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V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019 1
V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques
VirginieRUGLIOOrthophoniste,Chargéedecours
HôpitaleuropéenG.Pompidou/UnitédeGériatrieAiguë&EMGEPrOlivierSAINTJEAN–PrElenaPAILLAUD–AP-HPParis
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V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Déclarationdeliensd’intérêt2
Date Entreprise Type Activitérémunérée
juin2017
Nutrisens(Francheville,
69)
groupeagro-alimentaireennutritionet
santé
webinaireprésentantlastandardisationIDDSIetsa
traductionfrançaise
mars2018
Newrest(StPriest,69)
groupedecatering
formationinterneprésentantlastandardisationIDDSIetsa
traductionfrançaise
Paris,le4/12/2019V.Ruglio
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Introduction
Smithard,2016;Woisard&Puech,2011
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2050:2milliardsdepers.>65ans(>85ans+++)ì
Pathosneurocentralesèdysphagiesoropharyngées(trs.deladéglutition)fréquentes,+/-dysphagiesœsophagiennes:tableauxcomplexes
Jusqu’à70%eninstitutiongériatrique(selonexplor.)
Risquevital,infectionsrespiratoires,dénutrition/déshydratation,îqualitédevie/findevie
Orthophoniste/Logopède:Connaîtremécanismesphysiopathodeladéglutitiondanscettepop.:è nepassurdiagnostiquerladysphagiechezlespers.âgées,è identifierettraiterlesdéficitsfonctionnelsréels
• principesmédecinegériatrique:vieillesse≠pathologie• principesEBP&éthiques
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Lapresbyphagie,déglutitionphysiologiquedusujetâgé• ≠dysphagiesneurogériatriques• =déglutitionnormale,fonctionnelledessujetsâgés• mécanismesdeprotectiondesVA,depropulsiondesbolus,d’expulsiondes
pénétrations/inhalationsphysiologiques:fonctionnels• vieillissementnatureletsain:modificationsprogressives:adaptationspontanée
(capascog-comport.)• Gériatrie:distinctionabsoluevieillissement≠maladiesaccumuléesavecle
temps
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Leslieetal.,2005;Neyetal.,2009;SaintJean,2004;Robbinsetal.,2002;Schindler&Kelly,2002;LacauStGuily,2000;Wirthetal.,2016;Leonard,2013-http://vimeo.com/60944584
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Dysphagiesoropharyngées=troublesdeladéglutition=difficultésàfairepasserunbolus(alimentousécrétion)depuislaboucheoulepharynxversl’œsophage,toutenprotégeantlesvoiesaériennes
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Etiologiesfréquentesdesdysphagiesoropharyngéesengériatrie
Atteintesneurologiquescentrales
Vasculaires(AVC,lacunes,anoxies)Dégénératives(Parkinson,PSP,démences...)TumoralesInfectieusesTraumatiques
Atteintesneurologiquespériphériques
ParalysierécurrentielleTraumatismescervicaux(fracturedel’odontoïde)
Maladiesmusculairesetarticulaires
Myasthénies,amyotrophies,polyarthrite...
Iatrogénie Chirurgiethoracique,gastrique,cervico-facialeTraitementsmédicaments(neuroleptiques...)Réanimation(intubation)
Guatterie&Lozano,2005;Woisard&Puech,2011V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
EtiologiesfréquentesenEHPAD*/MRS**
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*établissementsd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantes**maisonsdereposetdesoins
Syndromesextrapyramidaux
Troublescognitivo-comportementaux
Démencesvasculaires(lacunes,AVCmultiples…)
Syndromesparkinsoniensetdémence
DémencesdetypeAlzheimer(syndromesaphaso-apraxo-agnosiques)
Lésionvasculaire(AVCunique) Syndromespyramidaux
DysphagiesœsophagiennesTroublesdutransport,delavidange
Tableauxcomplexes
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• fréquentes,notammentencontextede:– syndromesextrapyramidaux/parkinsoniens– RGOchronique,souventasymptomatique
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Pfeiffer,2011;Raynaud&Benamouzig,2007;Ruglio,2013;SNFGE,2014;Jouetal.,2009
Dysphagiesœsophagiennes
Etiologiesfréquentesdesdysphagiesœsophagiennesengériatrie
Refluxgastro-œsophagien(RGO)chronique
èHypertoniesphinctersup.œsophage
Troublesprimitifsdelamotilitéœsophagienne
Achalasie(SIO)SpasmesdiffusœsophageŒsophagecasse-noisettes
Troublessecondairesdelamotilitéœsophagienne DiverticuledeZenker
Achalasies
Hypertonie du SSO / cricopharyngien
Diverticule de Zenker
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Tableauxcliniquescomplexes• Fauxnégatifs:absencedetoux/
hemmageréflexes≠signerassurant:«FRsilencieuses»– déficitssensitifset/ouchronicisationdes
FR:îdétectionetréponsesaine:touxréflexeabsente/différée/inefficace
– polypathologie:interprétationcliniquecomplexe:symptômesatypiquesouabsents
• Fauxpositifs:touxd'irritation àladéglutition(RGO)...
Pouderouxetal.,2001;Ramseyetal.,2005;Jouanny,2011
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• RisquedeDghâtifsurprésence/absencedetouxréflexe!• ExamensORL+/-Gastro:déterminationobjective• Endehors:faisceaudeprésomptions,hypothèsesdiagnostiques
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Conséquencesdesinhalationschroniques:Infectieuses/nutritionnelles/dequalitédevie
Inhalations
Infections pulmonaires (PNP de base
D…)
Perte de qualité de vie
Hospitalisation Retentissement psychologique
patient & aidants
Déshydratation Dénutrition
Marik,2003citéparCoyle,2018
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Langmoreetal.1998:Predictorsofaspirationpneumonia:Howimportantisdysphagia?(189patients>60ans):Dysphagie:facteurderisqueimportantmaisgénéralementinsuffisantpourcauserlapneumopathie,àmoinsqued'autresfacteurssoientégalementprésents:
- Dépendancealim.ettoiletteorale- Nombrededentsmalades- Nombredetraitements
médicamenteux- Présenced’unealim.artificielle- Polypathologie- Tabagismeactif
Colonisation (flore oropharyngée altérée)
Inhalation dans les poumons
Résistance de l’hôte
Pneumopathie
Dépendance pour la toilette orale Nombre de dents malades
Nombre de traitements médicamenteux Présence d’une alimentation artificielle
Inhalation de gros volume (liquide, aliment, RGO, salive)
Clairance pulmonaire Polypathologie
Réponse immunitaire
systémique Tabagisme actif
Micro-inhalation (salive, plaque dentaire, RGO)
Dépendance à l’alimentation
Risquesinfectieuxpulmonaires10
Langmoreetal.1998
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Préventions1aire,2aire,3aire,4aire• 1aire:Actionmenéepouréviterousupprimerlacaused’unproblèmedesanté
chezunindividuoudansunepopulationavantqu’ilnesurvienne.Inclutpromotionsantéetprotectionspécifique(ex:vaccination)
• 2aire:pourdétecterunproblèmedesantéàunstadeprécocechezunindividuoudansunepopulation,cequifacilitesontraitementouréduitsadisséminationouseseffetsàlongterme(ex:dépistage,dgprécoces)
• 3aire:pourréduireleseffetschroniquesd’unproblèmedesantéchezunindividuoudansunepopulationenréduisantlehandicapfonctionnelconsécutifauproblèmedesantéaiguouchronique(ex:préventioncomplicationsdiabète,réhabilitation)
• 4aire:pouridentifierunpatientouunepopulationàrisquedesurmédicalisation,le/laprotégerd’interventionsmédicalesinvasives,etluiproposerdesprocéduresdesoinséthiquementetmédicalementacceptables
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Wonca(Bentzen,2003);Kuehlein,Jamoulleetal.,2010V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Risquestertiairesetquaternaires
Surdiagnostic Surtraitement
Pertefonctionnelle
îDéglutition
îMastication
îQualitédevie î«Compliance»
ìRisquesnutritionnels
îIngesta
Suradaptationtexturale
«Mixésansliquide...»
ìDysphagie ìRisquesinfectieux
îPraxies,Gnosies,Cognition
îSocialisation
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Expérienceclinique
Donnéesdela
recherche
Décision
Valeursetattentesdupatient
Principesdel’EvidenceBasedPractice(EBP,pratiquebaséesurdesdonnéesprobantes)
Ruglio,2016d’aprèsSackettetal.,1996,citésparKerlan,2016
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Implicationséthiques14
• Principebioéthiquepremier:respectdel'autonomiedupatientèPositionpaternaliste:éviter!è«interdit»et«autorisé»:éviter!
Ø Indispensablecollaborationetcodécisionaveclepatient(etsesaidants)
Ø Discussion,éducation,décisionstracéesèresponsabilitéortho/logocouverte
• Principedenonmalfaisance:«Primumnonnocere»,«D’abord,nepasnuire»-«fairedubien»≠«nepasfairedemal»
èThérapeutiquenetenantpasencomptetouslesfacteursenjeuìrisquedenuire
Droitsdupatient(Belgique),2002;Dabouis,2009;LoisKouchneretLeonetti,loiLeonetti,2002et2005;CSSSLabelle,2008;Sharp&Genesen,1996;Hippocrate,410av.J.-C.
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• Médical:systématique,facteursderisque(neuro,ORL,gastro,pneumo,stomato,endoc,iatro),étatrespiratoire,fragilitéssensoricognitives(kitrepérage)
• (AVCaigu)Testauverred’eau parMéd/Infirmierformés «faisable»enEHPAD/MRS
• Dépistagepositif: èévaluationindiquée
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Deryckeetal.,2011;SOFRESC,2015;HAS,2002;DePippoetal.,1992,1994
Détection(oudépistage)
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• Médicale:Dgviaexamensinstrumentaux:– vidéoradioscopiededéglutition(accès,limites...)– nasofibroscopiededéglutition– œsophage:TOGD(transitœsogastroduodénal),FOGD(fibroscopieœsogastroduodénale),manométrieœso.
• Orthophonique/Logopédique:objectifs:– Hypothèsesdgortho/logo(mécanismespathophysio.enjeu/capacitésdepropulsion,deprotectiondesVA,d’expulsion,cognition-comportement...)
– Propositionsthérapeutiquespersonnalisées
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Pouderouxetal.,2001
Principesdel’évaluation
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• +Repasentier:– nombresuffisantdedéglutitions– textures,T°,saveurs,ustensiles,postures...variés
– remplissageœsogastriquesuffisant(signesœso.)
– fatigabilité,fluctuations,ingesta,– comportementpatient&aidants
• Obs.écologiqueaudomicile/lieudevie:conditionsoptimalescomplètes
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Auzou,2010
Evaluationorthophonique/logopédique
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InterventionsthérapeutiquesenDNGPrincipesdelamédecinegériatriqueetgérontologique:• Priseenchargemultifactorielle• Approcheholistique,priseencompte:
– diagnosticettraitementdespathologiesaiguësetchroniques
– préventiondescomplications– conservationdel'indépendance– devenirsocial
• Médecineadaptative
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Belmin,2011;CNEG,2009
Actionsorthophoniques/logopédiquesdg/thérapdifficilementprotocolisables
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Presbyphagie:Interventionsorthophoniques/logopédiques?
• presbyphagie:ajustementsminimesspontanés,≠étatpathologique,• objectifsd’uneinterventionortho??pasdedéficitssurlesquelsagir
èencouragementaumaintienoptimaldesfonctions:«useitorloseit»èmaintienalimentationla+librepossible,sanséviction«préventive»d’alimentsouboissons:resterconfrontéàdessituationsfonctionnellesstimulantespourladéglutition(+qualitédevie,liberté...!)
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î ingestaînutrition/hydratationîqualitédevieî adhésionî masticationîfonctiondedéglutition
Stratégies«compensatoires»(simplificationtextures/modificationboissons):nonadaptées!risquesd’appauvrissementfonctionnel(+qualitédevie,liberté...!)
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• Principesdelathérapieécosystémique (cf.troublescog./communicationdémences)
• Réadaptative,éducative,palliative
• Négociationfinebénéfices/risques èétablirobjectifsetpropositionsthérap.personnalisés
20Priseenchargeorthophonique/logopédique
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Efficacitédesinterventions• Patientsgériatriquesetdysphagies:peud’études• PECnonpharmaco.desdysphagiesneuro:Øpreuveefficacité
(CochraneReview),qqseffetssignificatifs• NIHCEGB2014:aromathérapie,stimulationmultisensorielle
Snoezelen,musicothérapie,toucher-massage:niveaudepreuvesuffisantîagitation
• Modificationsdetexturealiments:– Parkinson/ataxiecérébelleuse:efficaces,etseulesapplicablesàtous
lespatients– îrisquesinhalationpourcertainspatients– ìrisquesdénutrition,déshydratation,qualitédevie,
pertefonctionnelle,ìrisquesd'inhalation• Épaississementdesboissons:
– ìrisquesdedéshydratation– îbiodisponibilitédosemédicamenteuse
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Auzou&Ozsancak,2005;Speyeretal.,2010;Nagayaetal.,2004;Auzou,2009;NIHCE2014;Cichero,2013V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Efficacitédesinterventions22
• Langmore&Pisegna,2015:Efficacyofexercisestorehabilitatedysphagia:Acritiqueoftheliterature:Rééducationanalytiqueortho/logo:preuvesinsuffisantesenmajoritépourdesbénéficesaulongcours.EnERC*:§ Exercices/manœuvresdedéglutition:
McCulloughetal.(2012):postAVC:manœuvredeMendelsohn:preuveslimitéesmaispositives
§ Exerciceshorsdéglutition:Shakeretal.(1997),Trocheetal.(2010):ShakeretEMST**:KORLetParkinson:preuvesdehautequalité,élargissementàautresétiologiespossible
§ NB:Renforcementlingual:Lazarusetal.(2014):RxpostKORL:résultatnégatif
*Essairandomisécontrôlé**Expiratorymusclestrengthtraining
**+Brooksetal.,2017
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Savoirs’abstenir?• ExamensORL/Gastro.souventimpossibles/
déraisonnablesdanslapopulationEHPAD/MRS?• Médecinenarrativeoumédecinebaséesurlanarration
(NBM):mieuxécouternospatients?• Aiderlepatientàgérerl’incertitude?• Quiddeséquipespluripro.faceàcetteincertitude?Idées
reçues?Quelleformationàlagestiondesrisques?• SensibilisationàlaPECdesdysphagies,maisattentionàla
pauvretédesraisonnementscliniques...
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Kuehlein,Jamoulleetal.,2010V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
M.deParkinsonavancée
(www.orl-marseille.com2005)
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Interventionminimale-massive(IMM/MMI)l Nombreuxpatientsgériatriques,mesuressimples&économiques
l Evaluationprécoce+pecdes3principauxfacteursderisquedecomplications:l adaptationdesboissonsetalimentsl supplémentationnutritionnellesibesoinl hygiènebuccodentaire
l Patientssuivis/3mois:rééval.&ajustementsl îréadmissionsàl'hôpitall îinfectionsrespiratoiresl ìsurvie
Martínetal.,2016V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Conclusion• Démographie:ìpatientsâgés• Principesdelamédecinegériatrique:
– médicalisationduvieillissementèdiagnosticprécis– enjeuxéthiques:individuelsetdesantépublique
• Presbyphagie,déglutitionfonctionnelledecertainssujetsâgés:– Ødéficitssurlesquelsl’orthophonie/logopédiepourraitagir– surdiagnostic/traitementnonpertinent:èrisquesdepertefonctionnelle
• Dysphagiesneurogériatriques:objectifstriples:– Sécuritépulmonaire– Nutrition/hydratation– Qualitédevie
• Propositionsthérapeutiques:négociationfinebénéfices/risques• Principesdelabioéthiqueetdel’EBP:incluresouhaitsetvaleursdupatient!
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Référencescitées
V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Grouped’échangespluriprofessionnels:«L'IDDSIenFrance,Suisse&Belgique...»https://www.facebook.com/groups/IDDSIFranceSuisseBelgique/
Mercidevotreattention!Desquestions,desremarques?
https://www.facebook.com/groups/Dysphagiesneurogeri/
Grouped’échangesproortho/logo:«Dysphagiesneurogériatriques»