent des for-mes stables de la maladie et le troisième re-groupe les formes instables. Leur classification est basée sur la comparaison de la première radiographie disponible et de la radiographie préalable au premier geste chirurgical sur 63, puis 144 poignets, sur lesquelles ont été mesu-rées la hauteur du carpe, la translation ulnaire, l’inclinaison radiale du carpe et la dissociation scapho-lunaire. Ils ont ainsi distingué :

- le type I, ankylosant : il est caractéristi-que des polyarthrites chroniques juvéni-les, où les os du poignet fusionnent spon-tanément et complètement en légère flexion, et de certaines polyarthrites rhu-matoïdes débutant chez l’adulte jeune, chez lesquelles la fusion d’un ou de plu-sieurs os du carpe entre eux ou avec le radius permet de stabiliser le poignet, par fusion radio-lunaire spontanée, ou par carpite fusionnante, où tous les os du carpe se sont soudés en un seul bloc, ar-ticulé avec l’extrémité distale du radius ;

- le type II, arthrosique secondaire : dans ce cas, la perte cartilagineuse des surfa-ces articulaires progresse lentement, en équilibre apparent avec des processus de reconstruction typiques de l’arthrose (os-téophytes) conservant une architecture carpienne stable ;

- le type III, déstabilisant : dans ce cas, l’ar-ticulation devient instable avec subluxa-tion ulnaire et palmaire du carpe, et perte progressive de la hauteur du carpe ; c’est en particulier le cas des polyarthrites mu-tilantes (mutilans arthritis).

Classification de Lluch

Elle est également valable pour le poignet et, à côté des formes déjà identifiées par Simmen et Huber, elle en introduit de nou-veaux types :

- type 1 : Arthrose,- type 2 : Luxation,- type 3 : Ankylose,- type 4 : Ostéolyse,- type 5 : Forme mixte.

CLASSIFICAtIOn SPéCIFIque Aux mCP deS dOIGtS LOnGS : LA CLASSIFICAtIOn de nALebuFF et mILLender (1975)- Stade I : Synovite pure,- Stade II : Pincement articulaire avec éro-

sion osseuse,- Stade III : Destruction articulaire modé-

rée, subluxation palmaire de la phalange proximale, déviation ulnaire,

- Stade Iv : Destruction articulaire sévère : déformation articulaire, perte de la fonction.

CLASSIFICAtIOnS SPéCIFIqueS Au POuCeClassification de ratliff (1971)[23]- Stade I : Pouce en Z,- Stade II : Pouce instable,- Stade III : Pouce adductus,- Stade Iv : Secondaire à une rupture ten-

dineuse du long extenseur ou fléchisseur.

Classification de nalebuff (1984) [20]

•Type 1 : Déformation en boutonnière ou pouce en Z :- Stade I : déformation réductible, flexion

interphalangienne possible ;- Stade II : déformation irréductible, MCP

en flexion et interphalangienne en hype-rextension ;

•Type2: Association d’un pouce adductus et d’une déformation en boutonnière ;

•Type3 : Pouce en col-de-cygne, adductus et hyperextension MCP ;

•Type4: MCP en abduction ;

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