Download pdf - Déclaration de liens d’intérêt Dysphagies ... · et démence Démences de type Alzheimer (syndromes aphaso-apraxo-agnosiques) Lésion vasculaire (AVC unique) Syndromes pyramidaux

V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019 1

V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019

Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques

VirginieRUGLIOOrthophoniste,Chargéedecours

HôpitaleuropéenG.Pompidou/UnitédeGériatrieAiguë&EMGEPrOlivierSAINTJEAN–PrElenaPAILLAUD–AP-HPParis

[email protected]

1


Déclarationdeliensd’intérêt2

Date Entreprise Type Activitérémunérée

juin2017

Nutrisens(Francheville,

69)

groupeagro-alimentaireennutritionet

santé

webinaireprésentantlastandardisationIDDSIetsa

traductionfrançaise

mars2018

Newrest(StPriest,69)

groupedecatering

formationinterneprésentantlastandardisationIDDSIetsa

traductionfrançaise

Paris,le4/12/2019V.Ruglio


Introduction

Smithard,2016;Woisard&Puech,2011

3

2050:2milliardsdepers.>65ans(>85ans+++)ì

Pathosneurocentralesèdysphagiesoropharyngées(trs.deladéglutition)fréquentes,+/-dysphagiesœsophagiennes:tableauxcomplexes

Jusqu’à70%eninstitutiongériatrique(selonexplor.)

Risquevital,infectionsrespiratoires,dénutrition/déshydratation,îqualitédevie/findevie

Orthophoniste/Logopède:Connaîtremécanismesphysiopathodeladéglutitiondanscettepop.:è nepassurdiagnostiquerladysphagiechezlespers.âgées,è identifierettraiterlesdéficitsfonctionnelsréels

•  principesmédecinegériatrique:vieillesse≠pathologie•  principesEBP&éthiques


Lapresbyphagie,déglutitionphysiologiquedusujetâgé•  ≠dysphagiesneurogériatriques•  =déglutitionnormale,fonctionnelledessujetsâgés•  mécanismesdeprotectiondesVA,depropulsiondesbolus,d’expulsiondes

pénétrations/inhalationsphysiologiques:fonctionnels•  vieillissementnatureletsain:modificationsprogressives:adaptationspontanée

(capascog-comport.)•  Gériatrie:distinctionabsoluevieillissement≠maladiesaccumuléesavecle

temps

4

Leslieetal.,2005;Neyetal.,2009;SaintJean,2004;Robbinsetal.,2002;Schindler&Kelly,2002;LacauStGuily,2000;Wirthetal.,2016;Leonard,2013-http://vimeo.com/60944584


Dysphagiesoropharyngées=troublesdeladéglutition=difficultésàfairepasserunbolus(alimentousécrétion)depuislaboucheoulepharynxversl’œsophage,toutenprotégeantlesvoiesaériennes

5

Etiologiesfréquentesdesdysphagiesoropharyngéesengériatrie

Atteintesneurologiquescentrales

Vasculaires(AVC,lacunes,anoxies)Dégénératives(Parkinson,PSP,démences...)TumoralesInfectieusesTraumatiques

Atteintesneurologiquespériphériques

ParalysierécurrentielleTraumatismescervicaux(fracturedel’odontoïde)

Maladiesmusculairesetarticulaires

Myasthénies,amyotrophies,polyarthrite...

Iatrogénie Chirurgiethoracique,gastrique,cervico-facialeTraitementsmédicaments(neuroleptiques...)Réanimation(intubation)

Guatterie&Lozano,2005;Woisard&Puech,2011V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019

EtiologiesfréquentesenEHPAD*/MRS**

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*établissementsd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantes**maisonsdereposetdesoins

Syndromesextrapyramidaux

Troublescognitivo-comportementaux

Démencesvasculaires(lacunes,AVCmultiples…)

Syndromesparkinsoniensetdémence

DémencesdetypeAlzheimer(syndromesaphaso-apraxo-agnosiques)

Lésionvasculaire(AVCunique) Syndromespyramidaux

DysphagiesœsophagiennesTroublesdutransport,delavidange

Tableauxcomplexes



•  fréquentes,notammentencontextede:–  syndromesextrapyramidaux/parkinsoniens–  RGOchronique,souventasymptomatique

7

Pfeiffer,2011;Raynaud&Benamouzig,2007;Ruglio,2013;SNFGE,2014;Jouetal.,2009

Dysphagiesœsophagiennes

Etiologiesfréquentesdesdysphagiesœsophagiennesengériatrie

Refluxgastro-œsophagien(RGO)chronique

èHypertoniesphinctersup.œsophage

Troublesprimitifsdelamotilitéœsophagienne

Achalasie(SIO)SpasmesdiffusœsophageŒsophagecasse-noisettes

Troublessecondairesdelamotilitéœsophagienne DiverticuledeZenker

Achalasies

Hypertonie du SSO / cricopharyngien

Diverticule de Zenker


Tableauxcliniquescomplexes•  Fauxnégatifs:absencedetoux/

hemmageréflexes≠signerassurant:«FRsilencieuses»–  déficitssensitifset/ouchronicisationdes

FR:îdétectionetréponsesaine:touxréflexeabsente/différée/inefficace

–  polypathologie:interprétationcliniquecomplexe:symptômesatypiquesouabsents

•  Fauxpositifs:touxd'irritation àladéglutition(RGO)...

Pouderouxetal.,2001;Ramseyetal.,2005;Jouanny,2011

8

•  RisquedeDghâtifsurprésence/absencedetouxréflexe!•  ExamensORL+/-Gastro:déterminationobjective•  Endehors:faisceaudeprésomptions,hypothèsesdiagnostiques


Conséquencesdesinhalationschroniques:Infectieuses/nutritionnelles/dequalitédevie

Inhalations

Infections pulmonaires (PNP de base

D…)

Perte de qualité de vie

Hospitalisation Retentissement psychologique

patient & aidants

Déshydratation Dénutrition

Marik,2003citéparCoyle,2018

9


Langmoreetal.1998:Predictorsofaspirationpneumonia:Howimportantisdysphagia?(189patients>60ans):Dysphagie:facteurderisqueimportantmaisgénéralementinsuffisantpourcauserlapneumopathie,àmoinsqued'autresfacteurssoientégalementprésents:

-  Dépendancealim.ettoiletteorale-  Nombrededentsmalades-  Nombredetraitements

médicamenteux-  Présenced’unealim.artificielle-  Polypathologie-  Tabagismeactif

Colonisation (flore oropharyngée altérée)

Inhalation dans les poumons

Résistance de l’hôte

Pneumopathie

Dépendance pour la toilette orale Nombre de dents malades

Nombre de traitements médicamenteux Présence d’une alimentation artificielle

Inhalation de gros volume (liquide, aliment, RGO, salive)

Clairance pulmonaire Polypathologie

Réponse immunitaire

systémique Tabagisme actif

Micro-inhalation (salive, plaque dentaire, RGO)

Dépendance à l’alimentation

Risquesinfectieuxpulmonaires10

Langmoreetal.1998


Préventions1aire,2aire,3aire,4aire•  1aire:Actionmenéepouréviterousupprimerlacaused’unproblèmedesanté

chezunindividuoudansunepopulationavantqu’ilnesurvienne.Inclutpromotionsantéetprotectionspécifique(ex:vaccination)

•  2aire:pourdétecterunproblèmedesantéàunstadeprécocechezunindividuoudansunepopulation,cequifacilitesontraitementouréduitsadisséminationouseseffetsàlongterme(ex:dépistage,dgprécoces)

•  3aire:pourréduireleseffetschroniquesd’unproblèmedesantéchezunindividuoudansunepopulationenréduisantlehandicapfonctionnelconsécutifauproblèmedesantéaiguouchronique(ex:préventioncomplicationsdiabète,réhabilitation)

•  4aire:pouridentifierunpatientouunepopulationàrisquedesurmédicalisation,le/laprotégerd’interventionsmédicalesinvasives,etluiproposerdesprocéduresdesoinséthiquementetmédicalementacceptables

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Wonca(Bentzen,2003);Kuehlein,Jamoulleetal.,2010V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019

Risquestertiairesetquaternaires

Surdiagnostic Surtraitement

Pertefonctionnelle

îDéglutition

îMastication

îQualitédevie î«Compliance»

ìRisquesnutritionnels

îIngesta

Suradaptationtexturale

«Mixésansliquide...»

ìDysphagie ìRisquesinfectieux

îPraxies,Gnosies,Cognition

îSocialisation

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Expérienceclinique

Donnéesdela

recherche

Décision

Valeursetattentesdupatient

Principesdel’EvidenceBasedPractice(EBP,pratiquebaséesurdesdonnéesprobantes)

Ruglio,2016d’aprèsSackettetal.,1996,citésparKerlan,2016

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Implicationséthiques14

•  Principebioéthiquepremier:respectdel'autonomiedupatientèPositionpaternaliste:éviter!è«interdit»et«autorisé»:éviter!

Ø  Indispensablecollaborationetcodécisionaveclepatient(etsesaidants)

Ø Discussion,éducation,décisionstracéesèresponsabilitéortho/logocouverte

•  Principedenonmalfaisance:«Primumnonnocere»,«D’abord,nepasnuire»-«fairedubien»≠«nepasfairedemal»

èThérapeutiquenetenantpasencomptetouslesfacteursenjeuìrisquedenuire

Droitsdupatient(Belgique),2002;Dabouis,2009;LoisKouchneretLeonetti,loiLeonetti,2002et2005;CSSSLabelle,2008;Sharp&Genesen,1996;Hippocrate,410av.J.-C.


•  Médical:systématique,facteursderisque(neuro,ORL,gastro,pneumo,stomato,endoc,iatro),étatrespiratoire,fragilitéssensoricognitives(kitrepérage)

•  (AVCaigu)Testauverred’eau parMéd/Infirmierformés «faisable»enEHPAD/MRS

•  Dépistagepositif: èévaluationindiquée

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Deryckeetal.,2011;SOFRESC,2015;HAS,2002;DePippoetal.,1992,1994

Détection(oudépistage)


•  Médicale:Dgviaexamensinstrumentaux:–  vidéoradioscopiededéglutition(accès,limites...)–  nasofibroscopiededéglutition–  œsophage:TOGD(transitœsogastroduodénal),FOGD(fibroscopieœsogastroduodénale),manométrieœso.

•  Orthophonique/Logopédique:objectifs:–  Hypothèsesdgortho/logo(mécanismespathophysio.enjeu/capacitésdepropulsion,deprotectiondesVA,d’expulsion,cognition-comportement...)

–  Propositionsthérapeutiquespersonnalisées

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Pouderouxetal.,2001

Principesdel’évaluation


•  +Repasentier:–  nombresuffisantdedéglutitions–  textures,T°,saveurs,ustensiles,postures...variés

–  remplissageœsogastriquesuffisant(signesœso.)

–  fatigabilité,fluctuations,ingesta,–  comportementpatient&aidants

•  Obs.écologiqueaudomicile/lieudevie:conditionsoptimalescomplètes

17

Auzou,2010

Evaluationorthophonique/logopédique


InterventionsthérapeutiquesenDNGPrincipesdelamédecinegériatriqueetgérontologique:•  Priseenchargemultifactorielle•  Approcheholistique,priseencompte:

–  diagnosticettraitementdespathologiesaiguësetchroniques

–  préventiondescomplications–  conservationdel'indépendance–  devenirsocial

•  Médecineadaptative

18

Belmin,2011;CNEG,2009

Actionsorthophoniques/logopédiquesdg/thérapdifficilementprotocolisables



Presbyphagie:Interventionsorthophoniques/logopédiques?

•  presbyphagie:ajustementsminimesspontanés,≠étatpathologique,•  objectifsd’uneinterventionortho??pasdedéficitssurlesquelsagir

èencouragementaumaintienoptimaldesfonctions:«useitorloseit»èmaintienalimentationla+librepossible,sanséviction«préventive»d’alimentsouboissons:resterconfrontéàdessituationsfonctionnellesstimulantespourladéglutition(+qualitédevie,liberté...!)

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î  ingestaînutrition/hydratationîqualitédevieî  adhésionî masticationîfonctiondedéglutition

Stratégies«compensatoires»(simplificationtextures/modificationboissons):nonadaptées!risquesd’appauvrissementfonctionnel(+qualitédevie,liberté...!)


•  Principesdelathérapieécosystémique (cf.troublescog./communicationdémences)

•  Réadaptative,éducative,palliative

•  Négociationfinebénéfices/risques èétablirobjectifsetpropositionsthérap.personnalisés

20Priseenchargeorthophonique/logopédique


Efficacitédesinterventions•  Patientsgériatriquesetdysphagies:peud’études•  PECnonpharmaco.desdysphagiesneuro:Øpreuveefficacité

(CochraneReview),qqseffetssignificatifs•  NIHCEGB2014:aromathérapie,stimulationmultisensorielle

Snoezelen,musicothérapie,toucher-massage:niveaudepreuvesuffisantîagitation

•  Modificationsdetexturealiments:–  Parkinson/ataxiecérébelleuse:efficaces,etseulesapplicablesàtous

lespatients–  îrisquesinhalationpourcertainspatients–  ìrisquesdénutrition,déshydratation,qualitédevie,

pertefonctionnelle,ìrisquesd'inhalation•  Épaississementdesboissons:

–  ìrisquesdedéshydratation–  îbiodisponibilitédosemédicamenteuse

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Auzou&Ozsancak,2005;Speyeretal.,2010;Nagayaetal.,2004;Auzou,2009;NIHCE2014;Cichero,2013V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019

Efficacitédesinterventions22

•  Langmore&Pisegna,2015:Efficacyofexercisestorehabilitatedysphagia:Acritiqueoftheliterature:Rééducationanalytiqueortho/logo:preuvesinsuffisantesenmajoritépourdesbénéficesaulongcours.EnERC*:§  Exercices/manœuvresdedéglutition:

McCulloughetal.(2012):postAVC:manœuvredeMendelsohn:preuveslimitéesmaispositives

§  Exerciceshorsdéglutition:Shakeretal.(1997),Trocheetal.(2010):ShakeretEMST**:KORLetParkinson:preuvesdehautequalité,élargissementàautresétiologiespossible

§  NB:Renforcementlingual:Lazarusetal.(2014):RxpostKORL:résultatnégatif

*Essairandomisécontrôlé**Expiratorymusclestrengthtraining

**+Brooksetal.,2017


Savoirs’abstenir?•  ExamensORL/Gastro.souventimpossibles/

déraisonnablesdanslapopulationEHPAD/MRS?•  Médecinenarrativeoumédecinebaséesurlanarration

(NBM):mieuxécouternospatients?•  Aiderlepatientàgérerl’incertitude?•  Quiddeséquipespluripro.faceàcetteincertitude?Idées

reçues?Quelleformationàlagestiondesrisques?•  SensibilisationàlaPECdesdysphagies,maisattentionàla

pauvretédesraisonnementscliniques...

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Kuehlein,Jamoulleetal.,2010V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019

M.deParkinsonavancée

(www.orl-marseille.com2005)

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Interventionminimale-massive(IMM/MMI)l Nombreuxpatientsgériatriques,mesuressimples&économiques

l  Evaluationprécoce+pecdes3principauxfacteursderisquedecomplications:l  adaptationdesboissonsetalimentsl  supplémentationnutritionnellesibesoinl  hygiènebuccodentaire

l  Patientssuivis/3mois:rééval.&ajustementsl  îréadmissionsàl'hôpitall  îinfectionsrespiratoiresl  ìsurvie

Martínetal.,2016V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019

Conclusion•  Démographie:ìpatientsâgés•  Principesdelamédecinegériatrique:

–  médicalisationduvieillissementèdiagnosticprécis–  enjeuxéthiques:individuelsetdesantépublique

•  Presbyphagie,déglutitionfonctionnelledecertainssujetsâgés:–  Ødéficitssurlesquelsl’orthophonie/logopédiepourraitagir–  surdiagnostic/traitementnonpertinent:èrisquesdepertefonctionnelle

•  Dysphagiesneurogériatriques:objectifstriples:–  Sécuritépulmonaire–  Nutrition/hydratation–  Qualitédevie

•  Propositionsthérapeutiques:négociationfinebénéfices/risques•  Principesdelabioéthiqueetdel’EBP:incluresouhaitsetvaleursdupatient!

26


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eurekasante.vidal.fr-exploratorium.edu–NZDA/NZSTA-klinikaikozpont.u-szeged.hu-nature.com/gimo-dnbhelp.files.wordpress.com-vimeo.com/speechpathology-Leonard,2013http://vimeo.com/60944584-en.wikipedia.org-CanStockPhoto-FlorenceDurandSIPA-StandardInstrumentsGmbH-DDRN.Debbiche-JohnsHopkinsMedicine-Ruglioetcolls.PlaquetteinformationsoignantsCLANAPHP,2013-lefigaro.fr-lavie.fr-V.Rugliod’aprèsphotosHunterHealth-Deryckeetcolls.2011-kapitex.com–Clinutren-ORMEDIT2014-nia.nih.gov-healio.com-orthoedition.com-fno.fr

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Référencescitées


Grouped’échangespluriprofessionnels:«L'IDDSIenFrance,Suisse&Belgique...»https://www.facebook.com/groups/IDDSIFranceSuisseBelgique/

Mercidevotreattention!Desquestions,desremarques?

https://www.facebook.com/groups/Dysphagiesneurogeri/

Grouped’échangesproortho/logo:«Dysphagiesneurogériatriques»