Download pdf - Echo d’effort et resynchronisation - Coeur Plus · Cas Clinique Mme Bon 78 ans • Bilan de douleurs thoraciques atypiques. • Retrosternales hautes, punctiformes sans irradiations

1

Echographie dynamique Dobutamine, Exercice

ischémie, valvulopathie, diastole…

Dr Damien Coisne

Dr Diakov, Dr Sirinelli, Dr Raud Raynier

CHU Poitiers, CHU Tours

http://coeurplus.fr/

2

Plan

• Cardiopathie ischémique

– Recherche d’ischémie

– Viabilité, Hibernation

• Valvulopathies

• Insuffisance cardiaque

– Diastole, CRT

– HTAP

4

5

17 segment : 16 segments de l’ancienne nomenclature plus l’apex

6

AS

IL

IS

I

A

AL

AS: Antéro septal

IS: Inféro septal

AL Antéro latéral

IL: inféro latéral (« post »)

VD

VG

AS

IL

Basal Médio VG

IL

IVA

CD CX

7

AL

IS

AL IS

4 Cavités apicale

8

Ant

Inf

Ant

Inf

Inf

2 Cavités apicale

9

Inf lat

Inf

Ant sep

5 Cavités apicale

Inf lat

Inf Ant sep

10

11

Incidences apicales et information écho

12

Echographie de stress

Dobutamine stress, Viabilité dobutamine, Exercice

Méthodes

13

Cas Clinique Mme Bon

78 ans

• Bilan de douleurs thoraciques atypiques.

• Retrosternales hautes, punctiformes sans irradiations. Plus ou moins liée à l’effort.

• Test à la TNT + « après 15 minutes »!

• Traitement: Discotrine, Monicor, Vastarel,Tahor,Aldactazine, Kardegic.

• Notion d’HVG, coronarographie normale il y a 20 ans

154 cm/ 66 Kg

14

Echo antérieure: 2004

15

ECG PA FC

A tous les

paliers

T

3’

T

6’

T

9’

T

12’

DOBU

10 γ/kg/mn

DOBU

20 γ/kg/mn

DOBU

30 γ /kg/mn

DOBU

40 γ /kg/mn

STOP

DOBU

ATENOLOL

2.5 mg

Protocol Dobutamine

ischémie

Atropine 0.25mg

Atropine 0.25mg FMT.144,

80% FMT 114 130 c/mn (90% de FMT)

18


19


20


21


22

Commentaires

• Test positif cliniquement et

échographiquement en inf et inf

septal

• Difficultés d’interprétation liées à

la semi « vacuité » du VG. Pose le

pb de l’interprétation des données

de déformation

23

AVANT L’EXAMEN

Discuter l’indication

Rechercher une contre-indication :

- IDM récent

- angor instable

- IVG décompensée

- HTA non contrôlée

Arrêt des béta-bloquants (et chronotropes -)

Réaliser les 4 coupes « état basal »

24

PENDANT L’EXAMEN

• Dobutamine de 5 à 40 /kg/min avec

atropine (1 mg) si FC cible non atteinte (absence de CI)

• Surveillance clinique, ECG, PA, écho

• Enregistrement des coupes écho « basales »,

« faible dose », « forte dose »,

« récupération »

25

REALISATION

• Surveillance ECG / scope / PA

• Chariot d’urgence

• Voie veineuse

• 2 personnes entraînées (médecin,

infirmière)

• Echographe adapté pour le stress

26

ECHO-DOBUTAMINE Effets

secondaires

• Troubles du rythme auriculaire et

ventriculaire

• Hypotension (syst 80)

• Hypertension (syst 220, diast 120)

• Céphalées, nausées, malaises divers.

27

CRITERES D’ARRET

• FC cible (85 à 100% FMT)

• Dose maximale

• Douleur

• Modifications ECG significatives

• Anomalies de la cinétique segmentaire

• Effets secondaires : trouble du rythme, HTA, hypotension…

28

APRES L’EXAMEN

• Poursuivre la surveillance 10 à 20 min

• Interprétation subjective :

- mode qualitatif +/-

- mode semi-quantitatif : VG en 16 segments

avec un score pour chaque segment

indice de score de cinétique pariétale globale

29

STOCKAGE DES IMAGES

NUMERISATION : ++++

-mise en mémoire dans ordinateur

-présentation d'une séquence en boucle

-présentation simultanée d’une

incidence aux différents paliers.

Enregistrement vidéo :

magnétoscope

31

Intérêt des nouvelles modalités

34

35

Échocardiographie à l’exercice:

Cardiopathies ischémiques

36

Echocardiographie à l’exercice (EE)

Méthode

• Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche)

• Protocole: Paliers de 2 à 3 min

10 à 40W par palier

• Critères d’arrêt et CI: identiques à l’épreuve d’effort

• Complications:

1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000)

• Courbe d’apprentissage: 50 examens

→ Stress physiologique et sûr

(dobutamine: arythmogène, inotrope positif, ↓ précharge)

37

38

Tests ischémiques: Valeur diagnostique

Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006

Sensibilité

(%)

Spécificité

(%)

Epreuve d’effort 68 77

ETT d’effort 80-85 84-86

Scintigraphie de perfusion 85-90 70-75

ETT dobutamine 40-100 62-100

ETT+vasodilatateur 56-92 87-100

Scintigraphie+vasodilatateur 83-94 64-90

Méthode de stress validée (Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)

39

Viabilité et échocardiographie

Écho dobutamine

Imagerie de déformation

40

Impact clinique

Allman J Am Coll Cardiol 2002;39:1151–8.

42

Cas clinique

• Mr Aup, 40 ans

• FDR: Tabac20 Pa, pas d’ATCD familiaux

• Au décours d’un bilan de thrombose veineuse

profonde (thrombose fémoro-ilio-cave avec

circulation coll sur les deux hémi-azigos), découverte

sur l’ECG de:

– RS 40 c/mn, Q en latéral, BBD, troubles diffus de

repolarisation précordium.

• Notion de douleur thoracique en 2007 . Diagnostic :

Péricardite

• Scan; Lésion tritronc. Occlusion CD2, Sténose CX ,

Sténose TC 50%, IVA prox et moy , 50%

– CAT: Dilatation CX (TAXUS)

43

CG, CD, VG

Revu après quelques mois en coro car récidivé douloureuse

44

45

Épaisseur télé diastolique et réponse biphasique+++

46

47

48

Circonférentiel

Inf lat:-12%

Inf: -13.1%

Ant sep: -24%

Analyse de la déformation (strain)

49

Segment basal de la paroi

ant lat: hypokinétique

Segment apical de la

paroi ant lat:

hypokinétique et PSS

50

• PAC X3

– Amig-IVA, Amid-marg, Saphène-IVP

– Vu en consultation en Mars 2009.

– SF=0

– FEVG 56%

– Discrète hypokinésie ant lat segment basal

51

Réponse à la Dobutamine et viabilité

• Fonction:

– Étendue de la zone viable

– Transmuralité

– Degré de la sténose résiduelle

– Importance de la circulation collatérale.

– Taille de la zone à risque.

– Réponse des zones adjacentes

53

Dysfonction VG

Echo + Strain

ETD < 5.5 ETD > 5.5

Echo Dobutamine

+ Strain

Viable Viable Non Viable Non Viable

IRM

LHE > 75% LHE < 50%

Revasc Revasc

Revasc No Revasc

LHE > 50% et< 75% IRM Dobu

SPECT

Radial SR -0.59 /s

Radial S: 17%

CIrc S: 11% Rahimtoola JACC Im 2008,4; 536,55

55

Echocardiographie dynamique :

Valvulopathies

56

Définition RAO/ Sclérose Aortique

Sclérose Ao Rao mild Rao mod Rao sévère

Rao très sévère***

Peak aortic jet velocity (m/s) ≤2.5 2.5–3.0 3.0–4.0 >4.0 >5.0***

Mean gradient (mmHg) <30* 30–50* >50* >60***

<25** 25–40** >40**

Aortic valve area (cm2) >1.5 1.0–1.5 <1.0 <0.9

58

RAo serré (Sao <1cm2, 0,6cm2/m2)

phénotypes d’une même maladie

• Bonne fonction VG FEVG > 50%, Grad >50mmHg

– Altération de la fonction longitudinale variable

• FE basse (<30/40%) , Gradient faible (< 30 mmHg),

• FE normale (> 50%), Gradient faible (< 30 mmHg), SV<35ml/m2

• FE basse (<30/40%), Gradient (>50 mmHg)

59

Débit Card. (simp. A4C) 3,00

FE VG (sim.A4C) 32,1

Vol. Ej ind (simpson A4C) 32

Vol.VG.tD(sim.4cav) 123,0

FC 70,0

Vol.VG.tS(sim.4cav) 86,2

60

61

Bilan

Débit Card. (simp. A4C) 4,5

FE VG (sim.A4C) 38,1

Vol. Eject.(simpson A4C) 65

Vol.VG.tD(sim.4cav) 170,1

FC 70,0

Vol.VG.tS(sim.4cav) 105,3

2D

Ss Ao Diam 2,1 cm

Débit Card. 3,6 l/min

FC 71,5 BPM

Vol.eject.ind.V

G 32 ml/m2

Vol.eject.VG 49,9 ml

Ss Ao ITV 14,4 cm

Index perm

AO 0,1

VA ITV 127,0 cm

Surf.Ao(ITV) 0,4 cm2

IM!!! IM ITV: 198 cm

IM flux: 34.6 ml/s

Sor: 0.06 cm2

Vol reg IM: 11.5 ml

62

Test à la Dobutamine

How To

• Acquisitions basales (protocole mini):

– Apicales (2et 4 cav)

– Débit sous Ao

– Gradient trans aortique

• Examen a adapter aux situations particulières

(IM, HTAP, ischémique) et fenêtres

acoustiques optimales (PS droite!)

• Critères d’arrêt

DFC >20 , Baisse significative de la PA, Tr de

Rythme

• Critère de positivité: DSV>20%

63

• ITV S/Ao

• ITV AO

• FEVG (biplan)

• IM degré

• Long fn

Dobutamine « faibles doses »:

5 – 10 – 15 – 20 gammas

Paliers 5’

Test à la Dobutamine

How To

5

10

15

20

Ecg, PA, Echo

64

Echo dobutamine

Monitoring ECG, def, PA à chaque palier

67

Réserve contractile positive. Mme Aud…

Basal Pic BPM

Ss Ao Diam 2,10 2,10 cm

Débit Card. 3,57 5,09 l/min

FC 71,53 85,00 BPM

Vol.eject.ind.VG 36,77 44,14 ml/m2

Vol.eject.VG 49,89 59,89 ml

Ss Ao ITV 14,41 17,30 cm

Index perm AO 0,11 0,12

VA ITV 127,00 143,00 cm

Surf.Ao(ITV) 0,39 0,42 cm2

68

Survival rates in patients with low-flow low-gradient AS FE basse

Monin JL,. Circulation 2003; 108:319–24

69 Levy JACC 2008

Effets de la FA, gradient moy, coronariens, et de l’euroscore sur la mortalité

FE basse

70

RAo Bas débit <1 cm2, FE<35%, MG<30

La mortalité opératoire, multicentrique

Levy JACC 2008

associated with perioperative mortality

Higher EuroSCORE

Very low MG and EF,

NYHA functional class III or IV

History of congestive heart Failure

MVD

Mortalité opératoire.

Mean gard <20 : 40%

Mean grad >20 : 10%

Euroscore >10 : 25%

Euroscore <10 : 12%

Sans réserve: 38%

Avec réserve : 8%

71

72

Sténose aortique serrée sans réserve contractile

Repos

Forte

dose

Pulsé Débit Card.Ind. 3,33 3,32 l/minm2

Débit Card. 3,80 3,78 l/min

FC 80,75 89,67 BPM

Vol.eject.VG 47,08 42,20 ml

ITV Ss Ao 14,26 13,51 cm

GDmoy VA 40,97 59,09 mmHg

Vmax VA 3,86 4,64 m/s

Vmoy VA 3,03 3,68 m/s

ITV VA 83,93 106,68 cm

Surf.Aor.(ITV) 0,56 0,40 cm2

2D FE (Biplan) 20,16 20,14 %

Vol.téléd.VG(sim. BP) 165,44 163,15 ml

Vol.télés.VG(sim. BP) 132,09 130,29 ml

Vol 33,36 32,85

Pas de critères de réserve contractile,

vérification de la cohérence

73

RAo sans réserve

<1 cm2, FE<40%, MG<40, DES DSv<20%

Tribouilloy JACC 2009

Courbes de mortalité globale des patients RAO sans réserve à la Dobutamine

74

RAo sans réserve

<1 cm2, FE<40%, MG<40, DES DSv<20%

Tribouilloy JACC 2009

Grad > 20mmHg Coronaropathie

associée

Facteurs prédicteurs.

Pontage associé

Gradient <20 mmHg

Temps de clampage (116 vs 70)

Temps de CEC (163 vs 101)

75

RAO serre asymptomatique

• Place de l’épreuve d’effort ++

• Intérêt de l’écho à l’exercice

77 Copyright ©2005 American Heart Association

Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382

Survival curves according to exercise-induced changes in mean transaortic pressure gradient (MPG)

78

Rao asymptomatique: Evaluation à l’exercice

Gdt moyen= 36 mm Hg Gdt moyen= 63 mm Hg

79

80

Myoc reserve

82

Insuffisance mitrale organique

L Pierard Liege

83


L Pierard Liege

84


85


L Pierard Liege

86

87

IM organique: Evaluation à l’exercice

SOR= 0.21 cm2 SOR= 0.28 cm2

89

Rétrécissement mitral

Capacités fonctionnelles corrélées à:

→ PAPS au pic

→ Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000)

→ Absence d’ ↑ du VES (Dahan, JACC, 1993)

→ ↑ Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997)

Seuils: PAPS effort >60 mmHg,

gradient moyen >15 mmHg

• Corrélation clinique

90

Echocardiographie à l’exercice:

Insuffisance cardiaque

91

Dyspnée d’effort:

Valeur diagnostique

Démarche diagnostique classique: explorations au repos

→ Dyspnée d’effort non élucidée

→ EE = Evaluation dynamique

Dysfonction diastolique

IM

HTAP

Obstruction

92

Cas clinique

• Mme Se, âgée de 60 ans

• Bilan de dyspnée stade 3.

• Notion de CMH concentrique modérée

• PM pour dysfonction sinusale

• Pas d’autres ATCD

• TTT:

• Echo de Base.

– Dtd: 48mm, dts 13mm, FE 2D: 65%

– E:30, A: 52, Ea: 8, E/Ea 3.75

– Vol ej 51 ml, GLS:17 %

– Pas de valvulopathie

93

E/A basal: 0.6, TDE basal: 161

E/A effort: 1.44, TDE effort: 75

75 watts

94

Ea stable à 3 cm/s

E/Ea basal: 3.5, E/Ea effort: 13

75 watts

95

E/Ea à l’exercice vs. Pressions invasives D’après Burgess et al., JACC, 2006

97

• Elévation PAPS à l’exercice: Bidart, JASE, 2007

→ Résistances artérielles pulmonaires

→ Débit pulmonaire (→ Fonction systolique VD)

→ Pression OG

• Sujet sain: ↑ PAPS minime ( athlètes): Bossone, JACC, 1999

Pression artérielle pulmonaire (1)

98

• IC à fonction systolique altérée: Tumminello, EHJ, 2007

PAPS indépendante PAPS de repos

→ Dyspnée d’effort

→ FEVG au pic (réserve contractile)

→ IM (ΔVR) au pic

• IC à fonction systolique préservée: Ha, Heart, 2009

→ Age, Sexe féminin

→ Limitation fonctionnelle

→ PAS

→ Vmax IT au repos

→ E/Ea

Pression artérielle pulmonaire (2)

Corrélées à la

PAPS au pic(> 60

mm Hg)

Corrélées à une

PAPS > 50 mm Hg

à 50W

100

PAPS: Evaluation à l’exercice

Paps : 38

�

Paps 67

101

• Evaluation du gradient d’obstruction dynamique:

• Evaluation de la fonction diastolique:

• Evaluation PAPS

Cardiomyopathies hypertrophiques

102

Copyright ©2006 American Heart Association

Maron, M. S. et al. Circulation 2006;114:2232-2239

Apical 5-chamber long-axis view at rest showing mitral valve at end diastole (SAM was absent in systole) (A) with normal continuous-wave Doppler velocity

through the LV outflow tract (C)

103

Dobu et CRT

104

105

106

1,5 mm !!

107

108