Institut REPERE- VAE- Coach Professionnel Pluridisciplinaire- Mars 2015
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Dossier de Validation
des Acquis de l’Expérience
LIVRET 1 : RECEVABILITE
______________
CERTIFICATION de : Coach Professionnel Pluridisciplinaire
_______
NOM : (en majuscules, nom de jeune fille pour les femmes mariées)
NOM d’usage ou marital :
PRENOM : REFERENT VAE DE L’ORGANISME :
DATE DE DEPOT DU DOSSIER :
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Dossier à remplir en 2 exemplaires. Fournir également une version électronique.
VOTRE IDENTITE
Nom :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. professionnel :
(facultatif)
Téléphone personnel :
Adresse e-mail
- personnelle :
- professionnelle : (facultative)
Photo
récente
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VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE
Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?
en activité
demandeur d’emploi
Notez la date d'inscription à l’ASSEDIC : ________________
sans activité professionnelle
Si vous êtes en activité, quel est votre statut :
salarié du secteur privé
salarié des fonctions publiques
non salarié
Quelle est votre catégorie socio-professionnelle :
ouvrier
employé
profession intermédiaire
cadre, profession intellectuelle supérieure
agriculteur
artisan, commerçant, chef d’entreprise
retraité
autre ____________________________________
Vous êtes :
à temps plein
à temps partiel. Précisez le pourcentage : ____________
en disponibilité ou en congé pour convenances personnelles
Cochez les réponses qui vous
correspondent
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VOTRE FORMATION
VOTRE DIPLOME OU TITRE OBTENU, LE PLUS ELEVE
Reportez l’intitulé exact en toutes lettres
___________________________________________________________
Date de l’obtention :
Diplôme OUI NON Titre homologué / professionnel OUI NON
D’établissement public
D’établissement privé
Niveau du diplôme ou titre : I – II- III – IV – V (Reportez-vous au glossaire page 10 et entourez ci-dessus le chiffre qui
convient)
1. VOS ETUDES, jusqu’ici : Reportez l’intitulé exact.
Diplômes obtenus ou
formations suivies
Spécialité Etablissement Année de
préparation
Obtention
diplôme
oui-non
SI LE NOMBRE DE LIGNES NE SUFFIT PAS REPORTEZ CE TABLEAU
SUR UNE AUTRE PAGE
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2. VOS STAGES DE FORMATION CONTINUE (non sanctionnés par un diplôme ou un titre)
Citez les stages les plus significatifs au regard de la validation que vous sollicitez :
Intitulé Organisme Durée et volume
horaire
Année
SI LE NOMBRE DE LIGNES NE SUFFIT PAS REPORTEZ CE TABLEAU
SUR UNE AUTRE PAGE
Joindre une copie de l’ensemble des diplômes ou titres obtenus et
des attestations de stages de formation suivis.
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4. VOS TRAVAUX PERSONNELS
Veuillez indiquer ici les travaux personnels réalisés dans le
cadre de vos études ou de votre formation et leurs références, thèmes (rapports, enquêtes, articles, livres, brevets,
documents informatiques…) qui pourraient intéresser le jury.
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VOTRE EXPÉRIENCE
PROFESSIONNELLE ET/OU PERSONNELLE
Selon le type de demande que vous choisissez de faire, vous devez
remplir la 1ère et/ou la 2è partie :
Ne remplissez la 2è partie « expérience personnelle » que si vous voulez justifier totalement ou en partie une demande de
VAE par l’expérience acquise hors travail. Pour toutes les demandes autres qu’une justification
exclusive par l’expérience personnelle, vous devez donner les éléments de votre parcours professionnel : cf.1
1. VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
- Durée de votre expérience professionnelle en relation avec votre
demande :
- Succession des postes (emplois) occupés, du plus récent au plus
ancien :
Précisez le nom, la taille de l'entreprise et de votre établissement (nombre de salariés), le poste occupé (celui inscrit sur la fiche de paye, niveau de
qualification), la fonction tenue, l'encadrement éventuellement effectué.
dates Entreprise /secteur
d’activité
Qualification figurant sur vos
bulletins de salaire
Emploi occupé fonctions Taille de l’entreprise
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2. Votre expérience personnelle (bénévole, associative, militante, syndicale…)
- Durée de votre expérience personnelle en relation avec votre
demande :
dates Type d’organisme Secteur d’activité Activités exercées
ANNEXE : GLOSSAIRE DES NIVEAUX niveau I : 3ème cycle universitaire, diplôme d’ingénieur, d’école
supérieure de commerce…
niveau II : 2ème cycle d’études supérieures = bac + 3 ou 4 niveau III : 1er cycle d’études supérieures = bac + 2
niveau IV : bac, brevet professionnel…
niveau V : CAP, BEP…
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VOS MOTIVATIONS - VOTRE PROJET
Pouvez-vous indiquer ci-dessous les motivations et enjeux qui vous conduisent à demander une validation des acquis de l’expérience ? (1
page)
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR
A remplir impérativement et signer
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………..
► Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans l’ensemble des feuillets de ce dossier et des documents joints en annexe.
► Certifie ne pas avoir déposé plus de 3 demandes de validation pour des
diplômes différents au cours de cette année civile1.
Fait à …………………………………….
Le ………………………………………..
Signature du candidat
AVIS DU REFERENT VAE DE L’ORGANISME :
- la demande est recevable
- la demande n’est pas recevable
Date :
Signature
1 Maxima autorisés par la loi du 17 janvier 2002
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PIECES À JOINDRE
1 photo d’identité (agrafée)
1 photocopie de votre carte d’identité La photocopie de vos diplômes, attestations de formation et de stages
Les décisions antérieures de validation Les attestations de vos employeurs concernant vos emplois : intitulé,
positionnement dans la classification de la convention collective, ancienneté, les certificats et contrats de travail, bulletins de salaire (dont
celui du dernier mois), ou tout autre document attestant de vos activités L’attestation de demande d’emploi (si vous êtes demandeur d’emploi)