Critères de reprise du sportaprès blessure
Jean-Marie Coudreuse
Service de médecine du sport Pôle de médecine physique et de réadaptation,
médecine du sport A.P.H.Marseille
2 contextes bien distincts
• traumatiques : – entorse, claquage…
→ délai de cicatrisation
• microtraumatiques : – Tendinopathie, chondropathie, pubalgie… → « gérer un état »
Attention aux mots ! • Arrêt du sport
– total – partiel en évitant certains gestes – changement de sport
• Reprise du sport – partielle: pas la totalité des gestes sportifs – progressive: tous les gestes mais æ quantité – entraînement – compétition
éléments de réflexion
• terrain • nature de la blessure • place de l’immobilisation • reprise du sport
Terrain
• type de sport – pivot à risques pour LCA – décharge à moins contraignant pour le mb inf. – individuel à + facile à gérer (pas de contact)
• niveau et l’intensité du sport – ! » pseudo amateur »
• aspect psychologique – maintien au sein du groupe – risque de dopage
Nature de la blessure • Structure lésée ?
– os, ligament, muscle, tendon… – potentiel de cicatrisation ?
• Traumatisme aigu ou lésion chronique + + + – aigu à respect du délai de cicatrisation – chronique à gérer une douleur, penser à l’avenir… – post chirurgical
• apprécier la gravité – examen clinique + + + – examens complémentaires
Place de l’immobilisation
• Elément nécessitant une immobilisation – os
• Eléments nécessitant une mobilisation relative – tendon – muscle – ligament
Reprise progressive du sport • reprise inadaptée ou trop précoce :
– récidives – majoration de douleurs à pénalisent le programme de rééducation
• activité sportive limitée souvent possible : – travail technique – entretien cardio-respiratoire et musculaire – intérêt psychologique (rester dans le groupe) – sport individuel à contrôle du geste
Expliquer
• reprise progressive + + + – pas de guérison du jour au lendemain – débuter avant la fin des séances de rééducation – donner des repères dans le temps – échéance la plus précise possible (avec une marge)
• si douleurs – douleurs de reprise à liées à l’absence d’activités – douleurs liées à la blessure à trop précoce
• guérison à même sport au même niveau
Critères de reprise • subjectifs:
– douleur – stabilité, « désir de reprendre l’activité »
• objectifs: – délai de cicatrisation – examen clinique:
• amplitudes articulaires • force musculaire • palpation : douleur, épanchement... • stabilité
– Examens complémentaires • Imagerie souvent inutile • isocinétisme
exemples
• Lésions traumatiques – entorse du LCT du genou – entorse du LCL de la cheville
• Lésions microtraumatiques – tendinopathie rotulienne – chondropathies fémoro-tibiales
• LCA opéré
Lésions ligamentaires
• celles qui ont un potentiel de cicatrisation – ligament collatéral médial du genou – ligament collatéral latéral de la cheville
• celles dont la cicatrisation est rare – ligament croisé antérieur
LIGAMENT COL. TIBIAL DU GENOUcritères de reprise
• examen clinique: – pas de laxité – mobilités quasi normales – force musculaire satisfaisante: testing, isocinétisme – sensibilité à la palpation du LCT tolérée
• délai: – entorse bénigne : au moins 8 jours – rupture partielle : au moins 3 semaines – rupture complète : au moins 6 semaines
LIG. COLL. LATERAL DE LA CHEVILLEcritères de reprise
• examen clinique : – pas de laxité – amplitudes articulaires quasi normales – tests isométriques corrects : fibulaires, tibial post…. – sensibilité à la palpation du LLE tolérée – test proprioceptif satisfaisant
• délais : intérêt de l’échographie – pas de rupture à au moins 8 jours – rupture fx TFA à au moins 3 à 4 semaines – rupture fx TFA et CF à au moins 6 semaines
tendinopathie patellaire
• durée d’évolution + + + – récente à arrêt du sport et AINS – chronique à gestion de la douleur à restaurer les qualités du tendon
• localisation – enthésopathie à repos – corps du tendon à maintien d’une activité si :
• pathologie chronique • douleur modérée, stade 1 de Blazina • aucun traitement anti-douleur per os
tendinopathie patellaire • nature du sport + + +
– composante excentrique : sauts...
• reprise du sport si: – étirement OK – tests isométriques et excentriques indolores – palpation peu contributive
• si seuls les tests excentriques sont douloureux – test de reprise
• pas de parallélisme clinique / imagerie
lésions ostéochondrales fémoro-tibiales
• ! sports en charge : course à pieds • ! vétéran + + + • information, pédagogie • contre-indication au moins relative • aménagement, changement d’activité • risque d’arthrose
– hyper-utilisation – Traumatismes
• Attention à l’’IRM
PLACE DE L’IMAGERIE corrélation avec la clinique + + +
• radiographie:
– consolidation osseuse – lésions dégénératives
• échographie: – évaluer la gravité initiale + + + – moins intéressante pour la reprise du sport
• IRM: – rarement utilisée pour la reprise – ! à l’interprétation péjorative
• autres examens…
ISOCINETISME
• quantifier un déficit de force • fiable (testing, amyotrophie)
• Intérêt psychologique
3 phases après chirurgie
• Post-oératoire : cicatrisation
• Rééducation : lutte contre les déficiences
• Ré-athlétisation : retour sur le terrain
Phase post-oératoire
• Recommandation du chirurgien
• Respect de la cicatrisation
• Détecter une complication
• Lutte contre la douleur
« urgent d’attendre »
Phase de rééducation
• Récupération des amplitudes
• Renforcement musculaire
• Travail proprioceptif
• Suivi +++
« Urgent de rééduquer »
Phase de ré-athlétisation
• Connaître les contraintes de chaque activité
• Variabilité dans le temps : importance de la clinique
• Parfois en même temps que la fin de la rééducation
• Progressivité du retour sur le terrain
• Savoir se donner du temps
Facteurs environnementaux
• cadres du club: dirigeants, entraîneur – secret professionnel ! – médecin employé par le club
• presse – omniprésente et mal informée – communiqué médical officiel rare
• contexte sportif – échéance sportive à choix thérapeutique – titularisation dans une équipe – conséquences financières… Duby, 2002
Pourquoi des échecs
• Insuffisance diagnostique
• Mauvaise indication thérapeutique – Rééducation non adaptée – Choix chirurgical discutable…
• On ne soigne pas tout !
Elodie
• 16 ans • Gymnaste de haut-niveau • Vient pour une entorse du genou (15 jours avant)
• Interrogatoire : – C’est le 5ème épisode depuis 1 an – On a de la chance car à l’IRM, c’est une lésion partielle – Le ligament croisé n’est pas cassé
Examen clinique
• Lachman + +, arrêt
• Ressaut explosif
• Refait une IRM : rupture complète
• Traitement chirurgical
Sébastien
• 18 ans • Rugbyman de haut-niveau • Vient pour une entorse du genou • Diagnostic de rupture du LCA • Entourage réticent au traitement chirurgical
bilan
• Genou quasiment sec, indolore • Lachman +, arrêt dur • Aucun ressaut rotatoire • IRM : lésion partielle du LCA • Traitement médical : • À 2 mois1/2 :
– clinique normale sauf petit Lachman arrêt dur retardé – IRM de contrôle normale, ligament cicatrisé – Bilan isocinétique excellent – Tests sportifs OK
Echec • 1 mois + tard
• Récidive d’entorse avec lésion du LCA et lésion méniscale associée ! ! !
• Critères pour le ttt chir de la lésion du LCA
– Âge – Sport pivot ou pivot-contact – Instabilité – Examen clinique : ressaut, Lachman – Gravité potentielle de l’accident d’instabilité + + +
CONCLUSION
• médecine de calendrier • respect de la douleur à l’effort • délai de cicatrisation incontournable • date de cicatrisation à guérison • importance de l’examen clinique
« l’image n’est pas la fonction »