8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 1/32
EVALUAREA
BOLNAVULUICHIRURGICAL
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 2/32
A. PREGATIREA PREOPERATORIE ABOLNAVULUI
Pregătirea preoperatorie generală şi specifică reprezintă primul pas alterapiei chirurgicale aplicată bolnavului. Măsurile de pregătire le putem
sistematiza în 3 categorii:
1. PREGĂTIRE PSIHICĂ 2. PREGĂTIRE BIOLOGICĂ 3. PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ
Există puţine situaţii când, în extremă urgenţă, pacientul se deschide imediat
ce a ajuns în sala de operaţie cu o linie venoasă prinsă şi este intubat odată
cu incizia
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 3/32
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 4/32
- Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia
trebuie prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care acesta să le
înţeleagă
- Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în saloanemici, cu pat curat, existenţa telefonului şi a televizorului asigură pacientului
un confort psihic
- Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare
- Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative- Ideală este existenţa în fiecare spital a 1-2 psihologi pregătiţi în domeniul
medical
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 5/32
2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului
efectuat- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul,
indicându-se şi testele paraclinice necesare
- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar
şi afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii
- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare
- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,
diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în
domeniu
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 6/32
- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii sunt:
• Hemoleucograma
• Grupul şi Rh-ul sanguin
• Electroliţii serici
• Ureea
• Creatinina
• Glicemia• Probele hepatice
• Sumar de urină
• EKG şi radiografie toracică
- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi
descoperirile clinice, se pot efectua investigaţii suplimentare specifice care
să conducă la un diagnostic exact.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 7/32
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic
pentru operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie
probele respiratorii.
În preoperator trebuie oprit fumatulb) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a
suferinţelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la
pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie
evitată.
c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către
pacient şi semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în
preziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie
oprite cu 10 zile înainte de operaţie
d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată
eventuala hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 8/32
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 9/32
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 10/32
c) În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de
secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor. În cazuri de inundaţie
bronşică se va aspira cu o sondă Carlens
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 11/32
d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport de segmentul pe care
va fi operat.
– Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a
preveni refluxul în arborele respirator dar şi pentru a nu împrăştia conţinutul septic în plagă
– Pentru intervenţiile pe stomac , dacă acesta îşi goleşte
conţinutul este suficient ca bolnavul să nu ingere alimente in
seara dinaintea operaţiei. Dacă golirea se face cu dificultate seva efectua spălătura gastrică
– Pregătirea colonului şi rectului va avea în vedere evacuarea
conţinutului şi aseptizarea acestor segmente. Golirea
conţinutului se face prin clisme evacuatorii mici şi repetate iar
aseptizarea se face prin administrarea locală de chimioterapice
( sulfamide ). Pregătirea modernă se face prin administrarea de
soluţii hipertone sub urmărire medicală
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 12/32
e) Pentru intervenţiile din sfera genitală se va efectua toaleta vaginală şieventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină
f) Tratamente profilactice:
Antiinfecţios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg în doză unică. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3
Antitrombotic- se face cu heparine fracţionate administrate
subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentată de femeile
ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 13/32
g) Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul
intervenţiei chirurgicale programate.
h) Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va efectua o
ultimă verificare a aparaturii.
În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala
de operaţie, fiind de tip terapie intensivă şi coordonată de un medic
anestezist reanimator.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 14/32
B. RISCUL OPERATOR- Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce însumează
neajunsurile pe care bolnavul le poate avea în urma tratamentuluichirurgical.
- Experienţa arată că riscul operator este un calcul realist deprobabilitate al prognosticului vital şi funcţional postoperator care ţine
cont de factorii furnizaţi de examenul fizic, amploarea intervenţiei şi aanesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală cecuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificată numai la 5 grupe,bazate numai pe patologia bolnavului:
– Risc1= stare de sănătate normală
– Risc2= boli sistemice medii şi moderate
– Risc3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate
– Risc4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol
– Risc5= bolnav muribund
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 15/32
La noi în ţară s-a adoptat o scală de risc operator bazată pe următoriiparametri:
Starea generală:
1p fără afecţiuni asociate
2p cu afecţiuni compensate
3p cu afecţiuni decompensate
4p muribund
Amploarea intervenţiei 1p= operaţie mică
2p= operaţie mijlocie
3p= operaţie mare
4p= reintervenţie precoce Pentru vârstă
1p= sub 1an şi peste 60 de ani
Urgenţa= 1p
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 16/32
C. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate să dezvolte în acestă
perioadă complicaţii locale sau generale care pot să-i pună în pericol viaţa.
Îngrijirile postoperatorii por fi:
Îngrijiri postoperatorii generale
Îngrijiri postoperatorii specifice
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 17/32
Îngrijiri postoperatorii generaleÎn general perioada post operatorie durează de la câteva zile în cazulchirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operaţi prin chirurgia
clasică. În această perioadă trebuie luate o serie de măsuri care săfavorizeze o însănătoşire rapidă şi completă a pacientului.
1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PATPoziţia bolnavului în pat va fi adaptată tipului de anestezie şi deintervenţie chirurgicală. Se va supraveghe trezirea bolnavului curevenirea stării de conştienţă. Se face cu infirmierul şi de preferinţă însoţit de medicul anestezist
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 18/32
2. COMBATEREA DURERII
Durerea de la nivelul plăgii şi din jurul ei este de intensitate mare,
inducând bolnavului un disconfort deosebit şi întreţinând un tonus simpatic
crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:
Analgetice majore- opiacee şi derivate ale morfinei. Pot fiadministrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de elecţie pentru
combaterea durerii postoperatorii imediate
Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate după
intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau 24-48 de
ore după intervenţiile chirurgicale mari
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 19/32
3. TERAPIA SEDATIV Ă
Opiaceele pe lângă analgezie asigură şi o sedare a bolnavului
Frecvent însă după trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi şi o medicaţie
sedativ- hipnotică de tip barbituric sau benzodiazepine
4. COMBATEREA VĂRSĂTURILOR ŞI PAREZEI INTESTINALE
Postoperator datorită receptorilor alfa şi beta de la nivelul tubului digestiv se
instalează o pareză gastro- intestinală.
Expresia clinică este oprirea tranzitului şi apariţia vărsăturilor.
Prima funcţie care se reia este de resorbţie a intestinului subţire şi apoi apariţia
motilităţii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plasează o sondă de aspiraţie gastrică şi asociere
de blocante H2 şi anticolinergice, acestea din urmă protejând şi mucoasa. Dacă
pareza se prelungeşte, bolnavul poate primi şi antiemetice.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 20/32
5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII
Profilaxia bolii trombo-embolice este începută în preoperator şi continată
postoperator. În mod normal în timpul intervenţiei chirurgicale are loc o
reacţie hipercoagulantă.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se folosesc
heparine cu greutate moleculară mică de 2 ori pe zi. La restul bolnavilor,
fără risc trombo-embolic important de poate administra medicaţieantiagregantă.
De reţinut că această profilaxie cuprinde şi mobilizarea precoce a bolnavului.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 21/32
6. URMĂRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI
- În timpul operaţiei se poate instala hipotermia datorită pierderilor de
căldură. De exemplu în laparotomiile mari, când sunt exteriorizate în afaraabdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfârşitul
intervenţiei să apară un frison ce trebuie combătut prompt pentru a evita
complicaţiile posibile.
- Hipertermia:
Exogenă se întâlneşte rar
Endogenă sau febră postoperatorie imediată, este întâlnită aproape
constant
Dacă persistă după a 3-a zi postoperator sau creşte valoarea, trebuie
să ne gândim la complicaţii supurative locale sau la distanţă
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 22/32
7. SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
a) Aparatul respirator
Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot producedepresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se recurge pentru o
perioadă de timp la ventilaţie mecanică.
După suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe sondă
endonazală şi se va evita decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine şi echilibrul acido- bazic.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 23/32
b) Aparatul cardiovascular Se vor urmări:
Pulsul central şi periferic
Tensiunea arterială
Aspectul extremităţilor ( reactivitatea capilară la nivelul patuluiunghial )
EKG de câte ori este indicat
c) Aparatul digestiv
Se va combate pareza gastro- intestinală prin plasarea unei sonde de aspiraţiegastrică şi prin medicaţie specifică. Se va relua treptat alimentaţia per os,
începând cu lichide.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 24/32
d) Aparatul urinar
Se vor urmări:
Diureza; În caz de retenţie acută de urină se va plasa o sondăuretrală
Ureea şi creatinina
Sumarul de urină
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 25/32
8. TERAPIA ANTIMICROBIANĂ
Se poate face:
Preventiv în chirurgia abdominală, imunodeprimaţi, iradiaţi,
intervenţii pe viscere deschise potenţial infectate
Curativ în complicaţii septice locale sau la distanţă ( pneumonii,infecţii urinare, etc. )
9. ÎNGRIJIREA REGIUNII OPERATE
La nivelul plăgii operatorii pot apare complicaţii imediate sau precoce de tip:
Hemoragic
Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dacă au fost instalate tuburi de dren, se va urmări cantitatea şi aspectuldrenajului.
La plăgile cu evoluţie necomplicată, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile dupăintervenţiile mici şi 10-12 zile după laparotomiile mari.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 26/32
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 27/32
Îngrijiri postoperatorii specifice 1.TIROIDA
Postoperator pacientul va fi transportat în secţia de terapie intensivă şi aşezat în poziţie semişezândă cu capul uşor flectat. Elemente obligatorii închirurgia tiroidei:
Monitorizarea pulsului, TA, EKG Aport hidric
Supravegherea drenajului din loja tiroidiană Apariţia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn dedeclanşare a crizei.
Dacă tubul de dren este neproductiv, se poate suprima după 24-48 ore iarfirele după 5-6 zile.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 28/32
2. GLANDA MAMARĂ
Beneficiază de îngrijiri specifice numai mastectomia simplă sau radicală.Bolnavul este transportat în secţia de terapie intensivă şi aşezat în
decubit dorsal.Foarte important este: – Supravegherea drenajului – Mobilizarea activă şi pasivă a membrului superior de aceeaşi
parte cu intervenţia
– Pansament compresiv pentru combaterea acumulării de secreţielimfatică
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 29/32
3. JONCŢIUNEA ESO-GASTRICĂ
Importanţă deosebită o au intervenţiile pentru neoplasm.
Se vor monitoriza:
Volemia Echilibrul acido-bazic
Tuburile de dren toracic şi abdominal ( racordate la un sistem de
drenaj închis )
Alimentaţia care va fi reluată pe sonda naso-gastrică sau jejunală
4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL
Este necesar a se monitoriza:
Funcţiile vitale Starea de hidratare
Se va efectua aspiraţie gastrică pentru protejarea anastomozei, evidenţierea
unor complicaţii hemoragice şi aprecierea funcţionalităţii gurii de
anastomoză.
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 30/32
5. RECTO- COLONUL
Cele mai importante îngrijiri postoperatorii sunt:
– Compensarea pierderilor lichidiene
– Corectarea anemiei – Stimularea peristalticii cu ulei de ricin şi apoi amestec alfa-
beta blocant
– Supravegherea tuburilor de dren
– Montarea aparatului de protezare a anusului iliac
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 31/32
8/13/2019 curs2 Chirurgie
http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 32/32
Îngrijirea postoperatorie a bătrânului
Bătrânul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie, temperatură, etc. Este necesar:
Aşezarea în poziţie semişezândă Ventilaţie artificială prelungită Prevenirea escarelor Evitarea hiperhidratării
Monitorizarea diurezei Prevenirea bolii trombo- embolice